Гиперплазия эндометрия в постменопаузе что это такое и как лечить
Гиперплазия эндометрия – симптомы и лечение
Матка женщины состоит из двух слоев: внутренний базальный слой и наружный функциональный. Именно наружный слой реагирует на гормональные изменения цикла и отторгается ежемесячно с менструацией. В случае гормональных нарушений происходит разрастание функционального эндометрия, что является патологией, и при отсутствии лечения существует риск возникновения атипичных клеток, что относится к предраковым заболеваниям.
Основная причина чрезмерного разрастания эндометрия – это повышенная выработка эстрогенов и недостаток прогестерона. Чаще всего, данная патология диагностируется у женщин в предменопаузе и у девочек- подростков. Оба состояния связаны с гормональной перестройкой организма. Для гиперплазии эндометрия характерен ановуляторный цикл – отсутствие овуляции.
Что может спровоцировать гиперплазию эндометрия?
Дефицит прогестерона и излишняя выработка эстрогена происходят вследствие следующих причин:
Какие симптомы характерны для гиперплазии эндометрия?
Все эти симптомы могут сопровождать миому матки или даже выкидыш на раннем сроке, поэтому необходимо сделать УЗИ малого таза, чтобы определить причину нециклических выделений.
Способы диагностики гиперплазии эндометрия
Узи органов малого таза влагалищным датчиком определяет толщину эндометрия. Толщина эндометрия меняется на протяжении всего цикла, в период перед месячными фиксируется самое высокое значение. Для диагностики следует проводить УЗИ в первой половине цикла, обычно на 7-10 день. Толщина свыше 15 мм дает повод заподозрить патологию и направить пациентку на гистероскопию – внутреннее обследование матки гистероскопом (специальным оптическим прибором), сопровождающееся диагностическим выскабливанием эндометрия и исследование полученного материала для типирования гиперплазии. Так УЗИ дает лишь 68 процентов информативности при гиперплазии, а для гистероскопии это значение достигает 94 процентов.
Аспирационная биопсия – еще один метод диагностики, когда кусочек эндометрия, взятый из полости матки, направляется на гистологическое исследование.
В некоторых случаях гинеколог может направить пациентку на анализ крови на гормоны: эстроген и прогестерон, гормоны щитовидной железы и надпочечников.
Лечение гиперплазии.
Самым эффективным способом лечения гиперплазии эндометрия является раздельное диагностическое выскабливание. Проводится в условиях стационара, обычно под наркозом. Затем полученный эндометрий отправляется на гистологию, и в зависимости от полученного результата исследования назначается гормональное лечение.
Гормонотерапия нужна для подавления разрастания эндометрия и регулирования гормонального фона. Гормональное лечение зависит от возраста пациентки. Так женщинам до 35 лет назначают комбинированные оральные контрацептивы.
Лечение гестагенами – еще один способ гормонотерапии, подходит для лечения гиперплазии эндометрия любого типа. Спираль Мирена – это один из таких вариантов. Но существует и таблетированная форма – это назначение препаратов Утрожестан или Дюфастон.
Не следует пренебрегать гормональной терапией, так как процент рецидивов высок (полипы могут возникнуть вновь после их удаления и не один раз), а обильные кровотечения осложняются анемией.
Гиперплазия эндометрия: симптомы
Эндометрий — слизистый слой, устилающий изнутри матку девушек и женщин. Эта ткань регулируется посредством половых гормонов, которые вырабатываются в организме. Слой становится толще и разрастается под влиянием эстрогена. Противоположный эффект оказывает прогестерон.
Гиперплазия эндометрия — существенный рост клеток слизистой матки, при котором происходит увеличение толщины слоя слизистой. Гиперплазия может быть очаговой или же охватывает полностью маточную поверхность. Причина этого явления заключается в преобладании преобладание гормона эстрогена.
Причины сдвигов гормонального баланса:
Факторы риска
Основные факторы риска гиперплазии эндометрия:
Симптомы
Основными симптомами гиперплазии эндометрия матки считаются:
Но болезнь во многих случаях протекает латентно, то есть без симптомов. Ее обнаруживают при осмотре гинекологом или во время проведения ультразвуковой диагностики, когда пациентка обращается совсем с другими жалобами к врачу. Болезнь может привести к раку и бесплодию.
