Гиперплазия эпителия желудка что это
Гиперплазия желудка
Общие сведения
Гиперплазия — это патологический процесс, для которого характерно усиленное разрастание какой-либо ткани из-за чрезмерного клеточного деления. Изменения могут быть обнаружены практически в любом органе, будь то молочные железы, матка, надпочечники. Однако чаще всего патологический процесс затрагивает слизистую стенку желудка.
Гиперплазию относят к опасным процессам, т.к. стремительный рост клеток и их усиленное деление может стать причиной новообразования.
В некоторых случаях при гиперплазии наблюдается не только увеличение числа клеток, но и их структурная перестройка, что неизбежно приводит к запуску онкологического процесса. Характерным является то, что сам процесс делания клеток при гиперплазии ничем не отличается от обычного клеточного деления. Разница заключается лишь в том, что число клеток при гиперплазии резко увеличивается. Выраженные структурные нарушения появляются только в запущенных случаях.
Гиперплазия приводит к разрастанию слизистой оболочки, что может носить как очаговый, так и диффузный характер.
Патогенез
На развитие гиперплазии влияет ряд факторов, под воздействием которых происходит патологическое деление клеток. Постепенно формируются структурные изменения в клеточном покрове. По мере прогрессирования заболевания процесс может приобретать злокачественный характер.
Классификация
Принято выделять несколько видов гиперплазии. В основе классификации лежит тип клеток, участвующих в патологическом процессе, а также расположение патологического очага.
Очаговая гиперплазия желудка
Для очаговой гиперплазии характерно поражение четко обозначенного участка слизистой стенки желудка. Считается предшественником полипоза. Участок поражения может иметь разные размеры и формы. Чаще всего выявляется небольшой вырост с характерной видоизменённой структурой. Такие очаги хорошо поддаются окраске и сильно выделяются на фоне неизменённой, здоровой ткани. Именно это свойство имеет важное диагностическое значение.
Для очаговой формы характерно появление как одного очага поражения, так и несколько видоизменённых участков. Такие очаги могут иметь специфическую ножку либо выглядеть как небольшой бугорок. Нередко в литературе можно встретить еще одно название – бородавчатая гиперплазия. Очаговая гиперплазия очень часто развивается после воздействия различных повреждающих факторов, провоцирующих эрозии и язвы.
Лимфоидная гиперплазия желудка
Для лимфоидной гиперплазии характерно увеличение числа лимфоцитарных клеток. Чаще всего подобные процессы наблюдаются после перенесённых инфекционных заболеваний, способных активизировать иммунитет человека. Но в некоторых случаях разрастание лимфоидной ткани является результатов патологических изменений, происходящих в самих узлах.
Под эпителиальным слоем в слизистой оболочке располагается огромное число лимфатических сосудов с узелками, при патологии которых формируется гиперплазия лимфоидной ткани.
Лимфофолликулярная гиперплазия
Патология диагностируется у лиц самых разных возрастных групп независимо от места проживания и пищевых предпочтений. Лимфофолликулярная гиперплазия характеризуется усиленным клеточным делением в лимфатической системе, расположенной в слизистой стенке.
Заболевание развивается на фоне различных воспалительных процессов в желудке. К предрасполагающим факторам относится инфицирование Helicobacter pylori, частое употребление в пищу разнообразных канцерогенных пищевых добавок. Немаловажное значение имеют хронические стрессы.
Гиперплазия покровного эпителия желудка
Слизистая стенка желудка покрыта столбчатым, однослойным эпителием, который может гиперплазироваться под воздействием определённых факторов. Гиперплазия слизистой желудка считается опасной патологией из-за высокого риска озлокачествления.
В результате гиперплазии происходит не только разрастанием эпителия, но и формируются определённые структурные изменения. Цитологическое исследование наглядно демонстрирует увеличение клеток в объёме, вытеснение ядра в сторону основания, а также накопление муцина в цитоплазме.
