Гипертония при коронавирусе чем опасна
Правда ли, что лекарства от давления «помогают» коронавирусу?
Поделиться:
Термины:
Откуда взялся миф?
Основанием для домыслов стал уникальный способ проникновения нового коронавируса (SARS-CoV-2) в клетки организма, который во многом и обусловливает его опасность. В отличие от других вирусов-возбудителей респираторных инфекций, SARS-CoV-2, попадая с током воздуха в носовую полость, проникает в носоглотку, где с помощью специальных белков накрепко «сцепляется» с особыми рецепторами под названием АСЕ2.
Эти рецепторы — важный и нужный организму белок. Он регулирует работу сердечно-сосудистой системы, почек, а также защищает дыхательные пути от инфекции. Но при заражении SARS-CoV-2 он играет роль «замка», к которому у вируса есть идеальный «ключ». Благодаря этому молекулярному «ключу» коронавирус проникает в клетки и начинает свою разрушительную деятельность, поражая дыхательные пути.
Одного этого уже достаточно, чтобы заражение новым вирусом SARS-CoV-2 привело к развитию тяжелого респираторного синдрома и вирусной пневмонии. А именно пневмония является опаснейшим симптомом COVID-19 и причиной смерти зараженных новым вирусом.
Причем здесь лекарства, снижающие давление?
Главным аргументом сторонников опасности препаратов от гипертонии стало то, что эти лекарства, предположительно, способствуют увеличению количества рецепторов АСЕ2 в клетках легких и сердца. А чем больше клеток с белком-«замком», чем больше у вируса возможности попасть внутрь при помощи своего «ключа».
Но в этой логике есть один изъян — возможность повышения числа рецепторов ACE2 на фоне приема препаратов от давления была продемонстрирована лишь в отдельных доклинических исследованиях, то есть она пока не доказана и неочевидна (1).
О каких лекарствах речь?
Одними из самых известных и широко применяемых препаратов, которые влияют на систему, тесно связанную с АСЕ2, являются средства от давления из группы ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, капторил и другие «-прилы») и блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан, кандесартан, валсартан и прочие «сартаны»). Механизм их действия быстро связали с возможным неблагоприятным течением COVID-19, однако, никакого подтверждения этому нет.
Авторитетные мнения
После того, как слухи о негативном влиянии препаратов от давления на течение COVID-19 просочились в СМИ, несколько авторитетных медицинских организаций официально опровергли их. В частности, Американская коллегия кардиологов, Американская кардиологическая ассоциация, Американское общество по сердечной недостаточности и Европейское общество кардиологов выпустили так называемые «руководящие принципы». Согласно документу, пациенты, получающие препараты из группы ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, не должны прекращать их прием, поскольку нет никаких доказательств того, что средства от высокого давления ухудшают течение CОVID-2019.
Почему бросать такие препараты опасно?
Зато неопровержимым фактом является возможная потеря контроля над течением артериальной гипертензии при резкой отмене антигипертензивной терапии. В то же время, высокое артериальное давление абсолютно точно связано с повышением риска неблагоприятного исхода COVID-2019, а также осложнений гипертонии — инсульта и инфаркта миокарда.
Учитывая важность успешной антигипертензивной терапии и полное отсутствие доказательств негативного влияния лекарств от давления на течение COVID-2019, специалисты сделали однозначный вывод о том, что преимущества, которые предлагают лекарства от давления, существенно перевешивают возможные риски при заражении SARS-CoV-2.
Исходя из всего вышеописанного, мы советуем вам продолжать прием ранее назначенных вам врачом препаратов от повышенного давления, а также передать эту информацию пожилым родственникам, чтобы успокоить их.
Также для снижения риска заражения коронавирусом мы рекомендуем вам придерживаться домашней самоизоляции, а в общественных местах соблюдать социальную дистанцию не менее 1,5 метров и носить защитную маску.
Источники:
1. Vaduganathan M. et al. Renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors in patients with Covid-19 //New England Journal of Medicine. – 2020.