Симптомы гиперплазии эндометрия в менопаузе
Патологические процессы в слизистой матки происходят задолго до периода менопаузы. Наследственная предрасположенность и наличие доброкачественных болезней половых органов играют большую роль в развитии этой патологии. Чем старше женщина, тем меньше защитных сил в организме остается. К тому же, хронические болезни и оперативное вмешательство усугубляют ситуацию со слизистым слоем матки.
В период менопаузы риск заболеваний в сфере гинекологии возрастает. Появившаяся в это время гиперплазия способна перерасти в злокачественную опухоль матки. Потому женщинам советуют проходить плановые осмотры, даже если никакие симптомы не тревожат. А группе риска находятся женщины, которым более 50 лет, у которых стойкое повышение артериального давления, сахарный диабет, нарушения обмена веществ в организме, а также ожирение.
Симптомы гиперплазии эндометрия могут быть такими:
Но латентное течение также может быть. Из-за этого часть пациенток очень поздно обращаются к гинекологу, только когда у них появляется сильная боль в животе. Тогда лечение очень сложное.
Диагностика проводится трансвагинальным УЗИ, также возможна аспирационная биопсия. Если поражение очаговое, то аспирационная биопсия может не выявить патологию. В период климакса толщина эндометрия женщины составляет до 5 мм. Если слизистая имеет толщину 6-7 мм, нужно повторное УЗИ, поскольку эти показатели не лежат в границах нормы. Если показатель достигает 8 миллиметров, врач назначает выскабливание слизистой с последующим изучением биологического материала. Специальный зонд применяют для осмотра полости матки перед и после процедуры.
Симптомы гиперплазии эндометрия в постменопаузе
Длительность постменопаузного период составляет несколько лет, и в это время функция яичников окончательно угасает. По этой причине происходит снижение выработки половых гормонов (эстрогена и прогестерона), которые влияют на:
Когда меняется работа яичников, нередко развиваются кисты. Внешними симптомами они не проявляются, потому о них не известно вплоть до разрыва или загиба ножки. Но в части случаев наоборот появляются очень сильные боли, что и служит поводом для обращения к врачу. Подобные кисты и неупорядоченное деление клеток эндометрия нередко вызывают опухоли злокачественного характера.
Настораживающим признаком считается появление кровянистых истечений любого типа (скудных, слишком сильных и др.). Симптомы гиперплазии эндометрия в постменопаузе включают схваткообразные боли низа живота, которые характеризуют развитие крупных полипов. В постменопаузе появляются одиночные полипы, также происходит отмирание слизистого слоя.
Симптомы железистой гиперплазии эндометрия
Этот тип гиперплазии появляется в результате характерного развития и увеличения желез эндометрия матки. Данное состояние считается предраковым. Если не проводить адекватное лечение, возникает атипичная форма гиперплазии с формированием клеток, которые по строению похожи на раковые.
При железистой гиперплазии нарушается менструальная функция, проявляются кровотечения. Появляются так называемые меноррагии, которые более обильные и длительно протекающие, чем менструация обычно. Также появляются метроррагии, представляющие собой ациклически появляющиеся кровотечения. Истечения при гиперплазии железистого вида, как правило, наступают после непродолжительной задержки либо в перерыве между месячными. В подростковом периоде возможно активное выделение крови со сгустками.
Возникают также такие проявления:
Признаки гиперплазии эндометрия по УЗИ
УЗИ делают с целью оценки изменений происходящих в детородном органе, выявления толщины слизистой оболочки с нахождением участков гиперплазии и полипами. Методика проводится специальным датчиком, вводимым во влагалище. Ультразвуковая диагностика при гиперплазии считается неинвазивным, относительно недорогим, не вызывающим болевые ощущения и точным методом диагностики патологий эндометрия. УЗИ дает показатели, которые должны вписываться в нормы относительно определенной менструальной фазы.
Слизистый слой эндометрия имеет четкие очертания и значительную акустическую плотность по сравнению с мышечным слоем, то есть с миометрием. На толщину слизистой оболочки оказывает влияние месячный цикл. В первой фазе стенка всего 3-4 мм, во второй фазе показатель равен 12-15 миллиметров. Признаки гиперплазии эндометрия по УЗИ: равномерное по значению утолщение с выраженными ровными контурами и однородной эхогенностью.
