Гипоэстрогения у женщин что это такое
Гипоэстрогения у женщин
Медицинский эксперт статьи
В разделе эндокринных болезней и нарушений желез внутренней секреции МКБ-10 гипоэстрогения – состояние, связанное со снижением выработки яичниками женских половых гормонов (эстрогенов), имеет код E28.39.
Являясь основными женскими половыми гормонами, эстрогены играют важную роль не только в репродуктивной функции женщин, но и в нормальной работе других систем организма, включая сердечно-сосудистую, костно-мышечную и ЦНС. [1]
Эпидемиология
Распространенность преждевременной недостаточности яичников среди женской популяции оценивается клинической статистикой в диапазоне 0,3-1,4%.
Функциональная недостаточность женских половых желез (гипогонадизм) является причиной гипоэстрогении примерно в одном случае на 2,5-3 тыс.; почти в 35% случаев он обусловлен генетически; с ним связано отсутствие менструаций (аменорея) у 10-35% женщин.
Около 50% случаев гиперпролактинемии (диагностируемой менее чем у 1% женщин) возникают при секретирующей пролактин опухоли гипофиза – пролактиноме.
По данным зарубежных специалистов репродуктивной медицины, нарушения менструального цикла на фоне повышенных физических нагрузок наблюдаются практически у половины женщин-спортсменок, у трети отмечается аменорея.
Причины гипоэстрогении
Наиболее вероятные причины гипоэстрогении или эстрогенной недостаточности связаны со снижением синтеза эстрогена при первичной недостаточности яичников, а также их вторичной (преждевременной) недостаточности у женщин младше 40 лет, обусловленной обширным воспалением яичников, их кистозным изменением – при синдроме поликистозных яичников, а также оперативными вмешательствами и применением некоторых лекарственных средств. [2]
Также выработка эстрогена уменьшается при:
Кроме того, гипоэстрогения у женщин репродуктивного возраста может возникать как следствие гиперпролактинемии (повышения выработки пролактина) – с развитием гиперпролактинемического гипогонадизма или синдрома Киари-Фроммеля.
Если гипоэстрогения у молодых женщин – результат патологии, то физиологическое снижение уровня эстрогенов (эстрона, 17β-эстрадиола и эстриола) у женщин в период перименопаузы, которая предшествует наступлению климакса, не относится к болезненным состояниям, а является естественной стадией угасания функций желез женской репродуктивной системы. [3]
Факторы риска
Эндокринологи отмечаются такие факторы риска низкого уровня эстрогенов, как:
Высок риск гипогонадизма и дисфункции яичников при аутоиммунных расстройствах (например, гипопаратиреозе, болезни Аддисона), генетических синдромах (Тернера, Каллмана, Прадера-Вилли), гемохроматозе.
Патогенез
При кистозном изменении яичников патогенез нарушения их эстрогенпродуцирующей функции, как правило, обусловлен альтерацией гранулярных и тека-клеток фолликулов, обеспечивающих стероидогенез: синтез прегненолона из холестерина, превращение прегненолона в прогестерон, а прогестерона – в андрогены (андростендион, тестостерон и дигидротестостерон), которые с помощью ароматазы (P450Arom) трансформируются в эстрадиол.
Снижение выработки эстрогена происходит из-за дегенеративных изменений их гранулярных клеток и усиленной пролиферации и/или недостаточной активности продуцирующих андрогены тека-клеток фолликулов (что приводит к повышенному синтезу фолликулярных андрогенов).
В некоторых случаях первичной недостаточности яичников нарушение синтеза эстрогенов имеет аутоиммунное происхождение и связано с наличием аутоантител, которые повреждают фолликулярный аппарат яичников. [4]
Эстрогенная недостаточность при гипогонадизме может быть следствием нарушения секреции и снижения уровня гонадотропных гормонов гипофиза – фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), а также продуцируемого гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).
А при повышенном синтезе пролактина в передней доле гипофиза механизм заключается в способности этого гормона подавлять выработку эстрогена яичниками.
Симптомы гипоэстрогении
Пусть вам не покажется странным, что первые признаки гипоэстрогении аналогичны первым признакам менопаузы, ведь любое снижение уровня эстрогенов, в том числе, и обусловленное возрастом (предусмотренное природой), имеет схожую клиническую картину.
