Гипертиреоз чем лечить таблетки

Тиреотоксикоз (гипертиреоз)

Физиология щитовидной железы: Функция железы заключается в синтезе и секреции тиреоидных гормонов. Увеличение их количества ведет к более интенсивному обмену и наоборот.

Работа щитовидной регулируется работой гипоталамуса и гипофиза. Гипоталамус секретирует тиреотропный релизинг гормон, который стимулирует выработку тиреотропного гормона гипофизом, который стимулирует рост ткани щитовидной железы, что приводит к увеличению выработки тиреоидных гормонов щитовидной железой. Регуляция идет по принципу отрицательной обратной связи.

Тиреотоксикоз – синдром, характеризующийся избытком тиреоидных гормонов и клиникой токсического действия гормонов щитовидной железы на различные органы и системы.

Причины и патогенез тиреотоксикоза:

Примерно у 40 — 50% пациентов с ДТЗ развивается эндокринная офтальмопатия. Эндокринная офтальмопатия – это аутоиммунное поражение с возникновением отека мягких тканей орбиты, глазодвигательных мышц, ретробульбарной клетчатки, с возможным поражением зрительного нерва. У больных это вызывает жалобы на резкую боль при движении глазами, отечность вокруг глаз, покраснение этой области, экзофтальм (выпячивание глазных яблок), снижение подвижности глазных яблок, двоение в глазах, светобоязнь, в крайних вариантах идет поражение роговицы с ее изъязвлением.

Проводимое обследование при тиреотоксикозе:

1. Методы визуализации щитовидной железы:

2. Проведение исследования функции щитовидной железы: для этого исследуют уровень ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3. При тиреотоксикозе отмечается снижение уровня ТТГ (ниже 0.4 мЕД\л) при одновременном повышении СТ4 и СТ3. Снижение уровня ТТГ при СТ3 и СТ4 находящихся в пределах нормальных величин говорит о наличии у больного “субклинического тиреотоксикоза”. Повышение уровня ТТГ на фоне высоких показателей СТ4 и СТ3 говорит о наличие у больного ТТГ продуцирующей аденомы гипофиза.

3. Иммунологические исследования: Уровень антител к рецепторам ТТГ (АТ к рТТГ — это группа аутоантител, взаимодействующих с рецепторами тиреотропного гормона (ТТГ) щитовидной железы, что ведет к стимуляции выработки СТ4 клетками щитовидной железы). практически всегда повышен при аутоиммунном тиреотоксикозе, может изменяться в процессе лечения.

Лечение тиреотоксикоза

Целью лечения тиреотоксикоза является устранение избыточной продукции гормонов СТ4 и СТ3 щитовидной железой и устранение симптомокомплекса вызванного гипертиреозом.

Терапия радиоактивным йодом: Радийодтерапия при тиреотоксикозе проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения тиреостатиками, при наличии противопоказаний к терапии тиреостатиками. Целью радиойодтерапии является достижение стойкого гипотиреоза. Метод радиойодтерапии эффективен, неинвазивен, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на щитовидной железе (таких как гипопаратиреоз, парез возвратного нерва). Единственными противопоказаниями к лечению 131I являются беременность и грудное вскармливание. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6-12 месяцев после введения радиофармпрепарата.

Оперативное лечение зоба: Хирургическое лечение зоба показано при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба со сдавлением органов средостения, отказе пациента от радиойодтерапии. Полное удаление щитовидной железы является более предпочтительным методом вмешательства, чем резекция щитовидной железы (нередким явлением являются рецидивы зоба, что требует повторного хирургического вмешательства) Если у пациента с ДТЗ выявлено узловое образование в щитовидной железе, проводится пункционная биопсия и цитологическое исследование. После чего определяется объем оперативного вмешательства.

Перед проведением вмешательства необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный уровень свТ3, свТ4) на фоне терапии тиреостатиками. В противном случае вмешательство противопоказано, в связи с высоким риском развитие тиреотоксического криза, который в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

При передозировке заместительной терапии проводится коррекция дозы левотироксин до достижения нормальных показателей гормонов.

При тиреотоксикозе на фоне ТТГ продуцирующей аденомы гипофиза Может быть проведена лучевая терапия гипофиза или оперативное вмешательство на этой железе.

Наши специалисты

Кияткин Николай Владимирович

Врач-эндокринолог первой категории
Стаж: 15 лет.

Источник

Влияние щитовидной железы на работу организма

Щитовидная железа – орган эндокринной системы. Находится под гортанью перед трахеей. Имеет форму бабочки – две доли с перешейком между ними. Окружена капсулой.

Тиреоидная ткань – ткань щитовидной железы – состоит из фолликулов – пузырьков, заполненных белком тиреоглобулином. Средний размер здорового органа в норме – 5*6*2 см.

