Гипергликемия при коронавирусе что это
COVID-19 и сахарный диабет
Нарушения иммунитета у пациентов с СД значительно повышают риск развития COVID-19. Согласно последним клиническим рекомендациям, тактика лечения зависит от тяжести инфекционного процесса, а ключевое звено терапии – строгий гликемический контроль
За время пандемии COVID-19 многие крупные исследования подтвердили прямую взаимосвязь между тяжестью течения инфекционного заболевания и наличием в анамнезе сахарного диабета. Мета-анализ 8 исследований с участием почти 50 тысяч пациентов с COVID-19 показал, что сахарный диабет (СД) занимает второе место среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний после артериальной гипертензии [1].
По мнению специалистов, высокий риск развития инфекции у пациентов с СД объясняется нарушениями иммунитета в связи с гипергликемией и ее острыми и хроническими последствиями. Кроме того, повышенный уровень цитокинов увеличивает риск развития тяжелой формы инфекции. [2]Исследования китайских ученых выявили, что сахарный диабет чаще встречается среди пациентов именно с тяжелым течением COVID-19, чем среди пациентов с нетяжелой формой заболевания: 16,2% против 5,7%, и прогноз COVID-19 у пациентов СД был хуже [3].
Согласно данным ряда работ, диабет выступает и как фактор риска смертности у пациентов с COVID-19. Большое национальное выборочное исследование показало, что смертность пациентов с диабетом была значительно выше, чем у пациентов без него: 10% против 2,5% [3]. Показатель летальности больных без коморбидных состояний в Китае составлял 0,9%, в то время как у пациентов с СД он достиг 7,3%. [4] Исследование клинических характеристик случаев смерти с COVID-19 выявило, что одной из причин смертности пациентов является диабетический кетоацидоз [5].
Потенциальные механизмы развития тяжелых форм СOVID-19 при СД
У пациентов с сахарным диабетом в сыворотке крови выявляется высокий уровень IL-6, TNF-a и других воспалительных цитокинов [6], и эксперименты на животных моделях заставили предположить, что СД приводит к усиленной выработке TLR4-индуцированного IL-6 [7]. Коронавирус, включая SARS, вероятно активирует TLR3 и TLR4, что приводит к неконтролируемому иммунному ответу и IL-6-доминантному цитокиновому шторму. Именно он, по всей видимости, и является одной из ведущих причин смерти от коронавирусной пневмонии. [8]
Чрезмерная активация TLR4 сигнального пути у пациентов с СД может способствовать прогрессированию заболевания до тяжелых форм и даже летального исхода.
Взаимное влияние COVID-19 на сахарный диабет: порочный круг
Если СД ухудшает прогноз и повышает степень тяжести инфекционного процесса, то и вирус SARS-CoV-2 повышает уровень гликемии и ухудшает течение СД.
В исследовании с участием пациентов с SARS было обнаружено, что даже при легкой форме COVID-19 у больных был высокий уровень гликемии натощак. В другом исследовании было показано, что вирусный белок ACE2 демонстрирует сильное иммуноокрашивание в островках поджелудочной железы, но слабое в экзокринных тканях. Предполагается, что вирус SARS-CoV-2 серьезно повреждает островковые клетки поджелудочной железы и способствует развитию диабета или ухудшению его течения. [9]
Колебания уровня глюкозы у больных СД и COVID-19
Неконтролируемые колебания гликемии у пациентов с сахарным диабетом при COVID-19 являются неблагоприятным прогностическим фактором и увеличивают риск развития осложнений обоих этих заболеваний.
Среди причин данного явления можно отметить [9]:
Принципы терапии СД при COVID-19
Согласно новейшим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению коронавирусной инфекции, ведение пациентов с сахарным диабетом зависит от тяжести инфекционного процесса, и в обязательном порядке требует более ответственного гликемического контроля. [9]
Легкая степень тяжести
Если температура тела больного ниже 38 °C, и при наличии кашля, слабости и боли в горле отсутствуют критерии среднетяжелого и тяжелого течения, лечение проводится в домашних условиях. Необходимости слишком сильно изменять исходный режим нет, и терапию ПССП или плановую инсулинотерапию можно продолжать.
