Гинекология нмтд что это
Несостоятельность мышц тазового дна. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Несостоятельность (в западной литературе – релаксация) мускулатуры малого таза представляет собой острую и актуальную проблему современной гинекологии, широко распространенную среди рожавших женщин. Прогрессирующая утрата тонуса мышц и связок тазового дна в конечном счете приводит к пролапсу (провисанию) расположенных здесь органов выделительной и репродуктивной систем, что в свою очередь негативно сказывается на сексуальной активности, психологическом состоянии и общем качестве жизни женщины. Кроме того, несостоятельность тазового мышечно-связочного аппарата связана с риском многочисленных серьезных осложнений и вторичных, присоединившихся заболеваний.
Согласно имеющимся медико-статистическим данным, страдают 30-40% женщин (частота некоторым образом зависит от региона), причем до 10% объективно нуждаются в хирургической коррекции. У большинства симптоматика начинает быстро развиваться и усугубляться в период пре- и постменопаузы, однако как минимум треть пациенток пребывает в наиболее активном репродуктивном возрасте, что придает проблеме не только сугубо клиническую, но и медико-социальную значимость. Вместе с тем, существенно изменить ситуацию к лучшему пока не удается ни в одной стране мира, несмотря на интенсивные исследования этиопатогенеза и напряженные поиски подходов к лечению и профилактике.
2. Причины
Главной причиной ослабления тазовой мускулатуры выступают естественные (вагинальные) роды, особенно затяжные и осложненные, с обширными акушерскими травмами.
К прочим причинам относятся дегенеративно-дистрофические процессы в тканях, обусловленные нарушениями клеточного питания при различных эндокринно-метаболических расстройствах, возрастные гистохимические изменения, постоянные физические перегрузки (особенно связанные с поднятием тяжестей), избыточная масса тела, склонность к запорам.
Факторы риска включают любые состояния и заболевания, обусловливающие повышенное давление в брюшной полости: асцит (водянка), дыхательная недостаточность, опухоли и т.д., а также врожденные особенности анатомического развития, соединительнотканную дефицитарность, некоторые нейропатии и т.д.
3. Симптомы и диагностика
В типичных случаях первым признаком ослабления мышц тазового дна становится неестественное зияние половой щели при разведенных бедрах, а затем и в состоянии покоя, – что резко повышает риск урогенитальных инфекций. Практически все пациентки в ранней стадии отмечают диспареунию той или иной степени выраженности (снижение качества сексуальных контактов и изменение эмоциональной окраски половой жизни, которая из желанной становится все более тягостной, неприятной, часто болезненной). К широко распространенным симптомам относятся характерные хлюпающие звуки при коитальных фрикциях, различные сфинктерные проблемы, аномальные выделения. Обычно симптомокомплекс постепенно прогрессирует с исходом в синдром пролапса тазовых органов. В возрасте после 45 лет, как минимум, 40% женщин испытывают проблемы с опущением матки и влагалища, появившимися и учащающими выпадениями, ректо-, цисто- и энтероцеле.
Диагноз устанавливают путем сопоставления анамнестических сведений, данных гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований (инструментальных и лабораторных). Общепринятой системы диагностических критериев на сегодняшний день нет, эти данные постоянно изучаются и уточняются. На практике применяют визуализирующие методы (рентгенография, МРТ, трансвагинальное УЗИ), манометрию, электромиографию, различные инновационные компьютеризированные технологии диагностики мышечного тонуса.
4. Лечение
Консервативный подход включает обязательную коррекцию образа жизни и устранение всех факторов (см. выше), способствующих прогрессированию связочно-мышечной несостоятельности. Необходима нормализация рациона, характера и режима нагрузок, восстановление естественного влагалищного микробиома. Неоднократно подтверждена универсальная эффективность специальной гимнастики, электростимуляции, различных вагинальных тренажеров и пессариев.
Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические процедуры нитевой перинеопластики и лазерной терапии.
В наиболее запущенных и далеко зашедших случаях прибегают к восстановительной хирургии.
Недостаточность мышц тазового дна и нарушение микробиоценоза влагалища: результаты комплексного лечения
Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность. Недостаточность мышц тазового дна (НМТД), проявляющаяся зиянием промежности, сочетается с дисбиозом влагалища в 79% случаев и часто имеет полимикробную этиологию, что требует соответствующего лечения.
Описание. Представлено клиническое наблюдение пациентки с диагнозом НМТД (N81.8). У данной пациентки исследовали микроскопию мазка, проводили рН-метрию, оценивали силу мышц тазового дна, использовали опросники. Проведено лечение, включающее прием комбинированного препарата метронидазол/миконазол/лидокаин/витепсол и тренировку мышц тазового дна с помощью тренажеров.
Лечение дисбиоза было эффективно при использовании указанного препарата, рецидивов в течение периода наблюдения не было. Лечение НМТД с применением тренажеров позволило снизить частоту и выраженность симптомов (с 94,8 до 69,8 баллов по PFDI-20, р=0,03), диспареунии (с 80 до 20 баллов по визуально-аналоговой шкале, р=0,03), улучшить сексуальную функцию (с 15,3 до 27,2 баллов по FSFI, р=0,001), предотвратить прогрессирование НМТД и рецидивы дисбиоза.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение показало, что комплексное лечение недостаточности промежности с применением тренажеров в период прегравидарной подготовки позволило снизить частоту и выраженность симптомов стрессового недержания мочи и диспареунии, предотвратить прогрессирование НМТД после родов и рецидивов дисбиоза влагалища, а также улучшить сексуальную функцию.
Недостаточность мышц тазового дна – состояние, которое в настоящее время во всем мире имеет тенденцию к увеличению среди пациенток репродуктивного возраста. Позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие симптомов при начальных формах заболевания, отсутствие стандартов по диагностике и лечению, а также выжидательная тактика относительно ранних форм приводят к росту заболеваемости пролапсом тазовых органов у пациенток в старшем возрасте [1].
Недостаточность промежности (англ.: deficient perineum) по МКБ-10 классифицируется кодом N81.8 – Другие формы выпадения женских половых органов – и в русскоязычном варианте документа обозначается термином «недостаточность мышц тазового дна» (НМТД). Синонимом можно считать термин «дисфункция тазового дна» (pelvic floor dysfunction), который часто используется и в англоязычной, и в русскоязычной литературе и является собирательным понятием, включающим пролапс тазовых органов (ПТО), недержание мочи (НМ), анальную инконтиненцию, сексуальную дисфункцию и тазовую боль [2].
Некоторые русскоязычные авторы часто пользуются терминами «несостоятельность мышц тазового дна», «синдром несостоятельности тазового дна». Использование термина «несостоятельность», скорее всего, является неправильным, так как толкование этого слова имеет значение «лишенный ocнoвaтeльнocти, yбeдитeльнocти» [Ожегов С.И., 2006], в словаре медицинских терминов отсутствует и не является синонимом слова «недостаточность» (англ.: insufficiency; от лат.: in – не и sufficere – быть достаточным, удовлетворять) – недостаточное функционирование какого-л. органа или его части [Боева Т., 2014].
В обзоре [3] показано, что симптомы НМТД по крайней мере у 40% женщин имеют место уже во время беременности, сохраняясь в течение 6–8 недель послеродового периода у большинства из них. Через 1 год после родов частота НМ и ПТО увеличивается на 7–10%.
По данным Г.Ф. Тотчиева и соавт., симптомокомплекс, определяющий синдром НМТД, включает зияние половой щели, что приводит к нарушению микробиоценоза влагалища у 79% пациенток и развитию доброкачественных заболеваний шейки матки – у 36% [2].
