Гиалиноз может явиться проявлением общих нарушений белкового обмена, однако чаще всего это местный очаговый или же системный (в сосудах) дистрофический процесс; Гиалиноз проявляется как в физиологических, так и в патологических условиях.
Понятие «гиалиноз» объединяет различные по происхождению, механизму развития и биол, сущности процессы. Основное в развитии Г.— деструкция волокнистых структур соединительной ткани и повышение тканево-сосудистой проницаемости в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими, воспалительными и иммуно-патологическими процессами (см. Плазморрагия). В результате нарушения проницаемости происходит пропитывание ткани плазменными белками и адсорбция их неизмененных волокнистых структур с последующей преципитацией. Образующийся гиалин имеет различный, в зависимости от характера заболевания, хим. состав (напр., гиалин при диабетической микроангиопатии и гиалин при так наз. иммунокомплексных заболеваниях).
Гиалиноз относится к внеклеточным (мезенхимальным) диспротеинозам. Появление в цитоплазме гиалиновых капель (гиалиново-капельная дистрофия) или шаров (гиалиновые шары) не связано с Г. Гиалин является фибриллярным белком (рис.1), в построении к-рого принимают участие плазменные белки, в частности фибрин. При иммуногистохим, исследовании в гиалине обнаруживают не только фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммунные глобулины, фракции комплемента). Гиалиновые массы стойки к действию кислот, щелочей, ферментов, хорошо окрашиваются кислыми красками (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином красятся в желтый или красный цвет; в мaccax гиалина могут откладываться липиды, соли кальция. Внешний вид органов и тканей при Г. зависит от стадии процесса; чаще Г. ничем не проявляется и обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. В тех случаях, когда процесс выражен резко, ткани становятся бледными, плотными, полупрозрачными. Г., в частности артериол, может привести к деформации и сморщиванию органов (напр., развитие артериолосклеротического нефроцирроза, клапанного порока сердца).
Гиалиноз наблюдается в соединительной ткани, строме органов и стенке сосудов (рис. 2) в исходе плазматического пропитывания, фибриноидного набухания, склероза, хронического воспаления, некроза. В исходе плазматического пропитывания возникает Г. сосудов, чаще в артериальной системе. Наиболее распространен Г. мелких артерий и артериол (см. Артериолосклероз). Г. артериол возникает в результате повреждения эндотелия, аргирофильных мембран и гладкомышечных волокон и пропитывания стенок сосуда белками плазмы крови, которые затем подвергаются ферментативным воздействиям, коагулируются и уплотняются, превращаясь в гиалиноподобное плотное вещество. Гиалиновые массы оттесняют кнаружи и разрушают эластическую пластинку, что ведет к истончению средней оболочки; в результате артериолы превращаются в утолщенные плотные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом. Г. мелких артерий и артериол, носящий системный характер, но наиболее выраженный в почках (рис. 3 и 4), головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже (рис. 5), особенно характерен для гипертонической болезни (гипертонический артериологиалиноз). Нередко системный Г. артериол и мелких артерий наблюдается при хрон, васкулярном гломерулонефрите и симптоматической артериальной гипертензии любого генеза. Распространенный Г. артерий эластического и эластическо-мышечного типов постоянно наблюдается при атеросклерозе, диабете и отражает процессы плазморрагии и инсудации, характерные для этих заболеваний. Местный Г. артерий как физиологическое явление встречается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфол. особенности селезенки как органа депонирования крови.
В исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани плазменными белками и полисахаридами, соединительнотканные пучки разбухают, теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Подобный механизм развития Г. собственно соединительной ткани и сосудистой стенки особенно часто наблюдается при заболеваниях с иммунными нарушениями. Так, системный Г. соединительной ткани и стенок сосудов выражен при коллагеновых болезнях: Г. клапанов сердца, стромы миокарда — при ревматизме, Г. синовиальных оболочек — при ревматоидном артрите, Г. кожи — при склеродермии, Г. стенок сосудов — при узелковом артериите и системной красной волчанке. Таков же механизм распространенного Г. почечных клубочков при иммунокомплексном гломерулонефрите. В этих случаях гиалин строится на иммунных комплексах, что подтверждает роль иммунол, механизмов в развитии Г. Местный Г. может завершать фибриноидные изменения в дне хронической язвы желудка, в ткани червеобразного отростка при аппендиците, а также в очаге хрон, воспаления.