За что отвечает щитовидная железа

Щитовидная железа хранит йод и вырабатывает тиреоидные гормоны трийодтиронин Т3 и тиреоидин Т4 (йодированные производные аминокислоты тирозина), а также гормон кальцитонин. Из фолликулов с током крови эти биологически активные вещества поступают к органам и тканям, где воздействуют на рецепторы клеток-мишеней. Так тиреоидные гормоны влияют на обмен веществ, работу сердечно-сосудистой системы, умственное и физическое развитие, состояние костной ткани.

В частности, они регулируют:

Недостаток тиреоидных гормонов во время беременности у матери может стать причиной недостаточного развития мозга у ребенка.

Нарушения работы

Выработку Т3 и Т4 регулирует тиреотропный гормон гипофиза ТТГ. Работа щитовидки чаще нарушается с возрастом или из-за патологий других органов. При снижении выработки тиреоидных гормонов развивается гипотиреоз. При увеличении синтеза Т3 и/или Т4 диагностируют гипертиреоз, или тиреотоксикоз.

В 70-80 % случаев причины гипертиреоза – патологии щитовидной железы:

Болезнь развивается преимущественно в возрасте 20-50 лет, у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

При гипотиреозе замедляется обмен веществ. Состояние в 99 % случаев развивается из-за поражения щитовидки – травматического, лучевого, инфекционного или аутоиммунного, а также из-за дефицита йода в организме или приема некоторых лекарств. У 1 % пациентов причина гипотиреоза – поражение гипоталамуса или гипофиза. Поражения гипофиза сопровождаются повышением уровня ТТГ.

Симптомы недостатка и избытка гормонов щитовидной железы

Гипотиреоз у детей может вызывать необратимые нарушения. Если врожденный гипотиреоз не лечить до 2-х лет, развивается умственная отсталость, кретинизм, карликовость.

У взрослых гипотиреоз может провоцировать вторичные патологии – сахарный диабет, ожирение, гипертонию, болезни почек, сердца и сосудов. Гипертиреоз у взрослых сопутствует остеопорозу, умственным нарушениям, заболеваниям ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Признаки нарушения работы щитовидной железы

Чтобы заподозрить болезни щитовидной железы на ранних стадиях, рекомендуется ежемесячно проводить самоосмотр. Внешне щитовидки не должно быть видно. Даже незначительное увеличение – повод обратиться к врачу эндокринологу.

Бывает, что размер органа не меняется, но наблюдается резкий набор веса или похудение при обычном питании, плаксивость, увеличение глазных яблок, дрожание пальцев рук и потливость, ощущение кома в горле и затрудненное глотание. При перечисленных проблемах также обратитесь за консультацией к специалисту.

Источник

Беззащитная щитовидная железа: профилактика и лечение заболеваний

Проблемы с щитовидной железой начинаются с необычных симптомов, которые не всегда связаны с дефицитом йода. Если вам всегда холодно и сонливо, волосы стали выпадать, а характер изменился не в самую лучшую сторону — возможно, стоит проверить щитовидную железу. Как понять, что с ней не все в порядке? Что делать для профилактики тиреотоксикоза (гипертериоза) и гипотериоза? Опасны ли узлы и токсические зобы? Мы решили узнать ответы на эти вопросы у нашего ведущего эндокринолога Либеранской Натальи Сергеевны!

1. Профилактика заболеваний щитовидной железы йодом

Дефицит йода действительно характерен для жителей России, особенно это касается маленьких детей, подростков и беременных женщин. Щитовидная железа страдает в первую очередь, а когда это происходит, артериальное давление падает, кожа сохнет, волосы выпадают, человек испытывает сильную слабость и апатию, сонливость и озноб.

Картина следующая — дефицит йода приводит к тому, что тиреоидная пероксидаза выходит из тиреоцита. Организм начинает активно продуцировать антитела, которые атакуют щитовидную железу, и она начинает работать как попало — нарушается синтез важных гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Распространенность йододефицитных заболеваний щитовидной железы крайне велика. По примерным подсчетам ВОЗ, свыше 650 миллионов людей на планете живут с увеличенной щитовидной железой, а 43 млн страдают когнитивными расстройствами из-за нехватки йода. В профилактических целях имеет смысл покупать в магазинах только йодированную соль и включить морепродукты в дневной рацион. Чего делать точно не стоит, так это пить йод. Его избыток не лучше дефицита.

Проверить, нет ли у вас дефицита йода, можно в домашних условиях — нанесите йод на кожу. Если полоска исчезла ранее чем через 24 часа, то у вас скорее всего не хватает этого микроэлемента.

В клиническом анализе мочи содержание йода должно быть не менее 150 мкг/л. Дозировки определяются индивидуально от 150-1000 мкг считаются безопасными, иногда требуется прием более высоких доз. Йод лучше всего усваивается вместе с селеном. И это далеко не все микроэлементы, которые нужны щитовидке.

2. Микроэлементы для щитовидной железы

Селен

Помогает йоду усваиваться правильно, является отличным антиоксидантом. Рекомендованная суточная норма для взрослого человека — 200-400 мкг селен метионина или хелата. Доказано, что селен снижает уровень антител при аутоиммунном тиреоидите.

Железо

Является основополагающим компонентом. Его дефицит приводит к нарушению работы щитовидной железы и наоборот, нарушение функции ЩЖ, а именно, гипотиреоз, приводит к развитию дефицита железа. В группе риска — все менструирущие и беременные женщины, вегетарианцы, пациенты с пониженной секрецией соляной кислоты в желудке. Дефицит железа снижает уровень Т3 на 43% и Т4 на 67% и приводит к самому распространенному заболеванию — гипотериозу. Целевые показатели — 80-100 мкг/л.

Витамин D

D-гормон необходим для иммунной системы и правильной работы вообще всех эндокринных желез. Низкий уровень витамина D в разы повышает риск аутоиммунного тиреоидита. Целевые показатели витамина D — 65-100 нг/мл, но если у вас уже диагностировали АТ, то не менее 100.

Какие еще микроэлементы и витамины важны для щитовидной железы?

Магний, цинк, витамины А, В1, 12, тирозин — их дефицит необходимо восполнить.

3. Препараты, которые нарушают работу щитовидной железы

Отказаться от этих медикаментов не всегда представляется возможным, но если вы их принимаете, то нужно иметь в виду, что они влияют и на щитовидную железу:

Некоторые антиаритмические препараты могут содержать слишком высокие дозы йода, что повышает вероятность гипер- или гипотериоза.

Препараты, содержащие литий — чаще всего используются для лечения депрессии и биполярных расстройств. Накапливаются в щитовидной железе и блокируют синтез тиреоидных гормонов.

Фторсодержащие препараты — снижают функцию щитовидной железы. К ним относятся некоторые антидепрессанты, антибиотики, статины, противогрибковые и медикаменты для лечения артрита. Избыточное количество фтора мы можем получать и с зубной пастой.

Препараты для снижения кислотности желудка.

Бета-блокаторы — замедляют конверсию Т4 в Т3

Ботокс — в меньшей степени, однако не рекомендован при аутоиммунном тиреоидите.

4. Как понять, что с щитовидной железой не все в порядке?

Симптомы заболеваний щитовидной железы, которые должны насторожить:

5. Как проверяем щитовидную железу?

Шаг 1 — делаем температурный тест

Шаг 2 — сдаем анализы на гормоны щитовидной железы, делаем УЗИ

Ориентируемся на следующие показатели лабораторных анализов:

6. Что делать, если на УЗИ обнаружены узлы щитовидной железы?

1. Не паниковать. Хорошо, что вы вообще о них узнали. Большинство узлов не опасны. По статистике, у каждой 2 женщины они есть.

2. Если размер узла превышает 1 см, то нужно сделать пункционную биопсию. Только после лабораторного исследования образца ткани врач сможет определить, состоит ли узел из доброкачественных клеток, или существует онкологический риск. Доброкачественный узел не перерождается в рак.

3. Сдать анализ на гормоны щитовидной железы, чтобы понять, не нарушена ли ее функция. При гиперфункции (гипертериозе) и наличии узлов нужно точно определить источник избытка гормонов, потребуется сцинтиграфия с технецием.

Хорошо, а что дальше делать с узлами?

Доброкачественные — наблюдаем у врача

7. Гипертериоз (тиреотоксикоз, гиперфункция щитовидной железы)

При тиреотоксикозе беспокоят:

Кроме того, гипертериоз — это наследственное заболевание, которому часто сопутствуют и другие аутоиммунные патологии.

8. Токсический зоб — это опасно?

Нет, но это очень и очень неприятное аутоиммунное заболевание. Переизбыток тиреоидных гормонов отравляет организм, а проблема заключается даже не в щитовидной железе, а в иммунной системе.

Контролировать его и бороться с симптомами очень не просто. Сердцебиение, потеря веса, тремор, выраженная слабость, утомляемость, раздражительность, дискомфорт, жжение, давление в глазах — диагноз можно поставить с порога.

При этом на УЗИ часто выявляют гиперплазию щитовидной железы, диффузные изменение, усиление кровотока. В некоторых случаях опухоль может быть настолько большой, что увидеть ее легко и без УЗИ — она приводит к деформации шеи, мешает глотать и дышать.

Пациенту назначается консервативная медикаментозная терапия (1-1,5 года). Помогает она не всегда — после отмены препаратов только в 30% случаев наступает ремиссия.

Если терапия не помогла, щитовидную железу полностью удаляют. Другой вариант — лечение радиоактивным йодом.

9. Операция на щитовидной железе — это опасно?

При наличии пограничных опухолей, опасных онкогенных узлов и токсических зобов, которые не поддаются консервативному лечению, операция по удалению щитовидной железы или ее части может быть единственным способом восстановить здоровье и даже сохранить жизнь.

Операции на щитовидной железе у многих до сих пор ассоциируются с рубцом на шее, который приходится скрывать, чтобы никого не пугать и не провоцировать лишние вопросы. Сегодня такие операции выполняются с применением эндовидеохирургической техники:

Гормонозаместительная терапия, и тем более пожизненная, назначается не всегда!

10. Гипотиреоз

Когда в организме слишком мало Т4, развивается гипотиреоз — противоположность гипертериоза. Обмен веществ замедляется, лишняя жидкость и продукты распада хуже выводятся, человек набирает вес. Причин для его возникновения много, в том числе и недостаток йода. Еще одна важная и коварная — аутоиммунный тиреоидит: в этом случае иммунитет принимает щитовидную железу за опасное инородное тело и начинает разрушать её. Клеток становится мало, и уровень тироксина снижается.

Причины гипертериоза (стараемся их избегать):

Источник

Гипертиреоз чем лечить таблетки

О.Д. Остроумова (1, 2), В.О. Качан (3), А.И. Кочетков (1)

1) ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, лаборатория клинической фармакологии и фармакотерапии, Москва, Россия; 2) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 3) Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

Введение

Щитовидная железа (ЩЖ) синтезирует тиреоидные гормоны, участвующие в обеспечении развития организма и функционировании метаболических процессов [1]. Для синтеза тиреоидных гормонов необходим йод, поступающий в организм с пищей.

В клетках ЩЖ йод окисляется с помощью фермента пероксидазы, затем переносится белком-переносчиком тиреоглобулином к молекулам тирозола. Этот процесс называется «органификация» [2]. Норма ежедневного потребления йода составляет 150–250 мкг/сут, поступление ≥1000 мкг йода в сутки оказывает токсический эффект. Нормально функционирующая ЩЖ при поступлении избытка йода подавляет органификацию (эффект Вольфа–Чайкова), а затем в процессе ауторегуляции возобновляет ее [2]. Длительное избыточное поступление йода в организм вызывает нарушение процессов ауторегуляции ЩЖ, что проявляется развитием гиперфункции железы – гипертиреоза. Это может происходить в регионах с повышенным содержанием йода, а также в результате употребления йода в больших количествах, например, при приеме йодсодержащих лекарственных средств (ЛС). Гипертиреоз такой этиологии называется лекарственно-индуцированным (ЛИГ). Среди ЛС, вызывающих гипертиреоз, необходимо прежде всего упомянуть амиодарон, некоторые противоопухолевые средства (иммунодепрессанты, ингибиторы тирозинкиназы), йодсодержащие контрастные вещества, интерфероны и др. [2]. Перечень и механизмы действия ЛС, прием которых ассоциирован с развитием гипертиреоза, представлены в табл. 1.

Распространенность

Распространенность гипертиреоза различной этиологии в мире составляет от 0,2 до 1,3% в районах с достаточным количеством йода [1]. Отмечается, что количество случаев заболевания за последние десятилетия продолжает расти, причем число женщин с гипертиреозом в 10 раз выше числа мужчин с этой патологией, составляя от 0,5 до 2% в районах с достаточным содержанием йода [3]. Более высокая распространенность гипертиреоза встречается в странах с йододефицитом главным образом из-за возникновения токсического узлового зоба, преимущественно у пожилых пациентов, частота колеблется от 0,4 до 2% [3].

Распространенность ЛИГ не изучена. Однако известна распространенность гипертиреоза, вызванного приемом отдельных групп препаратов. Так, например, распространенность амиодарон-индуцированного гипертиреоза составляет от 1,4 до 64%, алемтузумаб-индуцированного гипертиреоза – от 14,8 до 33%, литий-индуцированного гипертиреоза – от 0,1 до 1,7% [2].

Факторы риска развития ЛИГ

К факторам риска развития гипертиреоза, индуцированного приемом ЛС, относят [2]: сопутствующую патологию ЩЖ (например, тиреоидит Хашимото, гемитиреоидэктомия), наличие патологии ЩЖ в анамнезе (например, послеродовая дисфункция ЩЖ и др.), отягощенный семейный анамнез по заболеваниям ЩЖ, женский пол.

Также выявлены отдельные факторы риска развития ЛИГ для некоторых групп ЛС/отдельных ЛС, представленные в соответствующих разделах данного обзора.

Патофизиологические механизмы ЛИГ

В настоящее время установлены не все механизмы развития ЛИГ, среди основных выделяют [2]:

Рассмотрим подробнее отдельные группы ЛС, способные вызывать ЛИГ (табл. 1).

