Гиперваскулярные очаги в печени что

Доброкачественные очаговые образования печени: возрастные психосоматические аспекты

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью. Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью.

Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать интраструктуру печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.

Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. Так, по мнению Е. Moschowitz, R. Virchow, образование кист связано с воспалительной гиперплазией желчных путей в момент эмбриогенеза с последующей их обструкцией. S. Henson и соавторы считают, что данный процесс служит основой новообразования.

В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Отсутствие инволюции этих ходов и является причиной развития кист печени, в результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту. Такое происхождение кист печени подтверждается тем, что в секрете нет желчи, кроме того, кисты печени почти никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами. Многие ученые исходят из того, что поражение кистами печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо кистозные изменения различных органов вызываются единым генетическим дефектом с различной распространенностью.

Обсуждается также возможность возникновения кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).

Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.

Общепринятой классификации кист печени не существует. На практике наиболее удобной представляется классификация НКП, предлагаемая А. А. Шалимовым и соавторами (1993), согласно которой НКП различают следующим образом:

К осложнениям относят: нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.

Считается, что клиническая картина НКП скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.

Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.

Раньше важным симптомом считалось обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивного опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с печенью. Сообщалось, что доступные пальпации кисты печени обычно прощупываются как тугоэластические и легко флюктуирующие безболезненные опухоли. Следует отметить, что даже крупные кисты печени недоступны пальпации из-за расположения глубоко в паренхиме печени или локализации на диафрагмальной поверхности органа.

Появление других, также неспецифических симптомов: слабости, повышенной потливости, потери аппетита, тошноты, одышки — обычно связывают с увеличением размеров кист, но, вероятнее всего, это следствие реагирования других органов — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и др.

Разнообразие и неспецифичность клинических симптомов диктуют необходимость обследования пациента с целью определения или исключения сопутствующей соматической и психической патологии.

НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.

Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Поликистоз печени, как и солитарная киста, чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии. В большинстве случаев течение заболевания благоприятное. Клинические симптомы наблюдаются при прогрессировании заболевания, что, как правило, происходит после 40–50 лет. При увеличении объема поликистозных образований больные жалуются на дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку, что связывают с давлением увеличенной печени на соседние органы. В ходе исследования определяется гепатомегалия. Пальпаторно: печень плотная, бугристая. Функциональные пробы печени обычно не изменяются. Нарушение синтетической функции печени выявляют на поздних стадиях при выраженном перерождении печеночной паренхимы. При массивном распространении процесса, когда происходит замещение большей части паренхимы печени, развивается терминальная печеночная недостаточность. Ситуация усугубляется хронической почечной недостаточностью — исходом поликистоза почек.

Ведущее место в диагностике НКП занимает эхография, благодаря высокой информативности, безвредности и общедоступности этого метода. Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с безэхогенным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени. Форма их может быть круглой или овальной. Диагноз основывается на следующих признаках, выявляемых с помощью УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) выявление усиления эхо-сигналов за образованием.

При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. При осложненных кистах (кровоизлияние или инфицирование), когда выявляются внутрипросветные «эхо»-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль. В сомнительных случаях используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования. В определенных ситуациях считается целесообразным проведение чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием материала.

Традиционно проблемой НКП занимались хирурги, которые разрабатывали методы диагностики и тактику хирургического лечения. В поле зрения хирурга больные с НКП попадали при выявлении очагового образования печени, при этом хирургическое лечение получали пациенты с осложнениями и неосложненными кистами, превышающими 5 см в диаметре.

Терапевтическая тактика при НКП до сих пор не разработана. Целью нашей работы было изучение терапевтических, возрастных и психосоматических аспектов НКП.

Представленный материал базируется на результатах обследования 93 больных (72 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст — 56,9+11,3 лет. Больные были разделены на две группы по возрастному признаку.