Однако прогрессирование COVID-19 может быть быстрым, особенно на фоне гипергликемии. Поэтому больным диабетом с COVID-19, даже легкой степени, настоятельно рекомендуется увеличить частоту измерения глюкозы.
При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии выше 13-15 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче и добавить генно-инженерный инсулин или аналог инсулина длительного действия.
Критериями среднетяжелого течения являются:
Внутривенное введение короткого инсулина с помощью инфузомата следует рассматривать как терапию первой линии. Все другие сахароснижающие препараты должны быть отменены.
Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента. Контроль показателей проводится каждые три часа при уровне ниже 13,0 ммоль/л и каждый час при превышении данного порога. Дважды в день необходимо также контролировать содержание кетонов в моче и лактата в крови.
Особенности лечения коронавирусной инфекции
При назначении терапии COVID-19 необходимо учитывать некоторые физиологические аспекты пациентов с сахарным диабетом, их ослабленный иммунный статус и влияние некоторых препаратов на уровень глюкозы.
Ведение пациентов с СД и COVID-19 после выписки из стационара
На время самоизоляции требуется предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина и антикоагулянтами. Возобновление сахароснижающей терапии другими препаратами возможно после полного выздоровления.
Из-за высокой уязвимости пациентов с СД требуется максимально ограничить их посещение лечебных учреждений. Для этого стоит рекомендовать больным пользоваться услугами телеконсультаций, пролонгировать период выписки рецептов и средств самоконтроля, обеспечить доставку лекарственных средств на дом.
Роль инсулинов в лечении СД при COVID-19
Согласно всем российским и международным рекомендациям, инсулины являются препаратами выбора у пациентов с коронавирусной инфекцией.
При СД1 оптимальным режимом служит инсулиновая помпа или базис-болюсная инсулинотерапия. При СД2 инсулины рекомендуются при любой степени тяжести: средние или длительного действия при легкой степени тяжести на фоне гипергликемии; короткого действия или базис-болюсная инсулинотерапия при средней степени тяжести; внутривенное введение инсулинов короткого действия при тяжелом состоянии. Стоит отметить, что и при глюкокортикоид-ассоциированном диабете инсулин также является препаратом первого выбора.
Современные препараты инсулинов ультракороткого сверхбыстрого, ультракороткого, короткого, среднего, длительного и сверхдлительного (инсулин деглудек) действия, а также комбинированные инсулины (ИДегАсп) позволяют подобрать оптимальный режим терапии СД на фоне COVID-19 при любых индивидуальных гликемических целях и состоянии любой степени тяжести.
Гипергликемия при коронавирусе что это
(Продолжение. Начало материала смотрите здесь).
Впервые выявленная гипергликемия
Выбор терапии определяется степенью гипергликемии и тяжестью общего состояния пациента:
Гипергликемия у пациентов с СД 2-го типа без использования инсулинотерапии:
При гипергликемии у пациентов с СД, получающих инсулинотерапию:
При развитии кетоацидоза необходима консультация врача-эндокринолога (врача-реаниматолога).
Лабораторные критерии диабетического кетоацидоза: уровень гликемии >13,0 ммоль/л; рН Гипогликемические состояния и кома
Снижение аппетита и количества употребляемой пищи на фоне коронавирусной инфекции повышает риск развития гипогликемических состояний и их терминальной стадии — комы (потери сознания).
Тактика лечения определяется степенью нарушения сознания пациента.
1. При сохраненном сознании:
2. При нарушении сознания:
Рекомендации по профилактике синдрома отмены глюкокортикостероидов у пациентов с COVID-19
Отмена глюкокортикостероидов (ГКС) у пациентов, получавших их для лечения COVID-19, может привести к развитию синдрома отмены вплоть до острой надпочечниковой недостаточности. При использовании ГКС исследование уровня кортизола в сыворотке крови не показано.
С целью минимизации этих рисков следует проводить постепенную отмену ГКС (см. табл. 5, 6).