Гиалиноз в исходе склероза имеет в основном местный характер. Таков Г. в рубцах (рис. 6), фиброзных спайках серозных полостей, Г. сосудистой стенки при атеросклерозе, инволюционном склерозе артерий, при организации тромба, Г. капсулы, окружающей какой-либо патологический очаг, стромы опухоли. В основе Г. в этих случаях лежат местные метаболические нарушения соединительной ткани; подобный механизм имеет Г. некротизированных тканей, фибринозных наложений и других органических субстанций.
В большинстве случаев процесс необратим, но возможно и рассасывание гиалиновых масс. Так, гиалин в рубцах, так наз. келоидах (см.), может подвергаться разрыхлению и рассасыванию. Обратим Г. молочной железы, причем рассасывание гиалиновых масс происходит в условиях гиперфункции железы. В ряде случаев гиалинизированная ткань ослизняется.
Функциональное значение Гиалиноза различно в зависимости от локализации, степени и распространенности процесса. Напр., Г. в небольших кожных рубцах обычно не вызывает особых расстройств. Распространенный же Г. ведет к значительным функциональным нарушениям, как это наблюдается, напр., при ревматизме, склеродермии, гипертонической болезни, диабете.
Изменения в фибриллярных компонентах соединительной ткани.
В соединительной ткани имеются три основных типа волокон: коллагеновые, ретикулиновые и эластиновые. Из них основное значение имеет коллаген.
Наиболее важные типы коллагена 1
Местонахождение в тканях
Фибробласты (гладкая мускулатура)
Две a1 I цепи Одна a2 I цепь
Кожа, сухожилия, фасции, кости
Фибробласты (гладкая мускулатура)
Кровеносные сосу- ды, ретикулярные волокна в различ- ных тканях
Эндотелиальные и эпителиальные клетки
Базальная мемб- рана, почечные клубочки
Фибробласты (гладкая мускулатура)
Базальная мемб- рана, кровеносные сосуды
Термин ретикулин используется для обозначения отдельных фибрилл коллагена, которые участвуют в образовании трехмерных сетчатых структур (или ретикулума). Ретикулин определяется при световой микроскопии только при импрегнации серебром.
Эластин. Эластические волокна составлены из неупорядоченных сплетений фибрилл эластина вокруг микрофибриллярной сердцевины, состоящей из кислого гликопротеина (фибриллина). Такая структура обеспечивает уникальную эластичность этих волокон, которые широко распространены в соединительной ткани, особенно в коже, легких и кровеносных сосудах. Эластические волокна окрашиваются в черный цвет специальными красителями (например, орсеином).
Унаследованный (аутосомно-доминантный) дефект формирования фибриллина приводит к нарушению структуры эластических волокон, что лежит в основе синдрома Marfan, который характеризуется патологической дистрофией соединительной ткани, при этом наиболее часто поражаются магистральные кровеносные сосуды (аорта) и суставы. При синдроме Ehlers-Danlos (группа унаследованных нарушений, большинство из которых передаются аутосомно-доминантно ), имеется дефект во взаимном соединении нитей коллагена, что ведет к общей непрочности соединительной ткани и к повышению подвижности суставов.
Клетки соединительной ткани. В соединительной ткани, помимо фибробластов, синтезирующих коллаген и гликозаминогликаны и лаброцитов (тучные клетки, тканевые базофилы), вырабатывающих биологически активные вещества, находятся клетки гематогенного происхождения, осуществляющие фагоцитоз (полиморфно-ядерные лейкоциты, гистиоциты, макрофаги), а также обеспечивающие иммунные реакции (плазмобласты, плазмоциты, лимфоциты, макрофаги). Они активно участвуют в метаболизме волокон и межуточного вещества.
Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз очень часто являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани.
Для выявления гликозаминогликанов используются специальные окраски (например, альциановый синий, коллоидное железо). При окраске гематоксилин-эозином они имеют слабобазофильную окраску, так как при ослабевании связи с белком высвобождаются их кислотные радикалы. Чаще всего в практике используют метахроматические катионные красители, которые окрашивают гликозаминогликаны в цвет, отличный от собственного цвета красителя. Толуидиновый синий, например, придает гликозаминогликанам сиреневый или пурпурный цвет. Микроскопически коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и разволокняются. Набухание и увеличение в объеме основного вещества приводит к тому, что клетки соединительной ткани удаляются друг от друга. Макроскопически органы практически не изменены.
Локализация. Мукоидное набухание развивается чаще всего в стенках артерий, сердечных клапанах, эндо- и эпикарде, в капсулах суставов.
— ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит и др.);
Значение. Функция органа в гистионе, где развивается мукоидное набухание, нарушается незначительно.
