Гипердиагностика что это в медицине
Гипердиагностика что это в медицине
Когда мы изучали скрининг в институте и ординатуре, нас учили, что ранний диагноз — это всегда хорошо, т.к. позволяет раньше начать лечение и спасти жизни. И это действительно так – официально «признанные» онкологические скрининги (рак молочной железы, предстательной железы, легкого, кишки и шейки матки) в той или иной мере имеют доказанное влияние на смертность от онкологических заболеваний. Однако также с институтских времен мы помним, что «расплатой» за проведение скрининга является возможность ложноположительных (риск заподозрить рак там, где его на самом деле нет) и ложноотрицательных результатов (риск не обнаружить рак там, где он на самом деле есть). В целом – ситуация неприятная, однако ожидаемая при проведении массовых обследований.
Однако в последнее время все чаще и чаще на первый план в отношении «побочных эффектов» скрининга и других вариантов «ранней диагностики» (регулярные или нерегулярные «профилактические обследования» и чек-апы, не входящие в перечень исследований с доказанным влиянием на смертность) начинает выступать ситуация, о которой мы в свои «школьные годы» и не слышали – гипердиагностика рака. Под гипердиагностикой понимают целенаправленное (при скрининге или других поисковых обследованиях) или случайное (при обследовании по другому поводу) выявление бессимптомных опухолей, которые в силу индолентного течения или ограничения срока жизни пациента, обусловленного другими причинами, будучи не выявленными и без всякого противоопухолевого лечения никогда не проявились бы клинически и тем более не привели бы к его смерти. В случае же выявления такие опухоли приводят как минимум к потребности дополнительной инвазивной диагностики, а чаще и к проведению противоопухолевого лечения, от которого пациент (общество и т.д.) по понятным причинам не выигрывает. Таким образом, гипердиагностика – это ситуация, при которой вроде и опухоль действительно есть, и выявлена она очень рано, но это не только не приносит пользы, но и приносит ощутимый вред.
О риске гипердиагностики говорится уже достаточно давно, но до недавнего времени исследования были разрозненными и касались отдельных нозологий. Однако недавно было опубликовано исследование, проведенное в Австралии и охватывающее 30-летний период наблюдения (с 1982 по 2012 годы) на национальном уровне, согласно которому оказалось, что к концу исследуемого периода около 20% случаев выявления наиболее распространенных опухолей подходили под критерии гипердиагностики. Т.е. каждый пятый больной, выявленный благодаря усилиям системы здравоохранения Австралии по ранней диагностике рака, в качестве результатов этих усилий получал ненужное ему (не увеличивающее его продолжительность жизни) обследование и лечение.
В рамках исследования авторы подвергли оценке ситуацию с 5 из 7 видов опухолей, для которых принципиально был описан феномен гипердиагностики: рак молочной железы, щитовидной железы, рак почки, предстательной железы и меланома. В итоге оказалось, что у женщин в среднем 18% из этих опухолей, выявленных в 2012 году, являлись проявлением гипердиагностики, при этом среди раков молочной железы таких случаев было 22%, а среди раков щитовидной железы – 73%. В мужской популяции частота гипердиагностики была еще больше – 24%, достигнув 42% при раке предстательной железы, 58% при меланоме и 73% при раке щитовидной железы.
Причины гипердиагностики различались в зависимости от типа опухоли; так, для рака молочной железы она в большей степени была обусловлена национальной системой скрининга, в то время как при раке предстательной железы и меланоме, скрининг которых не поддерживается в Австралии на национальном уровне, к проблеме привел «оппортунистический» (т.е. проводимый «по требованию», эпизодически), но все равно достаточно активный скрининг «на местах». В случае рака почки причиной значительного роста выявления больных с нелетальными бессимптомными опухолями стало активное использование различных видов визуализирующих исследований (УЗИ, КТ, МРТ) органов брюшной полости по другим причинам, при проведении которых опухоли почки являлись случайной находкой (инцеденталома). Близкая причина – включение в различные чек-апы исследования функции щитовидной железы с последующей визуализацией органа при обнаружении отклонений привело и к росту выявляемости бессимптомных опухолей этой локализации.