Таблица 5. Ориентировочная этапность отмены метилпреднизолона
Таблица 6. Ориентировочная этапность отмены дексаметазона
Схема поэтапного снижения дозы парентерально вводимых ГКС указана в приказе Минздрава от 11.11.2020 № 1195 «Об изменении приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 июня 2020 № 615 и от 15 апреля 202 № 433», пункт 11.7 «Назначение глюкокортикоидов».
Попытка быстрой отмены, без постепенного снижения дозы метилпреднизолона, возможна у пациентов, принимавших небольшие дозы ГКС в течение ≤14 дней при использовании 1–2 раза в сутки. Не рекомендуется одномоментная отмена ЛС при использовании ГКС более 7 дней в пероральной дозе метилпреднизолона 32 мг и более или дексаметазона в пероральной дозе 8 мг и более.
При назначении ГКС перорально и определении скорости снижения дозы имеет значение кратность назначения метилпреднизолона.
Предпочтительной рекомендацией является отмена приема метилпреднизолона в вечернее время, с последующим постепенным снижением дозы при ежедневном приеме или перевод пациента на альтернирующую схему (назначение метилпреднизолона через день). Перевод на альтернирующую схему оптимально осуществлять при снижении суточной дозы метилпреднизолона до 16 мг.
Дексаметазон относится к ГКС длительного действия, поэтому его использование приводит к более выраженной супрессии надпочечников и эндогенной секреции ГКС.
Использование альтернирующей схемы приводит к восстановлению функции надпочечников. Перевод на альтернирующую схему оптимально проводить при снижении суточной дозы до 3 мг.
Эндокринолог объяснила, почему диабет крайне опасен при COVID-19
Скачки опасного сахара
Ирина Валерьевна, почему именно пациенты с сахарным диабетом в группе риска?
Ирина Преснякова: На мой взгляд, есть две основные причины. Первая: в группе риска люди, у которых сахарный диабет плохо компенсирован. То есть человек постоянно живет с высокими цифрами сахара крови или он «прыгает» от низких до высоких значений (что еще хуже). И это влияет практически на все органы и системы, в том числе подавляет иммунитет. Поэтому заразиться таким людям проще, а осложнения инфекций у них встречаются чаще.
Как вирус действует на ослабленный организм диабетика?
Эти гормоны затрудняют действие инсулина и активируют выработку глюкозы в печени. В таких условиях даже человеку с хорошо компенсированным диабетом гораздо труднее удержать глюкозу в пределах целевых уровней. Кроме того, отсутствие аппетита, рвота или диарея также влияют на уровень глюкозы крови и требуют коррекции доз сахароснижающих препаратов.
Если углеводы с едой не поступают, то тело быстро расходует их запасы в печени и начинает сжигать жир для получения энергии. При распаде жира образуются кетоновые тела (ацетон) и их уровень в крови растет. Если такая ситуация длится достаточно долго, а инсулинотерапия неадекватна, то у человека с диабетом 1 типа может развиться кетоацидоз и даже кетоацидотическая кома. У людей с диабетом 2 типа, особенно в пожилом и преклонном возрасте, может развиться гиперосмолярная диабетическая кома. Оба этих острых осложнения диабета очень опасны.
Если COVID-19 все-таки настиг
Если диабетик все-таки подхватил коронавирус, посоветуйте, как людям вести себя во время болезни.
Ирина Преснякова: Уровень глюкозы крови может резко меняться во время болезни. Поэтому следует чаще контролировать уровень сахара крови, чтобы вовремя принять меры при его повышении или снижении.
Не прекращайте инсулинотерапию во время острого заболевания, даже если едите меньше, чем обычно. Для снижения уровня сахара при коронавирусной инфекции может потребоваться временное увеличение дозы инсулина (как продленного, так и короткого действия). И дополнительные введения (ультра) короткого инсулина «на снижение» без еды.
Пациентам с диабетом второго типа, которые не получают инсулин, иногда нужно увеличение доз одних препаратов и, наоборот, временное прекращение приема других. А иногда им может потребоваться временное назначение инсулина.
А как лучше питаться в период болезни? Для диабетиков это очень важный момент.