При низком уровне эстрогена отмечаются симптомы в виде нерегулярных месячных или их отсутствия, приливов, ночного гипергидроза, нарушений сна (бессонницы), частых головных болей, сухости влагалища (вульво-вагинальной атрофии), пониженного либидо. [5]
Кроме того, ухудшается память, часто меняется настроение и наблюдается раздражительность, усталость и депрессивное состояние. [6]
Осложнения и последствия
Гипоэстрогения может иметь долгосрочные последствия и осложнения, наиболее значительными из которых являются:
Диагностика гипоэстрогении
В эндокринологии и гинекологии диагностика гипоэстрогении базируется не только на оценке симптоматики и анамнезе (в том числе, семейном).
Для объективного подтверждения недостаточности эстрогена и выявления ее причин проводятся лабораторные исследования и сдаются анализы крови на уровень эстрогена, пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, антимюллерова гормона, гормонов щитовидной железы (общего трийодтиронина) и уровень инсулина.
Инструментальная диагностика включает УЗИ матки и яичников, рентген органов малого таза, МРТ гипофиза и др. [8]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика призвана отличить снижение уровня эстрогена при повреждении и дисфункции яичников, от гипоэстрогении гипофизарно-гипоталамического или аутоиммунного происхождения.
Гипоэстрогенные состояния у женщин репродуктивного, пре- и менопаузального возрастов
Патогенетической терапией лечения ранневременных симптомов гипоэстрогении является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В случае противопоказаний к ЗГТ или отказа от нее, достаточно эффективны альтернативные фитопрепараты, которые в меньшей степени,
К гипоэстрогенным состояниям относятся изменения в организме женщин на фоне снижения или прекращения выработки эстрогенов яичниками.
В первую очередь возникает комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов (ранневременные расстройства). Затем появляются урогенитальные и сексуальные нарушения, изменения внешности (средневременные расстройства). В последнюю очередь наступают поздневременные обменные нарушения: остеопороз, ишемическая болезнь сердца, болезнь Альцгеймера [1].
Эти многочисленные симптомы гипоэстрогении связаны с наличием огромного количества рецепторов к эстрогенам в различных органах и системах женщины: половых органах, гипоталамусе и гипофизе, сердечно-сосудистой системе, уретре и мочевом пузыре, коже и волосах, толстом кишечнике, печени [2].
Вышеназванные изменения могут возникать не только естественно в климактерическом периоде, но и при воздействии на организм женщины других факторов: после хирургических операций (удаление или резекция яичников по поводу кист и апоплексии, ампутации матки); при истощении фолликулярного аппарата (синдром истощения яичников) [3, 4]; при извращенной реакции эстрогеновых рецепторов (синдром резистентных яичников); на фоне применения некоторых лекарственных препаратов, в частности агонистов рилизинг-гормонов (АГ-РГ); при лечении эстроген-зависимых заболеваний женской половой системы, а также в длинных протоколах стимуляции суперовуляции программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при лечении бесплодия (требует add-back терапии для снятия нейровегетативных симптомов) [5, 6].
Гипоэстрогенные состояния, связанные с незначительным снижением продукции эстрогенов (при щадящей резекции яичников, каутеризации не поликистозных, а мультифолликулярных яичников и др.), имеют свои особые клинические проявления, чаще всего приводящие к нарушению репродуктивной функции (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы; сниженный овариальный резерв, приводящий к бедному ответу яичников в программах ЭКО) [7]. По нашим данным в программах ЭКО такие пациентки встречаются в 22,3% случаев.
