Гипохлорит в стоматологии что это

Случайная заапикальная экструзия натрия гипохлорита, диагностированная при помощи томографического исследования

Полное удаление бактерий и бактериальных токсинов в ходе механической и медикаментозной обработки системы корневых каналов является ключевым фактором для достижения успеха эндодонтического лечения. Использование лишь принципов механической обработки, как правило, оказывается недостаточным для того, чтобы очистить все ответвления и анатомические вариации каналов, и одна треть их длины остается нетронутой, даже несмотря на все передовые технологии в области эндодонтического инструментария. Таким образом, логично, что механическая обработка должна всегда сопровождаться химически активной ирригацией антибактериальными растворами. Механические эффекты орошения состоят в удалении микроорганизмов и биопленки, дентинного дебриса, ткани пульпы и продуктов инструментального препарирования, в то время как химическое действие направлено на растворение остатков мягких тканей и смазанного слоя, а также на ликвидацию бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Химических эффектов ирригации возможно достичь лишь при использовании химически активных веществ.

Гипохлорит натрия (NaOCl) на сегодняшний день является наиболее распространенным ирригационным раствором, так как соответствует большинству требуемых критериев. В современной стоматологической практике для ирригации корневых каналов используются различные концентрации NaOCl: от 0,5% до 6%. Антибактериальный эффект и функции растворителя NaOCl проявляются быстрее при более высоких концентрациях. Известно что 5,25% раствор NaOCl достаточно эффективен, для того чтобы ликвидировать бактерии, обычно присутствующие в канале, однако эта же концентрация является довольно токсичной и провоцирующей раздражение. 0,5% концентрации раствора NaOCl достаточно, чтобы растворить некротические ткани, но такая концентрация, напротив, неэффективна в отношении Staphylococcus aureus. Токсичность NaOCl обусловлена высокой щелочностью раствора (рН 10.8-12.9) и его гипертоничностью. Данные характеристики вызывают окисление протеин-липидных мембраны, некроз и гемолиз, вплоть до образования язв при попадании на кожу. Среди возможных осложнений при использовании гипохлорита натрия следует отметить изменение цвета тканей, травмирование глаз при контакте с раствором, возможные заапикальные экструзии ирриганта, возникновение эмфиземы и аллергических реакций.

Заапикальные экструзии ирриганта происходят в случаях чрезмерного давления при промывании раствором или при заклинивании ирригационной иглы в корневом канале во время эндодонтической обработки. Выведения гипохлорита за верхушку чаще всего происходит в зубах с большим апикальным отверстием или при отсутствии апикального сужения вследствие резорбции корня. Общие симптомы в таком случае таковы: боль, отеки, кровоподтеки, кровотечение и аллергические реакции.

Клинический случай

56-летняя пациентка с ничем не примечательной историей болезни обратилась в клинику с жалобами на отек, кровоподтек и боль на левой стороне лица. Из анамнеза стало известно о повторном эндодонтическом лечении верхнего первого левого премоляра, которое проводилось 10 дней назад, и за которым следовало второе посещение к тому же врачу на следующий день. В ходе первого визита пациентка почувствовала легкий отек, который исчез спонтанно через несколько часов после приема. На втором посещении лечение пришлось прекратить из-за сильной боли и кровотечения, возникшего из корневого канала во время ирригации. Для предотвращения кровотечения использовали лишь ватный тампон, размещенный в полости корневого канала, без каких-либо иных дополнительных средств. Было назначено еще одно посещение для завершения лечения. Несколько часов после процедуры пациентка заметила припухлость в области щеки, но не связалась со своим доктором по этому поводу. Тем не менее, отек на лице значительно усугубился в течение последующих 24 часов, и стоматолог общего приема направил пациентку на обследование в нашу клинику.