Марина Поздеева, провизор, медицинский журналист
Врач рассказал об опасных последствиях коронавируса
По словам пульмонолога Александра Пальмана, возвращение к нормальной жизни даже у «нетяжёлых» пациентов может занимать месяцы
Автор: Анастасия Яланская
Коронавирус, особенно у «тяжёлых» больных, даёт серьёзные осложнения на органы дыхания, сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, и борьба с этими последствиями может занимать длительное время. При этом с рядом неприятных сюрпризов сталкиваются и те, кто переболел ковидом в лёгкой форме, рассказал «Парламентской газете» врач-пульмонолог, доцент кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ имени Сеченова Александр Пальман.
— Александр Давидович, с какими осложнениями после коронавируса чаще всего сталкиваются пациенты?
Если говорить о том, с чем чаще всего люди сталкиваются после перенесённого ковида, то к нам часто обращаются с жалобами на одышку. По сути, это та или иная степень дыхательной недостаточности. И что непривычно для нас в этой ситуации: например, грипп, даже тяжёлый, — это несколько дней высокой температуры, потом несколько дней более низкой температуры, затем дней через 10 человек выздоравливает, а ещё через неделю чувствует себя нормально.
С ковидом же всё идёт тяжелее и дольше. Недели лечения для него — это абсолютно нормально, а восстановление лёгких после тяжело перенесённого коронавируса может занимать как минимум недели, а нередко и месяцы. То есть формально человек уже выздоровел, у него не определяется вирус, но изменения в лёгких при компьютерной томографии очень выраженные. В таких случаях пациентов переводят в реабилитационный центр либо они сами берут в аренду кислородный концентратор и некоторое время ещё сидят дома на дополнительном кислороде. Есть примеры, когда на обеспечение людей дополнительным кислородом уходило больше месяца.
Учёный рассказал о рисках вакцинации для переболевших COVID-19
Помимо лёгких ковид поражает сердечно-сосудистую систему, потому что для него характерны тромботические осложнения, из-за чего довольно быстро стало понятно, что в схему лечения коронавируса должны входить антикоагулянты. Также тромбоз, возникающий на фоне ковида, бьёт по нервной системе, а в ряде случаев провоцирует инсульт. Кроме того, присутствует и непосредственное влияние вируса на центральную нервную систему, именно с этим связана потеря обоняния у больных.
Определённое воздействие вирус оказывает на психику человека. Даже после нетяжёлого ковида довольно часто приходят пациенты, которые жалуются на тревогу, острую бессонницу, и им требуется помощь невропатолога, психиатра. Также мы сталкиваемся с какими-то суставными осложнениями, у людей возникают проблемы с опорно-двигательным аппаратом. И далеко не всегда это можно объяснить лишь длительным лежанием в постели. Так что, повторюсь, ковид — это не просто респираторная вирусная инфекция, хоть и тяжёлая. Это инфекция с большим спектром проблем, которые могут её сопровождать.
— Как понять, что после болезни коронавирусом необходимо пройти дополнительное лечение, лечь на реабилитацию?
— Многим людям после перенесённого ковида требуется реабилитация для лечения каких-то проблем. Сказать, что можно предложить какую-то единую программу реабилитации, наверное, нельзя, потому что в каждом случае это надо решать индивидуально. Нельзя и сказать, что любой переболевший ковидом должен бежать на полное обследование организма, — поликлиники просто захлебнутся. Да и в этом нет необходимости. Просто надо понимать, что если человек после коронавируса чувствует себя нехорошо и предъявляет определённые жалобы, которые явно нарушают его самочувствие и качество жизни, то надо идти к специалистам, к терапевту. Грамотный доктор должен определить, по каким направлениям пациента надо обследовать, что скорректировать и подлечить.
— У пациентов, которые легко переболели ковидом, тоже бывают серьёзные осложнения или они возникают только у «тяжёлых» пациентов?
— У пациента, который болеет в тяжёлой форме, в стационаре, с поражением легких на уровне 70-80, естественно, вероятность каких-то осложнений гораздо выше. Но даже те, кто перенёс ковид легко, рассказывают про запах, который отсутствует по полгода, про слабость, астению, эмоциональное выгорание, плохое настроение, тревогу. Зачастую люди восстанавливаются месяцы. Другое дело, что вероятность получить трагическое или смертельное осложнение для «лёгких» пациентов невелика. Всё-таки от тяжести течения заболевания многое зависит.
— А прививка влияет на тяжесть течения болезни и последствий, по вашим наблюдениям?
— По отдельным личным наблюдениям привитый человек либо не нуждается в госпитализации, либо не попадает в реанимацию, хотя все предпосылки к этому по факторам риска есть. Соответственно, и с постковидными последствиями у вакцинированных лучше и проще. Но это не «большая» статистика, а мои лишь мои наблюдения.
— Как получается, что коронавирус поражает любые органы и системы человека?
— Здесь возможны два варианта — непосредственное воздействие вируса на те или иные органы и ткани, а также иммунный воспалительный ответ организма на эту инфекцию, так называемый цитокиновый шторм. Защитные реакции организма, которые трансформируются под действием этой инфекции, вызывают некий иммунный воспалительный ответ, повреждающий органы человека. Именно поэтому пациентам с тяжёлым ковидом дают гормональные препараты, так как они подавляют цитокиновый шторм.
NAME] => URL исходной статьи [
Ссылка на публикацию: pnp.ru
Код вставки на сайт
Врач рассказал об опасных последствиях коронавируса
По словам пульмонолога Александра Пальмана, возвращение к нормальной жизни даже у «нетяжёлых» пациентов может занимать месяцы
Автор: Анастасия Яланская
Коронавирус, особенно у «тяжёлых» больных, даёт серьёзные осложнения на органы дыхания, сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, и борьба с этими последствиями может занимать длительное время. При этом с рядом неприятных сюрпризов сталкиваются и те, кто переболел ковидом в лёгкой форме, рассказал «Парламентской газете» врач-пульмонолог, доцент кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ имени Сеченова Александр Пальман.
— Александр Давидович, с какими осложнениями после коронавируса чаще всего сталкиваются пациенты?
Если говорить о том, с чем чаще всего люди сталкиваются после перенесённого ковида, то к нам часто обращаются с жалобами на одышку. По сути, это та или иная степень дыхательной недостаточности. И что непривычно для нас в этой ситуации: например, грипп, даже тяжёлый, — это несколько дней высокой температуры, потом несколько дней более низкой температуры, затем дней через 10 человек выздоравливает, а ещё через неделю чувствует себя нормально.
С ковидом же всё идёт тяжелее и дольше. Недели лечения для него — это абсолютно нормально, а восстановление лёгких после тяжело перенесённого коронавируса может занимать как минимум недели, а нередко и месяцы. То есть формально человек уже выздоровел, у него не определяется вирус, но изменения в лёгких при компьютерной томографии очень выраженные. В таких случаях пациентов переводят в реабилитационный центр либо они сами берут в аренду кислородный концентратор и некоторое время ещё сидят дома на дополнительном кислороде. Есть примеры, когда на обеспечение людей дополнительным кислородом уходило больше месяца.
Учёный рассказал о рисках вакцинации для переболевших COVID-19
Помимо лёгких ковид поражает сердечно-сосудистую систему, потому что для него характерны тромботические осложнения, из-за чего довольно быстро стало понятно, что в схему лечения коронавируса должны входить антикоагулянты. Также тромбоз, возникающий на фоне ковида, бьёт по нервной системе, а в ряде случаев провоцирует инсульт. Кроме того, присутствует и непосредственное влияние вируса на центральную нервную систему, именно с этим связана потеря обоняния у больных.
Определённое воздействие вирус оказывает на психику человека. Даже после нетяжёлого ковида довольно часто приходят пациенты, которые жалуются на тревогу, острую бессонницу, и им требуется помощь невропатолога, психиатра. Также мы сталкиваемся с какими-то суставными осложнениями, у людей возникают проблемы с опорно-двигательным аппаратом. И далеко не всегда это можно объяснить лишь длительным лежанием в постели. Так что, повторюсь, ковид — это не просто респираторная вирусная инфекция, хоть и тяжёлая. Это инфекция с большим спектром проблем, которые могут её сопровождать.
— Как понять, что после болезни коронавирусом необходимо пройти дополнительное лечение, лечь на реабилитацию?
— Многим людям после перенесённого ковида требуется реабилитация для лечения каких-то проблем. Сказать, что можно предложить какую-то единую программу реабилитации, наверное, нельзя, потому что в каждом случае это надо решать индивидуально. Нельзя и сказать, что любой переболевший ковидом должен бежать на полное обследование организма, — поликлиники просто захлебнутся. Да и в этом нет необходимости. Просто надо понимать, что если человек после коронавируса чувствует себя нехорошо и предъявляет определённые жалобы, которые явно нарушают его самочувствие и качество жизни, то надо идти к специалистам, к терапевту. Грамотный доктор должен определить, по каким направлениям пациента надо обследовать, что скорректировать и подлечить.
— У пациентов, которые легко переболели ковидом, тоже бывают серьёзные осложнения или они возникают только у «тяжёлых» пациентов?
— У пациента, который болеет в тяжёлой форме, в стационаре, с поражением легких на уровне 70-80, естественно, вероятность каких-то осложнений гораздо выше. Но даже те, кто перенёс ковид легко, рассказывают про запах, который отсутствует по полгода, про слабость, астению, эмоциональное выгорание, плохое настроение, тревогу. Зачастую люди восстанавливаются месяцы. Другое дело, что вероятность получить трагическое или смертельное осложнение для «лёгких» пациентов невелика. Всё-таки от тяжести течения заболевания многое зависит.
— А прививка влияет на тяжесть течения болезни и последствий, по вашим наблюдениям?
— По отдельным личным наблюдениям привитый человек либо не нуждается в госпитализации, либо не попадает в реанимацию, хотя все предпосылки к этому по факторам риска есть. Соответственно, и с постковидными последствиями у вакцинированных лучше и проще. Но это не «большая» статистика, а мои лишь мои наблюдения.
— Как получается, что коронавирус поражает любые органы и системы человека?
— Здесь возможны два варианта — непосредственное воздействие вируса на те или иные органы и ткани, а также иммунный воспалительный ответ организма на эту инфекцию, так называемый цитокиновый шторм. Защитные реакции организма, которые трансформируются под действием этой инфекции, вызывают некий иммунный воспалительный ответ, повреждающий органы человека. Именно поэтому пациентам с тяжёлым ковидом дают гормональные препараты, так как они подавляют цитокиновый шторм.
Сатурация при коронавирусе
Сатурация (англ. saturation — «насыщенность») крови кислородом показывает, сколько этого жизненно важного для органов газа на данный момент содержится и циркулирует в крови. Показатель выражается в процентах. Низкая сатурация, в том числе при коронавирусе, указывает на гипоксемию, которая требует срочных действий. Необходимо поднять уровень кислорода в легких и крови, чтобы предотвратить осложнения, а иногда и сохранить пациенту жизнь.
Сатурация крови кислородом измеряется специальным прибором — пульсоксиметром. С помощью этого экспресс-анализа врачи скорой помощи могут получить объективную информацию о состоянии дыхательной и кровеносной системы больного, а также оперативно принять решение о госпитализации и кислородной поддержке. Быстро сделать КТ легких не всегда представляется возможным. Если при COVID-19 у пациента явно снижена сатурация, это с наибольшей вероятностью говорит о вирусном поражении легких — пневмонии.
Измерение сатурации крови кислородом прибором пульсоксиметром позволяет бригадам скорой помощи определить тяжело больных пациентов с вероятно обширным поражением легких, вызванных COVID-19, а также оперативно принять решение о госпитализации и необходимой дополнительной кислородной поддержке.
Если у больного коронавирусом есть такой прибор дома, то он может проводить мониторинг самостоятельно, однако важно понимать, что пульсоксиметрия (измерение сатурации) не заменит визуальной оценки состояния легких (КТ легких), а неправильная интерпретация этого показателя может только напугать пациента, ввести в заблуждение бригаду скорой помощи или стоить больному жизни.
Пациенту с новой коронавирусной инфекцией и медикам нельзя ориентироваться исключительно на показатель сатурации — результат измерения сильно зависит от ряда сторонних факторов: чувствительности прибора, освещения, цвета кожи больного. Между тем, если опираться на этот показатель как на основной (без спирометрии и КТ) велика вероятность неадекватной оценки здоровья человека — при тяжелой пневмонии сатурация может некоторое время держаться в норме, а потом резко упасть. В ночное же время сатурация снижается даже у здорового человека.