Гиперплазия антрального отдела желудка
Довольно часто гиперпластические изменения регистрируются именно в антральном отделе желудка. Объясняется этот феномен тем, что данный отдел является замыкающим и именно из него пищевой комок попадает в просвет кишечника. На антральный отдел приходится треть всего желудка. Замыкающий отдел желудка чаще всего подвергается различным заболеваниям, т.к. испытывает максимальные нагрузки.
Функциональные обязанности антрального желудка основываются на перетирании поступившей пищи и дальнейшее проталкивание пищевого комка в просвет двенадцатиперстной кишки. Чаще всего именно в антральном отделе желудка диагностируются различные формы гиперплазий. Самой распространенной причиной развития гиперплазии является хронический гастрит.
Железистая гиперплазия
Гиперпластические изменения могут коснуться и клеток, которые выполняют функции желез. В этом случае на слизистой оболочке формируются полиповидные образования, тело которых представлено железистыми клетками. Наросты могут иметь овальную или круглую форму. В сравнении с другими формами гиперплазии железистая встречается крайне редко.
Фовеолярная гиперплазия
Также известна как регенеративный полипоз. Что такое фовеолярная гиперплазия? Патология характеризуется разрастанием и уплотнением складок слизистой стенки желудка. Чаще всего причиной заболевания является чрезмерно частое употребление препаратов из группы НПВС. Для данной формы гиперплазии характерна яркая клиническая картина.
Фолликулярная гиперплазия
В медицинской литературе также встречается, как лимфофолликулярная. Механизм развития патологии заключается в скоплении множественных лимфоцитов в фолликулы, что приводит к утолщению и разрастанию ткани. Чаще всего провоцирующим фактором является гастрит. Фолликулярная гиперплазия считается крайне опасной формой из-за высокого риска озлокачествления.
Причины
Причины гиперплазии, в том числе и при поражении желудка, на сегодняшний день недостаточно изучены. Однако принято выделять несколько предрасполагающих факторов:
Симптомы
Выявить заболевание на самой начальной стадии довольно сложно, т. к. у пациентов практически полностью отсутствует какая-либо симптоматика. Увеличение числа клеток не доставляет дискомфорта. Болевой синдром не проявляется даже когда начинают разрастаться полипы. При чрезмерном их разрастании отмечаются затруднения при глотании пищи, в некоторых случаях появляется выраженный болевой синдром и сильное кровотечение.
По мере прогрессирования патологии пациенты начинаются предъявлять жалобы на нарушения в работе желудка, отмечаются проблемы с пищеварением. Основные симптомы:
Анализы и диагностика
Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза и выяснения жалоб, беспокоящих пациента. Дополнительно проводятся следующие исследования:
Лечение
Терапию начинаются с соблюдения диеты и назначения медикаментов. При чрезмерном разрастании полипов прибегают к хирургическому лечению.
Диета является неотъемлемым компонентном комплексной терапии гиперплазии желудка. Диетическое питание основано на употреблении в пищу щадящих продуктов питания. Основное меню во многом зависит от первичного заболевания, которое послужило причиной разрастания слизистой оболочки. Пациентам с гипеплазией рекомендовано придерживаться дробного режима питания, желательно до 5 приёмов пищи в сутки небольшими порциями. Запрещенные напитки:
Полезно употребление постного мяса и рыбы. Блюда лучше готовить методом тушения, варки, на пару. Необходимо полностью исключить из рациона слишком горячие блюда, а также жареную, солёную и копченую пищу.
Гиперплазия эпителия желудка что это
В настоящее время рак желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и занимает 4-е место в мире в структуре заболеваемости и второе место по смертности от онкологических заболеваний. В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижаются, особенно в экономически развитых странах. В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает 3-е ранговое место (8%) после рака кожи с меланомой, трахеи, бронхов, легкого (рис. 1) [2]. 
Рисунок 1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в России (оба пола) в 2009 г. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащение медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием в России рак желудка почти в 70% случаев выявляется в III-IV стадии заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и неблагоприятный прогноз [3]. По мнению М.И. Давыдова, понимание причин и механизмов развития опухолевого процесса, а также определение наиболее эффективных методов диагностики и лечения предопухолевой патологии имеют большое значение для определения всего комплекса противораковых мероприятий [4].