Пациентам с диабетом первого типа на фоне острой инфекционной болезни следует определять уровень кетонов в моче с помощью тест-полосок несколько раз в день. Особенно это важно при повышении глюкозы крови выше 13-15 ммоль/л. При появлении кетонов в моче и высоких цифрах сахара крови при любом типе сахарного диабета необходимы дополнительные инъекции короткого инсулина «без еды» и увеличение употребления неуглеводистых жидкостей.
На пике двух болезней
Когда нужно бить тревогу и вызывать скорую помощь?
Ирина Преснякова: Когда больной не может справиться с высокими цифрами сахара крови и высоким уровнем кетонов в моче. Когда у него постоянная тошнота и рвота, и он не может пить более 4-6 часов.
Когда больному трудно дышать, или же дыхание частое и затрудненное. Когда он чувствует сильную слабость, сонливость, не может ясно мыслить. В таких случаях нужно безотлагательно вызывать скорую помощь.
Как же диабетикам не заболеть коронавирусной инфекцией? Помимо общеизвестных мер профилактики, что нужно ему знать, есть ли для них какие-то особые правила в пандемию?
Носите с собой спиртосодержащие антисептики для рук или хотя бы влажные спиртовые салфетки на тот случай, если вам негде вымыть руки. Мойте руки тщательно. Недостаточно просто сполоснуть их под струей воды. Намыливаете руки (со всех сторон и между пальцами) в течение 20 секунд. Затем смываете под струей теплой воды и закрываете кран (лучше локтем или салфеткой).
Соблюдайте дистанцию, носите маски. Протирайте раствором антисептиков те предметы и поверхности, за которые вы беретесь руками: дверные ручки, мобильные телефоны, пульты управления, ключи. Проветривайте помещение, в котором находитесь, и не забывайте про влажную уборку.
В питании старайтесь придерживаться здорового, правильного меню, есть больше овощей, фруктов с низким гликемическим индексом, цельнозерновых продуктов, орехов, мяса нежирных сортов, рыбы и пить достаточное количество жидкости. Не забывайте про физические нагрузки.
Все материалы сюжета «COVID-19. Мы справимся!» читайте здесь.
Поджелудочная под ударом: у кого Covid-19 повышает уровень глюкозы в крови
Врачи со всего мира заговорили еще об одном опасном свойстве коронавируса. Он «бьет» по поджелудочной железе, нарушая ее работу. В итоге вызывает рост глюкозы в крови, как при сахарном диабете. Как заподозрить гипергликемию при Covid-19 и как ее предупредить? В этих вопросах разбирались «Вести».
Что провоцирует скачок глюкозы
Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки поджелудочной железы, изменяет их функцию и ухудшает секрецию инсулина. Результат — рост уровня глюкозы в крови. Об этом сообщают немецкие врачи в журнале Nature Metabolizm. Их индийские коллеги также говорят об этом. Так, доктор Рахул Пандит, руководитель отделения реанимации в Fortis Hospital в Мумбаи, в своем интервью для издания Mumbai Mirror, утверждает, что он видел множество случаев, когда у людей без диабета после заражения коронавирусом происходит скачок глюкозы в крови. При этом врач уточняет, что уровень сахара повышается и при других инфекциях. Это так называемая стрессовая гипергликемия. Но он прежде не встречал настолько высоких ее значений, как при Covid-19.
Украинские врачи тоже наблюдают гипергликемию у ковидных больных. «Мы часто видим повышенный показатель глюкозы у пациентов с коронавирусом«, — говорит Анна Серова, семейный врач медицинской сети «Добробут». Правда, эксперт связывает эту тенденцию не столько с особенностями коронавирусной атаки, сколько с тем, что многие украинцы живут с недиагностированным сахарным диабетом. И только попав на больничную койку с Covid-19, благодаря проведенным анализам узнают об этом.
Любовь Соколова, д. м. н., врач высшей категории, старший научный сотрудник, руководитель отдела диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко НАМН Украины, считает, что повышение уровня глюкозы в крови при коронавирусе может провоцироваться аутоиммунными повреждениями поджелудочной железы и развитием цитокинового шторма. Это тяжелейшее состояние, при котором иммунная система атакует не только «чужаков», но и свои клетки и ткани.