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Существуют описания клинических случаев возникновения гипертиреоза, индуцированного приемом агонистов гонадотропин-рилизинг гормона – нафарелина, лейпролида ацетата, лейпрорелина. Во всех случаях отмечалось повышение титра антитиреоидных антител [4–6]. Только в одном случае потребовалось назначение терапии метимазолом [6], в остальных случаях после отмены препарата эутиреоз был достигнут самостоятельно [4–6].

Амиодарон

Амиодарон – антиаритмическое средство, используемое в терапии суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, на 37,5% своей массы состоит из йода (75 мг йода в таблетке массой 200 мг) и имеет структуру, схожую с тиреоидными гормонами [2, 7, 8]. Амиодарон-индуцированный гипертиреоз чаще встречается в районах с дефицитом йода, соотношение мужчин и женщин – 3:1 [1]. Его распространенность составляет 1,4–64%, а время, необходимое для развития гипертиреоза, вызванного приемом амиодарона, варьируется от 1 до 24 месяцев с момента начала терапии [2].

К факторам риска развития амиодарон-индуцированного гипертиреоза помимо общих факторов риска развития ЛИГ относят возраст менее 62 лет, индекс массы тела менее 21 кг/м2 и/или сопутствующий зоб [2].

Существует несколько возможных механизмов развития амиодарон-индуцированного гипертиреоза. Тип 1 чаще встречается среди пациентов с ранее существовавшими или имеющимися факторами риска развития патологии ЩЖ (аутоиммунные тиреоидные заболевания, многоузловой зоб и др.). Тип 2 возникает в результате деструктивного воспалительного тиреоидита, развивающегося из-за избытка циркулирующих тиреоидных гормонов в кровотоке. Тип 3 – смешанный, включает механизмы развития типов 1 и 2 [2, 9].

Для дифференциальной диагностики амиодарон-индуцированного гипертиреоза 1-го и 2-го типов используют такие лабораторные показатели, как уровень поглощения радиоактивного йода ЩЖ, уровень интерлейкина-6 в сыворотке, уровень антител против тиреоглобулина, пероксидазы щитовидной железы или рецептора тиреосвязывающего глобулина. Кроме того, возможно дифференцировать эти типы с помощью допплерографии ЩЖ. Нормальное или повышенное поглощение радиоактивного йода ЩЖ, несмотря на высокую экскрецию йода с мочой, нормальный или незначительно повышенный уровень интерлейкина-6, высокий уровень тиреоид-ассоциированных антител и повышенная васкуляризация при допплерографии – признаки амиодарон-индуцированного гипертиреоза 1-го типа. Напротив, низкое поглощение радиоактивного йода, низкий уровень интерлейкина-6, отсутствие антител к структурам ЩЖ и низкий уровень васкуляризации будут связаны с развитием амиодарон-индуцированного гипертиреоза 2-го типа. Помимо вышеперечисленных методов дифференциальной диагностики возможно использование сцинтиграфии с 99mTc-метокси-изобутил-изонитритом. В процессе проведения процедуры радиофармпрепарат накапливается клетками с большим количеством митохондрий, а некротические и апоптотические клетки не могут его захватить из-за разрушенного потенциала их митохондриальной мембраны [8].

Способ и длительность лечения амиодарон-индуцированного гипертиреоза зависят от механизма его развития. При условии отмены амиодарона у пациентов с типом 1 гипертиреоз проходит в течение 6–9 месяцев из-за длительной элиминации амиодарона. Пациенты с типом 2 могут достигнуть эутиреоза в течение 3–5 месяцев [8]. Поскольку амиодарон-индуцированный гипертиреоз часто сочетается с сердечно-сосудистой патологией и ассоциирован с высокой заболеваемостью и смертностью, необходимо достигнуть эутиреоза как можно быстрее, особенно пациентам с нарушенной функцией левого желудочка и пожилым больным. Для терапии амиодарон-индуцированного гипертиреоза типа 1 применяются тионамиды с/без использования натрия или калия перхлората, блокирующие синтез тиреоидных гормонов и истощающие интратиреоидные запасы йода. Эти ЛС неэффективны для пациентов с амиодарон-индуцированным гипертиреозом 2-го типа, для лечения которых необходимо использовать стероидные гормоны (противовоспалительный и мембраностабилизирующий эффекты). Для терапии гипертиреоза смешанного типа используются комбинации метимазола, натрия или калия перхлората и стероидов [8–10].

В Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению токсического зоба (2014) [11] имеются отдельные положения, касающиеся профилактики, диагностики и лечения амиодарон-индуцированной гиперфункции щитовидной железы. Так, на фоне терапии амиодароном оценку функции ЩЖ рекомендуется проводить перед назначением амиодарона через 1 и 3 месяца после начала лечения и далее с интервалом в 3–6 месяцев. При развитии амиодарон-индуцированного гипертиреоза необходимо уточнение его типа: 1-го (йодиндуцированный) или 2-го (деструктивный тиреоидит). Решение о прекращении приема амиодарона на фоне развившегося тиреотоксикоза должно быть принято индивидуально на основании консультации кардиолога и наличия или отсутствия альтернативной эффективной антиаритмической терапии. Тиамазол должен быть использован для лечения 1-го типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, глюкокортикостероиды – 2-го типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. При выраженном амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе, в случае когда отсутствует ответ на монотерапию тиамазолом или глюкокортикоидами (в зависимости от типа), а также в ситуациях, когда тип заболевания не может быть точно определен, показано назначение комбинации тиреостатиков и глюкокортикостероидов. У пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом в отсутствие эффекта от комбинированной терапии тиамазолом и преднизолоном необходимо выполнение тиреоидэктомии.

Антибиотики

Имеется несколько описаний клинических случаев развития гипертиреоза на фоне приема миноциклина – полусинтетического антибиотика тетрациклинового ряда. Механизмы развития миноциклин-индуцированного гипертиреоза связывают с прямым цитотоксическим действием препарата, а также образованием антитиреоидных антител [2, 12]. Интраоперационно у таких пациентов обнаруживается «черная» щитовидная железа, что связано с накоплением пигментных глобул в апикальной части фолликулярных клеток [13].

Иммунодепрессанты

Гипертиреоз развивается примерно у 1/3 пациентов без предшествовавшей патологии ЩЖ в результате терапии алемтузумабом. В ряде небольших исследований показано, что риск развития гипертиреоза, вызванного приемом иммунодепрессантов, повышен у пациентов с уже имеющейся патологией ЩЖ. Кроме того, существует вероятность рецидива гипертиреоза, лимфоцитарного (аутоиммунного) или послеродового тиреоидита [14]. Также возможно развитие гипертиреоза, ассоциированного с приемом других иммунодепрессантов: адалимумаба, инфликсимаба, леналидомида, циклоспорина, эверолимуса, хотя рандомизированных контролируемых исследований ни для одного из этих препаратов не проводилось (описаны отдельные клинические случаи развития гипертиреоза, ассоциированного с приемом этих препаратов) [2].

В рекомендациях Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА) 2019 г. [14], посвященных дисфункциям ЩЖ при проведении иммунодепрессивной терапии, рекомендована оценка функции ЩЖ каждые 3 месяца в течение 4 лет после последней дозы алемтузумаба. Кроме того, перед началом иммуновосстановительной терапии рекомендуется определять уровень ТТГ, а при его отклонении – трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).

Ингибиторы тирозинкиназы

Гипертиреоз могут вызывать некоторые ингибиторы тирозинкиназы, в число которых входят, к примеру, сунитиниб и сорафениб. По данным одного из исследований, сорафениб-индуцированный гипертиреоз был диагностирован у 23,9% пациентов [2]: у них обнаружены сниженный уровень ТТГ и повышены уровни свободных Т3 и Т4, гипертиреоз сменялся гипотиреозом в среднем через 2,3 месяца [2]. В одном из ретроспективных исследований гипертиреоз, вызванный приемом сунитиниба, развился у 4 из 15 пациентов [2]. Также имеется ретроспективное исследование, по данным которого при терапии ингибиторами тирозинкиназы второго поколения (иматиниб, нилотиниб, дазатиниб) у 45% пациентов развились нарушения функции ЩЖ, в число которых вошел и гипертиреоз. У трех пациентов в крови были обнаружены антитиреоидные антитела [15]. Кроме перечисленных ингибиторов тирозинкиназы гипертиреоз может развиваться при приеме акситиниба, кабозантиниба, пазопаниба [2].

Интерфероны

Гипертиреоз, индуцированный приемом интерферона-α, может проявляться как аутоиммунное повреждение ЩЖ или как деструктивный воспалительный тиреоидит [2]. Для дисфункции ЩЖ при приеме интерферона-α типично развитие гипертиреоза, который постепенно переходит в гипотиреоз. Также существуют описания клинических случаев, в которых на фоне приема пегилированных интерферонов и рибавирина у больных были обнаружены антитела к пероксидазе ЩЖ и бифазный характер нарушения (гипер- и гипотиреоз) [2]. Риск развития гипертиреоза, вызванного интерфероном-α, выше у некурящих пациентов, пациентов женского пола, европеоидной расы, а также у пациентов с наличием антител к пероксидазе ЩЖ, с патологией ЩЖ в анамнезе. По литературным данным, гипертиреоз чаще развивается у больных, принимающих интерферон-α в качестве терапии гепатита С, чем гепатита В [2].

Моноклональные антитела

Существует описание клинического случая возникновения гипертиреоза у пациентки, принимавшей ипилимумаб для терапии меланомы. В данном случае для восстановления эутиреоза применяли йопаноевую кислоту и метимазол [16].

Простагландины

Имеются данные о возможности возникновения гипертиреоза у пациентов с легочной артериальной гипертензией, для лечения которой применяли эпопростенол [17, 18]. При обследовании таких пациентов отмечалось отсутствие аутоантител к клеткам ЩЖ, развитие диффузного зоба, а также гомогенное поглощение препарата при проведении сцинтиграфии ЩЖ.

Психотропные ЛС

Длительное лечение препаратами лития приводит к развитию гипертиреоза гораздо реже, чем к возникновению гипофункции ЩЖ, однако необходимо учитывать вероятность его развития у таких пациентов. Точный механизм развития литий-индуцированного гипертиреоза неизвестен, но наиболее вероятные – это выработка аутоантител к клеткам ЩЖ, прямое токсичное действие препаратов лития с развитием деструктивного тиреоидита, а также индукция ими задержки йода в ЩЖ. При этом после прекращения терапии препаратами лития восстанавливается эутиреоз [17]. Пациентам, принимающим соли лития, рекомендуется проводить клинический и биохимический мониторинг функции ЩЖ с интервалом в 6 месяцев. Особое внимание на тиреотоксический эффект этих препаратов необходимо обращать пациентам с маниакально-депрессивным расстройством, т.к. развитие гипертиреоза значительно ухудшает их состояние [19].

Регуляторы аппетита

В литературе имеется описание одного случая развития гиперфункции ЩЖ и тиреоидита у пациента, принимавшего сибутрамин, однако в данном случае имела место передозировка препарата [2].

Йодсодержащие препараты (в т.ч. йодсодержащие радиофармпрепараты)

Имеются данные о возможности возникновения гипертиреоза на фоне приема ЛС с высоким содержанием йода (глицерин йодированный, калия йодид, повидон-йод и т.д.). Всего группа йодсодержащих препаратов, способных индуцировать гипертиреоз, содержит более 50 наименований [2]. Существует описание клинического случая возникновения субклинического гипертиреоза у пациента после коронарографии с йодсодержащим контрастом [2].

В Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению токсического зоба (2014) [11] для терапии йодиндуцированного тиреотоксикоза рекомендуется использовать β-адреноблокаторы в виде монотерапии или в комбинации с тиамазолом.

Клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика ЛИГ

Состояния и симптомы, ассоциированные с развитием ЛИГ, отличаются разнообразием. Среди них в литературе описаны [2] следующие: нарушение аппетита, фибрилляция предсердий, фотофобия, диплопия, нарушение менструальной функции, снижение толерантности к физической нагрузке, экзофтальм, мышечная слабость, утомляемость, нарушение моторики кишечника, диарея, нарушение терморегуляции, потливость, нарушение фертильности, когнитивные нарушения, раздражительность, тахикардия, периферические отеки, нарушение сна, инсомния, увеличение ЩЖ, тремор, колебания веса.

Для диагностики ЛИГ помимо сбора анамнеза и осмотра необходимо установление факта приема ЛС, которые могут вызывать гипертиреоз, а также определение содержания ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке. Особенности диагностики амиодарон-индуцированного гипертиреоза указаны в соответствующем разделе.

Для проведения успешного лечения ЛИГ необходимо дифференцировать с гипертиреозом, возникающим при различных заболеваниях и состояниях. К ним относятся [2] хориокарцинома, наличие функционально активных метастазов рака ЩЖ, болезнь Грейвса, тиреоидит, токсический узловой зоб, болезнь Пламмера, ТТГ-продуцирующая аденома, гипофизарная резистентность к гормонам ЩЖ.

Лечение пациентов с ЛИГ

Для успешного лечения гипертиреоза, вызванного приемом ЛС, желательно его отменить. При выборе терапии ЛИГ необходимо учитывать патофизиологию процесса, происходящего в ЩЖ.

В основном используются следующие группы лекарственных препаратов: β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, глюкокортикостероиды, препараты йода, тионамиды (метимазол, пропилтиоурацил и др.). В случае развития резистентности к проводимой медикаментозной терапии возможно проведение тиреоидэктомии [2, 20]. Лечение амиодарон-индуцированного гипертиреоза зависит от его типа и подробно описано в соответствующем разделе статьи.

Профилактика

Профилактика ЛИГ включает [2]:

Рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации (2016) [21] включают общее положение по профилактике ЛИГ. Так, согласно данным рекомендациям, пациентам, принимающим препараты, способные вызывать гипертиреоз, необходимо проводить клиническое обследование и определение гормонов ЩЖ с интервалом в 6 месяцев.

Заключение

Поскольку количество случаев ЛИГ в настоящее время продолжает расти, для профилактики, своевременного выявления и коррекции этой патологии ЩЖ необходимо повышение информированности врачей разных специальностей о существовании такого побочного эффекта у ряда ЛС. В случае необходимости назначения препаратов, способных вызывать развитие ЛИГ, необходимо перед началом их приема оценить функцию ЩЖ, а также мониторировать ее состояния в процессе лечения.