Гипоэстрогения в климактерическом периоде может служить моделью для изучения классических клинических проявлений этого состояния, т. к. климактерий это естественный достаточно длительный биологический процесс перехода от периода репродукции к старости, в основе которого лежит постепенное угасание функции яичников и снижение продукции эстрогенов. Наиболее ярко проявляют себя ранневременные расстройства [1]. Комплекс симптомов ранневременных расстройств при определенной степени выраженности принято называть климактерическим синдромом (КС). По нашим данным, полученным совместно с И. В. Бесман [8], КС в перименопаузе встречается в 57,6% случаев, при этом в 65% — в осложненной форме (т. е. на фоне экстрагенитальной патологии). Осложненная форма КС обуславливает максимальную выраженность симптомов КС. В настоящее время ранневременные симптомы гипоэстрогении связывают с дезорганизацией функции лимбико- ретикулярного комплекса. С нарушением функции гипоталамуса связывают такие проявления ранневременных расстройств, как приливы, гипергидроз, сердцебиение, гипертензия. С нарушением функции лимбической системы связывают депрессию, нарушение сна, головные боли, снижение памяти. Все ранневременные нарушения снижают качество жизни женщины, но особенно это касается приливов и расстройств сна. Приливы могут беспокоить женщину 5–10–20 и более раз в сутки. Расстройства сна: удлинение периода засыпания, частое пробуждение ночью, поверхностный сон — не дают ощущения полноценного отдыха. Несомненно, все эти нарушения требуют дифференцированного подхода к лечению в зависимости от причины гипоэстрогении и возраста, в котором они наступают.
Безальтернативной патогенетической терапией ранневременных симптомов гипоэстрогении считается сегодня заместительная гормональная терапия (ЗГТ) [1, 6]. У женщин репродуктивного возраста после оперативного удаления или резекции яичников, с синдромами резистентных и истощенных яичников лечение можно начинать с комбинированных эстроген-гестагенных препаратов [1]. Это могут быть современные трехфазные препараты, например Клайра. У женщин после гистерэктомии терапия проводится с использованием натуральных эстрогенов с последующим добавлением гестагенов [6]. При плохой переносимости пероральных препаратов можно рекомендовать их в виде геля или пластыря для чрезкожного введения (Эстрожель, Дивигель, Климара) с периодическим назначением гестагенов вагинально (например, Утрожестан). Длительность ЗГТ определяется состоянием и самочувствием пациентки.
В климактерическом периоде при лечении ранневременных расстройств важно придерживаться позиции Международного общества по менопаузе (2007 г.):
Кроме того, должны учитываться современные принципы назначения ЗГТ:
Противопоказания к ЗГТ:
Интересен по своему составу препарат Менопейс Плюс, в который входят капсулы с витаминами и минералами (21 компонент), а также растительные таблетки, содержащие изофлавоны сои, лигнаны семян льна, шалфей и зеленый чай. Составляющие растительной таблетки превращаются в фитоэстрогены в кишечнике, благоприятно действуют на нервную систему, уменьшают приливы, являются источниками антиоксидантов. Цикл приема этого препарата по одной капсуле и одной растительной таблетке в день составляет 28 дней.
Мы, совместно с И. В. Бесман [9], имеем опыт применения альтернативных ЗГТ растительных средств, при лечении осложненной формы КС в случаях, когда ЗГТ было противопоказано. Наши исследования показали, что качество жизни этих пациенток, определяемое по специальной шкале, несколько хуже, чем у тех, кто принимал ЗГТ; но значительно лучше, чем у тех, кто не принимал вообще никаких препаратов. Кроме того, эти средства дают хороший эффект при купировании вазомоторных симптомов в длинных протоколах с АГ-РГ программ ЭКО.
Все вышесказанное еще раз подтверждает мнение специалистов о том, что дифференцированный подход к лечению ранневременных нарушений при гипоэстрогенных состояниях с применением ЗГТ различных режимов или альтернативных растительных средств дает хороший эффект и значительно улучшает качество жизни женщин.
Литература
ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха
Abstract. Pathogenetic therapy treatment of early symptoms of hypoestrogenism consists of hormone replacement therapy (HRT). In the case of contraindications to the HRT medication or refusal of a woman, alternative herbal medication is effective less than HRT, but however improves the quality of life.
Гипоэстрогенные состояния у женщин репродуктивного, пре- и менопаузального возрастов
К гипоэстрогенным состояниям относятся изменения в организме женщин на фоне снижения или прекращения выработки эстрогенов яичниками.
В первую очередь возникает комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов (ранневременные расстройства). Затем появляются урогенитальные и сексуальные нарушения, изменения внешности (средневременные расстройства). В последнюю очередь наступают поздневременные обменные нарушения: остеопороз, ишемическая болезнь сердца, болезнь Альцгеймера [1].
Эти многочисленные симптомы гипоэстрогении связаны с наличием огромного количества рецепторов к эстрогенам в различных органах и системах женщины: половых органах, гипоталамусе и гипофизе, сердечно-сосудистой системе, уретре и мочевом пузыре, коже и волосах, толстом кишечнике, печени [2].