В этом материале мы разберем основные вопросы, связанные с сатурацией при коронавирусе.
Что такое сатурация?
Под сатурацией понимается показатель насыщенности крови кислородом, который поступает из легочных альвеол. Вместе с кровью кислород транспортируется к органам и тканям. Снижение сатурации при COVID-19 говорит о гипоксемии, вероятной причиной которой является вирусно-инфекционное поражение легких. Гипотеза может быть подтверждена или опровергнута на компьютерной томографии — в ходе визуальной оценки легких.
Какая норма сатурации у здорового человека?
Нормой для здорового человека считается SpO2 = 95-99 (или 100)%. Норма сатурации крови кислородом зависит от индивидуальных особенностей организма человека, например, от наличия или отсутствия анемии, апноэ, хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, вредных привычек, возраста. Ночью у каждого человека сатурация снижается, причем различия бывают существенными. Например у людей с хроническими заболеваниями дыхательной системе (ХОБЛ, апноэ), адаптировавшихся к постоянной нехватке кислорода, показатель может упасть до 90% (в глубокой фазе сна).*
По наблюдениям медиков, работающих в больницах с тяжелобольными пациентами, которые находятся «на кислороде», наиболее опасное время — с 3 до 7 часов ночи. В это время регистрируется наибольшее количество летальных исходов из-за снижения сатурации, точнее из-за кислородной гипоксемии.
R.E. Gries, L.J. Brooks, Normal oxyhemoglobin saturation during sleep. How low does it go? K. Szabó, F. Ihász, The effect of reduced oxygen saturation during sleep on depression, 2020
Почему при коронавирусе снижается сатурация?
Не у всех пациентов при COVID-19 снижается сатурация, а только при развитии осложнения — вирусной пневмонии. Снижение сатурации говорит о вероятной дыхательной недостаточности. Если коронавирусная инфекция проникла к легочной ткани, а иммунитет человека не может справиться с ней, в легких начинается деструктивный процесс — альвеолярные перегородки (и интерстиций) повреждаются и воспаляются, а сами альвеолы заполняются жидким экссудатом — в норме они заполнены воздухом и являются начальным пунктом транспортировки кислорода к органа, в том числе к сердцу и головному мозгу. Поскольку при коронавирусе повреждение бронхиального дерева не наблюдается, снижение сатурации у пациента может говорить о сокращении функциональных участков легочной ткани.
Если при коронавирусе сатурация ниже 95%, больного могут госпитализировать.
Зачем измеряют сатурацию при коронавирусе?
Сатурацию при коронавирусе измеряют, чтобы быстро выявить опасную для жизни гипоксемию. Таким образом определяют тяжесть заболевания и принимают решение о дальнейших действиях: госпитализация, кислородная поддержка, компьютерная томография.
В зарубежной литературе есть термин «тихая гипоксемия» (Silent Hypoxemia), который появился только недавно, в условиях пандемии COVID-19, когда стало ясно, что довольно большой процент пациентов поступает в больницу с острой нехваткой кислорода, непропорциональной симптомам. Выходит так, что больные могут дышать, не задыхаются, сильный кашель и температура отсутствуют, при этом легкие сильно поражены, сатурация критически низкая, и необходим дополнительный кислород.
Может ли пациент с симптомами коронавируса как-то заподозрить у себя нехватку кислорода в связи с пневмонией? Да.
Симптомы снижения сатурации
Что делать, если упала сатурация?
Не паникуйте из-за снижения сатурации — нормальные жизненные показатели можно быстро восстановить, и даже значение 70% в течение нескольких дней совместимо с жизнью, причем шансы могут быть даже выше, если у пациента, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и к низкому уровню кислорода его организм уже адаптировался. Сатурация может падать несколько дней.
Тем не менее, если при коронавирусе сатурация упала до 95%, 93, 90…%, а все измерения произведены верно (важно проверить, чтобы у пульсоксиметра был адекватный уровень заряда батареи, а сам прибор был зарегистрирован как медицинское изделие, а не приобретен у сомнительного производителя) — необходимо вызвать скорую помощь.
Почему данные пульсоксиметрии могут вводить в заблуждение?