Полипы на УЗИ — новообразования с четкими контурами, тонким эхогенным ободком и высокой акустической плотностью. Если выявляются злокачественные изменения, им присуща неравномерность контуров и неоднородная эхогенность.
Признаки железистой гиперплазии эндометрия
При железистом типе гиперплазии эндометрий утолщается, при этом клетки железы активно делятся и располагаются группками, неравномерно. Патологическое состояние может протекать в отсутствии выраженных признаков. Именно поэтому не всегда пациентки описывают симптомы гиперплазии эндометрия, а жалобы поступают на обменно-эндокринные нарушения, такие как:
Железистая гиперплазия эндометрия протекает с маточными кровотечениями, поскольку месячный цикл неравномерный. Выделения могут быть слишком длительными или слишком короткими, слишком слабыми или, наоборот, ненормально обильными. На развитие гиперплазии указывают также мажущего типа истечения, не связанные с менструацией. Не наступление беременности и болевой синдром с локализацией в низу живота нередко говорят о том, что слизистая оболочка матки подвержена на данном этапе патологическим изменениям.
При обнаружении у себя выше описанных симптомов или части из них, срочно обращайтесь на очный прием к гинекологу! Чем раньше диагностировано это состояние, тем ниже вероятность осложнений и проще лечение.
Эхографические симптомы гиперплазии эндометрия
Чтобы определить тип гиперплазии и проконтролировать, насколько помогает лечение, делают УЗИ на 5-7-й день месячного цикла. Точность исследования выявленных гиперпластических трансформаций составляет 90%, а обнаруженных полипов эндометрия – 60-80%.
Информативность скринингового метода может быть различной, что зависит от рабочих характеристик самого аппарата, опыта врача-диагноста и возраста больной. Эхографические признаки гиперплазии эндометрия включают ниже перечисленные:
Гиперплазия в постменопаузальный период диагностируется, если величина М-эхо 5 и выше миллиметров.
О гиперплазии эндометрия говорят такие эхографические симптомы как ровность/неровность контура М-эхо, повышенная звукопроводимость, включение эхонегативных либо эхопозитивных структур, неоднородность эндометрия, измененный рельеф слизистой оболочки матки.
Симптомы очаговой гиперплазии эндометрия
При очаговой форме гиперплазии эндометрий разрастается в зонах, которые максимально подвержены влиянию гормонов. Поражения могут быть размером от 2 мм до нескольких сантиметров. Внешние признаки этих изменений — полипы.
Чтобы созревшая яйцеклетка вышла из фолликула, должен быть определенный уровень прогестерона и лютеинизирующего гормона. Если в организме эстрогена больше нормы, то первая фаза цикла становится длиннее, выход яйцеклетки тормозится, овуляция отсрочивается, а также слизистая оболочка матки разрастается. Первыми симптомами очаговой гиперплазии эндометрия обычно бывают затяжные и сильные кровотечения. Также бывают кровянистые небольшие выделения тогда, когда критических дней быть не должно. И такие выделения обычно длятся 1-3 дня.
Если же фиксируется нехватка эстрогена, то яйцеклетка не созревает в достаточной мере, чтобы выйти из фолликула. Происходит частичное отторжение слизистого слоя, формируются полипы на пораженных зонах. Симптомы гиперплазии эндометрия аналогичные, сильные или более слабые критические дни могут быть от 10 до 14 суток.
Что такое гиперплазия эндометрия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Анькина А. О., врача УЗИ со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Диагноз « гиперплазия эндометрия » ставится только по заключению гистологического исследования. Без своевременной диагностики и целенаправленного лечения повышается риск развития рака эндометрия.
В составе маточного эндометрия есть специфические рецепторы, которые делают его органом-мишенью для половых гормонов. При гормональном сбое нарушается рост и дифференцировка эндометриальных клеток, что приводит к разрастанию эндометрия.
Факторы риска развития гиперплазии эндометрия [1] [8] [11] :
Симптомы гиперплазии эндометрия
В период перехода к менопаузе основным симптомом заболевания являются нерегулярные обильные менструации, сменяющиеся длительными мажущими кровянистыми выделениями.
Женщины менопаузального возраста жалуются на скудные кровянистые выделения из половых путей. Они могут проявляться эпизодически либо быть продолжительными.