Вышеназванные изменения могут возникать не только естественно в климактерическом периоде, но и при воздействии на организм женщины других факторов: после хирургических операций (удаление или резекция яичников по поводу кист и апоплексии, ампутации матки); при истощении фолликулярного аппарата (синдром истощения яичников) [3, 4]; при извращенной реакции эстрогеновых рецепторов (синдром резистентных яичников); на фоне применения некоторых лекарственных препаратов, в частности агонистов рилизинг-гормонов (АГ-РГ); при лечении эстроген-зависимых заболеваний женской половой системы, а также в длинных протоколах стимуляции суперовуляции программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при лечении бесплодия (требует add-back терапии для снятия нейровегетативных симптомов) [5, 6].
Гипоэстрогенные состояния, связанные с незначительным снижением продукции эстрогенов (при щадящей резекции яичников, каутеризации не поликистозных, а мультифолликулярных яичников и др.), имеют свои особые клинические проявления, чаще всего приводящие к нарушению репродуктивной функции (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы; сниженный овариальный резерв, приводящий к бедному ответу яичников в программах ЭКО) [7]. По нашим данным в программах ЭКО такие пациентки встречаются в 22,3% случаев.
Гипоэстрогения в климактерическом периоде может служить моделью для изучения классических клинических проявлений этого состояния, т. к. климактерий это естественный достаточно длительный биологический процесс перехода от периода репродукции к старости, в основе которого лежит постепенное угасание функции яичников и снижение продукции эстрогенов. Наиболее ярко проявляют себя ранневременные расстройства [1]. Комплекс симптомов ранневременных расстройств при определенной степени выраженности принято называть климактерическим синдромом (КС). По нашим данным, полученным совместно с И. В. Бесман [8], КС в перименопаузе встречается в 57,6% случаев, при этом в 65% — в осложненной форме (т. е. на фоне экстрагенитальной патологии). Осложненная форма КС обуславливает максимальную выраженность симптомов КС. В настоящее время ранневременные симптомы гипоэстрогении связывают с дезорганизацией функции лимбико- ретикулярного комплекса. С нарушением функции гипоталамуса связывают такие проявления ранневременных расстройств, как приливы, гипергидроз, сердцебиение, гипертензия. С нарушением функции лимбической системы связывают депрессию, нарушение сна, головные боли, снижение памяти. Все ранневременные нарушения снижают качество жизни женщины, но особенно это касается приливов и расстройств сна. Приливы могут беспокоить женщину 5–10–20 и более раз в сутки. Расстройства сна: удлинение периода засыпания, частое пробуждение ночью, поверхностный сон — не дают ощущения полноценного отдыха. Несомненно, все эти нарушения требуют дифференцированного подхода к лечению в зависимости от причины гипоэстрогении и возраста, в котором они наступают.
Безальтернативной патогенетической терапией ранневременных симптомов гипоэстрогении считается сегодня заместительная гормональная терапия (ЗГТ) [1, 6]. У женщин репродуктивного возраста после оперативного удаления или резекции яичников, с синдромами резистентных и истощенных яичников лечение можно начинать с комбинированных эстроген-гестагенных препаратов [1]. Это могут быть современные трехфазные препараты, например Клайра. У женщин после гистерэктомии терапия проводится с использованием натуральных эстрогенов с последующим добавлением гестагенов [6]. При плохой переносимости пероральных препаратов можно рекомендовать их в виде геля или пластыря для чрезкожного введения (Эстрожель, Дивигель, Климара) с периодическим назначением гестагенов вагинально (например, Утрожестан). Длительность ЗГТ определяется состоянием и самочувствием пациентки.
В климактерическом периоде при лечении ранневременных расстройств важно придерживаться позиции Международного общества по менопаузе (2007 г.):
Кроме того, должны учитываться современные принципы назначения ЗГТ:
Противопоказания к ЗГТ:
Интересен по своему составу препарат Менопейс Плюс, в который входят капсулы с витаминами и минералами (21 компонент), а также растительные таблетки, содержащие изофлавоны сои, лигнаны семян льна, шалфей и зеленый чай. Составляющие растительной таблетки превращаются в фитоэстрогены в кишечнике, благоприятно действуют на нервную систему, уменьшают приливы, являются источниками антиоксидантов. Цикл приема этого препарата по одной капсуле и одной растительной таблетке в день составляет 28 дней.