«Уровень глюкозы может расти при Covid-19 прежде всего у тех, кто предрасположен к нарушению углеводного обмена, — уточняет эксперт. — Это пациенты с ожирением, те, у кого близкие родственники болеют сахарным диабетом, или те, у кого раньше фиксировались повышения показателя сахара в крови. Так называемый преддиабет«.
Если таким людям назначат для лечения тяжелого Covid-19 гормональные препараты глюкокортикоиды, по словам Любови Соколовой, это также может спровоцировать скачок глюкозы. Чем это чревато? «Гипергликемия вызывает воспалительную реакцию и усугубляет течение Covid-19«, — объясняет эксперт. Таким образом, контроль сахара в крови при коронавирусе — достаточно простая мера, но она может реально спасти от сложных форм этого заболевания.
Как себя защитить: глюкометр в доме и табу на мед
Если вы относитесь к этой группе риска, у вас дома на случай коронавируса должен быть не только пульсоксиметр (измеряет содержание кислорода в крови), но и глюкометр. Этот прибор покажет уровень глюкозы в вашей крови. Без него заподозрить повышенный уровень сахара можно, по словам Любови Соколовой, по таким симптомам, как:
О повышенном уровне глюкозы при коронавирусе нужно обязательно сообщить своему лечащему врачу. Он расскажет, как снизить сахар. Также эта информация повлияет на решение, назначать вам или нет гормональные препараты и в каких дозах.
«Тем, кто болеет сахарным диабетом и заразился коронавирусом, нужно делать измерения сахара в крови глюкометром несколько раз в день и быть постоянно на связи с семейным врачом или эндокринологом, — советует Любовь Соколова. — Если показатели начнут стремительно расти, специалист откорректирует терапию. Например, заменит сахаропонижающие таблетки на инсулин. Или увеличит привычную для вас дозу инсулина«.
Чтобы снизить риск развития гипергликемии при Covid-19, Любовь Соколова советует не нагружать свою поджелудочную, раз она и так оказывается под ударом при этом заболевании. «Нужно убрать простые углеводы — тот же сахар, мед, — советует эксперт. — Обязательно ешьте овощи. В них много клетчатки. Она нормализует состав бактерий, которые живут в нашем кишечнике. А это способствует тому, что глюкоза, которую мы получаем из еды, правильно и в необходимом количестве усваивается. Не устраивайте частые перекусы: это перегружает поджелудочную. Лучше дайте ей отдохнуть, устроив 16-часовой перерыв между приемами пищи. Благодаря такой паузе снижается уровень сахара в крови«.
После Covid-19 проверьте кровь на сахар
Увы, коронавирус после себя оставляет длинный след. И скачки уровня сахара в крови могут наблюдаться продолжительное время даже после того, как вы переболели Covid-19.
Киевлянка Татьяна С. уже полтора года находится на кетогенном (низкоуглеводном) типе питания. Это значит, что суточное потребление углеводов не превышает 20 г в сутки (для сравнения — по количеству углеводов это примерно половина небольшого банана или маленькое яблоко). Такая система питания подразумевает постоянный уровень глюкозы. И вот после перенесенного коронавируса Татьяна отмечает, что у нее регулярно стал повышаться уровень глюкозы.
В течение года глюкоза в крови у нее всегда была в диапазоне 3–4.2 ммоль/л. А вот после Covid-19 уже на протяжении семи месяцев сахар периодически поднимается до 10 ммоль/л. «10–14 дней глюкоза в порядке, затем на две-три недели она выходит из-под контроля. И так семь месяцев. Это счастье, что Covid-19 я встретила в хорошем, длительном устойчивом кетозе. Не хочется даже думать, что было бы с глюкозой, будь я на своем докетозном образе жизни с булками, пастой, рисом, тортиками и вафельками. Нет, я не агитирую вас срочно уходить в кетоз. Но, полностью убрав из рациона сахар, фруктозу и ограничив употребление зерновых сразу же при первых симптомах ОРВИ, вы сохраните свое здоровье в постковидном периоде и снизите уровень воспаления в тканях в остром периоде«, — рекомендует Татьяна.