Нарушение микробиоценоза влагалища, или «дисбиоз», в настоящее время рассматривается как изменение количественного и качественного состава, а также свойств локальной микрофлоры [4], и включает не только бактериальный вагиноз (БВ), но и другие неспецифические инфекции – кандидозный вульвовагинит (КВВ), аэробный вагинит (АЭ) и их сочетания, которые наблюдаются у большинства пациенток. Особую актуальность приобретает проблема рецидивирующего течения вагинальных инфекций. Так, в течение первого года после лечения рецидивы БВ возникают у 58% пациенток, у 68% – имеются другие аномальные показатели микрофлоры [5].
Описание клинического наблюдения
Пациентка Б., 33 года, обратилась на прием для осмотра перед планируемой беременностью. Согласие пациентки на обследование, лечение и обработку полученных данных получено. Жалобы предъявляла на дискомфорт во влагалище, иногда – зуд и ощущение сухости, болезненность во время половых контактов. В анамнезе: беременность – 1, завершившаяся нормальными родами через естественные родовые пути 1,5 года назад (вес ребенка при рождении 3650 г, родовых травм и оперативных пособий в родах не было). Соматические заболевания – хронический пиелонефрит, гинекологические – отрицает, в анамнезе – диатермоконизация шейки матки (через один год после родов). Менархе с 13 лет, менструации по 4–6 дней, через 28–30 дней. Половая жизнь с 20 лет; контрацепция – презерватив.
Данные объективного осмотра: рост 162 см, вес 58 кг, ИМТ – 24. Телосложение нормостеническое, кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, без высыпаний, со стороны внутренних органов особенностей не выявлено. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани не выявлены.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, при визуализации промежности отмечено небольшое зияние половой щели, усиливающееся при пробе Вальсальвы (рисунок), оволосение по женскому типу, слизистая влагалища – обычной окраски, складчатость выражена. Выполнена рН-метрия содержимого влагалища, для чего использовали индикаторные рН-полоски с шагом деления 0,2–0,3–0,5 (чувствительность 90%, специфичность 85%); результат – 6,0.
Вагинальная пальпация для оценки тонуса, тургора и силы сокращений мышц тазового дна (МТД) с оценкой по шкале Оксфорда [6] позволила выявить, что тургор тканей (толщина задней промежности) был нормальным, тонус промежности снижен (при введении во влагалище пальцев исследователя в поперечном положении) – 5 см, сила сокращений по шкале Оксфорда – 2 балла (слабая).
Шейка матки в зеркалах цилиндрической формы, без патологических изменений. При бимануальном исследовании тело матки в правильном положении, не увеличено, подвижно, безболезненно; придатки с обеих сторон не увеличены, по.
Ослабление мышц тазового дна: причины и лечение
Тазовое дно представляет собой сложный комплекс, состоящий из мышц и фасций, которые поддерживают внутренние органы – матку, мочевой пузырь, кишечник, прямую кишку в анатомическом положении, обеспечивая правильное функционирование процессов мочеиспускания, дефекации, половой функции.
Признаками ослабления мышц тазового дна являются:
Недостаточность мышц тазового дна – заболевание, характеризующееся ранней манифестацией, значительной распространённостью, высоким числом рецидивов после хирургического лечения без тенденции к снижению.
Основные причины развития недостаточности (ослабления) мышц тазового дна:
НМТД представляет собой не только важную медицинскую и социальную проблему, но и этическую. Известно, что 22% женщин старше 18 лет имеют различные формы НМТД, 7% из них имеют генитальный пролапс тяжелой степени. Такими неутешительными оказались пролаптологические прогнозы BO3, согласно которым к 2030 г около 63 млн женщин будут страдать от пролапса гениталий. Именно в этой связи раннее прогнозирование и профилактика тяжелых форм болезни, поиск новых методов эффективной терапии является остро актуальной проблемой на сегодняшний день.
Неинвазивному воздействию на мышцы тазового дна должно отдаваться предпочтения до любого хирургического вмешательства.
Ранняя диагностика заболевания позволит своевременно проводить консервативную терапию, и тем самым улучшить исходы лечения пациентов.
Терапия НМТД
В настоящее время пролапс тазовых органов предусматривает 2 подхода в лечении — консервативный и хирургический. При наличии разрыва фасции безусловным методом будет хирургическая коррекция. В случае начальных изменений тазового дна рекомендовано консервативное лечение с целью восстановления функции тазового дна и профилактики развития пролапса тазовых органов.
Широкий спектр методов консервативной терапии включает в себя тренировку мышц тазового дна (упражнения Кегеля, домашние тренажеры, БОС-терапию), физиотерапию, но является недостаточно эффективным.
В отделении клиники «Семейная» появилась передовая неинвазивная технология HIFEM, в основе которой лежит высокоинтенсивная фокусированная электромагнитная глубокая супрамаксимальная стимуляция сокращений всех мышц тазового дна на глубину 10 см и восстановление нервно-мышечного контроля тазового дна. Данная процедура приводит к сокращению мышц, по интенсивности во много раз превосходящую самостоятельную работу мышц тазового дна. Во время каждой процедуры на аппарате BTL EMSELLA у пациента происходят тысячи супрамаксимальных сокращений мышц газового дна, что является очень важным для переобучения нервно-мышечного аппарата у пациентов.
Высокоинтенсивная фокусированная электромагнитная терапия – это комфортное лечение без изменения привычного образа жизни, предпочтительная для пациентов:
После курса терапии сужается половая щель за счет увеличения силы, выносливости и объема мышц тазового дна, стабилизируется уретро-везикальный сегмент, восстанавливается нервно-мышечный контроль.
Данный вид терапии поможет предотвратить дальнейшее прогрессирование недостаточности мышц тазового дна, восстановить нормальную архитектонику промежности, улучшить исходы лечения, и тем самым, обеспечить женщинам полноценную физическую, социальную и интимную активность.
Кресло BTL EMSELLA разработано с учетом максимального комфорта пациента. Это безболезненное и эффективное лечение недержания мочи, сексуальной дисфункции, нарушенной топографии наружных половых органов.
На курс лечение необходимо 6-8-10 процедур 2-3 раза в неделю продолжительностью 28 минут.
Ранняя диагностика и консервативное лечение дисфункции тазового дна
Актуальность
Проблема дисфункции тазового дна интересует многих женщин, и нередко они ищут ответы на вопросы не в кабинете врача, а в интернете. Был выполнен анализ количества показов по соответствующим тегам за один месяц. Более 4 тыс. запросов сделано по поводу «широкого» влагалища и около 1,5 тыс. – о методах его «сужения». Это, очевидно, отражает неудовлетворенность сексуальными отношениями.
Запросы об опущении и выпадении половых органов были сделаны более грамотно («дисфункция мышц тазового дна», «зияющее влагалище», «пролапсы»), их оказалось всего 763, то есть в семь раз меньше.
Еще одна проблема, ассоциированная с дисфункциями тазового дна, – недержание мочи. Судя по количеству запросов в интернете (75 901), интерес к ней значительно превосходит остальные.
По данным J. Awwad и соавт., дисфункции тазового дна имеют место у 20,4% женщин в возрасте 20–29 лет, у 50,3% в возрасте 30–39 лет, у 77,2% в возрасте 40–49 лет [1]. При этом следует отметить, что начальные формы дисфункции тазового дна обнаруживаются в репродуктивном возрасте: у 65% больных пролапс гениталий формируется между 30 и 45 годами, у 19% – до 30 лет и лишь у 17% – после 50 лет [2]. По мере прогрессирования заболевания появляются и усугубляются функциональные нарушения.
Проблемы, обусловленные дисфункцией тазового дна
«Широкое» влагалище
Специалисты знают, что способность влагалища растягиваться и сокращаться подтверждает тот факт, что ни размеры самого влагалища, ни размеры полового члена не играют никакой роли в сексуальном удовлетворении женщин и частые тревоги на этот счет абсолютно безосновательны.
Так почему же многие женщины жалуются на «широкое» влагалище и отсутствие ожидаемых ощущений? Скорее всего, женщина не проходит все стадии копулятивного цикла и не достигает фазы формирования оргастической манжетки, что зависит от возраста, особенностей физиологических реакций и состояния половых путей. С возрастом кровенаполнение стенок влагалища постепенно ослабевает, поэтому у пожилых женщин оргастическая манжетка менее выражена. После родов оргастическая манжетка тоже менее выражена, сила и количество сокращений значительно снижены, но через три месяца половые функции обычно восстанавливаются.
Эмоциональные переживания (тревога, депрессия), усталость, конфликты в семье или с окружающими могут препятствовать притоку крови к половым органам и увлажнению влагалища. В таких случаях требуется консультация специалиста, способного выявить и устранить причины расстройств. Частой причиной сексуальной неудовлетворенности женщины являются также недостаточная предварительная стимуляция и короткая фаза фрикций, что зависит от половой конституции мужчины.
Какие чудодейственные средства только не предлагает интернет для того, чтобы «сузить» и «стенки», и «мышцы» (!) влагалища! Народные средства, травы, кремы, гели, смазки, квасцы, кора дуба, палочки (?), марганцовка, лимон, позы и т.п. Однако есть только два способа улучшить качество сексуальной жизни. Первый – средства для увеличения чувствительности клитора и достаточная продолжительность предварительных ласк. Второй – улучшение тонуса и силы сокращений мышц тазового дна путем физических упражнений, включая использование специальных тренажеров.
Зияние влагалища и пролапс гениталий
Проблема несостоятельности тазового дна глобальна и, конечно, не сводится только к ухудшению качества сексуальных отношений, что чаще волнует молодых женщин. Дисфункция тазового дна медленно прогрессирует, к 40–50 годам не менее 40% всех женщин страдают от выпадения тазовых органов – пролапсом гениталий.
Каковы основные симптомы? Самый первый симптом пролапса гениталий – это зияние половой щели при разведении бедер в покое или при напряжении. К ранним симптомам начинающегося пролапса также относятся хлюпающие звуки при половом контакте, недержание мочи при напряжении, попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях, слабая прерывистая струя или разбрызгивание мочи при мочеиспускании.
При прогрессировании процесса происходит медленное (в течение нескольких лет) опущение стенок влагалища и шейки матки в образовавшийся дефект промежности. При этом могут возникнуть ощущение инородного тела в области промежности, тянущие боли внизу живота и пояснице. Ощущение сексуальной неудовлетворенности, которую супруги иногда скрывают друг от друга, усиливается. Последствиями скрытой неудовлетворенности при половых контактах могут стать измены и даже разводы, которые, как правило, объясняются другими причинами.
При дальнейшем прогрессировании пролапса гениталий происходит сначала частичное, а затем и полное выпадение матки и стенок влагалища за пределы половой щели.
Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
К другим нарушениям, связанным с опущением и выпадением половых органов, которые проявляются на более поздних стадиях процесса, относятся:
воспалительные заболевания влагалища (кольпиты, вагиниты) и шейки матки (цервициты), плохо поддающиеся лечению в связи с нарушением нормального биоценоза влагалища;
недержание мочи, когда имеет место «передний пролапс», то есть опущение передней стенки влагалища, вместе с которой опускается и задняя стенка мочевого пузыря (цистоцеле), при этом меняется угол между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом и ослабевает «запирательная» функция сфинктера мочевого пузыря;
недержание кала при «заднем пролапсе», когда вместе с задней стенкой влагалища опускается прямая кишка (ректоцеле), проявляется в нарушении акта дефекации, недержании газов и кала.
Такая проблема носит очень тягостный характер, существенно снижает качество жизни, может приводить к психическим расстройствам (депрессии).
Причины и механизм развития дисфункции тазового дна
Наиболее частой причиной пролапса гениталий являются роды. Это могут быть одни роды, вполне нормальные, или роды крупным плодом, или повторные роды, или роды, в которых были разрывы или производилось рассечение промежности с последующим ее восстановлением.
Возникновению и прогрессированию пролапса гениталий способствуют также повышение внутрибрюшного давления (хронический кашель, работа, связанная с подъемом тяжестей), наследственность (несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности), хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции (прежде всего ожирение).
Известно также, что с подобными проблемами к врачам обращаются женщины преимущественно перименопаузального возраста, что связано с медленным прогрессированием заболевания на протяжении 10–15 лет. На начальных этапах его развитие сдерживается за счет влияния эстрогенов на мышцы тазового дна и слизистые оболочки. Молодые женщины сексуально активны, занимаются спортом, и это до определенного времени предупреждает прогрессирование болезни. В перименопаузальном и постменопаузальном возрасте снижается общий тонус всех мышц, в том числе мышц промежности, прекращается стимулирующее влияние эстрогенов, что быстро приводит к прогрессированию пролапса.
Таким образом, снижение тонуса мышц тазового дна может стать причиной ухудшения качества половой жизни, зияния преддверия влагалища, опущения внутренних половых органов (вплоть до полного их выпадения), недержания мочи и даже кала. Собственно, это и есть стадии прогрессии дисфункции тазового дна.
Ранняя диагностика дисфункции тазового дна
Диагностика ранних стадий дисфункции тазового дна врачом первичного звена имеет важное значение, поскольку позволяет начать своевременное лечение и не допустить развития выраженной степени заболевания, требующей хирургического вмешательства. Во время приема врач может провести несколько простых функциональных тестов, не требующих специального оборудования [3].
Проба Вальсавы, или проба с натуживанием. Женщине с полным мочевым пузырем, лежащей на гинекологическом кресле, предлагают сделать глубокий вдох, затем потужиться, не выпуская воздух. При недостаточности тазового дна визуальные проявления пролапса могут стать более выраженными, а при недержании мочи из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально, сопоставляя с силой и временем натуживания.
Кашлевая проба. Пациентке с полным мочевым пузырем (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять, повторив три кашлевых толчка три-четыре раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков необходим полный вдох. Проба положительна, если моча подтекает при кашле. Данный тест получил наиболее широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, можно провести другие тесты.
У больных с выраженным опущением тазовых органов пробу Вальсальвы и кашлевой тест проводят с барьером, для чего используют заднюю ложку зеркала по Симпсу.
Определение тонуса и силы мышц тазового дна. Тонус определяется на основании оценки растяжимости промежности с помощью введенных во влагалище указательного и среднего пальцев и их разведения (в сантиметрах) или введенных нескольких пальцев в поперечном положении (их количество).
Тестирование силы мышц тазового дна. Производится с использованием техники произвольного сжатия, которая включает сокращение мышц тазового дна без сокращения мышц брюшной стенки и без пробы Вальсальвы (натуживания). Может быть выполнено при однопальцевом или двупальцевом исследовании врачом или самостоятельно. Оценка проводится по Оксфордской шкале оценки силы мышц тазового дна (таблица).
Оценка выраженности симптомов пролапса по опроснику PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory). Опросник содержит три группы вопросов, которые касаются симптомов пролапса тазовых органов (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory – POPDI-6), колоректально-анальных симптомов (Colorectal-Anal Distress Inventory – CRAD-8) и симптомов недержания мочи (Urinary Distress Inventory – UDI-6). Он прост для заполнения. Опросник можно найти в интернете и его необходимо использовать во время приема. Надежность методики составляет 0,86, p