Патогенез гиперплазии эндометрия
Состояние эндометрия зависит от фазы менструального цикла:
В патогенезе гиперплазии эндометрия выделяют два варианта развития событий:
В случае гиперплазии эндометрия с атипией избыток желёз эндометрия сочетается с клеточными мутациями (атипическим перерождением). Атипическая гиперплазия эндометрия является предраковым состоянием.
Классификация и стадии развития гиперплазии эндометрия
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):
Пересмотренная классификация ВОЗ 2014 года:
Осложнения гиперплазии эндометрия
Анемия. Для гиперплазии эндометрия характерны аномальные маточные кровотечения. В связи с этим женщины часто страдают от хронического малокровия разной степени выраженности.
Бесплодие. Гормональные изменения отражаются на качестве эндометрия, что создаёт риск неудачной имплантации эмбриона. Помимо этого, гиперплазия эндометрия часто выявляется на фоне хронической ановуляции, при которой зачатие невозможно.
Диагностика гиперплазии эндометрия
Диагностика основана на анализе данных анамнеза пациентки (истории болезни), клинической картины заболевания (жалоб и физикального осмотра), а также на результатах ультразвукового и гистероскопического исследования с обязательным патоморфологическим анализом соскоба из полости матки.
Диагноз «гиперплазия эндометрия» ставится только на основании гистологического исследования материала, полученного при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки или удалении матки.
Анамнез и клиническая картина
При сборе анамнеза врач-гинеколог задаёт пациентке вопросы:
Физикальный осмотр включает в себя местный осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, а также бимануальное (двумя руками) исследование матки и придатков. Осмотр проводится на первичном приёме, чтобы исключить воспалительные заболевания и/или объёмные опухолевые образования.
Инструментальная диагностика
У женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов при подозрении на гиперплазию эндометрия ТВУЗИ органов малого таза проводится на 5 – 7-й день менструального цикла. В норме в это время толщина эндометрия не превышает 6 мм. Патологию эндометрия подозревают, когда его толщина не соответствует определённой фазе менструального цикла:
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) матки и цервикального канала — информативный метод в диагностике гиперпластических процессов эндометрия. При помощи гистероскопа (эндоскопического прибора для осмотра полости матки) врач оценивает состояние слизистой оболочки матки и цервикального канала. При необходимости удаляет локальные поражения и обязательно берёт материал для последующего гистологического исследования.
Если выскабливание проводят как лечебную процедуру при обильном маточном кровотечении, врач полностью удаляет слизистую оболочку матки под контролем гистероскопии.
Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия проводится с полипом эндометрия, субмукозной (подслизистой) миомой матки, эндометритом, прервавшейся беременностью и раком эндометрия.
Лечение гиперплазии эндометрия
Лечение патологии эндометрия основывается на трёх принципах:
Тактика лечения будет зависеть от результата гистологического исследования эндометрия, полученного в ходе выскабливания, от возраста женщины, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов.
Гиперплазия эндометрия без атипии:
Гиперплазия эндометрия с атипией:
Медикаментозное лечение гормональными препаратами проводится пациенткам репродуктивного возраста с неатипической гиперплазией эндометрия при наличии симптомов, факторов риска, отсутствии регресса за 6 месяцев наблюдения и при атипической гиперплазии эндометрия у женщин, планирующих беременность.
Гормональную терапию назначают не менее чем на 6 месяцев:
В качестве негормональной терапии возможно применение препаратов:
Лечение нужно сочетать с низкокалорийной диетой и достаточной физической нагрузкой согласно общему физическому развитию женщины. При необходимости врач назначает препараты, которые нормализуют метаболизм углеводов в организме: подавляют образование глюкозы клетками печени, повышают чувствительность тканей к инсулину, расщепляют сложные сахара.
Хирургическое лечение. Атипическая гиперплазия эндометрия на начальном этапе требует обязательной консультации онкогинеколога, который должен установить, нужна ли операция и в каком объёме.
Чаще всего выполняется надвлагалищная ампутация матки — суправагинальная гистерэктомия (удаление тела и шейки матки). Вопрос о сохранении яичников решается строго индивидуально, зависит от возраста пациентки и факторов риска.
Показания к гистерэктомии:
Прогноз. Профилактика
Обследование для исключения гиперплазии или рака эндометрия показано в следующих случаях:
1. Если есть аномальные маточные кровотечения [29] [31] :
2. Если по результатам цитологического исследования соскоба шейки матки отмечается:
Профилактика:
Гиперплазия эндометрия в постменопаузе что это такое и как лечить
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Гиперплазия эндометрия в пери- и постменопаузе
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(3): 35-40
Капитанова О. В., Чечнева М. А. Гиперплазия эндометрия в пери- и постменопаузе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(3):35-40.