Примерно через 48 часов после инцидента при внеротовом обследовании был выявлен значительный отек мягких тканей, проходящий от левой подглазничной области к краю нижней челюсти. Также наблюдались кровоподтек в подглазничной области и незначительное посинение около носогубной складки (фото 1). При обследовании полости рта не было идентифицировано никаких признаков изъязвления слизистой, как и признаков некроза. Проблемный зуб, который подвергался лечению, был чувствителен к вертикальной и горизонтальной перкуссии. На ортопантомограмме были обнаружены признаки предыдущего эндодонтического лечения с просветлением в области верхушки корня (фото 2).

Фото 1: Подглазничный кровоподтек и незначительное посинение в области носогубной складки.

Фото 2: Ортопантомограмма, на которой были обнаружены признаки предыдущего эндодонтического лечения и просветление в области верхушки корня.

Фото 3: Увеличение кровоподтека при повторном визите.

Фото 4: Отсутствие симптомов через 10 дней после инцидента.

Фото 5: (а) Изображение 3D и (б) коронарный вид DVT показали, что верхушка щечного канала перфорирует кортикальную пластинку верхней челюсти.

Фото 6: Рентгенограмма приблизительно через 4 недели после пломбирования корневых каналов.

Обсуждение

Эффективная ирригация при химико-инструментальной обработке корневых каналов играет решающую роль для будущего успеха эндодонтического лечения. Ирригация с использованием NaOCl позволяет удалить биопленку и устраняет большинство патогенных микроорганизмов, благодаря окислительным, гидролитическим и осмотическим свойствам гипохлорита. Тем не менее, высокие концентрации NaOCl могут привести к серьезным повреждениям тканей. Точное определение рабочей длины эндодонтических инструментов имеет решающее значение для предотвращения подобных нежелательных последствий. Для этого следует пользоваться преимуществами рентгенографии как на этапах работы, так и на этапах диагностики. Использование апекс-локаторов в свою очередь только способствует точности определения рабочей длины. С целью снижения риска возникновения осложнений также следует пользоваться стопперами на ирригационных иглах, применять низкое давление при ирригации, перемещать иглу взад-вперед в процессе промывания канала, использовать латерально-перфорированные эндодонтические иглы, а также низкие концентрации раствора NaOCl в процессе лечения.

В случае апикальной экструзии ирриганта пациент, как правило, ощущает приступ внезапной и сильной боли, после чего могут возникнуть припухлости, гематомы и кровоподтеки. Экструзию в полость верхнечелюстной пазухи можно заподозрить в случае, когда пациент жалуется на привкус хлора, а также на раздражение горла. В процессе разрушения тканей сильная боль сменяется чувством постоянного дискомфорта. Образование апикального абсцесса вызвано выведением контаминированного материала и NaOCl в область периапикальных тканей. Некроз слизистой и долгосрочные парестезии также являются возможными осложнениями. Связь между количеством или концентрацией раствора гипохлорита, выведенного за верхушку корня, и тяжестью поражения мягких тканей до сих пор не доказана. С другой стороны, отек и кровоподтеки возникают из-за тесного контакта сосудистых структур и области апикальной экструзии раствора. Даже если начальное кровотечение прекращается, площадь кровоподтеков продолжает увеличиваться за счет увеличения непрерывного интерстициального отека. В данном случае увеличение кровоподтека при первом контрольном назначении можно объяснить именно вышеизложенным фактом.

В случае заапикальной экструзии NaOCl для облегчения болевых ощущений нужно провести местную анестезию и обильно промыть каналы с помощью физиологического раствора. Также должны быть предприняты меры для того, чтобы успокоить пациента и убедить его или ее в том, что данное осложнение поддается простому лечению. Приоритет в лечении нужно отдать купированию боли, уменьшению отека и предотвращению возможного вторичного инфицирования. Пациенту нужно назначить холодные компрессы в течение первых нескольких дней, после чего заменить их на теплые для рассасывания отека мягких тканей и ликвидации гематомы. Анальгетики следует назначать для послеоперационного купирования боли. Экструзия бактерий и бактериальных токсинов вместе с NaOCl в периапикальные ткани, кроме некроза подкожной клетчатки, может вызвать также вторичную инфекцию. Поэтому назначение соответствующих антибиотиков является очень важным аспектом. Для профилактики аллергических реакций можно назначить антигистаминные препараты.

Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено только в некоторых случаях, в зависимости от уровня повреждения тканей и ответной реакции на проводимое лечение. Целью хирургического вмешательства является декомпрессия отека, достижение легкого дренажа, а также улучшение общего прогноза лечения. Гематома, как и область инфицирования, могут быть не ограничены пределами четких анатомических границ, поскольку NaOCl вызывает прогрессирующий лизис тканей и распространяется в свободной плоскости. Большинство пациентов испытывают облегчение через несколько дней после возникновения отека, кровоподтека, гематомы, паралича или редкого вторичного инфицирования. Долгосрочные парестезии, шрамы и эстетические дефекты могут возникнуть лишь в некоторых случаях. Есть данные и о неврологических повреждениях в связи с экструзией NaOCl в окружающие мягкие ткани. В данном клиническом случае не наблюдалось ни остаточных дефектов тканей, ни неврологических нарушений.

Большинство случаев выведения NaOCl за верхушку корня возникают вследствие неправильного определения рабочей длины инструмента, чрезмерного расширения апикального отверстия, боковых перфораций, заклинивания иглы в корневом канале или же вертикальных переломов корня. Деструкция альвеолярной кости в периапикальной области из-за присутствующих хронических инфекций, как и использование высокого давления во время инъекции только способствуют процессу экструзии NaOCl-ирриганта в окружающие мягкие ткани. В ходе анализа 23 случаев определено, что 18 пациентов были женщинами, а остальные 5 – мужчинами, 20 инцидентов случилось на верхней челюсти, и только 3 на нижней. Это можно объяснить тем, что зубы нижней челюсти расположены в центре более плотной кортикальной кости по сравнению с верхними зубами. Тонкий слой кортикальной пластинки внешне ограничивает область щечного корня премоляра верхней челюсти и остальных коренных зубов. Таким образом, зубы верхней челюсти более предрасположены к экструзии NaOCl в окружающие мягкие ткани по сравнению с зубами нижней челюсти. Behrents и коллеги также сообщили, что экструзия гипохлорита натрия возможна и при обработке корней второго премоляра верхней челюсти. На изображениях конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) видно, что в данном клиническом случае верхушка щечного корня перфорировала кость верхней челюсти. Также в данном случае изображения DVT продемонстрировали, что существующая ранее периапикальная хроническая инфекция, как и перфорация верхнечелюстной кости верхушкой щечного корня, способствовали экструзии NaOCl. Кроме того, более чем вероятно, что врач применял избыточное давление при манипуляциях с ирригационной иглой или же иглу заклинивало в корневом канале, что также негативно повлияло на будущий прогноз неадекватной обработки канала. Более того, следует помнить, что в сомнительных случаях начальная томография может помочь определить возможные факторы риска, способствующие экструзии NaOCl.

Некоторые пациенты могут быть более чувствительны к NaOCl, чем другие. Этот аспект следует принимать во внимание еще во время сбора анамнеза. Пациент до начала лечения должен быть опрошен относительно любого дискомфорта, вызванного NaOCl, используемого в быту в процессе отбеливания или хлором при занятиях в бассейне. Если в анамнезе присутствует чувствительность к ирриганту, использования NaOCl следует избежать, или же доказать, что чувствительности относительно гипохлорита на самом деле не существует. Дерматологические тесты для определения чувствительности к NaOCl доступны с целью применения врачами-стоматологами. Если проведение сенситивного тестирования является невозможным и в анамнезе присутствуют факты чувствительности к ионам гипохлорита, для проведения терапии следует использовать ирриганты на основе хлоргексидина или этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).

Zhu и коллеги в своем обзоре указали на то, что появление кровоподтека после экструзии NaOCl соответствует ходу поверхностной венозной сосудистой сетки. Таким образом, проявление экхимоза в подглазничной области в данном случае было предвиденным, учитывая вышеприведенный факт. Степень кровоподтека определяется рядом факторов, среди которых количество и концентрация NaOCl, поступающего в венозный комплекс, и специфическая топография венозных элементов и смежных мягких тканей.