Литература

1. Taylor P.N., Albrecht D., Scholz A., et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nature Reviews Endocrinology. 2018;14(5):301–16. Doi: 10.1038/nrendo.2018.18.

2. Tisdale J.E., Miller D.A. Drug Induced Diseases: Prevention, Detection, and Management. 3rd ed. Bethesda, Md.: American Society of Health-System Pharmacists; 2018.

3. Vanderpump M.P.J. Epidemiology of Thyroid Disorders. In: Luster M., Duntas L., Wartofsky L.(Eds.) The Thyroid and Its Diseases. A Comprehensive Guide for the Clinician. Springer International Publishing, 2019. P. 75–85. Doi: 10.1007/978-3-319-72102-6_6.

4. Nakashima A., Nakagawa K., Ohgi S., et al. Transient thyrotoxicosis following prolonged use of gonadotropin-releasing hormone agonist in women with endometriosis-a case report. Arch Med Sci. 2008;4(2):200.

5. Kasayama S., Miyake S., Samejima Y. Transient Thyrotoxicosis and Hypothyroidism Following Administration of the GnRH Agonist Leuprolide Acetate. Endocr J. 2000;47(6):783–85. Doi: 10.1507/endocrj.47.783.

6. Amino N., Hidaka Y., Takano T., et al. Possible Induction of Graves’ Disease and Painless Thyroiditis by Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues. Thyroid. 2003;13(8):815–18. Doi: 10.1089/105072503768499707.

7. Gómez F.J., Gónzalez P., Juárez R., et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis refractory to medical therapy: A case report. Medicina Clínica Práctica. 2019;2(4):73–6. Doi: 10.1016/j.mcpsp.2019.04.002.

8. Censi S., Bodanza V., Manso J., et al. Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis. Clin Nucl Med. 2018;43(9):655–62. Doi: 10.1097/rlu.0000000000002207.

9. Markantes G. K., Michalaki M. A., Vagenakis G.A.,et al. Plasma Beta-Glucuronidase Activity: A Novel Tool to Distinguish Type 1 from Type 2 Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis? Eur Thyroid J. 2019;8(4):215–20. Doi: 10.1159/000500355.

10. Van den Bruel A., Delanote J., Braeckman A.,et al. «White Thyroid» on Unenhanced Computed Tomography in Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis Type 2. Thyroid. 2018;28(6):769–72. Doi: 10.1089/thy.2017.0651

11. Troshina E.A., Sviridenko N.Y., Vanushko V.E., et al. The federal clinical recommendations on diagnostics and treatment of toxic goiter. Problems Endocrinol. 2014;60(6):67–77. Doi: 10.14341/probl201460667-77.

12. Benjamin R.W., Calikoglu, A.S. Hyperthyroidism and Lupus-like Syndrome in an Adolescent Treated with Minocycline for Acne Vulgaris. Pediatr Dermatol. 2007;24(3):246–49. Doi: 10.1111/j.1525-1470.2007.00395.x.

13. Tacon L., Tan C. T. K., Alvarado R., et al. Drug-Induced Thyroiditis and Papillary Carcinoma in a Minocycline-Pigmented Black Thyroid Gland. Thyroid. 2008;18(7):795–97. Doi: 10.1089/thy.2008.0048.

14. Muller I., Moran C., Lecumberri B., et al. 2019 European Thyroid Association Guidelines on the Management of Thyroid Dysfunction following Immune Reconstitution Therapy. Eur Thyroid J. 2019;8(4):173–85. Doi: 10.1159/000500881.

15. Kim T. D., Schwarz M., Nogai H., et al. Thyroid Dysfunction Caused by Second-Generation Tyrosine Kinase Inhibitors in Philadelphia Chromosome-Positive Chronic Myeloid Leukemia. Thyroid. 2010;20(11):1209–214. Doi: 10.1089/thy.2010.0251.

16. Yu C., Chopra I., Ha E. A novel melanoma therapy stirs up a storm: ipilimumab-induced thyrotoxicosis. Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports. 2015;1:ID14-0092. Doi: 10.1530/EDM-14-0092.

17. Baruah M.P., Singh, R.J. Effects of drugs on thyroid function. Thyroid Res Pract. 2012;9(1):3. Doi: 10.4103/0973-0354.92387.

18. Chadha C., Pritzker M., Mariash C. Effect of Epoprostenol on the Thyroid Gland: Enlargement and Secretion of Thyroid Hormone. Endocrine Pract. 2009;15(2):116–21. Doi: 10.4158/ep.15.2.116.

19. Singh A., Dongerkery S., Weisman D. Lithium induced thyrotoxicosis. Endocr Pract. 2018;24:274–74.

Источник