Мы, совместно с И. В. Бесман [9], имеем опыт применения альтернативных ЗГТ растительных средств, при лечении осложненной формы КС в случаях, когда ЗГТ было противопоказано. Наши исследования показали, что качество жизни этих пациенток, определяемое по специальной шкале, несколько хуже, чем у тех, кто принимал ЗГТ; но значительно лучше, чем у тех, кто не принимал вообще никаких препаратов. Кроме того, эти средства дают хороший эффект при купировании вазомоторных симптомов в длинных протоколах с АГ-РГ программ ЭКО.
Все вышесказанное еще раз подтверждает мнение специалистов о том, что дифференцированный подход к лечению ранневременных нарушений при гипоэстрогенных состояниях с применением ЗГТ различных режимов или альтернативных растительных средств дает хороший эффект и значительно улучшает качество жизни женщин.
Литература
ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха
Результаты поиска
Гипоэстрогения различного генеза и ее возможное влияние на коллагенообразование
Автор статьи
Ильина Ирина Юрьевна
Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники «Здоровая семья».
Гипоэстрогения различного генеза и ее возможное влияние на коллагенообразование.
Частой причиной, влияющей на репродуктивное здоровье женщины, являются различные гормональные нарушения. В статье описывается влияние различных гормонов на процессы метаболизма соединительной ткани. Понимание данной проблемы позволит выявить группу риска женщин по развитию несостоятельности мышц тазового дна. Вовремя начатые мероприятия, направленные на коррекцию гормональных нарушений, улучшение процессов коллагенообразования, позволит уменьшить процент развития пролапса гениталий в старшей возрастной группе.
Среди гормональных нарушений, влияющих на репродуктивное здоровье женщины, очень большое место занимает гиперандрогения – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов (6, 13, 14). По данным многих исследований, 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности в той или иной степени обусловлены гиперандрогенией (8, 13).
Половые гормоны стероидного строения андрогены играют важную роль в жизнедеятельности организма. Доказано их участие в созревании костной ткани, регуляции секреции гонадотропинов и синтеза липидов различной плотности, выработке эндорфинов, факторов роста, инсулина. Наряду с анаболическим эффектом андрогены регулируют либидо и половую потенцию, стимулируют функцию сальных желез и волосяных фолликулов. В физиологических концентрациях андрогены участвуют в механизме регрессии фолликула в яичниках и определяют рост волос на лобке и в подмышечных впадинах (2, 8, 14).
Источники синтеза андрогенов в организме женщины – стероидпродуцирующие органы: яичники (25% андрогенов), надпочечники (25%) и периферические ткани – подкожная жировая клетчатка, кожа, скелетные мышцы и головной мозг (50%) (6). В яичниках андрогены образуются в основном в клетках внутренней оболочки фолликула (тека-клетках), частично – в строме и мозговом веществе. В надпочечниках андрогены синтезируются в сетчатой зоне коры.
Стероидные гормоны образуются из холестерола, который главным образом поступает из крови, но в небольшом количестве синтезируются in situ. При стимуляции надпочечников посредством АКТГ происходит активация эстеразы и образующийся свободный холестерол превращается в прегненолон (8, 9, 13). Из него осуществляется синтез андрогенов по двум путям.
Синтез андрогенов в яичниках регулируется ЛГ гипофиза. Он связывается с соответствующими рецепторами в тека-клетках внутренней оболочки фолликула и активизирует ферментные системы, участвующие в синтезе андрогенов. Синтезированные андрогены проникают в гранулезные клетки фолликула, где подвергаются процессу ароматизации, в результате чего образуются эстрогены. Активация ароматаз осуществляется ФСГ гипофиза. При недостатке ФСГ или избытке ЛГ из-за нарушения пульсирующей секреции Гн-РГ гипоталамусом андрогены синтезируются в повышенном количестве (6, 8). Помимо ЛГ, на синтез андрогенов в тека-клетках оказывают влияние внутрияичниковые факторы роста (инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный фактор роста), усиливающие синтез андрогенов под воздействием инсулина и СТГ (6).