После анализа литературы становится очевидным то, что количество данных об экструзии NaOCl весьма ограничено, несмотря на то, что, согласно данным Behrents и коллег, миллионы процедур эндодонтической терапии с использованием NaOCl в качестве ирриганта выполняются в течение одного года. Авторы связывают такую несоответственность с рядом условий, которые предрасполагают к образованию кровоподтека после выведения NaOCl за верхушку корня. Во первых, апикальное отверстие причинного зуба должно быть открытым в области периапикальных тканей. Также должны существовать анатомические предрасположения для дренажа NaOCl непосредственно в систему передних вен лица, что приведет к подкожному кровотечению. Давление, создаваемое ирригантом в апикальной области, должно превышать уровень венозного давления в поверхностных венах шеи для проникновения в них раствора гипохлорита. Эти факторы нужно учитывать в ходе эндодонтической терапии, чтобы предотвратить серьезные повреждения, вызываемые экструзией NaOCl.

Экструзия NaOCl может вызвать целый ряд проблем: от изменения цвета одежды при попадании на нее до серьезных осложнений, требующих хирургического вмешательства. Тщательное внимание к деталям и следование алгоритму правильной ирригации являются ключевыми факторами для предотвращения неожиданных и неприятных случаев во время обработки каналов. Шприцы, как и контейнеры, содержащие гипохлорит натрия, должны быть маркированы с целью профилактики случайных инъекций NaOCl в мягкие ткани вместо раствора анестетика. Еще лучше, чтобы картриджи для анестетиков никогда не наполняли ирригационными растворами. В любом случае экструзии NaOCl в перирадикулярную область нужно принять меры, чтобы успокоить пациента и обеспечить соответствующее лечение для купирования боли. Целесообразно использовать передовые методы воспроизведения изображений, которые позволяют трехмерно визуализировать зону поражения и помогают выявить истинную причину инцидента.

Авторы: Elif Delve BaGer Can, Meric KarapJnar KazandaL, Rabia Figen Kaptan

Источник

Гипохлорит в стоматологии что это

Г. И. Рачитский, научный консультант,
В. П. Чуев, генеральный директор ЗАО «ВладМиВа»,
Р. Х. Камалов, главный стоматолог Вооруженных Сил Украины,
С. М. Сметаняк, начальник оргметотдела ЦСП МО Украины,
Л. А. Колченко, научный сотрудник

Гипохлорит натрия — это натриевая соль хлорноватистой кислоты, имеет формулу NaOCl. Водный раствор гипохлорита обладает мощной бактерицидной активностью и окислительным действием. Первые растворы были получены около 200 лет тому назад [1].

Гипохлорит натрия — соединение нестойкое, самопроизвольно распадается под действием катионов металлов, а также при контакте с органическими соединениями, в том числе с белками.

К факторам, влияющим на стабильность гипохлорита, относятся концентрация раствора, температура хранения и действие света. Для повышения устойчивости раствор гипохлорита стабилизируют химикатами, связывающими катионы, и хранят в темноте при низкой температуре. Под действием света скорость распада гипохлорита увеличивается примерно вдвое. Зависимость нестабильности от температуры носит нелинейный характер, сильно возрастая при нагревании.

Все эти факторы необходимо учитывать в работе и соблюдать правила хранения, что будет способствовать длительному сохранению начальной концентрации раствора, поскольку временной резерв хранения у раствора гипохлорита достаточно велик. Так, 3% раствор даже при комнатной температуре теряет половину активного хлора только за пять лет, а 5% раствор — за два года [2].

Гарантийный срок хранения упаковки гипохлорита обычно определяется в 1 год, однако это не означает, что к концу срока хранения раствор приходит в негодность. К этому времени только несколько снижается концентрация при полном сохранении всех остальных рабочих характеристик, соответствующих этой пониженной концентрации. В дальнейшем мы покажем, что не всегда оказывается полезным и оправданным применение только высококонцентрированных растворов гипохлорита натрия.