В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, особенно в экономически развитых странах. Это подтверждается и данными российской федеральной онкологической статистики (форма №7) «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями в 2009 г.» (см. таблицу)[2]. 
Причинами снижения заболеваемости раком желудка служат улучшение социально-экономических условий, питания, сокращение употребления веществ, оказывающих канцерогенное действие, а также снижение уровня заболеваемости Helicobacter pylori ассоциированным гастритом. Менее очевидна связь тенденции к уменьшению заболеваемости и смертности от рака желудка, по мнению И.С. Стилиди, с повышением эффективности лечения и с улучшением результатов диагностики [5]. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащение медицинских учреждений диагностическим оборудованием, развитие и внедрение в повседневную практику новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими. В настоящее время развитие рака желудка (в первую очередь «кишечного типа» по классификации P. Lauren [6]) рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий последовательность изменений слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома [7]. Инфекция H. pylori является важным участником формирования этих патологических процессов [8]. Диагностика и своевременная терапия этих предопухолевых состояний и изменений слизистой оболочки желудка приведут к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Широко обсуждаются возможности диагностики гастритов, в первую очередь атрофических, с применением сывороточных биомаркеров пепсиногена-I (PGI), пепсиногена-II (PGII) и гастрина-17 (G-17).
Таким образом, основным путем к снижению распространенности рака желудка по-прежнему являются диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии. Однако в отсутствие четких руководств не существует единого подхода к ведению пациентов с предраковыми изменениями.
Краткое содержание проекта Рекомендаций
В настоящее время использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) или пищевых добавок с антиоксидантами (аскорбиновой кислотой и β-каротином) не одобрены в качестве подхода к уменьшению риска прогрессирования предраковых изменений желудка и находятся в стадии изучения. Пациенты с дисплазией без видимого при эндоскопии патологического участка должны быть взяты под интенсивное наблюдение. При дисплазии высокой степени необходимо повторить исследование немедленно и затем через 6 и 12 мес, при дисплазии низкой степени рекомендовано наблюдение в течение 1 года. Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии или раннего рака показаны определение стадии процесса и эндоскопическая резекция.
Основные положения документа
Определения и исходы, которые необходимо предотвратить
1. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития рака желудка.
2. При ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией развитие дисплазии высокой степени и инвазивный рак желудка должны быть определены как исходы, которые необходимо предотвратить.
3. Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии высокой степени или рака показаны определение стадии процесса и дальнейшее адекватное ведение.
1. Предраковые состояния
Атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка определяют высокий риск развития рака, поскольку создают фон, на котором развивается дисплазия и аденокарцинома желудка кишечного типа [17, 21-23]. Таким образом, хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия рассматриваются как предраковые состояния.
Диагностика и определение стадии хронического атрофического гастрита осуществляется по наличию клеток хронического воспаления, включая лимфоциты и плазматические клетки, которые инфильтрируют собственную мышечную пластинку слизистой оболочки, а также по исчезновению нормальных желудочных желез слизистой оболочки [14-16, 24-26]. В теле и своде желудка хроническое воспаление связано с потерей специализированных клеток и, следовательно, со снижением секреторной функции желудка, поэтому степень такой потери желез (атрофии) важно оценивать при морфологическом исследовании, однако уровень согласия между специалистами в этой оценке очень низкий. Соответственно генетическим особенностям организма и факторам внешней среды у разных людей могут развиваться различные фенотипы хронического гастрита:
— локализация воспалительных изменений слизистой оболочки в пределах антрального отдела желудка без атрофии и кишечной метаплазии определяется как диффузный антральный гастрит;
— наличие множественных очагов атрофии слизистой оболочки и/или кишечной метаплазии, включая малую кривизну тела желудка и свод желудка, определяется как мультифокальный атрофический гастрит. Следует отметить, что термин «распространенный» также может быть использован для описания этого фенотипа гастрита, в то время как термин «выраженный» используется для определения степени тяжести в конкретной части.