Важно понимать, что на результат пульсоксиметрии могут влиять: чувствительность прибора (в т.ч. заряд батареи), освещение, цвет кожи пациента (чем темнее, тем выше будет показатель, что не отражает реального положения дел).
Понятие «норма сатурации» очень условно. Бывает, что пациенты с признаками коронавирусной инфекции и мобильным неинвазивным аппаратом для измерения сатурации начинают паниковать и звонить в скорую, если кислород в крови опускается, например, до 93%. Для этого обратимся к данным таблицы условной нормы:
Когда нужна госпитализация и кислородная поддержка?
Снижение сатурации опасно прежде всего для этих групп пациентов.
Если у госпитализированного пациента сатурация низкая и не поднимается даже с кислородом, то согласно действующим рекомендациям врачей-реаниматологов, больному проводится интубация трахеи.
Можно ли самостоятельно быстро поднять сатурацию?
До приезда скорой помощи и оксигенотерапии больной может принять следующие меры:
1. Сделайте дыхательные упражнения
Сядьте прямо, опустите плечи, выпрямитесь и постарайтесь расслабиться.
Откройте окна и проветрите помещение.
Лежите до 30 минут на животе.
Важно! Пожилым пациентам ввиду индивидуальных анатомических особенностей лежать на животе нельзя — возможно сдавливание дыхательного органа.
Нет данных, что какие-либо медикаменты способны эффективно повысить у больного коронавирусом сатурацию. Однако при отсутствии индивидуальной непереносимости и наличии в домашней аптечке аспирина, допустимо использование этого препарата.
Прием антикоагулянта аспирина ассоциируется со снижением потребности в механической вентиляции легких и в переводе в отделение интенсивной терапии, а также со снижением смертности пациентов, госпитализированных с COVID-19.
В целом, врачи, работавшие с тяжелобольными пациентами, неоднократно отмечали, что оксигенотерапия, а точнее постоянное пребывание пациента «на кислороде» менее эффективно, чем дыхательные упражнения. Больной должен самостоятельно, под контролем медицинского персонала дышать, «разминая» и стимулируя легкие.
Важно!Выполнение популярного упражнения с «надуванием» воздушных шариков не допустимо при поражении легких КТ-2, КТ-3, КТ-4 и особенно у пожилых пациентов, поскольку поврежденный и перерастянутый легочный матрикс может просто не выдержать нагрузки.
Как поднять сатурацию после вирусной пневмонии?
Если и после перенесенного коронавируса сатурация немного снижена, то это нормально — легочной ткани требуется время на восстановление прежней жизненной емкости дыхательного органа. Крайне полезны дыхательная гимнастика (см. комплекс дыхательных упражнений Стрельниковой) и прогулки на свежем воздухе с умеренными физическими нагрузками.
Для предотвращения агрессивного спаечного процесса в легких пациентам с выраженными на КТ фиброзными изменениями; обычно при КТ-4, КТ-3, реже при КТ-2 и очень редко при КТ-1 назначается антиоксидантная терапия пневмофиброза, которая включает диету, обогащенную антиоксидантами, ацетилцистеин, витамины группы Е (если нет аллергии).
Для уточнения диагноза и причин сниженной сатурации, после коронавируса важен КТ-контроль.
Когда еще у человека снижена сатурация?
Как измеряют сатурацию?
Сатурацию измеряют пульсоксиметром. Мобильными приборами оснащены бригады скорой помощи. Приобрести его можно и для домашнего мониторинга. Прибор напоминает прищепку, которая крепится на палец.
В течение минуты датчик со светодиодами считывает данные, а именно цвет крови (гемоглобина), который меняется в зависимости от сатурации, а также специфический пульсирующий световой сигнал, меняющийся в зависимости от изменений артериального давления.
На дисплее пульсоксиметра отображаются две цифры — верхняя показывает процент кислорода в крови, нижняя — пульс.
Сатурацию измеряют в положении сидя или лежа, рука пациента должна лежать на поверхности, а не висеть в воздухе.
В больницах также используются инвазивные приборы, с помощью которых лаборанты определяют газовый состав крови. Для этого осуществляется ее забор из артерии или вены.
Ошибается ли пульсоксиметр?
Да, результат будет ложным или искаженным, если:
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.