Солитарная НКП была выявлена у 37 человек, 56 больных НПК имели две и более кисты. Средний возраст больных с солитарными кистами печени (27 женщин и 10 мужчин) составил 53,5+11,6 лет. Средний возраст больных с множественными кистами печени составил 59,3+10,6 лет (р Таблица 2. Клинические результаты применения хофитола и эглонила

В анализах крови на фоне двухнедельной терапии отмечалось снижение уровня печеночных ферментов — АСТ и АЛТ, достоверно (р

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Источник

Гиперваскулярные очаги в печени что

а) Сравнительная анатомия и эмбриогенез:

1. Фиброполикистозные заболевания. Во время эмбрионального развития протоковой пластинки, окружающей воротную вену плода, могут возникать различные аномалии. В зависимости от стадии эмбрионального развития, во время которой они возникают, возможно формирование различных типичных и нетипичных аномалий печени и билиарного тракта, к которым относятся, например, врожденный фиброз печени, поликистоз печени, болезнь Кароли, билиарные гамартомы.

2. Сегментарная анатомия печени. Согласно классификации Куино печень делится на восемь сегментов условными плоскостями, проведенными вертикально через вены печени, и горизонтальной плоскостью, проведенной через правую и левую долевые ветви воротной вены. Понимание сегментарной анатомии становится особенно важным в свете недавних достижений хирургии печени и интервенционных вмешательств.

(Слева) На четырех срезах показаны восемь сегментов печени, отделенные друг от друга условными вертикальными плоскостями, проведенными через ветви печеночной вены, и горизонтальной плоскостью, проведенной через воротную вену.
(Справа) Аксиальные томограммы выполнены на уровне срезов, представленных на предыдущем изображении, сегменты печени пронумерованы. Плоскостью, проведенной через серповидную связку печени, медиальный (четвертый) сегмент отделен от латеральных (второй и третий сегменты левой доли). Третий сегмент на томограммах не показан.

Видео анатомия, кровоснабжение и иннервация печени

в) КТ- и МР-протоколы. Томографические исследования, направленные на выявление диффузных или локальных поражений печени, должны быть многофазными и выполняться в различное время в момент введения контрастного вещества и после него.

1. КТ- и МР-исследования без контрастного усиления применимы для выявления стеатоза и гемохроматоза, при этом нативная КТ является наилучшим методом оценки плотности печени. При МРТ наиболее оптимальными являются Т1 ВИ GRE последовательности (градиентного эха) в «фазе» и «противофазе», при этом избирательная потеря сигнала в «противофазе» является наилучшим признаком, позволяющим сделать заключение о стеатозе.

У пациентов с гемохроматозом (или с наличием в ткани печени патологических очагов с повышенным содержанием железа, например, регенераторных узелков) определяется снижение интенсивности сигнала на МРТ и удлинение времени эха, обычно на томограммах in-phase. Нативная КТ позволяет оценить увеличение плотности печени у пациентов с гемохроматозом, при эффективной терапии из-за устранения избыточного количества ионов железа плотность паренхимы возвращается к нормальным значениям.

2. Ранняя артериальная фаза (18-25 секунд): позволяет наилучшим образом отобразить анатомию сосудов печени за счет реформатирования в трех плоскостях и создания трехмерных реконструкций (КТ- и МР-артериография) без помех, обусловленных примесью контрастного вещества в воротной вене. Тем не менее, изображения, полученные в раннюю артериальную фазу, обычно не позволяют достоверно определить очаговые объемные образования, даже если они являются гиперваскулярными.

3. Поздняя артериальная фаза (35-45 секунд): оптимальна для выявления гиперваскулярных образований в печени, например, гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), очаговой гиперплазии, либо гиперваскулярных метастазов (в т.ч. первичных эндокринных опухолей).

4. Портально-венозная (паренхиматозная) фаза (60-70 секунд): характеризуется наиболее оптимальным отображением большинства гиперваскулярных опухолей печени, позволяет визуализировать печеночные вены и воротную вену. Портально-венозную фазу следует включать во все КТ- и МР-протоколы изолированно либо в сочетании с другими фазами.