Kapitanova O V, Chechneva M A. Endometrial hyperplasia in peri- and postmenopausal women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2020;20(3):35-40.
https://doi.org/10.17116/rosakush20202003135
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Большая клиническая значимость гиперпластических процессов в эндометрии заключается в том, что они являются одной из самых распространенных причин маточных кровотечений у женщин в возрасте 45—55 лет и их госпитализации в стационар. Гиперплазия эндометрия, особенно с атипией, является значительной клинической проблемой, поскольку может предшествовать раку эндометрия. За последние несколько лет оценка состояния эндометрия изменилась в признании того, что патология эндометрия не всегда носит глобальный характер. Толщина эндометрия не может быть единственным признаком гиперплазии эндометрия.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Введение
Гиперпластические процессы в эндометрии представляют большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему и занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости [1—6]. Высокая распространенность гиперпластических процессов в эндометрии, отсутствие должной эффективности от гормональной терапии, а также вероятность озлокачествления ставят гиперплазию эндометрия (ГЭ) в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины. По данным Е.М. Вихляевой, гиперплазией эндометрия страдают почти 50% женщин позднего репродуктивного возраста и в период перименопаузы [7].
Большая клиническая значимость гиперпластических процессов в эндометрии заключается в том, что они являются одной из наиболее частых причин маточных кровотечений у женщин в возрасте 45—55 лет и их госпитализации в стационар [8—12]. Другая причина пристального внимания к ГЭ — это возможность их злокачественной трансформации. По данным статистики РФ, рак эндометрия (РЭ) занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости женского населения [13, 14]. Малигнизация железистой гиперплазии и полипа эндометрия встречается в 2—5% и достигает 10% в постменопаузе [15—17]. Атипическая гиперплазия прогрессирует в инвазивный рак с частотой до 50% наблюдений [18, 19]. Однако, по данным разных авторов, РЭ по результатам гистологического исследования подтверждается у 1—10% женщин, имеющих кровотечение в постменопаузе. Практически в 60% наблюдений выявляется атрофия эндометрия и примерно с одинаковой частотой — полипы эндометрия, ГЭ и другие доброкачественные изменения эндометрия [20, 21]. Таким образом, в большинстве случаев причиной кровотечений в постменопаузе служат изменения эндометрия доброкачественного характера.
Факторами риска развития РЭ являются пожилой возраст пациенток (старше 50 лет), ожирение, поздняя менопауза, сахарный диабет, длительная эстрогеновая стимуляция, прием тамоксифена [22, 23].
При ожирении и индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м 2 повышается риск развития РЭ на 200—400% [24]. Так как более 50% женщин в постменопаузе имеют избыточную массу тела, необходима онконастороженность в данной возрастной группе.
Диагностика патологии эндометрия
В скрининговой диагностике патологии эндометрия наиболее информативным неинвазивным методом обследования является лучевой — ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный, легко выполнимый и высокоинформативный метод обследования больных для выявления количественных и качественных характеристик всех слоев эндометрия с оценкой их кровоснабжения, что позволяет современная аппаратура [25, 26]. Методами лучевой диагностики, в отсутствие клинических проявлений заболевания, могут выявляться различные признаки диффузных (гиперплазия) или очаговых (полипы) изменений эндометрия [27, 28].
В настоящее время согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ [29] и международным протоколам [30] за верхнюю границу нормы толщины М-эха принимают 4 мм. Если она ниже этой границы, то вероятность РЭ составляет менее 1% [31—34], в таких случаях биопсия эндометрия не требуется. В ряде случаев увеличение толщины эндометрия по данным УЗИ выявляется у женщин в постменопаузе в отсутствие симптомов заболевания. Однако тактика ведения в таких случаях окончательно не определена. Последнее обстоятельство особенно важно, поскольку в настоящее время среди исследователей прочно укоренилось мнение, что толщина эндометрия является ведущим признаком гиперплазии [35]. Однако в литературе появляются данные о необходимости изменения ультразвуковых критериев толщины эндометрия для определения дальнейшей тактики ведения женщин в отсутствие клинических проявлений в постменопаузе, так как выбор метода лечения и его применение порой ограничены из-за сопутствующей соматической патологии больных. Особые трудности возникают при лечении больных с ГЭ старше 60 лет ввиду высокого риска развития осложнений при оперативном вмешательстве и применении анестезиологического пособия. Поэтому необходимо разграничить группы пациенток с утолщенным эндометрием (по УЗИ в отсутствие клинических проявлений), которым обязательно должны проводиться дальнейшая диагностика и лечение, и группы пациенток, которые могут находиться под динамическим наблюдением (без риска развития РЭ) в связи с возрастом, наличием соматической патологии или нежеланием (отказом) пациентки от дальнейшего лечения (диагностического обследования).