В медицине гипохлорит начали применять сначала для дезинфекции, а затем в лечебных целях как антисептический раствор для орошения инфицированных ран [3].

В стоматологии первое применение гипохлорита датируется 1920 годом, когда он был использован для обработки корневых каналов [4].

В нашей стоматологии гипохлорит известен как «Chlorox» (США) и «Parcan» (Франция), а первая отечественная публикация, посвященная использованию гипохлорита в стоматологии, появилась в 1989 году [6].

«Parcan» cтал самой популяризируемой ирригационной жидкостью для медикаментозной обработки корневых каналов, однако применялся ограниченно, в основном в элитных клиниках, из-за высокой стоимости, а также потому, что наряду с ним были известны и давно применялись в эндодонтии более дешевые антимикробные средства на основе спиртов, фенола, тимола, крезола, четвертичных соединений аммония, галогенов и т. д., насчитывающие несколько десятков наименований. Даже появление доступных по цене материалов «ВладМиВа» [7] не намного расширило применение гипохлорита натрия.

Думается, это связано с той узкой ролью, которая отводится гипохлориту только как обеззараживающей ирригационной жидкости для вымывания дентинных опилок из корневых каналов перед сменой эндодонтического инструмента на другой размер, без учета химических процессов, происходящих при этом.

Практика же показывает, что применение гипохлорита в эндодонтии всегда дает лучшие результаты, чем действие других дезинфицирующих средств. Обусловлено это отличительными особенностями антимикробного действия гипохлорита. В то время, как другие антимикробные средства повреждают клеточные мембраны или только коагулируют протеины, вызывая потерю клетками бактерий метаболических функций, гипохлорит при соприкосновении с белками тканей быстро распадается, высвобождая атомарный хлор, который, соединяясь с аминогруппами, образует хлорамин, широко известное дезинфицирующее средство, которое ранее было включено в перечень № 0001 дезинфицирующих средств, утвержденных главным государственным санитарным врачом СССР.

В результате протекающих с белками химических реакций пептидные связи разрываются, протеины растворяются, а не свертываются. Отсюда видно, что гипохлорит обладает, помимо обычного дезинфицирующего, уникальным свойством растворять органическое содержимое корневых каналов: некротические ткани, гной, продукты распада или обрывки экстирпированной пульпы. Можно предположить, что гнойное содержимое латеральных канальцев или апикальной дельты, которые невозможно обработать инструментально, также будет подвергнуто растворению, что позволит затем эффективно продезинфицировать и запломбировать корневой канал.

Как видим, хлорамин образуется в результате растворения белков тканей и обеззараживает уже освобожденный от органики дентин корневого канала.

Исходя из этих свойств гипохлорита вытекает разнообразие и особенности его эндодонтического применения. Он может использоваться:

У эндодонтической иглы выходное отверстие расположено не в торце, а сбоку, что создает возможность обратного тока жидкости и промывания канала при ее ротации. Игла может надеваться на обычный одноразовый шприц. Материал иглы позволяет использовать ее многократно после проведения предстерилизационной обработки и стерилизации вместе со стоматологическим набором инструментов.

Диапазон действия гипохлорита на ткани зависит от концентрации раствора, с нарастанием свойств при повышении его плотности. При концентрации до 1% растворяются только некротические ткани, гной. Растворы высоких концентраций начинают атаковать живые ткани, и чем выше концентрация, тем сильнее поражение витальных клеток [8]. Поэтому 3% раствор можно использовать для растворения остатков пульпы после витальной экстирпации. Растворение остатков мумифицированной пульпы после девитализации или после термокоагуляции лучше производить раствором гипохлорита концентрации 5,2%, но учитывать, что этот раствор может вызвать больше деструкцию тканей, чем микробов [9]. Публикации [10], [11] сообщают о возможных тяжелых повреждениях периапикальных тканей в виде острого воспаления, болей, отеков.

При работе в каналах с несформированной верхушкой корня или с ее резорбцией, при переломах корня, в случаях, когда необходимо мягкое действие на живые ткани, лучше использовать растворы гипохлорита с концентрацией до 1%, но подогретые до температуры тела для усиления эффективности действия.

Для получения 1% раствора необходимо развести 3% концентрат дистиллированной водой в соотношении 1:2, 5,2% — в соотношении 1:4.

Таким образом, концентрированные растворы гипохлорита рационально использовать преимущественно на начальном этапе химико-инструментальной обработки корневых каналов для растворения остатков органических тканей. При дальнейшем прохождении каналов для их дезинфекции и для вымывания дентинных опилок достаточно использовать низкоконцентрированные, но теплые растворы гипохлорита в связи с тем, что увеличение температуры раствора ведет к усилению его активности и антимикробного действия (рис. 1).

При комнатной температуре (t комн.) активность значительно выше у концентрированных растворов.

Но при температуре тела (t тела) активность и скорость дезинфекции низкоконцентрированного раствора (0,5%) практически не уступает 3–5% растворам [8], в то время как токсичность и раздражающее действие у слабого раствора минимальны.

Для получения 0,5% раствора гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллированной водой в соотношении 1:5, а 5,2% — в соотношении 1:9 и перед применением подогреть на водяной бане до температуры 37°С.

При промывании корневых каналов с помощью эндодонтической ирригационной иглы, когда раствор гипохлорита подается под давлением и скорость его эвакуации из каналов высокая, а время нахождения раствора в канале настолько незначительно, что он может не успеть в полном объеме прореагировать, можно приготавливать растворы концентрацией ниже 0,5%. Даже при очень низких концентрациях гипохлорит является эффективным в борьбе с рядом микроорганизмов, присутствующих в корневом канале. В эксперименте установлено, что даже 0,005% раствор (1:1000) при 30 с экспозиции ингибирует рост бактерий [6].

Однако при этом промывания следует проводить большими объемами жидкости, чтобы выдерживать определенное время действия на микрофлору.

Соблюдение таких простых правил применения гипохлорита, варьирование концентраций растворов позволит избежать осложнений при эндодонтическом лечении. Концентрация, указанная на упаковке, не должна быть догмой, а служить исходной цифрой при приготовлении соответствующего клинической ситуации раствора.

Из рис. 1 видно, что хранящийся при низкой температуре даже концентрированный раствор гипохлорита становится малоактивным. Поэтому взятую из холодильника порцию гипохлорита перед применением необходимо подогреть.

В отличие от других средств для медикаментозной обработки корневых каналов, которые применяются фрагментарно, гипохлорит позволяет создавать целостные технологии для химико-механической обработки каналов. Он очень хорошо сочетается с препаратами, содержащими ЭДТА, например, с жидкостью «ЭндоЖи № 2» или «ЭндоЖи гелем» производства фирмы «ВладМИВа».

Прохождение корневого канала следует начинать с введения концентрированного гипохлорита, который растворяет органическое содержимое канала, а затем промывания слабым раствором гипохлорита чередовать с использованием комплекса ЭДТА (жидкость или гель «ЭндоЖи № 2»), разрыхляющим минеральные компоненты дентина. ЭДТА так модифицирует гидроксиапатит, что превращает дентин в рыхлую минеральную массу. (Твердость здорового дентина оценивается в 5 единиц по шкале, где твердость алмаза равна 10.)

При такой технологии производительность труда и качество работы стоматолога резко возрастают, уменьшается вероятность заклинивания эндодонтического инструмента и поломки его в канале. Появляется реальная, а не теоретическая возможность сформировать апикальный уступ — технологически очень важный элемент для оптимальной обтурации канала. Подавляющее большинство катастрофических выведений пломбировочного материала за верхушку корня, попадание его в нижнечелюстной канал, гайморову пазуху происходит из-за того, что врач, не имея нужных химических средств и работая лишь эндодонтическим инструментом, не смог или даже и не пытался сформировать апикальный уступ, который служит упором, принимающим на себя давление уплотняемого силера.

При лечении зубов с плохо проходимыми корневыми каналами последовательность применяемых средств следует изменить и начинать обработку с жидкости «ЭндоЖи № 2», которая позволит раскрыть устья каналов. В отдельных случаях жидкость № 2 на ватном шарике может быть оставлена под герметической повязкой на 12–24 часа.

При плохой проходимости корневого канала, где требуется высокая диффузия ЭДТА, используется жидкость. Когда же эндодонтический инструмент можно ввести в канал, на него набирается «ЭндоЖи гель», который служит еще и для смазки инструмента при прохождении канала и способствует флотации дентинных опилок из канала.

В едином технологическом цикле прохождения, расширения и формирования корневых каналов, кроме названных, используются еще кровоостанавливающие, обезжиривающие и обезвоживающие средства.

Рационально использовать в работе полный набор медикаментозных средств «ЭндоЖи», обладающих уникальной особенностью. Все они помимо основного функционального компонента содержат антимикробные средства разного спектра действия. Так, в «ЭндоЖи № 2» и в «ЭндоЖи гель» входит цетримид, в кровоостанавливающий «ЭндоЖи № 4» — хлористый алюминий, а «ЭндоЖи № 3» предназначен для мощной дезинфекции корневых каналов, поскольку содержит 2,5% глютаровый альдегид,— химический стерилизатор, действующий и на спорообразующие формы микроорганизмов.

Обеззараживающие компоненты набора «ЭндоЖи» очень хорошо сочетаются с гипохлоритом, усиливают и закрепляют его действие, обеспечивают синергетический эффект при воздействии на инфекцию.

При необходимости продлить в канале экспозицию средства антимикробного действия на несколько дней или недель накладывают пасты-повязки с препаратами сильного действия: «Крезодент», «Иодент», «Апексдент» или мягкого действия: «Фосфодент-био» (аналог по применению «Биокалекса»).

Рассмотрим другие варианты применения гипохлорита натрия. Перспективен он как легкое кровоостанавливающее средство. В [12] описана методика успешного проведения пульпотомии, применимая при случайном обнажении пульпы. Одним из условий успешного лечения травмированной пульпы является остановка кровотечения. В качестве надежного средства предлагается использовать гипохлорит как химическое соединение, относящееся к классу оснований и способствующее остановке кровотечения. Гипохлорит 3% производства фирмы «ВладМиВа» имеет рН = 9.

Смоченный раствором гипохлорита и слегка отжатый ватный тампон накладывается на обнаженную пульпу. Концентрация раствора подбирается исходя из вышеприведенных соображений.

В данной методике предпочтение отдано гипохлориту перед классическими кровоостанавливающими средствами потому, что он одновременно и дезинфицирует обнаженную область.

Гипохлорит обладает еще одним полезным свойством. Он является хорошим отбеливателем. Параллельно с описанными химическими превращениями идет еще реакция взаимодействия с углекислотой, которая отщепляет от гипохлорита атомарный кислород, признанный отбеливатель. При наличии темного распада, измененного в цвете дентина следует использовать в целях его осветления концентрированные 3% или 5,2% растворы гипохлорита, внося их попеременно с «ЭндоЖи гелем» и производя обычную химико-механическую обработку. Процедура заканчивается орошением канала гипохлоритом натрия.

Отбелить зубы, леченные резорцин-формалиновым методом, гипохлорит не в состоянии. В этом случае неплохого результата можно добиться, произведя осветление специальным отбеливателем на основе пероксида карбамида, например, «Белагель-О, 30%» [13]. Подготовленный к обтурации канал окрашенного зуба пломбируется по обычной методике на 2/3 его длины с обтурацией верхушки, далее из стеклоиономерного цемента, например «Стиодент», делается «пробка», верхний край которой должен располагаться несколько ниже альвеолярного отростка. Оставшаяся часть корневого канала, а если позволяют условия, то и полость зуба заполняют «Белагелем-О 30%» на время до 30 минут, принимая меры предосторожности от попадания геля на десну.

