Гиподенсивное образование почки что это такое
Диагностическая визуализация твердых опухолей почек
Авторы: Tim J. van Oostenbrugge, Jurgen J. Fütterer, Peter F.A. Muldersa
Вступление
Увеличение использования изображений брюшной полости привело к увеличению числа мелких почечных инциденталом в последние десятилетия. Поскольку до 20% твердых небольших почечных новообразований
Из злокачественных опухолей почек 90% составляют почечно-клеточные карциномы (ПКК). Остальные 10% опухолей почки состоят из метанефрических, нефробластических и мезенхимальных опухолей. Группа мезенхимальных опухолей включает в себя широкий спектр сарком. Также встречаются более редкие опухоли, такие как нейроэндокринные, гемопоэтические, лимфоидные, половых клеток и другие.
В этой статье обсуждаются возможности обнаружения и дифференциации опухолей с помощью ультразвука (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).
УЗИ
Когда УЗИ стало доступным для обнаружения почечных новообразований, другие методы визуализации, такие как внутривенная пиелография, постепенно устарели. В настоящее время УЗИ считается возможным вариантом первичной визуализации для скрининга опухолей почек.
Протокол сканирования
Для обычного трансабдоминального серошкольного B-режима УЗИ используется датчик с частотой 3–6 МГц. Пациент находится на спине или в положении на боку, а почки сканируются в продольной и поперечной плоскостях. Когда изображение затеняется кишечным воздухом, можно рассмотреть возможность изменения положения пациента. Задержка дыхания после вдоха может улучшить визуализацию почек.
Обнаружение опухоли
Почечные новообразования распознаются на УЗИ по искажению нормальной структуры тканей. Помимо технических аспектов и состояния организма пациента, эффективность УЗИ при обнаружении опухолей почек зависит от эхогенности, размера и локализации опухоли.
Солидные опухоли почки могут быть категоризированы как полностью солидные, мультифокальные или частично кистозные опухоли. Последние в основном связаны с некрозом. Появление солидных почечных опухолей при УЗИ может варьировать между изоэхогенным, гипоэхогенным и гиперэхогенным по сравнению с нормальной паренхимой почки.
До 77% ПКК ≤30 мм описываются как гиперэхогенные, а остальные являются изоэхогенными или гипоэхогенными по сравнению с нормальной почечной паренхимой и являются более сложными для выявления. До 18% опухолей ≤20 мм и 21% опухолей между 20 и 25 мм не выявляются с помощью УЗИ. В заключение, наиболее сложными опухолями для выявления с использованием УЗИ являются небольшие изоэхогенные опухоли почек, особенно с эндофитным паттерном роста.
Дифференциация подтипов
В нескольких исследованиях изучалась дифференциация подтипов опухолей почек с использованием УЗИ. Несмотря на то, что большинство ПКК
Рисунок 1 : 63-летняя женщина была направлена для наблюдения за ангиомиолипомой, ранее диагностированной на компьютерной томографии. Ультразвук во время наблюдения действительно выявил сильную гиперэхогенную опухоль размером 25 мм (отмеченную звездочкой) в верхнем полюсе левой почки в соответствии с ангиомиолипомой.
Рисунок 2 : 78-летний мужчина прошел УЗИ почек из-за прогрессирующего нарушения функции почек. При ультразвуковом исследовании в среднем / нижнем полюсе левой почки была обнаружена опухоль размером 65 мм (отмечена звездочкой). Опухоль была неоднородной на УЗИ со смешанными изоэхогенными и гиперэхогенными участками.
Другие техники
Сегодня используются дополнительные методы визуализации, чтобы улучшить обнаружение опухолей почки. Цветная допплерография – это метод, в котором эффект допплера используется для визуализации движения жидкостей. Это движение может быть объединено с обычным B-режимом для визуализации кровотока относительно окружающих анатомических структур. Этот метод показал дополнительную ценность в случае изоэхогенных эндофитных опухолей, которые трудно обнаружить при использовании только серошкальных УЗИ. Допплерография может показать сосуды с высокой скоростью кровотока из-за неоваскуляризации.
Было описано, что при опухолях ≤30 мм дополнительное использование допплерографии помогает дифференцировать подтипы на основе паттерна сосудистого распределения, особенно в случае ангиомиолипомы.
CEUS – еще один метод для определения новообразований почек. Этот метод предоставляет информацию о микроциркуляции, в отличие от допплерографии, которая касается макроциркуляции.
Контрастные агенты, используемые для CEUS, не являются нефротоксичными. CEUS более чувствителен при обнаружении гиповаскулярных солидных поражений, не различимых при допплерографии и КТ.
КТ
КТ считается золотым стандартом для характеристики опухолей почек. Из-за своего превосходства над УЗИ и меньшей степенью доступности МРТ КТ часто является первым выбором визуализации для оценки опухоли почки.
Большим преимуществом по сравнению с МРТ является быстрое время сбора данных. Основными ограничениями КТ являются использование ионизирующего излучения и нефротоксичных йодоконтрастных агентов.
Протокол сканирования
Для оптимального выявления и характеристики опухолей почечной коры следует провести КТ с контрастным усилением, состоящую из нерасширенной кортикомедуллярной фазы (25–40 секунд после инъекции) и нефрогенной фазы (100–200 секунд после инъекции).
Минимальная толщина среза для адекватного сканирования составляет 3 мм в сочетании с многоплоскостными реконструкциями.
Обнаружение опухоли
Результаты исследования, касающиеся точности КТ для выявления опухолей почки, основаны на системе оценок, варьирующейся от «определенно не рак» до «определенно солидный рак».
Дифференциация подтипов
Посредством 3-фазной КТ можно выявить большинство опухолей почки, и можно охарактеризовать несколько гистологических подтипов на основе исследований, сравнивающих диагноз КТ с окончательным отчетом по гистопатологии после операции / биопсии.
Рисунок 3 : ( A ) В кортикомедуллярной фазе наблюдается усиление опухоли ( B ) с умеренным эффектом вымывания в нефрогенной фазе ( C ).
Кисты. Гомогенное поражение с гладкой стенкой, без перегородок, без кальцификации и затуханием от –10 до +20 HU на не усиленной КТ соответствует простой кисте. Ослабление> 70 HU указывает на геморрагическую кисту. После введения контраста увеличение> 20 HU отмечает опухоль как неопределенную и подозрительную для ПКК.
ПКК. Светлоклеточная ПКК демонстрирует сильное усиление в кортико-медуллярной фазе (в среднем 114 ± 44 HU) из-за гиперваскуляризации и оказывает эффект вымывания во время нефрогенной фазы (в среднем 66 ± 24 HU) (рис. 4).
Рисунок 4 : 70-летняя женщина. При скрининговом УЗИ выявлена гиперваскулярная и гиперэхогенная почечная масса правой почки. 3-фазная компьютерная томография показала опухоль, выходящую из верхнего полюса правой почки. ( A ) Сильное усиление твердых частей наблюдается в кортикомедуллярной фазе. ( B ) Нижний полюс правой почки не был затронут. ( C ) В нефрогенной фазе наблюдается явный эффект вымывания.
Рисунок 5 : На этом снимке показано различие во внешнем виде и усилении структуры светлоклеточного и папиллярного почечно-клеточного рака. Первый случай ( A-C ) касается 41-летней женщины, направленной на анализ инциденталомы правой почки, обнаруженной при УЗИ. 3-фазная компьютерная томография показала, что опухоль нижнего полюса правой почки размером 36 мм имеет типичное постепенное усиление. Второй случай ( D-F ) касается 67-летнего мужчины, у которого при МРТ позвоночного канала была обнаружена инциденталома в правой почке. Опухоль оценивали с помощью компьютерной томографии, которая показала межполярную опухоль правой почки размером 67 мм.
Рисунок 6 : 80-летняя женщина была направлена со случаем инциденталомы правой почки, обнаруженной при УЗИ. Трехфазная компьютерная томография показала изоаттенуирующую экзофитную опухоль почки правого нижнего полюса в неконтрастной фазе. ( A ) Неоднородный характер усиления наблюдается в кортикомедуллярной фазе ( B ) с последующим вымыванием во время нефрогенной фазы ( C и D ).
МРТ
МРТ часто используется в качестве инструмента для определения неоднозначных результатов при УЗИ и КТ. МРТ также часто используется у пациентов, которым противопоказана контрастная КТ из-за нарушения функции почек Ограничениями в использовании МРТ являются длительное время приобретения и несовместимость с металлическими имплантатами, такими как кардиостимуляторы.
Протокол сканирования
Протоколы многопараметрической МРТ для визуализации почек включают динамические последовательности с контрастом и диффузионно-взвешенные последовательности в качестве дополнения к анатомическим изображениям, взвешенным по T1 и T2. Протокол МРТ состоит из анатомической, взвешенной по T1 и по T2 последовательности.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Рисунок 7 : 63-летняя женщина. Магнитно-резонансная томография показала в целом изоинтенсивную опухоль при T1-взвешенной визуализации ( A и C ) и гетерогенную, в основном, интенсивность гипертонического сигнала при T2-взвешенной визуализации ( B и D ), состоящую из смеси опухолевых и кистозных областей и областей с некрозом. Раннее усиление наблюдается в твердых частях опухоли, расположенных более в центре. ( E) В более поздней фазе твердые части периферической опухоли также сильно увеличились. ( F и G ).
Применение УЗИ и КТ в диагностике кистозных образований почек I и II категории
УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Введение
Считается, что удобной в клинической практике является следующая классификация простой кисты почки: 1) врожденная или приобретенная; 2) односторонняя или двусторонняя; 3) одиночная или множественная; 4) серозная, геморрагическая или инфицированная; 5) интрапаренхимная, кортикальная, окололоханочная, субкапсулярная.
Общеприняты три основные теории патогенеза простой кисты почки.
Большинство простых кист почек протекают бессимптомно и выявляются случайно при обследовании взрослого человека. В других же ситуациях на фоне аномалии структуры паренхимы почки развиваются различные заболевания и осложнения.
Боли в поясничной области встречаются у 66,3-90,8% пациентов, обычно носят тупой характер и объясняются повышением внутрипочечного давления или натяжением сосудисто-нервного сплетения по ходу почечной ножки, либо острым нарушением оттока мочи из чашечнолоханочной системы.
Следующим симптомом является гематурия, обусловленная повышением венозного давления в форникальных венах, вследствие скручивания или даже перегиба вены через почечную артерию (при запрокидывании верхнего полюса с кистозным образованием кпереди), а также в результате расстройства гемодинамики (при торзии сосудистой ножки) вследствие патологической подвижности почки. Данный симптом, по мнению разных авторов, встречается в 18-64,2% случаев.
Некоторые авторы полагают, что наличие кистозного образования приводит к артериальной гипертензии, которая обусловлена увеличивающейся выработкой ренина. Данный симптом встречается у 7,1-44% пациентов и чаще всего при поликистозе почек.
На фоне аномалий развития почек различные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз) встречаются в два раза чаще, при этом многократно возрастает угроза присоединения таких грозных осложнений, как хроническая почечная недостаточность и нефрогенная гипертония.
Лабораторные методы исследования (анализ крови, мочи) в диагностике кистозных заболеваний почек позволяют получить информацию о функциональном состоянии почек, выявить наличие воспалительного процесса в мочевыделительной системе.
При наличии более информативных методов диагностики традиционные рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография, ретроградная пиелография) уже не могут удовлетворять современным требованиям диагностики простых кист почек. Они должны рассматриваться как вспомогательные методы, позволяющие уточнить некоторые анатомо-функциональные особенности почек, определить наличие или отсутствие нарушения оттока мочи из почки, сопутствующих урологических патологических изменений.
Благодаря высокой информативности ультрасонография стала одним из ведущих методов выявления простой кисты почки. УЗИ позволяет выявить кистозный характер объемного образования, оценить четкость контуров, определить размеры и локализацию, уточнить взаимоотношения с прилегающими органами. В 90% наблюдений этот метод дает возможность определения дальнейшей тактики в отношении больного. Кроме того, УЗИ является одним из надежных методов контроля за безопасностью выполнения диагностических и лечебных пункций кист почек. Данный метод неинвазивен, экономически выгоден, не причиняет неудобств больному, легко выполним, обычно не требует подготовки больного, не зависит от функционального состояния почек, не подвергает риску облучения, позволяет проводить динамическое наблюдение и скрининг 15.
Преимущества КТ проявляются при выполнении так называемой «методики усиления», которая заключается во внутривенном введении водорастворимых йодсодержащих контрастных препаратов. В отличие от кист, злокачественные новообразования накапливают рентгеноконтрастный препарат, при этом плотность опухоли увеличивается более чем на 5-15Н.
Диагностические пункции кист почек следует применять при получении противоречивых результатов от предыдущих методов обследования. Кроме того, диагностическая часть пункционного метода при простой кисте почки закономерно переходит непосредственно в лечебное воздействие и в подавляющем большинстве случаев заканчивается введением в полость кисты склерозирующих веществ [1, 3, 4, 8, 12].
а) Образование имеет округлую форму, четкие ровные контуры. Стенка не видна, внутренние структуры и перегородки отсутствуют.
УЗИ и КТ диагностика кист почек по BOSNIAK. Лекция для врачей
Лекция для врачей «УЗИ и КТ диагностика кист почек по BOSNIAK». Лекцию для врачей проводит профессор, д.м.н. Александр Васильевич Зубарев
Классификация кист почек по BOSNIAK (THE BOSNIAK CLASSIFICATION OF RENAL CYSTIC MASSES)
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Дополнительный материал с практическими примерами по классификации BOSNIAK
Категории кист по BOSNIAK II категория –доброкачественные, минимально осложненные кисты (т.е. кисты с минимальными изменениями). Они отличаются от кист 1-ой категории появлением перегородок, отложением кальция в стенках или перегородках. Данная категория кист практически никогда не озлокачествляется и нуждается в динамическом наблюдении.
Кисты почек – распространенная патология доброкачественного или злокачественного характера. Основанная в 1986 году классификация новообразований по Босняку эффективна при определении степени злокачественности. Оценка кисты производится на основе результатов компьютерной томографии, гистологического исследования и других методов диагностики. Систематизация по Bosniak помогает определить риск малигнизации, характер образования, что существенно влияет на необходимость в оперативном вмешательстве.
В методическом пособии рассматривается классификация BOSNIAK с учетом накопившегося многолетнего опыта ее использования при оценке кистозных образований почек. Представлены рекомендации Европейского общества урологов в оценке таких образований, на которые ссылаются Российские клинические рекомендации по урологии. Показаны возможности применения данной классификации не только при компьютерной, но и при магнитно-резонансной томографии, а также при ультразвуковом исследовании. Рассмотрены вопросы терминологии, применяющейся в протоколах исследований, в том числе в отношении терминов, которые вызывают споры.
В издании отдельно представлена нефрометрическая система RENAL, использующаяся для стандартизации протоколов компьютерной томографии с целью помочь урологам в принятии решений при планировании оперативного вмешательств по поводу опухолей почек.
Пособие предназначено для врачей-рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики, урологов.
Киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объёмное образование, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Киста почки представляет собой шаровидную полость. Чаще всего у пациентов диагностируют одиночные кисты почек, диаметром до 3 см, располагающиеся субкапсулярно в паренхиме почки. Кисты примерно с одинаковой частотой встречаются и в правой, и в левой почках. Крупные одиночные кисты, синусные кисты почек, множественные кисты почек встречаются достаточно редко.
Симптомы, признаки и клиническая картина кисты почек
Наиболее характерными симптомами простой кисты почки являются:
Простая киста почки не имеет типичных клинических признаков, а у 70% больных протекает бессимптомно, годами и даже десятилетиями не вызывает никаких клинических проявлений. Именно поэтому на основании только клинических симптомов её невозможно достоверно диагностировать. Нередко простую кисту случайно обнаруживают при обследовании больного по поводу заболевания, не имеющего к ней никакого отношения (другие урологические или неврологические заболевания и прочее). При увеличении размеров кисты и сжатии паренхимы почки или мочевыделительной системы появляются характерные клинические проявления.
Интенсивность боли зависит от размеров кисты, её локализации, от состояния связочного аппарата почки. Пальпируемое образование в области почки может служить лишь предположительным признаком простой кисты, так как за кисту можно принять истинную опухоль почки или нижний сегмент смещённой почки.
Диагностика кисты почки
Рис. 1. Количество проколов брюшной стенки места введения троакаров при иссечении кисты справа. Положение пациентки и операционной бригады.
Диагноз кисты почки ставится на основании жалоб пациента, клинической картины и данных инструментального исследования. При подозрении на кисту почки необходимо выполнить ультразвуковое исследование почек, внутривенную экскреторную пиелографию и радиоизотопную сцинтиграфию почек.
При определении показаний к операции (особенно в случае многокамерной кисты или наличии перегородок) и выборе методики хирургической операции при кисте почки, помимо УЗИ и экскреторной пиелографии, необходимо провести компьютерную томографию органов забрюшинного пространства с контрастированием для исключения онкологического заболевания.
Лечение кисты почки
Что делать при выявлении кисты почки? Терапевтических методов лечения кисты почки не существует. До середины гг., до широкого внедрения в медицину методов эндоскопической хирургии почек, больные с одиночной или множественными кистами почки пребывали под динамическим наблюдением и получали только симптоматическое лечение. В случае небольших одиночных кист пациентам выполнялась операция по склерозированию кисты почки под контролем УЗИ. При быстром росте кисты почки пациентам проводилась открытая операция на почке.
Поскольку, в отличие от опухоли, киста почки — доброкачественное заболевание, за кистой в 70% случаев можно осуществлять наблюдение, не прибегая к активным хирургическим действиям. Больным, у которых киста почки не превышает 5 см в диаметре, находится на периферии почки и не вызывает нарушений кровообращения почки и оттока мочи, требуется, как правило, динамическое наблюдение с применением ультразвукового исследования 1 раз в 6–12 месяцев.