Таким образом, общее состояние слизистой оболочки желудка должно быть описано с учетом степени тяжести и наличия предраковых изменений. Для хронического гастрита и предраковых изменений разработано несколько классификационных систем. В настоящее время как в клинической практике, так и в научных исследованиях, как правило, используется модифицированная Сиднейская система, объединяющая топографические, морфологические и этиологические данные. Для оценки степени и стадии гастрита применяются модифицированная Сиднейская система, система OLGA (Оперативная система оценки гастрита) и OLGIM (оперативная система оценки гастрита, основанная на кишечной метаплазии), позволяющие прогнозировать риск развития предраковых изменений. Однако большинство классификаций все еще малоприменимы в клинической практике из-за множества внешних и внутренних ошибок исследователя.
Тем не менее эти системы являются более удобными и простыми по сравнению с другими классификациями атрофии и типов кишечной метаплазии. Кишечная метаплазия может быть разделена на два основных типа: «полная» и «неполная». «Полная» кишечная метаплазия («тонкокишечный тип», или тип I) характеризуется наличием бокаловидных и призматических всасывающих клеток, снижением экспрессии желудочного муцина (MUC1, MUC5AC и MUC6) и экспрессией интестинального муцина MUC2. «Неполная» кишечная метаплазия («тонко-толстокишечный тип», или тип IIA/II, и «толстокишечный тип», или тип IIB/III) характеризуется наличием бокаловидных и цилиндрических невсасывающих клеток, при которой желудочные муцины (MUC1, MUC5AC, и MUC6) экспрессируются совместно с интестинальным муцином MUC2 30. В классификации Filipe типирование кишечной метаплазии (типы I, II и III) основано на обнаружении сиаломуцинов и сульфомуцинов высокожелезным диамином/альциановым голубым (применение этого метода прекращено вследствие токсичности реагентов). Используемые в настоящее время классификации дополнительно учитывают наличие клеток Панета (полная метаплазия), серповидные изменения архитектоники, снижение дифференцировки, степень уменьшения количества клеток Панета (неполная), а также типы экспрессируемого муцина [30]. Более того, некоторые исследования указывают на положительную корреляцию между степенью неполной кишечной метаплазии и распространенностью тонкокишечной метаплазии.
2. Предраковые изменения
В попытке разрешить проблему различий в терминологии морфологических изменений было разработано несколько систем оценки, такие как Падуйская и Венская классификации и более поздняя классификация ВОЗ. Недавно ВОЗ обновила классификацию дисплазии и интраэпителиальной неоплазии. Вследствие широкого распространения терминов «дисплазия» и «интраэпителиальная неоплазия» (ИЭН), ВОЗ использует эти термины как синонимы (в статье с данного момента будет использоваться термин «дисплазия»). В соответствии с действующей классификацией ВОЗ [61] рассматриваются следующие диагностические категории:
1) отсутствие ИЭН/дисплазии;
2) неопределенная ИЭН/дисплазия;
3) ИЭН низкой степени/дисплазия;
4) ИЭН высокой степени/дисплазия;
5) внутрислизистая инвазивная неоплазия/внутрислизистая карцинома.
В желудке, согласно данному руководству, категория 1 включает хронический атрофический гастрит и кишечную метаплазию. В сомнительных случаях, при невозможности дифференцировать злокачественный и доброкачественный процесс (т.е. реактивный или регенеративный), особенно при взятии и исследовании небольшого количества биопсийного материала, имеющего признаки воспаления, диагноз должен быть неопределенным в плане ИЭН/дисплазии. Эта проблема обычно решается при повторной биопсии, с получением материала из более глубоких слоев (слизистого и частично подслизистого), выполнением множественной биопсии либо после определения возможного этиологического фактора.