Безусловно, гипердиагностика является лишь побочным эффектом метода, который имеет и основной, желаемый результат в виде снижения смертности от онкологических заболеваний. И о том, что скрининг проводится не просто так и в той или иной мере достигает заявленных целей, забывать не стоит. Однако согласно мнению наших зарубежных коллег, которое разделяем и мы, польза и риск каждого из методов «ранней диагностики» должны взвешиваться до его широкого внедрения на государственном уровне. Кроме того, очевидным становится и то, что к «аксиоматичной» задаче раннего выявления рака с целью спасения жизни больных скрининг добавил еще одну – острую потребность научиться отличать индолентные «нелетальные» опухоли от потенциально фатальных вариантов новообразований, чтобы сохранить пациентов от ненужных лечебных мероприятий. В настоящее время среди зарубежных специалистов все чаще обсуждается необходимость убрать термин «рак» (злокачественная опухоль) из названия ряда подобных опухолей (ca in situ молочной железы, индолентные опухоли предстательной железы и т.д.).
Важным с нашей точки зрения является и другой аспект, связанный с проблемой гипердиагностики. Если в отношении противоопухолевого лечения эффективность одинаковых вариантов хирургии или лекарственной терапии обычно не зависит от страны, в которой они применяются (за исключением, пожалуй, вариантов с особой фармакогеномикой различных наций), то вот соотношение пользы и риска от скрининговых мероприятий вполне может варьировать от страны к стране.
Нам кажется вполне очевидным, что шанс на гипердиагностику может зависеть от двух основных особенностей, которые ассоциированы со страной проведения скрининговых манипуляций. Во-первых, от возможных «национальных» особенностей течения опухолей – когда в той или иной популяции могут превалировать более или менее агрессивные подтипы новообразований. Так, например, хорошо известно, что азиатская популяция обогащена EGFR-мутированными опухолями легкого, а среди африканских женщин чаще встречается трижды-негативный вариант рака молочной железы. Очевидно, чем больше индолентных вариантов характерно для популяции, тем больше риск гипердиагностики (на то, что опухоль так и не дорастет до клинических проявлений до смерти от других причин). В этом отношении, к сожалению, мы не имеем каких-либо данных об особенностях российской популяции, которые отличали бы нас от стран, в которых проводились основные исследования в области скрининга. А вот в отношении второго фактора, который, как нам кажется, гораздо более очевиден, РФ выглядит как страна с высоким шансом «переплюнуть» западные страны по риску гипердиагностики. Речь идет об общем уровне здоровья населения и эффективности лечения неонкологических «конкурирующих» заболеваний, которые потенциально могут привести к смерти раньше, чем выявленный на скрининге рак. Косвенно это отражается таким показателем, как средняя предполагаемая продолжительность жизни – очевидно, что при выявлении опухоли в 60 шанс дожить до ее клинических проявлений будет меньше у человека, предстоящая продолжительность жизни которого 10 лет, чем у человека, которому в среднем отпущено еще 20 лет. Так вот, средняя предполагаемая продолжительность жизни в Австралии на момент окончания цитируемого исследования (в 2012 году) составляла более 82 лет. В РФ же на этот период она составляла 70 и даже в 2019 году, достигнув исторических максимумов, этот показатель в нашей стране составляет лишь 73,6 лет. К сожалению, исследований, оценивающих риски имплементации различных видов скрининга на российскую землю с учетом «национальных особенностей», нам до настоящего времени не встречалось.