Полное обесцвечивание зуба требует более длительных процедур, но заметное осветление таким образом можно получить.

Очень полезно применять гипохлорит и при герметизации фиссур.

Главной проблемой при герметизации фиссур является преждевременная потеря герметика. Большинство исследователей склонялось к мысли, что это происходит из-за недостаточной изоляции рабочего поля и контаминации фиссур слюной. Однако в [14] показано, что даже при изоляции детских зубов коффердамом не удается уменьшить процент неблагоприятных исходов.

Логично напрашивается вывод, что при подготовке фиссур к герметизации в них самих не была достигнута технологическая чистота. При подготовке фиссуры к протравке кислотой круглой циркулярной щеточкой или резиновой чашкой с профилактической пастой без фтора, например «Полидентом № 2», производится механическая очистка окклюзионной поверхности. Но в узкую, глубокую фиссуру, куда с трудом проходит зонд, щетина ровно подстриженной щеточки тем более не войдет, и на дне фиссуры остаются пелликула, налет или остатки пищи.

Известно [15], что протравочный гель не растворяет пелликулу и другую органику. Следовательно, в глубоких, узких, а особенно колбообразных фиссурах поверхность оказывается совершенно не подготовленной к адгезии композитного герметика.

Предлагается двухэтапный способ механико-химической подготовки фиссур к закрытию композитными герметиками [16]. После традиционной механической очистки на промытые и высушенные фиссуры наносится гипохлорит 2% или, по другим данным, 5% [17] концентрацией, на время не менее 1–2 минуты, что является этапом химической обработки фиссур, во время которой растворяются органические остатки в труднодоступных для щетки местах.

Для реализации данного метода герметик нового поколения «Фиссулайт» производства фирмы «ВладМиВа» уже укомплектован флаконом гипохлорита.

Из-за отсутствия неблагоприятного действия гипохлорита натрия на материалы стоматологических изделий его удобно использовать для дезинфекции гуттаперчевых, металлических штифтов, ортопедических и ортодонтических конструкций и т. д. Обеззараживание производится путем погружения в концентрированный 3–5% раствор на 5 минут перед их фиксацией в полости рта.

Происходящая в стоматологии технологическая революция расширяет сферу применения гипохлорита по мере разработки новых приборов и методик. Например, появление электрических скейлеров с тонкой пародонтальной насадкой и автономной системой промывания пародонтальных карманов гипохлоритом позволило качественно изменить технику обработки поверхности корня от бактериального налета и эндотоксинов ([18], [19]) и отказаться от ручного выскабливания тонкого наружного слоя цемента, которое при периодичности проведения раз в квартал в течение нескольких лет [20] приводит к нежелательному удалению вполне жизнеспособной структуры зуба. При работе пародонтологических скейлеров гипохлорит удачно завершает разрушающее действие кавитации на оболочки микробных клеток и на бактериальные липополисахариды. В результате этого манипуляции в пародонтальных карманах выполняются быстрее, безопаснее и более качественно.

Меняются, разнообразятся и формы выпуска гипохлорита. Новинка этого года — предлагаемый фирмой «ВладМиВа» «Гель 3% гипохлорит». Поскольку препарат не растекается, остается на том месте, куда его нанесли, то он будет полезен в тех случаях, когда нужно активное поверхностное воздействие, но щадящее влияние на подлежащие ткани. В ряде случаев слабые растворы гипохлорита можно заменить этим высокоактивным гелем, способным повысить эффективность обеззараживания, сохранив биологический подход к лечению.

Несомненно, что такой универсальный антисептик, как гипохлорит натрия, имеющий широкие показания к применению, облегчающий работу врача и повышающий качество лечения, достоин внедрения в клиническую практику и должен быть в арсенале средств каждого стоматкабинета и практикующего стоматолога.

Источник