ИЭН/дисплазия представляет собой неопластическую пролиферацию эпителия, характеризующуюся различной клеточной и архитектонической атипией, но без убедительных доказательств инвазии. При ИНЭ низкой степени/дисплазии архитектоническая дезорганизация минимальна, цитологически определяется только слабая или умеренная атипия, ядра вытянутые, поляризованные, расположены базально, определяется слабая или умеренная митотическая активность.
Диагностика и определение стадии
4. Обычное эндоскопическое исследование в белом свете не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния/изменения слизистой оболочки желудка.
5. Увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением, так и без него) улучшают диагностику подобных изменений слизистой оболочки желудка.
6. Диагностическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна включать выполнение биопсии.
Известно несколько исследований, целью которых была оценка возможностей обычного эндоскопического осмотра в белом свете в дифференциальной диагностике H. pylori-ассоциированного гастрита, предраковых заболеваний и неизмененной слизистой оболочки желудка.
В одном из первых исследований L. Atkins и соавт. пришли к выводу, что корреляция между эндоскопическими находками и гистологическими данными очень слабая [62]. Это было подтверждено в последующем проспективном исследовании, в котором А. Bah и соавт. определили невозможность достоверно диагностировать H. pylori-ассоциированный гастрит лишь при помощи обычного эндоскопического осмотра [63]. Только наличие множественных узелков в антральном отделе желудка является единственным эндоскопическим признаком с высокой прогностической ценностью (>90%) положительного результата исследования, т.е. наличия инфекции H. pylori, однако данный признак имеется лишь у небольшого числа пациентов с хеликобактерным гастритом 66. Тяжелая атрофия слизистой оболочки может быть предположена в отсутствие желудочных складок и при наличии видимых сосудов, однако эти признаки имеют относительно низкую чувствительность [67]. Очаги кишечной метаплазии могут выглядеть как тонкие белесоватые участки [68], хотя диагностическая значимость как этих, так и других эндоскопических признаков для диагностики кишечной метаплазии остаются неизученными. Таким образом, эти исследования показывают, что обычный эндоскопический осмотр в белом свете не позволяет достоверно диагностировать H. pylori-ассоциированный гастрит, атрофию или кишечную метаплазию [62, 64-68].
Исследования показали, что хромоэндоскопия, особенно в комбинации с увеличением, позволяет эффективно выявлять участки кишечной метаплазии и дисплазии. М. Dinis-Ribeiro и соавт. предложили классификацию для диагностики подобных участков, которая продемонстрировала высокую точность и воспроизводимость результатов [72], что также было подтверждено в других клинических исследованиях [73]. Хромоэндоскопия с использованием других растворов, таких как индигокармин, раствор уксусной кислоты или гематоксилин, также обеспечивала высокую точность диагностики патологических участков, особенно при дисплазии [74, 75]. К примеру, К. Tanaka и соавт. определили, что диагностическая ценность метода при использовании уксусной кислоты даже превосходит данный показатель в случае использования индигокармина [75].
Тем не менее увеличительная эндоскопия с высоким разрешением даже без хромоскопии имеет значительные преимущества перед эндоскопией в белом свете и позволяет с большей точностью диагностировать H. pylori-ассоциированный гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию [76, 77]. Несмотря на результаты исследования
К. Tanaka и соавт., в котором увеличительная эндоскопия с применением уксусной кислоты демонстрировала лучшие результаты, чем увеличительная эндоскопия без хромоскопии или с использованием раствора индигокармина [75], в настоящее время не проводились сравнительные исследования по оценке точности увеличительной эндоскопии с хромоскопией или без ее применения в диагностике этих изменений.
Таким образом, существующие данные свидетельствуют о том, что увеличительная эндоскопия с хромоскопией увеличивает точность выявления предраковых заболеваний желудка, однако эта методика удлиняет время эндоскопической процедуры и увеличивает нагрузку на отделение эндоскопии. Кроме того, переносимость исследования пациентом может быть плохой даже в условиях внутривенной седации. Именно поэтому выполнение увеличительной хромоэндоскопии в повседневной клинической практике не рекомендуется, и ее использование должно осуществляться только в специализированных центрах, специалисты которых владеют данной методикой.