Проблема гипердиагностики в онкологии
Проблема гипердиагностики в онкологии не нова. Еще в 30—40-е гг. XX в. патологоанатомы обращали внимание на существование так называемых латентных опухолей щитовидной и предстательной желез, которые обнаруживались при вскрытии больных, умерших не от онкологического заболевания. Сейчас эта проблема приобрела новое значение в связи с развитием высокочувствительных диагностических технологий, с помощью которых стало возможным выявлять такие образования уже при жизни человека
Гипердиагностика рака – обнаружение при скрининге или другом виде медицинского обследования новообразования, которое, имея все признаки злокачественной опухоли, при этом не прогрессирует и не приводит к смерти пациента, либо прогрессирует настолько медленно, что может не проявить себя клинически в течение жизни. При этом человеку фактически необоснованно ставят диагноз «рак», что может самым серьезным образом отразиться на образе и качестве его жизни. К тому же такой диагноз – источник неоправданно высоких показателей выживаемости больных раком предстательной или молочной железы.
В целом проблема гипердиагностики относится не только к онкологии. Например, магнитно-резонансная томография головного мозга часто неожиданно выявляет некие не очень понятные отклонения от «нормы», которые клинически никак не проявляются, т. е. человека они не беспокоят. Такие случайные находки часто влекут за собой дополнительное обследование, с применением еще более чувствительных инвазивных методов диагностики, а иногда и ненужное лечение, вплоть до хирургического.
Гипердиагностика и последующее чрезмерное или вовсе ненужное лечение и связанные с ним риски – наиболее опасное последствие внедрения массового обследования населения или так называемой диспансеризации, которая набирает обороты в России. В западных странах программы скрининга для раннего выявления рака критически пересматривают и от некоторых из них просто отказываются.
Заболеваемость, выживаемость и смертность
Выявление клинически незначимых латентных (скрытых) раков возможно при наличии в популяции их значительного «резервуара». После первых случайных находок латентных новообразований был предпринят их целевой поиск, тщательное исследование органов и тканей во время вскрытия умерших от неонкологических заболеваний. В результате врачи и ученые получили информацию о частоте встречаемости латентного рака. Наиболее известные примеры относятся к раку предстательной и щитовидной желез.
Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы давно привлекла внимание патологов и клиницистов. Длительное наблюдение пациентов с диагнозом папиллярной микрокарциномы показало, что их продолжительность жизни не отличается от ожидаемой продолжительности жизни практически здоровых людей того же пола и возраста (Заридзе, 1973).
На основе данных, полученных при вскрытиях, можно предсказать частоту латентных раков в популяции и сравнить этот показатель с риском смерти от злокачественной опухоли того или иного органа. Латентный рак предстательной железы встречается очень часто: по данным разных авторов, он обнаруживается в 30—70 % случаев вскрытий мужчин старше 60 лет, умерших от неонкологических болезней (Breslow et al., 1977; Stamatiou et al., 2006). При этом популяционный риск умереть от рака простаты у мужчин в возрасте за шестьдесят всего 4 %.
Латентные раки щитовидной железы встречаются на вскрытии еще чаще, в 35—90 % случаев, а риск смерти от этой формы рака – всего 0,1 %. Клинически незначимый рак молочной железы может быть случайной находкой в 10—39 % случаев (Welch, Black, 2010), но риск смерти от этого заболевания не превышает 4 %. Таким образом, вероятность гипердиагностики этих заболеваний велика и по подсчетам составляет для рака простаты – около 90 %, рака щитовидной железы – 99 %, и рака молочной железы – 41—90 % (Harach et al., 1985; Welch, Black, 2010).
Судить о факте гипердиагностики крайне трудно в случае конкретного человека, но относительно легко – на уровне популяции: для этого надо сравнить статистические данные заболеваемости и смертности. Быстрый рост заболеваемости (или, точнее, выявляемости) той или иной формы рака в результате внедрения новых высокочувствительных методов диагностики при стабильной или уменьшающейся смертности указывает на возможность гипердиагностики. Например, в США рост заболеваемости раком щитовидной железы, почки, предстательной железы, молочной железы и меланомой кожи не только не сопровождался ростом смертности, но смертность от некоторых перечисленных форм рака даже снизилась (Welch, Black, 2010).
Американские авторы объясняют рост заболеваемости раком молочной железы гипердиагностикой, вызванной широким распространением маммографического скрининга, а предстательной железы – тестированием на простатический специфический антиген (ПСА). Анализ на ПСА, белковый маркер патологии предстательной железы, а не только рака, с 2014 г. не рекомендован к использованию в скрининговых программах из-за низкой специфичности и в результате гипердиагностики (Ibid). В то же время некоторое снижение смертности oт этих форм рака, по мнению тех же авторов, обусловлено не только прогрессом в лечении, но и ранней диагностикой клинически значимых опухолей.
Внутрипротоковый рак молочной железы in situ, до того как в 1980 г. получил распространение маммографический скрининг, встречался очень редко, составляя не более 2 % всех случаев рака молочной железы (Rosner et al., 1980). Но после внедрения скрининга выявляемость этой патологии резко выросла, составив к 2002 г. около 20 % случаев, диагностируемых на преинвазивной (ранней) стадии (Ernster et al., 2002), а применение магнитно-резонансной томографии увеличило эту цифру до 30 % (Kuhl et al., 2007).
Рост заболеваемости раком щитовидной железы или, точнее, выявляемости клинически незначимых латентных образований – следствие широкого распространения ультразвукового исследования (УЗИ) органов шеи. Изучив динамику заболеваемости в развитых странах, исследователи из Международного агентства по изучению рака (МАИР) пришли к заключению, что в течение последних двух десятилетий количество случаев гипердиагностики рака щитовидной железы в двенадцати развитых странах достигло почти полумиллиона случаев: 470 тыс. мужчин и 9 тыс. женщин (Vaccarella at al., 2016). Рост заболеваемости раком почки тоже в большой степени объясняется распространением УЗИ – в этом случае органов брюшной полости. Так называемая онкологическая настороженность дерматологов и широкое применение диагностической процедуры дерматоскопии позволяет выявлять клинически незначимые меланомы кожи, динамика роста выявляемости которых в США отражает динамику роста частоты дерматоскопий.
В США выживаемость при раке молочной железы достигает 90 %, а при раке простаты – 100 %. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с папиллярной микрокарциномой щитовидной железы не отличается от ожидаемой продолжительности жизни людей того же пола и возраста. Эти очень высокие показатели выживаемости в значительной степени являются результатом гипердиагностики
И во всех этих случаях нет оснований говорить о том, что изменилось влияние известных факторов риска рака, за счет которых может расти заболеваемость, хотя нельзя полностью исключить истинный рост заболеваемости, например, раком почки за счет распространения в популяции таких факторов риска, как избыточный вес и недостаток физической активности.
В России и в Америке – одна картина
Чтобы понять, как влияет гипердиагностика на уровень заболеваемости раком в нашей стране, мы, используя данные статистики заболеваемости и смертности от рака, которые предоставили коллеги из МНИО им. П. А. Герцена, провели исследование, аналогичное американскому. Мы сравнили динамику заболеваемости меланомой, раком почки, предстательной, молочной и щитовидной желез с динамикой смертности от этих болезней и получили похожие результаты: резкий рост заболеваемости и незначительный рост смертности с дальнейшей стабилизацией или некоторым снижением.
Существует колоссальная разница между показателями заболеваемости раком предстательной и щитовидной железы в разных регионах России, а разница по смертности при этом далеко не так ярко выражена. Мы выяснили, что у пациентов с раком предстательной и щитовидной желез заболеваемость достоверно коррелирует с выживаемостью, т. е. в регионах с высокой заболеваемостью наблюдается высокая выживаемость. Это говорит о том, что заболеваемость растет за счет роста выявляемости клинически незначимых образований, а высокий показатель выживаемости указывает на то, что продолжительность жизни этих пациентов была бы такой же и без лечения.
Как и в Америке, в России значительный рост заболеваемости раком за последние два десятилетия нельзя объяснить только ростом влияния известных или гипотетических факторов риска, а многократное увеличение разрыва между заболеваемостью и смертностью не может быть только следствием прогресса в лечении онкологических заболеваний. В эти годы и в нашей стране происходило широкое внедрение в практику высокочувствительных диагностических методов: ПСА, маммографии, УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, способных выявить латентные клинически незначимые новообразования.
Что же делать? Одним из моментов должно стать изменение терминологии в отношении клинически незначимого, латентного рака. Нужно исключить из диагнозов слова «рак» или «карцинома» и принять термины, отражающие истинную биологическую природу этих образований. Такой терминологический прецедент в онкологии уже есть, это диагноз «интраэпителиальная дисплазия шейки матки».
Методом выбора ведения пациентов с бессимптомными, клинически незначимыми, латентными новообразованиями должен стать отказ от агрессивной терапии. Такая тактика позволит избежать ненужного, чрезмерного вмешательства, что, в свою очередь, предотвратит ухудшение качества жизни пациентов (сколько изуродовали мужчин на основании ПСА-тестирования!), а также приведет к сокращению расходов на лечение.
Показано, что в регионах, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС, в рост заболеваемости раком щитовидной железы внес свой вклад скрининг УЗИ. До 40 % случаев рака щитовидной железы в этих регионах можно отнести к гипердиагностике (Ivanov et al., 2012)
К сожалению, у нас пока нет точных критериев, биомаркеров для определения прогноза, позволяющих отличить клинически незначимые образования от тех, которые прогрессируют. Необходимо проведение комплексных исследований, включая молекулярные, клинические, эпидемиологические. Крайне необходимо создание регистра пациентов с клинически незначимыми образованиями, с последующим длительным наблюдением за ними.
Такие исследования уже ведутся. Есть программа под названием Grand Challenge CRUK, которая финансируется британским онкологическим исследовательским фондом Cancer Research UK. Цель работы группы ученых из Великобритании, Нидерландов и США – выявить биологические маркеры прогрессии внутрипротокового рака молочной железы. Изучаются образцы тканей, взятые во время операции у женщин с этим диагнозом, собирается клиническая информация о пациентках, наблюдается развитие заболевания и дается его прогноз.
Пока нет четких критериев, нет ответа на вопрос, когда лечить необходимо, а когда нужно просто наблюдать. Но врачи должны знать об этой проблеме и одной из своих профессиональных задач ставить предотвращение практики чрезмерного агрессивного лечения, способного навредить пациенту.
Заридзе Д. Г., Пропп Р. М. О маленьком раке щитовидной железы // Архив патологии. 1973. Т. XXXV, № 12. С. 24—27
Breslow N., Chan C.W., Dhom G. et al. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France // Int. J. Cancer. 1977. V. 15. N. 20. P. 680—688.
Ernster V. L., Ballard-Barbash R., Barlow W. E. et al. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography // J. Natl. Cancer. Inst. 2002. V. 16. P. 94. P. 1546—1554.
Grand Challenge CRUK. https://www.cancerresearchuk.org/. /grand-challenge-award.
Harach H. R., Franssila K. O., Wasenius V. M. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A «normal» finding in Finland. A systematic autopsy study // Cancer. 1985. V. 56. N. 1. P. 531—538.
Ivanov V. K., Kashcheev V. V., Chekin S. Y. et al. Radiation-epidemiological studies of thyroid cancer incidence in Russia after the Chernobyl accident (estimation of radiation risks, 1991-2008 follow-up period) // Radiat Prot Dosimetry. 2012. V. 151. P. 489—499.
Kuhl C. K. Current status of breast MR imaging // Part. Clinical applications. Radiology. 2007. V. 244. N. 3. P. 672—691. Review.
Rosner D., Weiss L., Norman M. Ultrasonography in the diagnosis of breast disease // J. Surg. Oncol. 1980. V. 14. P. 83—96.
Stamatiou K., Alevizos A., Perimeni D. et al. Frequency of impalpable prostate adenocarcinoma and precancerous conditions in Greek male population: an autopsy study // Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006. V. 9. P. 45—49.
Vaccarella S., Franceschi S., Bray F. et al. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis // N. Engl. J. Med. 2016. V. 18.N. 375. P. 614—617.
Welch H. G., Black W. C. Overdiagnosis in cancer // J. Natl. Cancer Inst. 2010. V. 102. N. 5. P. 605—613.
ЗдоровьеГипердиагностика:
Как излишне тщательный поиск болезней наносит вред
И какие анализы действительно нужны
Мы часто говорим о случаях, когда постановка диагноза занимает много времени и требует смены нескольких врачей. Противоположная ситуация — то есть гипердиагностика — не менее проблематична. Из-за неё у человека выявляют болезнь или состояние, которые, скорее всего, никак не будут проявлять себя в течение жизни пациента, однако знание о них эту жизнь всё равно будет портить. Это не «ошибочное заключение», ведь диагноз устанавливается верно — однако без его постановки в большинстве случаев ничего бы не изменилось. При этом наблюдение за состоянием будет занимать время пациента и медицинского персонала, требовать денежных затрат и оказывать психологическое давление. Именно поэтому о гипердиагностике говорят в негативном ключе: она приносит больше вреда, чем пользы.
Текст: Евдокия Цветкова, врач-эндокринолог, автор телеграм-канала «Эндоновости»
Слишком много обследований
Гипердиагностика происходит в первую очередь из-за того, что у человека выявляют вариации строения организма, которые никогда не причинят вреда, отклонения от (условной) нормы, которые не прогрессируют или прогрессируют слишком медленно, или аномалии, которые устранятся сами. Причина парадоксальна — чем выше технические и лабораторные возможности, чем более продвинутые методы мы используем, тем больше шанс найти «нечто». Само по себе это хорошо, потому что помогает выявлять заболевания на ранних стадиях. Но продвинутые технологии способны нанести вред, если проводить подобные обследования без показаний.
Именно по этой причине, а не потому что им «жалко», врачи не отправляют пациентов на исследования без реального повода. Задача врача — решить, нужен ли конкретный тест в конкретной ситуации. Чтобы нивелировать различия в образовании или личном мнении, эти решения должны приниматься на основе исследований, доказавших целесообразность исследования в конкретной ситуации. Чтобы врачу каждый раз не искать все проводившиеся по теме исследования, существуют клинические рекомендации — их составляют группы экспертов, уже оценивших все заслуживающие внимания публикации на эту тему.
В России с последним дела обстоят не очень хорошо: для многих специальностей единые современные рекомендации отсутствуют, а у устаревших стандартов мало общего с современной доказательной медициной. В декабре 2018 года был наконец одобрен закон о клинических рекомендациях. Правда, некоторые ассоциации, например эндокринологическая, публикуют такие рекомендации не первый год — и пока остаётся проблема их простого несоблюдения.
Бывают ситуации, когда обследование проводилось по показаниям, но благодаря продвинутым методам произошла гипердиагностика и был обнаружен «сюрприз», не связанный с причиной проведения теста. Например, при КТ грудной клетки или брюшной полости можно случайно обнаружить маленькую доброкачественную опухоль надпочечников, никак не проявляющую себя — её даже называют инциденталомой.
Излишняя самостоятельность
Чем доступнее и разнообразнее методы диагностики, тем больше шансов «что-то» найти — и выше соблазн ими пользоваться. Появились коммерческие лаборатории, для обращения в которые не нужно направление врача — и, конечно, малозначимые отклонения стали обнаруживать чаще. К сожалению, статистики на эту тему нет — неизвестно, какому количеству людей не по делу проводились те или иные анализы и сколько отклонений от нормы было при этом выявлено. Но если вы хоть раз в жизни сдавали кровь в платной лаборатории и волновались, получив бланк с выделенным красным параметром, который отличался от «диапазона нормы» на единицу, — возможно, вы тоже были жертвой гипердиагностики.
Чтобы подобного не происходило, целесообразность анализа стоит обсудить с компетентным специалистом. Не нужно соблазняться на ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионную томографию) всего тела за четверть цены или покупку глюкометра «для самоконтроля», если у вас нет сахарного диабета. Не стоит записываться на платное ультразвуковое исследование щитовидной железы только потому, что вы ощутили «комок в горле». С большой вероятностью он окажется проявлением совсем другого состояния (возможно, эмоционального стресса), зато в щитовидной железе могут обнаружиться какие-нибудь узловые образования — а это именно тот случай, когда раннее выявление не улучшает результаты лечения.
Согласно результатам исследования в Южной Корее, с 1999 по 2008 год заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась в 6,4 раза. Но несмотря на более частое выявление, смертность от рака щитовидной железы за этот период достоверно не изменилась. При этом 95 % новообразований были небольшими (менее 20 мм) и обнаруживались при ультразвуковом скрининге. То есть заболевание стали чаще выявлять на более ранней стадии, и это никак не сказывалось на прогнозе: если бы его позже диагностировали и начали лечить, ничего бы не изменилось.
Смещение границ нормы
Причиной гипердиагностики может быть и смещение границ, разделяющих «норму» и всё, что за её пределами. Например, проблемы со сном, грусть или трудности с концентрацией время от времени бывают у большинства людей. У некоторых эти симптомы интенсивные и изнурительные, но чаще всего они мягкие или мимолётные. И если первые могут получить пользу от диагностики и лечения (при бессоннице, депрессии или синдроме дефицита внимания и гиперактивности), то для вторых пользы может не быть. Смещение нормы, при котором любое плохое настроение или бессонница преподносятся как болезнь, порой стратегия маркетинговых кампаний, направленных на продвижение нового лекарства или метода лечения.
К чему это приводит
и что делать
Гипердиагностика — вредная и дорогостоящая проблема. Часто она приводит к чрезмерному лечению без показаний, а её последствия могут быть физическими, психологическими, социальными и финансовыми. Речь не только о деньгах за платные анализы. Время в больнице и работа врачей тоже дорого стоят, и иногда они расходуются впустую — а могли быть потрачены на человека, в жизни которого обследование и лечение действительно бы что-то изменили. Что касается физических и психологических последствий, они в первую очередь касаются пациентов. Сами по себе анализы и обследования сопровождаются теми или иными рисками, а если заболевание выявлено, повышается риск тревожности и депрессии. Чтобы гипердиагностики не происходило, главное, что может сделать врач, — это следовать клиническим рекомендациям и принципам доказательной медицины.
В идеальном мире было бы достаточно посоветовать пациентам не заниматься самолечением и самодиагностикой и следовать советам врачей — правда, остаётся открытым вопрос о том, что далеко не все врачи руководствуются клиническими рекомендациями. Поэтому как минимум не стоит стесняться задавать вопросы о своём здоровье и о том, для чего нужен тот или иной анализ. Если от врача получить информацию не удаётся, можно воспользоваться интернетом — только правильно выбирая источники. Можно самим посмотреть клинические рекомендации (они есть в открытом доступе), почитать медиа о доказательной медицине (например, «Только спросить» или «Актуальную медицину»), задать вопрос на форуме или получить телемедицинскую консультацию.
Когда нужен скрининг
Для организаторов здравоохранения вопрос гипердиагностики стоит иначе: какие исследования стоит использовать в качестве скрининга и как проводить диспансеризацию, чтобы не выявлять лишнего? Для планирования скрининга используются сложные алгоритмы, а выбранные тесты должны быть достаточно чувствительны и специфичны. Чувствительность — это способность дать положительный результат для всех людей, у которых есть заболевание; специфичность — это, наоборот, способность теста показать, что все здоровые здоровы.
Кроме этих параметров, важно то, насколько болезнь распространена в популяции, один и тот же скрининг может быть рекомендован не всем. Существуют специальные калькуляторы, которые помогают рассчитать ценность теста в качестве скринингового. С учётом всех этих данных составляются рекомендации — например, в США их свели в удобную таблицу с делением по возрастам.
Согласно американским рекомендациям, для всех взрослых врачи должны измерять артериальное давление, задавать вопрос о курении и проводить анализ крови на ВИЧ-инфекцию. Весьма желательно также оценивать употребление алкоголя, симптомы депрессии и массу тела. Анализ на инфекцию вирусом гепатита С рекомендован для всех, кто родился с 1945 по 1965 год (и для людей, входящих в группы высокого риска). С 50 лет (или с 45 для афроамериканцев) нужно проходить скрининг на рак толстой кишки.
Есть рекомендации по скринингу отдельно для женщин: важно, что на предмет насилия со стороны партнёра рекомендуют проверять всех женщин репродуктивного возраста. Цитологическое исследование для исключения рака шейки матки раз в три года показано всем женщинам 21–65 лет. Скрининг на рак груди должен проводиться через каждые два года, начиная с 50 лет (или чаще у женщин из группы высокого риска). Есть несколько отличающиеся данные, согласно которым женщинам 45–54 лет рекомендуется ежегодный скрининг, а с 55 лет — каждые два года. Измерение плотности костной ткани (денситометрия) для исключения остеопороза, которому чаще подвержены женщины, всегда проводится, если при помощи калькулятора FRAX был выявлен высокий риск, а с 55 лет это обследование желательно для всех женщин.
Мужчинам рекомендуется анализ на уровень ПСА (простат-специфический антиген) в возрасте 40–69 лет при высоком риске рака простаты — а вот в возрасте старше 70 лет этот тест не целесообразен. Всем — и детям, и взрослым — рекомендуется регулярно (раз в 1-4 года) проверять остроту зрения. Для детей и подростков тоже существуют подобные таблицы. Все остальные скрининговые тесты проводят только при наличии факторов риска. И каким бы страшным ни казалось то или иное заболевание, не стоит проверяться на него самостоятельно. Лучше обсудить с врачом, когда это будет целесообразно делать (и понадобится ли вообще).
Как обстоят дела в России
Хороший пример важного скрининга — обследование новорождённых на наличие врождённых заболеваний. Их перечень в России с 2018 года расширился с пяти до одиннадцати наименований. Раннее выявление этих болезней помогает избежать серьёзных проблем со здоровьем и даже смерти. Со взрослыми всё гораздо сложнее: в нашей системе здравоохранения не ведутся регистры, благодаря которым вас, например, вызовут в больницу на КТ для исключения рака лёгких, зная, что вам от 55 до 77 лет, ваш индекс курильщика не меньше 30 пачек-лет и вы продолжаете курить (или бросили не более пятнадцати лет назад). Система просто не имеет таких данных. Поэтому нужно сообщать важную информацию лечащему врачу и оставаться в пределах здравого смысла: то, что гипердиагностика существует, не значит, что нужно вообще отказаться от обследований.
Вероятнее всего, будущее за электронными историями болезни, превентивным анкетированием на предмет факторов риска и автоматизацией этих процессов. Возможно, это будет выглядеть так: с домашнего компьютера вы заходите в личный кабинет на сайте единой системы здравоохранения и отвечаете на ряд вопросов. В систему загружена база клинических рекомендаций и утверждённые скрининговые программы — и после заполнения анкеты на экран выводится информация, на какие исследования нужно записаться в этом году. Если ситуация сложнее обычной, то для уточнения данных вам предложат удалённую консультацию.