Современные данные литературы о дифференциальной диагностике и тактике ведения женщин в пери- и постменопаузе с патологией эндометрия
В исследовании A. Lev-Sagie и соавт. [36] под наблюдением находились 82 женщины в постменопаузе со случайно выявленным при УЗИ утолщением эндометрия, всем выполнена гистероскопия с выскабливанием стенок полости матки. По результатам гистологического исследования, у 67 (82%) пациенток выявлены неактивные полипы, у 7 — субмукозные узлы, у 6 — атрофия эндометрия, у 1 — простая гиперплазия, еще у 1 — полип с простой гиперплазией. Ни одного случая сложной гиперплазии или РЭ не было. При этом частота развития осложнений оперативного вмешательства составила 3,6%: 2 перфорации матки, 1 осложнение интубации.
R. Ozelci и соавт. [37] проанализировали истории болезни 266 женщин в постменопаузе, которым были выполнены гистероскопия и биопсия эндометрия. В исследование были включены пациентки с отсутствим симптомов, у которых, по данным трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУИ), толщина эндометрия равна или превышает 6 мм. По результатам гистологического исследования, наиболее часто выявляемыми очаговыми поражениями у пациенток в отсутствие симптоматики были полипы эндометрия, диагностированные в 168 (63,1%) наблюдениях. У 24 (9%) пациенток была диагностирована простая гиперплазия, у 4 (1%) — атипичная гиперплазия и у 8 (3%) — аденокарцинома эндометрия. По мнению авторов обзора, при толщине эндометрия ≥10,5 мм рекомендованы гистероскопия и кюретаж стенок полости матки.
Другие исследователи [38] провели ретроспективный анализ (с января 2006 г. по январь 2017 г.) медицинских карт 488 женщин в постменопаузе, не имевших клинических проявлений, у которых при ТВУИ выявили эндометрий толщиной ≥5 мм и провели гистероскопию с последующей биопсией эндометрия. Наиболее частыми патологическими находками были полипы (51,0%) и нормальный эндометрий (34,2%). У 15 (3,1%) и 10 (2,0%) больных имелась интраэпителиальная неоплазия и карцинома соответственно. Однако пациентки с карциномой обладали более толстым эндометрием, в котором чаще определялся кровоток при цветовом допплеровском картировании (ЦДК). В исследовании отмечено, что при злокачественных новообразованиях толщина эндометрия была ≥12 мм, и при ЦДК определялись локусы кровотока в эндометрии.
J. Alcázar и соавт. [39] изучили результаты исследований, опубликованных в период с января 1990 г. по декабрь 2016 г., и оценили корреляцию между толщиной эндометрия, измеренной с помощью ТВУИ, и гистологическими находками у женщин, не имевших клинических проявлений в постменопаузе. Научные работы, включавшие исследования у пациенток, которые принимали заместительную гормональную терапию, тамоксифен или ингибиторы ароматазы, были исключены. Было выявлено 289 исследований, и оценены данные по 4751 женщине. Распространенность РЭ или ГЭ с атипией составила 2,4%. В результате исследователи пришли к выводу, что риск развития РЭ или ГЭ с атипией был в 2,6 раза выше у женщин с толщиной эндометрия ≥11 мм в отличие от такового у женщин с толщиной эндометрия 5—10 мм, хотя имелись значительные расхождения в разных исследованиях.
A. Ghoubara и соавт. в своем исследовании [40] также пришли к выводу, что использование порога толщины эндометрия ≥10 мм у женщин без клинических симптомов позволяет не упустить ни одного случая атипичной ГЭ или РЭ.