В надпочечниках регуляцию синтеза андрогенов осуществляет АКТГ, активизирующий ферментные системы всех групп стероидных гормонов (6, 9).
В периферических тканях (подкожная жировая клетчатка) из андростендиона синтезируется тестостерон, который также подвергается ароматизации с образованием эстрогенов, однако не эстрадиола (основного эстрогена репродуктивного возраста), а эстрона – эстрогена менопаузы. Кроме того, в периферических тканях (кожа, волосяные фолликулы, сальные железы) содержится в большом количестве фермент 5-α-редуктаза, опосредующий превращение тестостерона в самый активный андроген – дигидротестостерон (6).
Андрогены в организме женщины оказывают следующие воздействия:
Причинами гиперандрогении могут быть нарушения на любом этапе обмена андрогенов:
Механизм развития повышенного синтеза андрогенов в стероидпродуцирующих органах различен. Однако, не вызывает сомнений возможность одновременного нарушения функции коры надпочечников и яичников: изменение функции коры надпочечников может приводить к нарушению функции яичников и наоборот (6).
Наиболее частая причина нарушения синтеза андрогенов в надпочечниках – дисфункция коры надпочечников из-за генетически обусловленного повреждения ферментных систем, что в процессе метаболизма вызывает целый ряд нарушений на путях биосинтеза гормонов, что ведет к накоплению предшественников выше места дефекта ферментной системы. Передаваясь по наследству как аутосомно-рециссивный признак, такие дефекты затрагивают различные ферменты и вызывают их дефицит различной степени тяжести, что обусловливает разную тяжесть клинических проявлений (Yen S., Saffe, 1998, 13). Такая патология обозначается как адреногенитальный синдром или врожденная дисфункция коры надпочечников (6). Выделяют различные формы данной патологии в зависимости от дефектного фермента: сольтеряющая форма – наиболее тяжелая форма заболевания, развивается при недостаточности 3β-дегидрогеназы. Гипертензивная форма – недостаточность 11β-гидроксилазы. Вирильная форма, которая характеризуется недостаточностью 21-гидроксилазы с последующим снижением нормальных продуктов стероидогенеза (в первую очередь кортизола), что приводит к повышению АКТГ, стимулирующего синтез андрогенактивных предшественников кортизола до уровня 17-оксипрогестерона, избыток которого способствует развитию гиперплазии коры и дальнейшему повышению продукции андрогенов (3, 6, 12). В 95% случаев врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) проявляется вирильной формой. В зависимости от времени манифестации различают следующие формы: врожденная форма ВДКН, пубертатная форма, стертая форма (с поздним началом), латентная форма (6, 13).
Повышение продукции андрогенов яичниками наблюдается при ПКЯ (поликистозные яичники). Большинство авторов считают удобным выделять первичные и вторичные формы ПКЯ. Первичные формы обусловлены повышенным образованием андрогенов в яичниках из-за нарушения процессов ароматизации стероидов, в частности, недостаточности 17-β-гидроксистероидегидрогеназы (8, 14). Вторичные ПКЯ могут сопровождать ряд других патологических процессов, таких как неполноценность гипоталамических структур, гиперпролактинемия, АГС, изменение рецепции к гормонам на периферии и др. (13, 14). Однако, морфологические различия (объем яичников, толщина белочной оболочки, выраженность гиперпластических процессов в строме и тека-клетках) в основном зависят от длительности ановуляции, а не причины формирования ПКЯ. При длительности ановуляции более 3-5 лет макро- и микроскопическая картина первичных и вторичных ПКЯ одинаковая (8).
В настоящее время большинство клиницистов во всем мире пользуются термином СПКЯ в отношении так называемых первичных ПКЯ. При этом подчеркивается развитие патологического симптомокомплекса – олигоаменореи, хронической ановуляции, гирсутизма и примерно у половины больных ожирения с возраста менархе, что является основным дифференциально-диагностическим признаком (8).
Причины формирования синдрома ПКЯ остаются неясными. Полагают, что в период адренархе происходит стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников (сравнимой с тем, что происходит при стрессе), что приводит к увеличению секреции надпочечниками андрогенов и, как следствие этого, усиление образования эстрогенов на периферии (жировая ткань, кожа). Повышенный уровень эстрогенов нарушает соотношение ЛГ/ФСГ в сторону увеличения (13). Хроническая гиперстимуляция ЛГ проявляется гиперплазией тека-ткани яичников, происходит избыточная продукция тестостерона и других андрогенов (8, 14).