5. Отсроченная фаза (5-10 минут): необходима с целью оценки «вымывания» контраста из гиперваскулярных опухолей, например, ГЦР. И, наоборот, холангиокарцинома и некоторые другие опухоли становятся более очевидными в этой фазе из-за длительного контрастного усиления.

При проведении исследования редко бывает необходимым выполнение более чем трех фаз для конкретного пациента; следует выбирать оптимальное сочетание фаз для получения наилучшего результата в оценке проявлений заболевания.

(Слева) КТ-артериограмма отражает типичную анатомию артериального русла печени. На томограмме в корональной плоскости визуализируются обе артериальные ветви, отходящие от собственной артерии печени, которая, изгибаясь, отходит от общей печеночной артерии.
(Справа) На МР-ангиограмме в венозной фазе контрастного усиления визуализируются ветви печеночной и воротной вены. Некоторое количество контрастного вещества, введенного в вену, все еще находится в артериальном русле, что приводит к повышению плотности аорты. (Слева) При КТ с контрастным усилением, выполненной девушке, у которой на фоне «полного здоровья» возникла боль вверху живота справа со снижением АД, определяется объемное образование, интенсивно накапливающее контраст, с признаками разрыва, что и стало причиной массивного кровотечения (с формированием «сторожевого сгустка»). Эти изменения позволяют сделать заключение об аденоме печени.
(Справа) При корональной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине с известным циррозом печени, у которого возникла острая боль на фоне гипотонии, определяется инкапсулированное объемное образование, асцит, а также «сторожевой сгусток», означающий разрыв образования, что, в данном случае позволяет заподозрить гепатоцеллюлярный рак.

г) Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ. Большинство контрастных веществ на основе гадолиния, вводимых внутривенно, действуют как неспецифические сосудистые и внутриклеточные агенты. В целом они обусловливают такой же эффект при МР-визуализации сосудов и поражений печени, как и йодсодержащий контраст при компьютерной томографии. Вследствие этого большинство очаговых образований печени, являющихся гиповаскулярными, выглядят как гиповаскулярные очаги на динамических МР-последовательностях с контрастным усилением. Гиперваскулярные образования, например, ГЦР выглядят как очаги, интенсивно накапливающие контраст в позднюю артериальную фазу с последующим его «вымыванием».

Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ на основе гадолиния используются при динамическом контрастировании и в отсроченной фазе (Т1 ВИ).

(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме (in-phase) у девушки 18 лет, у которой ранее на КТ было случайно обнаружено объемное образование в печени, определяется равномерно гиперинтенсивная опухоль с тонкой капсулой.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме (opposed-phase) у этой же пациентки определяется потеря сигнала от образования, что означает наличие жировой ткани в нем. Этот факт, наряду с наличием капсулы, молодым возрастом пациентки, отсутствием у нее других заболеваний, позволяет сделать заключение об аденоме печени.

д) Подходы к диагностике заболеваний и образований печени. Практически все очаговые изменения печени, которые возможно обнаружить, являются гиподенсными относительно паренхимы печени, накопившей контраст. Чтобы на заключение рентгенолога могли опираться клиницисты, необходимо вначале охарактеризовать выявленные изменения, а затем составить дифференциально-диагностический ряд.

Рекомендуется следующий подход к анализу патологических изменений со стороны печени: вначале необходимо оценить размеры, форму, плотность, степень васкуляризации и изменения во всех фазах контрастного усиления со стороны печени и любого обнаруженного патологического процесса.

Например, гепатомегалия в сочетании со снижением плотности печени обычно обусловлена стеатозом либо другим инфильтративным процессом. Уменьшение размеров печени на фоне увеличения хвостатой доли, уменьшения правой доли означает цирроз, либо является проявлением синдрома Бадца-Киари.

Окклюзия печеночной вены обычно возникает при синдроме Бадда-Киари, гиперкоагуляции, либо при сдавливании опухолью. Окклюзия воротной вены возникает чаще всего в результате портальной гипертензии, септического тромбофлебита (например, обусловленного дивертикулитом), гиперкоагуляции, сдавливания или опухолевой инвазии воротной вены.