Целью исследования M. Louie и соавт. [41] было уточнение частоты внутриматочной патологии у 462 женщин с бессимтомно протекающей постменопаузой, не имевших клинических ее проявлений, и обеспечение оптимального порога для взятия у них биоптата эндометрия. В исследование включали женщин без симптомов заболевания эндометрия, если при ТВУИ у них была выявлена толщина эндометрия выше 4 мм.
Среди 462 женщин карцинома была выявлена у 9 (1,9%), атипичная гиперплазия — у 7 (1,5%). Толщина эндометрия, равная или превышающая 14 мм, достоверно ассоциировалась с типичной гиперплазией (отношение шансов — ОШ 4,29; 95% доверительный интервал — ДИ 1,30—14,20; p=0,02), с отрицательным прогностическим значением 98,3%. Толщина более 15 мм была ассоциирована с карциномой (ОШ — 4,53; 95% ДИ — 1,20—17,20; p=0,03), с прогностической значимостью отрицательного результата теста 98,5% и риском развития рака 0,06%. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что случайно обнаруженное утолщение эндометрия менее 15 мм не может служить основанием для взятия биопсии эндометрия у женщин в постменопаузе, не имеющих вагинального кровотечения.
W. Wolfman и соавт. [42] изучили материалы публикаций, вышедших с 1970 по 2009 г., о результатах обследования женщин в постменопаузе без аномальных маточных кровотечений, у которых при УЗИ обнаружено утолщение эндометрия. При детальной оценке информативности, рисков и стоимости диагностического выскабливания авторы пришли к выводу, что применение инвазивных методов исследования только на основании увеличения показателя М-эхо является излишней (неоправданной) процедурой.
Однако некоторые исследователи придерживаются другой точки зрения. Целью исследования M. Genc и соавт. [43] было уточнение частоты внутриматочной патологии у 283 женщин в постменопаузе, госпитализированных в гинекологическое отделение для проведения гистерэктомии по причинам, не связанным с патологией эндометрия. По результатам гистологического исследования, у 75,6% из 209 пациенток, не имевших кровотечения в постменопаузе, обнаружена патология полости матки, о которой не подозревали на этапе предоперационной подготовки: ГЭ, полипы, миома матки, аденомиоз — в 1 (0,5%) наблюдение, аденокарциномы. У 87,8% из 74 женщин с кровотечением в постменопаузе обнаружена внутриматочная патология, в том числе 13 (17,6%; p=0,0001) наблюдений РЭ. Таким образом, патология полости матки может иметься и у женщин в постменопаузе, не имеющих симптомов заболевания, поэтому авторы настаивают на ежегодном скрининге и консультировании пациенток пожилого и старческого возраста, не дожидаясь у них эпизода кровотечения.
Л.В. Адамян и соавт. [44] в своем исследовании пациенток без клинических проявлений внутриматочных заболеваний в постменопаузе с подозрением на патологию эндометрия по данным ТВУЗ (толщина эндометрия более 4 мм), чаще всего выявляли полипы эндометрия (63,9%), атрофию эндометрия (30,5%), а частота аденокарциномы составила 2,1%. Авторы исследования акцентируют внимание на том, что риск возникновения злокачественных новообразований достаточно высок, что свидетельствует о важности адекватного обследования и своевременного лечения женщин этой возрастной группы, а также о необходимости скринингового обследования с применением УЗИ.
По данным литературы, у пациенток без клинических проявлений заболевания матки в постменопаузе с утолщеным эндометрием (по данным УЗИ) наиболее часто при гистероскопии и гистологическом исследовании выявляются полипы эндометрия. Однако частота РЭ у женщин с полипами эндометрия составляет 0,3—4,8% [45]. Большинство исследователей настаивают на обращении особого внимания на пациенток в постменопаузе с полипами, проявляющимися маточным кровотечением. Так, E. Ricciardi и соавт. [46] изучали распространенность полипов с атипией у пациенток в постменопаузе. В ретроспективном исследовании проанализированы данные 1027 женщин с полипами эндометрия в пери- и постменопаузе. Доброкачественные полипы выявлены в 95,8% случаев, предраковые — в 2,67% и с атипией — в 1,54% случаев. У женщин в постменопаузе (старше 60 лет) и старческом возрасте риск развития РЭ был выше (ОШ 3,05; 95% ДИ 1,54—6,19; p