Микроскопически пучки коллагеновых волокон становятся гомогенными, эозинофильными (вследствие блокирования кислотных радикалов ГАГ плазменными белками и смещения рН среды в щелочную сторону), резко ШИК-позитивными, что свидетельствует о значительном увеличении в них количества гликопротеидов. Окраска на фибрин всегда положительная, однако интенсивность ее колеблется. Метахромазия при окрашивании толуидиновым синим отсутствует. Это связано с практически полной деструкцией гликозаминогликанов.
Макроскопически органы и ткани, в которых развивается фибриноидное набухание, мало изменены.
Фибриноидное набухание носит либо системный (распространенный), либо локальный (местный) характер.
Системное поражение отмечено при: — инфекционно-аллергических заболеваниях (фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями); — аллергических и аутоиммунных болезнях (ревматические болезни, гломерулонефрит); — ангионевротических реакциях (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных гипертензиях).
Локально фибриноид выявляется при хроническом воспалении. Например, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи.
Значение фибриноидного набухания. Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недостаточность при злокачественной гипертонии, характеризующейся фибриноидными изменениями и некрозом артериол и капилляров клубочков. Развивающиеся в исходе фибриноидного некроза склероз или гиалиноз ведут к нарушению функции клапанов сердца (формированию пороков сердца), неподвижности суставов, сужению просвета и уменьшению эластичности стенок сосудов и др.
Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: — плазматического пропитывания; — фибриноидного набухания (фибриноида); — склероза.
Классификация. Различают: — гиалиноз сосудов; — гиалиноз собственно соединительной ткани.
Каждый из двух видов гиалиноза может носить системный и местный характер.
Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы. Ему предшествуют повреждение эндотелия, базальной мембраны и гладкомышечных клеток стенки сосуда и пропитывание ее белками плазмы крови.
Ведущими механизмами в его развитии являются: — деструкция волокнистых структур; — повышение сосудисто-тканевой проницаемости (плазморрагия).
Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже.
Микроскопически при гиалинозе артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом.
Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют 3 вида сосудистого гиалина:
1) простой, возникающий из малоизмененных компонентов плазмы крови (встречается чаще при гипертонической болезни доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых людей); 2) липогиалин, содержащий липиды и бета-липопротеиды (обнаруживается чаще всего при сахарном диабете); 3) сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки (характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями, например, для ревматических заболеваний).
Местный гиалиноз артерий как физиологическое явление наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови.
Значение. Различно в зависимости от локализации, степени и распространенности гиалиноза. Распространенный гиалиноз артериол может вести к функциональной недостаточности органа (почечная недостаточность при артериолосклеротическом нефроциррозе). Ломкость сосудов ведет к развитию кровоизлияний (например, геморрагический инсульт при гипертонической болезни).
Гиалиноз собственно соединительной ткани
Системный гиалиноз соединительной ткани и сосудов развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами. Этот механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани особенно часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (ревматические болезни).
Местный гиалиноз как исход склероза развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном склерозе артерий, при организации тромба, инфаркта, заживлении язв, ран, в капсулах, строме опухоли и т.д. В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена соединительной ткани. Подобный механизм имеет гиалиноз некротизированных тканей и фибринозных наложений в плевре, перикарде и т.д. Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в дне хронической язвы желудка, в червеобразном отростке при аппендиците.
Микроскопическое исследование. Пучки коллагеновых волокон теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии.
Макроскопическая картина. При выраженном гиалинозе волокнистая соединительная ткань становится плотной, хрящевидной, белесоватой, полупрозрачной.
Значение. Различно в зависимости от локализации, степени и распространенности гиалиноза. Местный гиалиноз может быть причиной функциональной недостаточности органа. В рубцах он может не причинять особых расстройств, за исключением косметического дефекта.
Лейомиома матки – это разновидность доброкачественной опухоли, при которой миоматозные узлы состоят из клеток гладкой мускулатуры (в отличие от фибромы, которая представлена плотной фиброзной тканью).
О заболевании
Лейомиомы тела матки встречаются в 95% случаев, и только в 5% случаев опухоль располагается в шейке матки. Заболевание коварно своими осложнениями. На фоне обильных менструаций повышается риск анемии, которая у некоторых женщина бывает тяжелой. Наличие деформаций матки может негативно влиять на возможность зачатия.
Лейомиома матки может быть также причиной острых состояний. Ножки субсерозных узлов способны перекручиваться, что приводит к клинике «острого живота». В этом случае женщину беспокоят интенсивные боли в нижних отделах брюшной полости, которые приводят к рефлекторному напряжению мышц передней стенки. Может даже повышаться температура тела. Аналогичная картина развивается при ишемии миоматозного узла, когда нарушается его кровоснабжение. Подслизистые узлы могут «рождаться», что проявляется кровянистыми выделениями и интенсивными схваткообразными болями внизу живота.
Риск злокачественной трансформации патологических очагов при лейомиоме матки очень низкий – не превышает 1%. Однако при этой опухоли все равно сохраняется онкологическая настороженность. И в первую очередь это объясняется дисбалансом половых гормонов. Это повышает риск развития атипической гиперплазии эндометрия и, соответственно, рака эндометрия.
Лейомиомы матки по характеру роста миоматозного узла делятся на следующие разновидности:
Данная классификация в общих чертах описывает характер роста узлов и не всегда дает исчерпывающую информацию относительно того, какая тактика ведения показана пациентке. Поэтому международная организация FIGO ее значительно дополнила, выделив 8 типов лейомиомы матки.
Миоматозные узлы могут быть мелкими или крупными. О последнем варианте говорят, если их диаметр составляет более 5 см.
Симптомы лейомиомы матки
Продолжительное время лейомиома матки может никак себя не проявлять, и женщина, как правило, впервые узнает о наличии заболевания в ходе планового гинекологического осмотра.
Однако у 1/3 пациенток симптомы присутствуют практически с самого начала. Основными проявлениями заболевания являются:
Причины лейомиомы матки
На сегодня выделены факторы риска, которые повышают вероятность развития данного заболевания. К ним относятся:
В ходе продолжительных экспериментов обнаружен и фактор защиты. Это адекватная физическая активность, которая снижает риски развития миомы матки.
Считается, что механизм доброкачественной гиперплазии при миоме матки связан со сверхчувствительностью миометрия к половым гормонам. У таких женщин повышено содержание в крови как фракции эстрогенов, так и фракции прогестерона. Одновременно с этим увеличено также количество рецепторов к этим гормонам и отмечается ускоренное превращение тестостерона в эстрогены.
Происходящие изменения повышают активность клеточного деления и увеличивают риск мутаций в клетках. Прогестерон делает ткани мышечного слоя матки более чувствительными к факторам роста и менее чувствительными к факторам запрограммированной клеточной гибели. В итоге рано или поздно происходит формирование миоматозных узлов.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика
Диагностика лейомиомы матки не составляет больших трудностей. Первоначальное предположение о наличии этой доброкачественной опухоли у врача возникает еще на этапе проведения бимануального осмотра, когда выявляется увеличение размеров матки и/или деформация ее наружного контура.
Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое сканирование органов малого таза. Причем как трансабдоминальным, так и трансвагинальным доступом. В некоторых случаях для визуализации полости матки через цервикальный канал может вводиться жидкость (эхогистеросонография). Этот метод помогает отличить подслизистые узлы от полипов эндометрия.
Обследование по показаниям может дополняться гистероскопией. Это осмотр полости матки с помощью эндоскопического оборудования, вводимого в маточную полость через цервикальный канал. Диагностическая гистероскопия может перейти в лечебную, если будут обнаружены подслизистые миоматозные узлы или полипы. Выскабливание полости матки проводится при подозрении на патологию эндометрия, т. к. только морфологическое исследование помогает окончательно исключить атипическую и злокачественную трансформацию клеток.
Мнение эксперта
Лейомиома матки представляет собой одно из коварных гинекологических заболеваний, которое долгое время может протекать бессимптомно, но при этом в организме развиваются патологические изменения.
Чтобы своевременно обнаружить эту опухоль, рекомендуется минимум 1 раз в год проходить профилактические осмотры у гинеколога. Несмотря на то, что не все типы этого заболевания требуют активного вмешательства, своевременная диагностика является той отправной точкой, которая позволяет определить необходимость терапевтических или хирургических действий на определенном этапе, например, при быстром росте опухоли.
Самойлов Александр Реджинальдович
Врач акушер-гинеколог, врач-онкогинеколог, врач высшей категории, к.м.н.
Лечение лейомиомы матки
Выбор тактики лечения пациенток с лейомиомой матки зависит от нескольких факторов. Во-первых, это характер симптомов. Во-вторых, размер опухоли. В-третьих, репродуктивные планы. В случае бессимптомного течения небольших новообразований выбирается выжидательная тактика. После наступления менопаузы наблюдается регресс патологического участка, причем максимально выраженный в первые 5–7 лет стойкого прекращения функции яичников.
Лечению подлежат те миомы, которые приводят к аномальным маточным кровотечениям, нарушению функции тазовых органов, хронической боли или бесплодию, а также образования больших размеров.
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия может быть симптоматической и патогенетической. Первый вариант направлен на купирование боли (применяются нестероидные противовоспалительные средства), остановку маточного кровотечения (транексамовая кислота и аналоги). Второй вариант за счет стабилизации уровня гормонов уменьшает размеры миоматозных узлов и предупреждает обильные менструации и появление межменструальных кровянистых выделений.