Сравнительный анализ фракционного состава тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови больных СПКЯ в зависимости от клинико-морфологических и эндокринно-метаболических особенностей показал, что только ожирение было ассоциировано с увеличением свободных фракций как тестостерона и эстрадиола, так и индексов свободных андрогенов и эстрогенов. Это обусловлено уменьшением фракции стероидов, связанных с ПССГ, и увеличением фракции, связанных с альбумином, что приводит к увеличению свободных фракций тестостерона и эстрадиола (8). Однако и у инсулинорезистентных больных СПКЯ независимо от массы тела уровни свободных андрогенов и эстрогенов выше. Исследователи проводили расчет ИСА и ИСЭ (индекс свободных половых стероидов: андрогенов и эстрогенов) по специальным формулам, которые дают возможность обнаружить скрытую гиперандрогению и гиперэстрогению у больных СПКЯ (8).
Каким же образом все вышеперечисленные изменения в гормональном статусе больных с гиперандрогенией различного генеза могут влиять на метаболизм соединительной ткани? Учитывая высокую частоту распространенности пролапса гениталий у женщин, становится очевидным необходимость в своевременной профилактике и диагностике данного состояния уже в молодом возрасте.
Основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна. Биосинтез коллагена осуществляется в фибробластах и клетках неисчерченной мышечной ткани в соответствии с генетическим кодом. Коллагеновое волокно имеет несколько микрометров в диаметре и состоит из тысяч индивидуальных полипептидных цепей коллагенов, плотно упакованных вместе. Коллаген, главная макромолекула соединительной ткани, является наиболее распространенным белком в животном мире. Это внеклеточный белок, но он синтезируется в виде внутриклеточной молекулы- предшественника, которая перед образованием фибрилл зрелого коллагена подвергается посттрансляционной модификации (9). Наиболее ранним предшественником коллагена является препроколлаген. Молекула препроколлагена содержит на N- и С-концах пептиды. N-концевой пропептид образует только внутрицепочечные дисульфидные связи, С-концевые пептиды образуют и внутри- и межцепочечные дисульфидные связи (9). Образовавшиеся первичные полипептидные цепи далее проходят еще несколько этапов. И какие-либо нарушения в них могут приводить к патологическим последствиям (5, 15).
В норме в фибробластах синтезируется пять первичных полипептидных цепей – a1(1), a1(11), a1(111), a1(1\/) и a2, которые отличаются друг от друга по набору аминокислот и другим признакам. Различная комбинация пяти первичных цепей в трехспиральных молекулах приводит к возникновению четырех типов коллагена (5, 15). Коллаген 1типа содержится в сухожилиях, костной ткани, коже, коллаген 11 – в хрящевой ткани. Коллаген 111 типа называют эмбриональным, потому что он обнаруживается в тканях плода, в опухолях, кровеносных сосудах (5, 11). Базальная мембрана состоит из коллагена типа 1\/. Молекулярная организация типов коллагена соответствует функциональной нагрузке, которую он несет в данном органе.
В норме коллаген характеризуется относительно низкой интенсивностью обмена. Период полураспада различных типов коллагена колеблется от нескольких дней до года.
Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение (11). Состояние коллагеновых фибрилл, интенсивность биосинтеза фибробластов зависят от многих факторов. Среди них: наследственные, гормональные (изменения концентрации эстрогенов, прогестерона и других гормонов, что особенно заметно во время беременности и родов, в процессе старения, при различных видах гормональных нарушений) (11).
На масштабы внутриклеточного синтеза коллагена влияет также его количество, находящееся вне клеток. В этом отношении определенное значение имеют телопептиды, то есть неспирализованные концы проколлагена, отщепляемые при созревании. В их действии на синтез коллагена в клетке наблюдается обратная зависимость, то есть, чем больше полипептидов вне клетки, тем меньше синтез (5).