Хирургическое лечение кисты почки не проводится в тех случаях, когда киста не беспокоит больного, не вызывает нарушения оттока мочи из почки, а также при тяжелых сопутствующих состояниях больного и нарушениях свертывания крови.
Для определения вида кисты почки, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание УЗИ почек, данные МСКТ почек с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Показания к оперативному лечению при кисте почки:
При оперативном лечении кисты почки могут быть выполнены разные по объему вмешательства:
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Пункция почки в настоящее время является первым этапом в лечении простых одиночных (солитарных) неосложненных кист почки диаметром до 3–5 см и располагающихся субкапсулярно в паренхиме почки. В настоящее время чрескожная пункция кисты почки проводится только со склерозированием, поскольку пункция кисты почки без использования склерозирующего средства в большинстве случаев ведет к рецидиву кисты и необходимости повторного вмешательства. В некоторых случаях может отмечаться даже увеличение объёма кисты по сравнению с исходным размером. Чрескожная пункция кисты почки проводится под контролем УЗИ, эвакуация содержимого и введение в её полость склеивающего вещества.
Введение в полость кисты склерозанта значительно уменьшает частоту рецидивов (до 2%) в течение года после чрескожной пункции кисты почки. В течение трех лет рецидив кисты после склерозирования отмечается у 7–15% больных.
Необходимо учитывать, что даже при небольших размерах одиночных кист почки технически далеко не все кисты можно пунктировать, что определяется локализацией кисты в почке.
В настоящее время в США и Европе при кисте почек лечение с помощью лапароскопической эндовидеохирургической операция является основным методом. Лапароскопическая хирургия кист почек является современным и малотравматичным способом радикального удаления кист.
Лапароскопическая методика лечения солитарной (одиночной) кисты почки имеет большие преимущества, как перед пункционными методами, так и перед открытыми операциями.
С одной стороны, выполняется радикальная операция — иссечение кисты с гистологическим исследованием, а с другой, — сохраняется принцип малоинвазивности (на брюшной стенке остаются 3 разреза по 5 мм). Лапароскопический доступ позволяет удалить кисту почки любого размера и локализации. Увеличенное изображение на мониторе дает возможность видеть тонкие анатомические образования почки, что делает операцию деликатной и безопасной, а использование современных ультразвуковых хирургических ножниц и аппарата дозированного элекротермическиго лигирования тканей «Liga sure» (США) — проводить иссечение кисты бескровно.
При больших кистах (диаметром более 5 см), с преимущественно интрапаренхиматозным положением (большая часть которых расположена внутри почки), необходимо проводить иссечение «крыши» кисты (верхней её части). При этом внутренняя часть кисты обрабатывается плазмой (аппарат Force Triad, США) для профилактики рецидива кисты.
К открытому оперативному лечению простых кист почки прибегают только при появлении осложнений, таких как нагноение или разрыв кисты, злокачественное перерождение её, при кистах, приведших к значительной или полной потере паренхимы почки и гипертензии. Кроме того, из ранее существовавшего большого списка показаний к открытой операции при простых кистах почек остались также сопутствующие урологические заболевания, при которых необходимо проведение открытой операции, например, некоторые клинические формы мочекаменной болезни, стриктура сегмента. Открытое оперативное лечение кисты почки заключается в нефрэктомии, резекции почки, вылущивании кисты или иссечении её свободной стенки.
Иногда путают множественные кисты с врожденным поликистозом почек, лечение этих заболеваний значительно отличается друг от друга.
Поликистоз почки — это врожденное заболевание почек, которое, как правило, передается по наследству. Впервые заболевание проявляется уже в детстве или молодом возрасте, протекает постепенно с медленным нарастанием. Внезапная манифестация возникает крайне редко, на фоне простуды или ослабления организма. В случае острого начала, поликистоз почки проявляется резким подъемом артериального давления и нарушением выделительной функции почек. При обследовании нередко обнаруживаются почки огромных размеров с перерожденной почечной тканью (паренхимой), которую сдавили множественные кисты.
При врожденном поликистозе почек целесообразность иссечения кист сомнительна. Больным с поликистозом почки необходимо проводить хирургическое лечение только в случаях нагноения кист. В целом, для них предпочтительно терапевтическое симптоматическое (паллиативное) лечение, чтобы ограничить рост кист, сохранить функцию почки и на максимально долгий срок отложить необходимость в проведении постоянного гемодиализа и в трансплантации почки. Даже мелкие одиночные кисты почки могут быть причиной развития злокачественной артериальной гипертонии, не поддающейся консервативному лечению. Крупные кисты могут вызвать атрофию паренхимы почки и хроническую почечную недостаточность.