В рамках патогенетической терапии могут использоваться следующие группы препаратов:
Эмболизация маточных артерий
В настоящее время широкое распространение получила эмболизация маточных артерий. Суть метода заключается в том, что под радиологическим контролем в питающий лейомиому матки сосуд вводятся частички-эмболы. Они перекрывают кровоток в артериях к патологическому участку. В отсутствие кровоснабжения миоматозный узел «погибает», а образующиеся продукты распада утилизируются с участием иммунной системы и систем выделения. В это время могут быть незначительные проявления интоксикационного синдрома (слабость, невысокий подъем температуры, тошнота и др.).
Оперативное лечение
В настоящее время широкое распространение получила эмболизация маточных артерий. Суть метода заключается в том, что под радиологическим контролем в питающий лейомиому матки сосуд вводятся частички-эмболы. Они перекрывают кровоток в артериях к патологическому участку. В отсутствие кровоснабжения миоматозный узел «погибает», а образующиеся продукты распада утилизируются с участием иммунной системы и систем выделения. В это время могут быть незначительные проявления интоксикационного синдрома (слабость, невысокий подъем температуры, тошнота и др.).
Атеросклероз сосудов головного мозга – патологический процесс, характеризующийся отложением липидных бляшек на стенках крупных сосудов, с последующим их разрастанием и замещением соединительной тканью. Происходит постепенное сужение просвета сосудов головного мозга и формирование недостаточности кровоснабжения. Наиболее часто происходит поражение внутренней и наружной сонных артерий. Причина данного состояния кроется в нарушении липидного обмена.
К такому нарушению могут привести следующие факторы:
Симптомы
Среди симптомов атеросклероза сосудов головного мозга можно выделить
Клинические признаки проявляются не сразу. Это происходит через долгое время после того, как начал откладываться холестерин. Симптомы появляются после сужения просвета артерий и капилляров головного мозга настолько, что к органам стало поступать на 15% и более меньше крови.
Признаки болезни зависят от стадии:
1. На первых стадиях болезнь дает о себе знать только после физической или эмоциональной нагрузки и быстро проходят, когда больной переходит в состояние покоя. Основной симптом – это астения, сопровождающаяся утомляемостью, слабостью, снижением внимательности, общей вялостью. Редко нарушается сон, появляется бессонница или дневная сонливость. В основном больные жалуются на головную боль и шум в ушах, ухудшение памяти. В последнем случае больные хорошо помнят прошлое, но плохо запоминают новую информацию.
2. При прогрессировании заболевания появляется тревожность, мнительность, депрессия, перепады настроения. Более выраженными становятся нарушения памяти, вплоть до того, что больной не помнит, что было с ним сегодня. Постоянно болит голова и шумит в ушах, устойчиво нарушается речь – она становится нечеткой, меняется дикция, у больных кружится голова и появляется неустойчивость походки. Также ухудшаются слух и зрение, трясутся конечности и голова, человек перестает логично и четко мыслить.
3. На последней стадии атеросклероза развивается деменция, больной может вести себя как ребенок или стать агрессивным, плаксивым. Большинство людей полностью или частично теряют память, перестают интересоваться окружающим миром и событиями в нем. Утрачивается способность ориентироваться во времени и пространстве, больному нужен постоянный уход, потому что он теряет навыки самообслуживания в быту. Эта стадия необратима.
Диагностика
Этим заболеванием занимается невролог. Сначала врач собирает анамнез, опрашивает пациента о жалобах, проводит ряд тестов. Так, о наличии болезни говорят следующие факторы:
Это косвенные признаки, позволяющие лишь сделать предположение о наличии атеросклероза. Поэтому далее проводится комплексное обследование с консультациями других врачей – ЛОРа, офтальмолога и др., в зависимости от имеющихся нарушений. В медицинском центре «СМ-Клиника» вы можете получить консультации смежных специалистов по любому заболеванию, в том числе в случае подозрения на наличие атеросклероза сосудов головного мозга. Источник: Berwick J, Francis SE. Neurovascular dysfunction in vascular dementia, Alzheimer’s and atherosclerosis // BMC Neurosci. 2018 Oct 17;19(1):62. doi: 10.1186/s12868-018-0465-5.
Кроме того, обязательно сдать б иохимический анализ липидного спектра крови (холестерин, триглицериды и др.)
Перечень инструментальных исследований:
Диагностические возможности медицинского центра «СМ-Клиника» позволяют точно диагностировать атеросклероз, степень распространения заболевания и выбрать эффективную схему лечения.