Любовь Соколова советует всем, кто перенес коронавирус, особенно в средне-тяжелой и тяжелой форме, проверить кровь на сахар. «Если он окажется повышенным, придется оптимизировать свой образ жизни. Прежде всего скорректировать питание. Можно попробовать кето-диету. В основе этого рациона — белки: мясо, рыба, молочные продукты и яйца. Такие продукты дают много энергии и чувство сытости. Поэтому исчезает желание быстренько перекусить и формируется правильное пищевое поведение. Также хорошо себя зарекомендовало при повышенном сахаре в крови интервальное голодание, при котором, например, в течение 8 часов вы употребляете пищу, а потом 16 часов выдерживаете пищевую паузу. Единственное: перед тем как попробовать кето-диету или интервальное голодание, важно проконсультироваться с врачом. Потому что кето-диета противопоказана, если у человека есть, например, проблемы с почками. А питание с интервалами может навредить тем, у кого больной желчный пузырь«, — объясняет эксперт.
Также врач рекомендует добавить посильную физическую нагрузку. Когда мышцы сокращаются, они требуют глюкозу. Соответственно, ее уровень в крови снижается и становится нормальным. Для этого достаточно 30–45 минут в день активных движений.
Сахарный диабет и новая коронавирусная инфекция: что нужно знать пациентам
Как сообщают эксперты Российской ассоциации эндокринологов, сахарный диабет не повышает риск инфицирования коронавирусом, однако такие люди имеют более высокий риск осложнений и внезапных ухудшений здоровья на фоне COVID-19. Проблемы могут быть связаны как с патогенным действием самого вируса, так и с усугублением метаболических нарушений на фоне инфекции.
Взаимосвязь COVID-19 и сахарного диабета
Как COVID-19 влияет на уровень сахара в крови
У пациентов с сахарным диабетом во время НКИ и после нее наблюдаются резкие колебания уровня глюкозы крови. Причиной гипергликемии может быть повышение потребности клеток в инсулине — такая ситуация возможна при любой вирусной и бактериальной инфекции, в том числе при COVID-19. Более опасная причина повышения сахара крови — прямое или опосредованное повреждение клеток поджелудочной железы коронавирусами.
При коронавирусе возможно внезапное падение уровня глюкозы крови. Такая ситуация наблюдается при отказе от пищи из-за плохого самочувствия, приеме некоторых гипогликемических препаратов совместно с противовирусными средствами.
Как лечить сахарный диабет во время НКИ
По рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, без веской причины не нужно изменять привычную схему лечения диабета. При легком течении коронавирусной инфекции и хорошем контроле уровня глюкозы можно обойтись привычными таблетками. Однако пациенту нужно более внимательно относиться к здоровью, постоянно мониторить показатели гликемии и быть на связи с врачом.
Если же не удается достичь стойкой нормогликемии, рассматривают переход на инъекционные инсулины. Инсулинотерапия рекомендована при повышении уровня глюкозы более 13 ммоль/л, высокой лихорадке, резких неконтролируемых колебаниях сахара крови.
После стабилизации состояния и ликвидации острых проявлений НКИ врач переводит пациента обратно на гипогликемические препараты в таблетках. Человеку могут назначить ту же схему терапии, что была до коронавируса, либо скорректированный вариант лечения с учетом текущей ситуации со здоровьем.
Какие анализы стоит сдать после коронавируса
После перенесенного COVID-19 людям с сахарным диабетом рекомендуют уделить пристальное внимание здоровью и, в частности, показателям углеводного обмена. Регулярный контроль уровня гликемии, гликированного гемоглобина и биохимических показателей крови помогает следить за течением диабета и вовремя предупреждать осложнения.
Бесплатные анализы в ID-Clinic
Чтобы сделать заботу о здоровье еще более доступной, мы предлагаем пациентам бесплатно сделать анализ на гликированный гемоглобин (HbA1C) при оплате консультации эндокринолога.
Чтобы узнать подробности и записаться на бесплатный анализ и консультацию эндокринолога, оставьте заявку через форму на сайте. Администратор ID-Clinic свяжется с вами в ближайшее время.