Объемное образование, изо- либо гиподенсное по отношению к ткани печени на КТ без контрастного усиления, для которого характерно преходящее повышение плотности в артериальную фазу, является «гиперваскулярным», и дифференциально-диагностический ряд при его обнаружении ограничен. Образования на ограниченном участке, становящиеся гиподенсными (гипоинтенсивными) в паренхиматозной или отсроченной фазе в результате «вымывания» контраста, обычно являются злокачественными опухолями, в то время как образования, становящиеся изоденсными (изоинтенсивными), могут иметь как неопластическую, так и сосудистую природу.

Дифференциально-диагностический ряд при обнаружении образования, становящегося гиперденсным (гиперинтенсивным) только в отсроченную фазу контрастного усиления, крайне ограничен, в особенности опухолями с большим количеством фиброзной стромы, такими как холангиокарцинома, очаговой сливной фиброз, опухоли после лечения, а также очаговая узелковая гиперплазия с центральным рубцом, или фиброламеллярный рак. Эти принципы применимы к КТ и МРТ с «традиционным» контрастным усилением, но не к МРТ с использованием гепатоспецифичных контрастных веществ.

Другие специфические изменения, используемые для характеристики поражений печени, включают в себя наличие или отсутствие кальцинатов, рубцов, кровоизлияний, капсулы и т. д.

При интерпретации результатов лучевых исследований всегда необходимо сопоставлять их с клиническими данными. Пример описания образования печени на КТ: «На КТ в артериальную фазу контрастного усиления определяется объемное образование в четвертом сегменте печени, имеющее округлую форму, равномерно накапливающее контраст, размером около 5 см, с наличием небольшого центрального рубца. Образование имеет плотность, практически не отличающуюся от плотности паренхимы печени в норме до контрастного усиления и в портально-венозную фазу.

У молодой женщины при отсутствии цирроза печени или злокачественных опухолей с локализацией вне печени, подобное образование, скорее всего, представляет собой очаговую узелковую гиперплазию. При необходимости дополнительных методов исследования рекомендуется МРТ с гепатоспецифичным контрастом».

е) Дифференциальный диагноз патологии печени:

1. Образования печени с центральным или эксцентрическим рубцом:

Частые:
• Очаговая узелковая гиперплазия
• Кавернозная гемангиома печени

Менее частые:
• Фиброламеллярный рак печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Холангиокарцинома (периферическая)
• Аденома печени
• Метастазы в печени
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

2. Очаговые поражения печени с кровоизлиянием:

Частые:
• Повреждение печени
• Аденома печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Киста печени
• Врожденная аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени

Менее частые:
• Кровоизлияние в печень, обусловленное нарушением свертываемости крови
• Метастазы в печени
• HELLP-синдром

3. «Образования» печени с втяжением капсулы:

Частые:
• Очаговый сливной фиброз
• Периферическая холангиокарцинома
• Метастазы в печени и лимфома
• Гепатоцеллюлярный рак
• Метастазы по брюшине (имитируют новообразование в печени)

Менее частые:
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
• Кавернозная гемангиома печени
• Первичный склерозирующий холангит
• Воспалительная псевдоопухоль печени

4. Объемное образование печени, содержащее жир:

Частые:
• Стеатоз (жировая инфильтрация печени) (может имитировать образование)
• Скопления жира около воротной вены

Менее частые:
• Гепатоцеллюлярный рак
• Аденома печени
• Метастазы в печени
• Гемангиолипома печени
• Опухоли печени после спиртовой абляции (имитируютжировое образование)
• Дефектный участок печени после оперативного вмешательства (имитирует жировое образование)

Редкие, но важные
• Тератома или липосаркома
• Очаговая узелковая гиперплазия
• Ксантоматозные очаги при гистиоцитозе X (Лангерганса)

5. Кистозные образования печени:

Частые:
• Киста печени
• Врожденная аутосомно-доминантная кистозная болезнь печени
• Пиогенный абсцесс печени
• Билиарная гамартома
• Билома/серома
• Стеатоз, жировая инфильтрация (имитирует)

Менее частые:
• Гидатидная киста печени
• Метастазы в печени или лимфома
• Билиарная цистаденокарцинома
• Кандидоз печени
• Болезнь Кароли
• Псевдокиста печени
• Холангиокарцинома (муцин-продуцирующий вариант)

6. Очаговые гиперваскулярные поражения печени:

Частые:
• Кавернозная гемангиома печени
• Очаговая узелковая гиперплазия
• Артерио-портальный шунт
• Преходящие различия плотности печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Метастазы в печени
• Аденома печени
• Артерио-венозная мальформация печени (болезнь Ослера-Вебера-Рендю)

Менее частые:
• Узловая регенеративная гиперплазия
• Фиброламеллярный рак печени
• Изменения, обусловленные обструкцией верхней полой вены
• Периферическая холангиокарцинома
• Пелиоз печени
• Ангиосаркома печени

7. Множественные гиподенсные очаги в печени:

Частые:
• Метастазы в печени и лимфома
• Простые кисты печени
• Кавернозная гемангиома печени
• Пиогенные абсцессы печени
• Врожденная поликистозная болезнь печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Саркоидоз печени

Менее частые:
• Аденома печени
• Амебные абсцессы печени
• Гидатидная кисты в печени
• Кандидоз печени
• Нодулярная регенеративная гиперплазия

Редкие, но важные:
• Ангиомиолипома печени
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
• Болезнь Кароли

8. Очаги в печени с наличием капсулы или «ореола» на МРТ:

Частые:
• Метастазы в печени
• Пиогенный абсцесс печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Гематома печени

Менее частые:
• Аденома печени
• Гидатидная киста печени
• Амебный абсцесс печени
• Очаговая узелковая гиперплазия
• Нодулярная регенеративная гиперплазия

9. Очаговое гиперденсное объемное образование на КТ без контрастного усиления:

Частые:
• Цирротический регенеративный узел
• Любое образование в печени при жировом гепатозе (кажущийся эффект)
• Сохранный участок паренхимы печени на фоне жирового гепатоза
• Метастазы в печени
• Гематома печени

Менее частые:
• Кровоизлияние в опухоль печени (аденома, гепатоцеллюлярный рак)
• Обызвествление первичных опухолей печени (кавернозная гемангиома, фиброламеллярный рак)
• «Псевдоопухоль печени»: синдром Бадда-Киари, первичный склерозирующий холангит
• HELLP-синдром

10. Снижение плотности или отек тканей по ходу воротной вены:

Частые:
• Расширенные желчные протоки (создают ложное впечатление об отеке)
• Системная гиперволемия
• Застойные явления в печени
• Острый гепатит
• Восходящий холангит
• Билиарный некроз или лимфедема после трансплантации печени
• Повреждение печени

Менее частые:
• Лимфаденопатия ворот печени
• Перибилиарные кисты при циррозе
• Тромбоз воротной вены
• Первичный склерозирующий холангит
• Стеатоз (жировая инфильтрация печени)
• Холангиопатия при СПИД
• Гепатоцеллюлярный рак
• Холангиокарцинома
• Метастазы в печени и лимфома
• Холангит, обусловленный химиотерапией
• Рецидивирующий пиогенный холангит

11. Диффузное снижение плотности печени:

Частые:
• Стеатоз (жировой гепатоз)

Менее частые:
• Гепатит
• Токсическое повреждение печени
• Инфаркт печени
• Метастазы в печени и лимфома
• Саркоидоз печени
• Оппортунистические инфекции кишечника
• Гепатоцеллюлярный рак
• Болезнь Вильсона
• Лучевой гепатит
• Синдром Бадда-Киари
• Болезни накопления гликогена

Видео признаки метастаза опухоли в печень на КТ, МРТ

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020

Источник