Таким образом, следует использовать наилучший из доступных эндоскопических методов, но необходимо помнить, что в рамках оптимальной диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка диагностическую эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта следует дополнять выполнением биопсии.
II. Выполнение биопсии
7. Атрофия и кишечная метаплазия, как правило, неравномерно распределены по слизистой оболочке желудка. Для правильного определения стадии и классификации предраковых состояний желудка рекомендуется выполнение биопсии, по крайней мере, из четырех произвольных точек двух отделов желудка (по малой и большой кривизне антрального отдела и тела желудка) в отдельные препараты. При выявлении патологических участков рекомендовано выполнение дополнительно отдельной биопсии.
8. Для оценки степени риска развития рака желудка необходимо использовать системы для определения гистопатологической стадии (например, OLGA или OLGIM).
В литературе представлены пять доказательных исследований [49, 88-90, 93], проведенных на различных популяциях и посвященных количеству биопсий для точной диагностики гастрита и кишечной метаплазии. Н. El-Zimaity и соавт. [90] пришли к выводу, что протокол взятия биопсии, предложенный Сиднейской системой, недостаточен для выявления кишечной метаплазии и может определить лишь обширную атрофию слизистой оболочки тела желудка, поэтому авторы рекомендовали выполнение биопсии как минимум из 8 точек. В то же время
J. Guarner и соавт. [89] сообщают о том, что Сиднейские рекомендации по точкам биопсии и их числу были чувствительны для выявления инфекции H. pylori и предраковой патологии в районах с высокой распространенностью рака желудка. Значимость выполнения биопсии из области угла желудка в настоящее время остается недостаточно понятной и обусловливает необходимость дополнительных исследований. Несмотря на то что область угла желудка считается зоной повышенного риска развития атрофически-метапластической трансформации [94, 95], в некоторых исследованиях сообщалось, что дополнительная биопсия из угла желудка дает мало информации к той, которая была получена при биопсии из тела и антрального отдела желудка [88, 96]. Однако А. deVries и соавт. [93] в многоцентровом исследовании на популяции с низким риском развития рака желудка определили высокое значение эндоскопического наблюдения пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка.
Вариабельность протоколов биопсии и полученных результатов зависят от распространенности предраковой патологии верхних отделов пищеварительного тракта в изучаемой популяции. Для точной диагностики предопухолевой и ранней опухолевой патологии в популяции с высоким риском развития рака желудка необходимо меньшее количество точек биопсии по сравнению с популяциями, где этот риск ниже 96. Даже в тех случаях, когда использовался протокол с множественным взятием биопсий, при выборе произвольной точки ошибки были неизбежны, что повлияло на выявление предопухолевых изменений, которые чаще всего имеют очаговый характер [24, 90, 99, 100] и могут быть пропущены при динамическом наблюдении [101]. Тем не менее, чем больше распространенность поражения, тем больше вероятность, что данная патология будет выявлена при регулярном взятии биопсии.
Хотя Сиднейская система и ее модифицированная версия [24] привела к единообразию эндоскопических заключений при предраковых изменениях слизистой оболочки желудка, ее сложно использовать для оценки риска развития рака желудка. Целью разработки системы OLGA являлась адаптация гистопатологических данных в стандартизированный отчет с указанием информации о состоянии слизистой оболочки желудка (локализация и степень атрофических изменений) и выявление пациентов с высоким риском развития рака желудка [102, 103]. По данным двух перекрестных исследований был сделан вывод, что система OLGA дает адекватную клиническую информацию для выделения субпопуляции пациентов (стадии III/IV пор системе OLGA) с предраковыми изменениями слизистой оболочки и высоким риском развития рака желудка; это позволяет включить их в группу особого наблюдения [104, 105]. Недавно М. Rugge и соавт. [106] представили когорту пациентов с предраковыми состояниями слизистой оболочки желудка, которых они наблюдали в течение 12 лет. Ранний рак был выявлен только у