В тех ситуациях, когда имеется врожденная или приобретенная неполноценность метаболизма коллагена или постоянное действие патогенного фактора, распад коллагена преобладает над его продукцией. Но так как продукты разрушения обладают фиброгенным действием, то возникает волнообразная смена деструктивных и склеротических процессов, что характерно для ряда врожденных заболеваний соединительной ткани, коллагеновых болезней, хронических воспалительных процессов, возрастных изменений и т.д. (5, 15).
Важная роль принадлежит гормону передней доли гипофиза – соматотропину, который стимулирует размножение клеток соединительной ткани и синтетические процессы в них (5). Половые стероиды оказывают прямое воздействие на соединительную ткань. Эстрогены повышают внутриклеточное содержание воды, тестостерон вызывает пролиферацию фибробластов. Дефицит эстрогенов ведет к снижению образования коллагена в соединительной ткани (4).
В то же время кортикотропин и глюкокортикоиды угнетают пролиферацию фибробластов, продукцию ими коллагена (5). По способности стероидов опосредовать глюкокортикоидный эффект их делят на следующие группы: агонисты – дексаметазон, кортизол; частичные агонисты – 17-оксипрогестерон, прогестерон; антагонисты – тестостерон, 17-эстрадиол.
Рецепторы к эстрогенам обнаружены в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительной и сосудистой ткани структур уретры, в детрузоре, в мышцах тазового дна, в круглой маточной связке, в соединительнотканных структурах малого таза (1, 7, 10, 14, 16).
Количество эстрогеновых рецепторов в базальном и парабазальном слоях вагинального эпителия колеблется в течение менструального цикла: эстрогеновых рецепторов больше в фолликулиновую фазу цикла, чем в лютеиновую. В соединительной ткани эти колебания отсутствуют, и содержание эстрогеновых рецепторов постоянно высокое (16). Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся рецепторы к эстрогенам, то коллаген, входящий в состав соединительной ткани влагалищной стенки, является эстрогенчувствительной структурой и обеспечивает эластичность вагинальной стенки (16). Уменьшение уровня коллагена в соединительной ткани тазового дна может приводить к пролапсу гениталий и как следствие к развитию стрессового и/или императивного недержания мочи (16, 18).
Также доказано значительное влияние эстрогенов на метаболизм коллагена в тазовой соединительной фасции, которое связано с повышением как его синтеза, так и деградации.
Кроме того, рецепторы к эстрогенам располагаются не только в эпителии и строме влагалища, но и в эндотелии сосудов (16). Поэтому эстрогенный дефицит также сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии (16).
Учитывая все вышесказанное, можно сделать следующие выводы. У больных СПКЯ на фоне гиперандрогении и гиперэстрогении создаются достаточно благоприятные условия для метаболизма соединительной ткани. Помимо воздействия эстрогенов на соединительную ткань, приводящего к повышенному коллагенообразованию, имеется влияние тестостерона, который обладает стимулирующим эффектом на фибробласты.
При гиперандрогении надпочечникового генеза наблюдается повышенная секреция андрогенов и гипоэстрогения. Поэтому логично предположить, что в эстрогензависимых тканях преобладают процессы разрушения коллагена. Значительного стимулирующего эффекта андрогенов при данной патологии не наблюдается, так как одним из основных стероидов, секретируемым надпочечниками, является 17-оксипрогестерон, который по способности опосредовать глюкокортикоидный эффект относится к группе частичных агонистов, то есть усиливает распад коллагена. При назначении лечения ВДКН (дексаметазон, метипред) процесс может усугубляться, так как данные стероиды еще больше угнетают пролиферацию фибробластов и способствуют разрушению коллагена.
Таким образом, создается мнение, что больные с гиперандрогенией надпочечникового генеза попадают в группу риска по возможному развитию несостоятельности мышц тазового дна уже в молодом возрасте, так как находятся в состоянии хронического коллагеноразрушения. Логичным будет предположить, что патологические роды, тяжелый физический труд, длительное повышение внутрибрюшного давления могут вызывать у таких женщин пролапс гениталий значительно быстрее, чем у пациенток с нормальным гормональным статусом.
Нашей задачей является выявить группу риска среди женщин с гормональными нарушениями по развитию несостоятельности мышц тазового дна. Вовремя начатые мероприятия, направленные на диагностику, профилактику и лечение состояния, характеризующееся повышенным коллагеноразрушением, позволит уменьшить процент развития пролапса гениталий в старшей возрастной группе.
Литература: