Гетеротопия слизистой желудка что это такое
Гетеротопия слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода: клинические наблюдения
Полный текст:
Аннотация
Цель: продемонстрировать эндоскопическую картину и клинические проявления гетеротопии слизистой оболочки желудка (СОЖ) в шейном отделе пищевода.
Основное содержание. Гетеротопия СОЖ в проксимальном отеле пищевода наряду с бессимптомным течением может сопровождаться различными клиническими проявлениями. Пациентка 40 лет обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на покашливание, чувство «кома» в горле. На протяжении нескольких лет наблюдалась у оториноларинголога, психотерапевта, получала лечение без положительного эффекта. При последнем обращении была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой в шейном отделе пищевода визуализировано несколько очагов гетеротопии СОЖ с наибольшим размером 1,2×0,8 см. Пациентке назначен курс ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с прокинетиком, отмечена редукция симптомов. У пациента 21 года без активных жалоб при ЭГДС обнаружен участок гетеротопии СОЖ в шейном отделе пищевода протяженностью 2 см с наличием кислотопродуцирующих зон, охватывающий 4/5 окружности пищевода.
Заключение. Продемонстрированы два различных варианта течения гетеротопии СОЖ в шейном отделе пищевода: первый случай сопровождался симптомами ларингофарингеального рефлюкса, во втором наблюдении отсутствовали клинические проявления, несмотря на большие размеры очага гетеротопии.
Ключевые слова
Об авторах
Долгушина Анастасия Ильинична — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии.
454048, Челябинск, ул. Воровского, д. 70.
Хихлова Алина Олеговна — врач-эндоскопист отделения эндоскопии.
454048, Челябинск, ул. Воровского, д. 70.
Олевская Елена Рафаиловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ЮУГМУ МЗ РФ; заведующая отделением эндоскопии, Челябинская областная клиническая больница.
454048, Челябинск, ул. Воровского, д. 70.
Науменко Ольга Валентиновна — врач-эндоскопист отделения эндоскопии.
454048, Челябинск, ул. Воровского, д. 70.
Белоусов Станислав Юрьевич — врач-патологоанатом отделения Клинической патоморфологии.
454048, Челябинск, ул. Воровского, д. 70.
Список литературы
1. Rusu R., Ishaq S., Wong T., Dunn J.M. Cervical inlet patch: new insights into diagnosis and endoscopic therapy. Frontline Gastroenterol. 2018;9(3):214—20. DOI: 10.1136/flgastro-2017-100855
2. Behrens C., Yen P.P. Esophageal inlet patch. Radiol Res Pract. 2011;2011:460890. DOI: 10.1155/2011/460890
3. Lopez-Colombo A., Jimenez-Toxqui M., Gogeascoechea-Guillen P.D., Melendez-Mena D., Morales-Hernandez E.R., Montiel-Jarquto A.J., Amaro-Balderas E. Prevalence of esophageal inlet patch and clinical characteristics of the patients. Rev Gastroenterol Mex. 2019;84(4):442—8. English, Spanish. DOI: 10.1016/j.rgmx.2018.07.003
4. Peitz U., Vieth M., Evert M., Arand J., Roessner A., Malfertheiner P. The prevalence of gastric heterotopia of the proximal esophagus is underestimated, but preneoplasia is rare — correlation with Barrett’s esophagus. BMC Gastroenterol 2017;17:87. DOI: 10.1186/s12876-017-0644-3
5. von Rahden B.H., Stein H.J., Becker K., Liebermann-Meffert D., Siewert J.R. Heterotopic gastric mucosa of the esophagus: literature-review and proposal of a clinicopatho-logic classification. Am J Gastroenterol. 2004;99(3):543— 51. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2004.04082.x
6. Макушина А.А., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Пирогов С.С., Параскевова А.В., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Клиническое наблюдение пациентки с множественными эрозиями пищевода и очагами кислотопродуцирующей желудочной гетеротопии в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененными H. pylori, в сочетании с H. pylori-ассоциированным гастритом. Вопросы детской диетологии. 2020;18(1):64-9. DOI: 10.20953/1727-5784-2020-1-64-69
7. Meining A., Bajbouj M., Preeg M., Reichenberger J., Kassem A.M., Huber W., et al. Argon plasma ablation of gastric inlet patches in the cervical esophagus may alleviate globus sensation: a pilot trial. Endoscopy. 2006;38(6):566-70. DOI: 10.1055/s-2006-925362
8. Bajbouj M., Becker V., Eckel F., Miehlke S., Pech O., Prinz C., et al. Argon plasma coagulation of cervical heterotopic gastric mucosa as an alternative treatment for globus sensations. Gastroenterology. 2009; 137(2):440-4. DOI: 10.1053/j.gastro.2009.04.053
9. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016 19:S0016-5085(16)00223-7. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
10. Blanco C., Teusaba E., Russi K. A Case Report of Circumferential Presentation with Stricture of Heterotopic Gastric Mucosa in the Cervical Esophagus. Revi Col Gastroenterol. 2015;30(2):225—31.
11. Alagozlu H., Simsek Z., Unal S., Cindoruk M., Dumlu S., Dursun A. Is there an association between Helicobacter pylori in the inlet patch and globus sensation? World J Gastroenterol. 2010;16:42-7. DOI: 10.3748/wjg.v16.i1.42
12. Chong V.H., Jalihal A. Heterotopic gastric mucosal patch of the esophagus is associated with higher prevalence of laryngopharyngeal reflux symptoms. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267(11):1793-9. DOI: 10.1007/s00405-010-1259-2
13. Sahin G., Adas G., Koc B., Akcakaya A., Dogan Y., Goksel S., Yalcin O. Is cervical inlet patch important clinical problem? Int J Biomed Sci. 2014;10(2):129-35.
Дополнительные файлы
Для цитирования:
Долгушина А.И., Хихлова А.О., Олевская Е.Р., Науменко О.В., Белоусов С.Ю. Гетеротопия слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода: клинические наблюдения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;31(1):74-79. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2021-31-1-74-79
For citation:
Dolgushina A.I., Khikhlova A.O., Olevskya E.R., Naumenko O.V., Belousov S.Yu. Heterotopic Gastric Mucosa in Cervical Oesophagus: Clinical Observations. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2021;31(1):74-79. (In Russ.) https://doi.org/10.22416/1382-4376-2021-31-1-74-79
Гетеротопия слизистой желудка что это такое
Вашему внимаю предлагаем пока 3 статьи по этой тематике.
ГЕТЕРОТОПИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В ПИЩЕВОД
Введение
Гетеротопия (от греч. Heteros — иной и topos — место), атипичная локализация тканей
или частей органов, т.е. наличие их на необычном для них месте (Virchow R.). Примером
гетеротопии может служить выявление слизистой желудка в пищеводе, элементов под-
желудочной железы — в желудке и кишечнике, серой субстанции коры головного мозга —
в белом веществе его и т. д. М. Borst с соавт. считают, что гетеротопия является резуль-
татом повреждений или изменений дифференцировки тканей на ранних стадиях разви-
тия, но не следствием превращения одной ткани в другую (метаплазия) после оконча-
тельного формирования организма. Гетеротопия возникает вследствие миграции клеток
из одного зародышевого листка в другой, смещения клеток в пределах данного зароды-
шевого листка или вторичного смещения органов. Эктопия (от греч. ektopos — смещен-
ный), смещение органа в соседние полости тела или наружу при врождённом дефекте
(порок развития) или травматическом повреждении стенок полости, врожденное или
приобретенное смещение органа или ткани в необычное место. В литературе гетерото-
пию и эктопию часто объединяют в понятие дистопия.
Эктопированная (гетеротопированная) слизистая оболочка желудка (СОЖ) может
встречаться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Состояние, при котором она
локализуется в верхней части пищевода называется “гетеротопия слизистой оболочки
желудка в пищевод” (“inlet patch”, “ectopic/heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus”).
В 1897 г. патолог Shaffer J. сообщил о случаях наличия в проксимальном отделе пище-
вода желез, содержащих париетальные клетки, расположенных над мышечной пластикой
[5]. Частота гетеротопии СОЖ в пищевод, выявленной на аутопсии, по данным литерату-
ры, составила от 0,7 до 70% [4, 5, 10, 12]. Частота эндоскопически идентифицированной
гетеротопии СОЖ в верхнюю часть пищевода колеблется, по данным литературы,
от 0,1 до 10% [1, 2, 5, 10, 12]. Variend S., Howat A.J. (1988) провели проспективный анализ
слизистой пищевода 300 умерших по разным причинам детей в возрасте от 0 до 14 лет;
желудочная гетеротопия была выявлена в 21% случаев [11]. По мнению Williams S.M. [12],
данная патология встречается чаще, чем считается. Расхождение между частотой эктопии
по данным аутопсии и эндоскопии может объясняться, по мнению ряда авторов тем, что
с возрастом поражение может регрессировать [10].
По данным большинства исследователей, частота этой патологии не зависит от пола
и возраста пациентов [5], хотя по данным H.Takeji с соавт. эта патология чаще встреча-
ется у мужчин[10].
Этиология
Клинические проявления
Диагностика
Лечение
Собственные данные
Заключение
Таким образом, зачастую бессимптомное течение гетеротопий СОЖ, редкость находок,
технические трудности исследования области верхнего пищеводного сфинктера объяс-
няют незнание этой патологии большинством гастроэнтерологов и эндоскопистов.
Тщательное эндоскопическое исследование верхней части пищевода с целенаправ-
ленным поиском эктопированной желудочной слизистой оправдано и показано у паци-
ентов с симптомами верхней эзофагеальной дисфагии (чувство жжения, комка в горле,
нарушение глотания, одинофагия и т.д.) и может способствовать улучшению диагности-
ки этого состояния.
Литература
1. Забродский А.Н. (2003) Гастроинтестинальная эндоскопия у детей. (Москва). “Медицина”. 288 с.
2. Alagozlu H., Ergun M., Cindoruk M. (2007) The rare presentations of a large polyp and an esophageal car-
cinoma in heterotopic gastric mucosa: a case series. Journal of medical case reports. 1: 127
3. Behrens C., Yen P.P.W. (2011) Esophageal inlet path. Radiology research and practice. Article ID: 460890
4. Boyer J. (2000) High-grade dysplasia in heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus after radiother-
apy: successful eradication 2 years after endoscopic treatment by argon plasma coagulation. Unusual cases
and technical notes. 12
5. Jacobs E., Dehou M.F. (1997) Heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus: a prospective study of 33
cases and review of literature. 29: 710-715
6. Komori S., Osada S., Tanaka Y. (2010) A case of esophageal adenocarcinoma arising from the ectopic gastric
mucosa in the thoracic esophagus. Rare tumors. 2: 5
7. Meining A., Bajbouj M., Preeg M. (2006) Argon plasma ablation of gastric inlet patches in the cervical es-
ophagus may alleviate globus sensation: a pilot trial. Endoscopy. 38: 566-570
8. Patchett S. (2002) Symptomatic ulceration of an acid-producing oesophageal inlet patch colonized by Heli-
cobacter pylori. Endoscopy. 34: 514
9. Rosztoczy A., Nemeth I., Dulic S. (2008) The establishment of the esophageal function in patients with
cervical inlet path. Z.Gastroenterol. 46: 86
10. Takeji H., Ueno J., Nishitani H. (1995) Ectopic gastric mucosa in the upper esophagus: prevalence and
radiologic findings. American J. radiology. 164: 901-904
11. Variend S., Howat A.J. (1988) Upper oesophageal gastric heterotopia: a prospective necropsy study in chil-
dren. J.Clin. Pathol. 41: 742-745
12. Williams S.M., May C., Krause D.W. (1987) Symptomatic congenital ectopic gastric mucosa in the upper
esophagus American J. radiology. 148: 147-148
Esophageal Inlet Patch
C. Behrens1 and Peggy P. W. Yen2
1Radiology Residency Program, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada V6T 1Z4
2Radiology Residency Program, Dalhousie University, Halifax, NS, Canada B3H 4R2
Received 7 November 2010; Accepted 31 January 2011
Academic Editor: Sotirios Bisdas
Copyright © 2011 C. Behrens and Peggy P. W. Yen. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
An inlet patch is a congenital anomaly consisting of ectopic gastric mucosa at or just distal to the upper esophageal sphincter. Most inlet patches are largely asymptomatic, but in problematic cases complications related to acid secretion such as esophagitis, ulcer, web and stricture may occur. The diagnosis of inlet patch is strongly suggested on barium swallow where the most common pattern consists of two small indentations on the wall of the esophagus. The diagnosis of inlet patch is confirmed via endoscopy with biopsy. At endoscopy, the lesion appears salmon-coloured and velvety and is easily distinguished from the normal grey-white squamous epithelium of the esophagus. The prominent margins correlate with the radiological findings of indentations and rim-like shadows on barium swallow. Histopathology provides the definitive diagnosis by demonstrating gastric mucosa adjacent to normal esophageal mucosa. No treatment is required for asymptomatic inlet patches. Symptomatic cases are treated with proton pump inhibitors to relieve symptoms related to acid secretion. Strictures and webs are treated with serial dilatation and should be biopsied to rule out malignancy.
1. Clinical Presentation
A 65-year-old male was referred to radiology for a barium meal study with complaints of high dysphagia for solids with occasional choking and regurgitation. Chest radiography and electrocardiogram examinations were normal. The barium study was performed with rapid sequence filming of the pharynx during swallowing at 6 frames per second in anteroposterior (AP) and lateral projections. Because of the characteristic radiological findings, endoscopy was arranged the following day to confirm the diagnosis.
2. Diagnosis
Esophageal inlet patch (also called cervical inlet patch, ectopic or heterotopic gastric mucosa of the upper esophagus).
3. Radiologic Findings
The barium swallow in the AP view taken at full cervical distension demonstrated two indentations in the barium column on the right (Figure 1, arrows) above the thoracic inlet. In between these indentations the barium column is bulging slightly outwards. These findings are characteristic of an esophageal inlet patch [1, 2]. On the lateral view, there is slight narrowing of the barium column at the thoracic inlet (Figure 2, arrow). The narrowing represents an esophageal stricture that is likely secondary to acid secretion by the inlet patch and is contributing to the patient’s dysphagia.
460890.fig.001
Figure 1: AP view of barium swallow showing two indentations (arrows) above the thoracic inlet and a slight lateral bulge of the esophageal lumen between the indentations.
460890.fig.002
Figure 2: Lateral view of barium swallow showing a mild narrowing of the esophageal lumen (arrow) at the level of the thoracic inlet.
4. Discussion
Ectopic gastric mucosa can occur anywhere along the gastrointestinal (GI) tract. When it occurs in the upper esophagus, it is called “inlet patch” because of its location at or just distal to the upper esophageal sphincter. The inlet patch is considered a congenital anomaly found in 10% of the population with careful searching at endoscopy [3] but it is often overlooked by endoscopists and radiologists and studies frequently report a prevalence between 0.1 and 3% [1, 4–6]. Inlet patches are believed to be due to incomplete transformation from columnar to squamous epithelium during embryonic development [5]. Squamous transformation starts in the mid-esophagus and extends bidirectionally and incomplete terminal transformation at the proximal esophagus accounts for the postcricoid location of inlet patches [7]. Most inlet patches are solitary and extend longitudinally, affecting only part of the circumference, but some are annular and multiple lesions are not uncommon [1, 3, 5].
Most inlet patches are largely asymptomatic, but in problematic cases complications related to acid secretion such as esophagitis, ulcer, web, and stricture may produce symptoms such as chest and throat pain, dysphagia, globus sensation, and shortness of breath [6–8]. The size of the patch is related with dysphagia severity, possibly as a function of increased acid secretion [9]. In some cases of inlet patch ulcer, serious and life-threatening sequelae such as hemorrhage, perforation, and tracheoesophageal fistula may occur [6]. Amongst those with concurrent inlet patch and gastric H. pylori, 73% will have an infected inlet patch [6] which may exacerbate complications and related symptoms. Chronic cough and hoarseness have been reported in association with inlet patches, presumably due to acid irritation of the airways and vocal cords [6, 10]. Adenocarcinoma may arise in the ectopic gastric mucosa but this is rare and is considered sporadic. In contrast to Barrett’s esophagus there is no increased risk for adenocarcinoma associated with inlet patches as they are not metaplastic [6].
The diagnosis of inlet patch is strongly suggested by characteristic findings on barium swallow [1, 2]. The lesions are most evident when the cervical esophagus is at maximum distension following the opening of the upper esophageal sphincter. Characteristic findings are discussed in [1, 2]. The most common pattern consists of two small indentations on the wall of the esophagus. Alternatively the indentations may be more prominent with an intervening bulge away from the esophageal lumen, as was noted in the images of the case presented here or there may be only a single indentation. Other possible findings reflect the prominent border of the inlet patch and include rim-like shadows and irregular outlines.
The diagnosis of inlet patch is confirmed via endoscopy with biopsy. The lesion will be seen more often by endoscopists whose custom is to withdraw the scope very slowly through the upper sphincter in order to inspect the arytenoids and vocal cords. At endoscopy, the lesion appears salmon-coloured and velvety and is easily distinguished from the normal grey-white squamous epithelium of the esophagus (Figure 3) [3, 6]. Inlet patches range from 0.2 to 5 cm and can be round or oval with a flat, slightly raised, or depressed surface and may have heaped margins most often on the lateral or posterior surfaces [3, 11]. The prominent margins correlate with the radiological findings of indentations and rim-like shadows on barium swallow. Histopathology provides the definitive diagnosis by demonstrating gastric mucosa adjacent to normal esophageal mucosa (Figure 4). Histopathological studies have demonstrated that oxyntic mucosa (gastric body-like with acid-secreting parietal cells) is the most common histologic subtype of esophageal ectopic gastric mucosa but cardiac, antral, and mixed types also occur [3, 4, 7].
460890.fig.003
Figure 3: Endoscopic appearance of an annular inlet patch from a different patient. The ectopic gastric mucosa is salmon-coloured and velvety and is easily distinguished from the normal grey-white esophageal epithelium. The raised border of the lesion corresponds to the radiological findings of esophageal indentations. Image reprinted with permission from Medscape.com, 2009. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/405480.
460890.fig.004
Figure 4: Histology of a portion of an inlet patch from a different patient showing gastric mucosa adjacent to normal esophageal mucosa with stratified squamous epithelium (top left). The gastric mucosa shown here is antral-type as there are no oxyntic (acid-secreting parietal cell) glands.
A treatment strategy based on symptoms and underlying pathology is outlined in [6]. There is no treatment required for asymptomatic inlet patches. Affected individuals who are symptomatic may find relief with the use of proton pump inhibitors. Strictures and webs are treated with serial dilatation [4, 6] but should include biopsy to rule out malignancy [6]. Ablation of inlet patches has been shown to relieve globus [10] and has been used to successfully treat inlet patch dysplasia although its routine use in this context has not been determined [6].
As there was no evidence of mechanical obstruction, the cause of our patient’s symptoms were thought to be secondary to esophageal irritation from acid-secretion. He responded well to treatment with a proton pump inhibitor.
Inlet patch of gastric mucosa in upper esophagus causing chronic cough and vocal cord dysfunction.
Silvers WS, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006.
Authors
Silvers WS1, Levine JS, Poole JA, Naar E, Weber RW.
Author information
1Allergy, Asthma, & Immunology Clinic of Colorado, Englewood, Colorado 80111, USA. skiersnoz@silversmd.com
Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jan;96(1):112-5.
Abstract
BACKGROUND: An inlet patch of gastric mucosa in the upper esophagus is usually an incidental, congenital finding found during upper gastrointestinal tract endoscopy. Although it has been reported to cause dysphagia, strictures, adenocarcinoma, and webs, it has never been associated with cough and vocal cord dysfunction.
OBJECTIVE: To report the first case of a patient with an inlet patch of gastric mucosa in the upper esophagus as the cause of a particularly troublesome, chronic cough that was initially missed on 2 upper endoscopies.
METHODS: The patient is a 50-year-old man with a 7-year history of chronic cough associated with hoarseness, shortness of breath, and globus sensation. For diagnostic evaluation, pulmonary function tests, chest computed tomography, rhinolaryngoscopy, upper gastrointestinal tract endoscopy, and histologic examinations were performed.
RESULTS: A multidisciplinary approach revealed several possible causes for the chronic cough, including vocal cord dysfunction, postnasal drip syndrome, allergic rhinitis, and mild gastroesophageal reflux disease that was only partially responsive to therapy. The results of 2 initial upper gastrointestinal tract endoscopies were interpreted as normal. A third endoscopy detected an inlet patch of gastric mucosa in the upper esophagus. Treatment with a high-dose histamine type 2 receptor antagonist and a proton pump inhibitor alleviated the patient’s symptoms.
Гетеротопия слизистой оболочки желудка в проксимальном отделе пищевода: исторический ракурс и современный взгляд
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Гетеротопия слизистой оболочки желудка (СОЖ) в проксимальном отделе пищевода, представляющая собой участки эктопической слизистой, характерной для желудка, по данным аутопсии диагностируется значительно чаще, чем визуализируется эндоскопически, и нередко сопровождается клинической симптоматикой. Обзор посвящен вопросам этиологии и патогенеза гетеротопии СОЖ в проксимальном отделе пищевода, анализу распространенности патологии и клинических проявлений. Представлена современная клинико-патологическая классификация, включающая пять отдельных групп на основе клинических, эндоскопических и гистологических характеристик гетеротопии СОЖ в пищеводе. Рассмотрены данные литературы о связи гетеротопии СОЖ в верхнем отделе пищевода с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, пищеводом Барретта, а также о ее неопластическом потенциале. Особое внимание уделено вопросам диагностики гетеротопии СОЖ в пищеводе, основанной на прицельном осмотре шейного отдела пищевода с использованием современных возможностей эндоскопической аппаратуры. В статье представлены принципы медикаментозной терапии и эндоскопического лечения симптомных пациентов с гетеротопией СОЖ в проксимальном отделе пищевода. Обзор демонстрирует важность осведомленности клиницистов о данной патологии и мультидисциплинарного подхода к ведению данных пациентов.
Ключевые слова: гетеротопия, слизистая оболочка желудка, верхняя треть пищевода, inlet patch, эзофагогастродуоденоскопия, радиочастотная абляция.
Для цитирования: Долгушина А.И., Хихлова А.О., Олевская Е.Р., Науменко О.В. Гетеротопия слизистой оболочки желудка в проксимальном отделе пищевода: исторический ракурс и современный взгляд. РМЖ. 2021;6:87-92.
Heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus: historical aspect and modern view
1 South Ural State Medical University, Chelyabinsk
2 Chelyabinsk Regional Clinical Hospital, Chelyabinsk
According to the autopsy data, heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus (or inlet patch), which is an area of ectopic mucosa (characteristic of the stomach), is diagnosed more commonly than it is visualized endoscopically, and also is accompanied by clinical symptoms. The article is devoted to the etiology and pathogenesis of the inlet patch, as well as to the analysis concerning the prevalence of pathology and clinical manifestations. The article also presents modern clinical and pathological classification, which includes five individual groups based on the clinical, endoscopic and histological characteristics of the inlet patch. The literature data on the association of inlet patch in the upper esophagus with functional disorders of the gastrointestinal tract (GIT), Barrett’s esophagus, as well as its neoplastic transformation are considered. Special attention is paid to the diagnosis of the inlet patch based on a targeted examination of the cervical esophagus using modern endoscopic equipment. The article presents the principles of drug therapy and endoscopic tr eatment of symptomatic patients with the inlet patch. The review demonstrates the importance of clinicians’ awareness of this pathology and a multidisciplinary approach to patient management.
Keywords: heterotopia, gastric mucosa, upper third of the esophagus, inlet patch, esophagogastroduodenoscopy, radiofrequency ablation.
For citation: Dolgushina A.I., Khikhlova A.O., Olevskaya E.R., Naumenko O.V. Heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus: historical aspect and modern view. RMJ. 2021;6:87–92 (in Russ.).
Введение
Гетеротопия, т. е. атипичная локализация, слизистой оболочки желудка (СОЖ) может встречаться в любом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая прямую кишку и желчный пузырь. Гетеротопия СОЖ в верхние отделы пищевода, которая в англоязычной литературе известна под термином «inlet patch», представляет собой островок эктопической слизистой, характерной для желудка, в проксимальном отделе пищевода на уровне верхнего пищеводного сфинктера или дистальнее на несколько сантиметров (рис. 1, 2) [1]. В редких случаях локусы гетеротопии встречаются во всех отделах пищевода [2, 3].
Впервые случай обнаружения в верхнем отделе пищевода желез, содержащих париетальные клетки, описан в 1805 г. патологом Schmidt [1]. Благодаря развитию эндоскопических технологий представление о данной проблеме в настоящее время значительно расширено, однако многие вопросы до сих пор остаются малоизученными. В частности, исследователи значительно расходятся во мнениях о частоте «inlet patch». Так, по данным аутопсий гетеротопия СОЖ в проксимальном отделе пищевода встречается в 0,7–70% случаев [1], по данным эндоскопического исследования частота также колеблется в широких пределах и составляет от 0,1% до 14,5% [4–6].
Сведения об особенностях развития эзофагеальной гетеротопии СОЖ в зависимости от возраста и пола неоднозначны. H. Takeji et al. [1] считают, что с возрастом поражение может регрессировать, и отмечают его большую частоту у лиц мужского пола. Работы других исследователей не демонстрируют существенных возрастно-гендерных различий [7].
Патогенез и патоморфология
Патогенез гетеротопии СОЖ в верхнюю треть пищевода неизвестен. Предложено три гипотезы развития данной патологии. Большинство авторов придерживаются мнения о врожденном происхождении «inlet patch» [8, 9]. На 11-й неделе эмбриогенеза цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским, распространяясь в дистальном и проксимальном направлениях со средней части пищевода, при этом проксимальный участок пищевода подвергается трансформации последним [8]. Данную теорию подтверждают следующие факты: во‑первых, при иммуногистохимическом анализе показано, что в локусах гетеротопии имеются клетки, характерные для СОЖ эмбриона [8, 10]; во‑вторых, распространенность гетеротопии СОЖ в верхнюю треть пищевода не увеличивается с возрастом, а, по некоторым данным, чаще встречается у детей [8].
Другая теория предполагает приобретенный характер метапластической трансформации плоскоклеточного эпителия вследствие хронического кислотного воздействия при гастроэзофагеальном рефлюксе, аналогично развитию пищевода Барретта [11].
В качестве еще одного варианта происхождения гетеротопии СОЖ рассматривается разрыв ретенционных кист желез эпителия проксимального отдела пищевода (рис. 3, 4) [12].
Чаще всего эпителий в эктопированном локусе соответствует фундальному и кардиальному гистологическому типам, реже — антральному (рис. 5). В исследовании U. Peitz et al. [6] было отмечено, что кардиальный тип эпителия характерен для небольших гетеротопий, в то время как фундальный тип чаще встречается в гетеротопиях крупного размера. Существенным является то, что «inlet patch» при наличии париетальных клеток может продуцировать некоторое количество кислоты (рис. 6) [13]. Следует отметить, что анатомическая близость к слизистой оболочке гортани и ее высокая чувствительность к кислотному повреждению, даже при слабокислой секреции, могут приводить к появлению симптомов. Кроме того, как было показано, продукция слизи даже в отсутствие кислоты индуцирует ларингофарингеальные симптомы [14]. Гиперацидность также может индуцировать хроническое воспаление и ульцерацию слизистой пищевода, расположенной вокруг участка эктопированной СОЖ, и являться редкой причиной развития стриктур. Морфологически «inlet patch» часто ассоциирован с воспалительной инфильтрацией гранулоцитами и плазматическими клетками. Другие гистологические изменения включают атрофию, метаплазию, дисплазию и аденокарциному [8]. В 2004 г. B.H. von Rahden была предложена классификация, позволившая структурировать морфологические и клинические проявления гетеротопии СОЖ (табл. 1) [2].
Участки гетеротопии могут быть колонизированы Helicobacter pylori (Нр) [4]. Распространенность хеликобактериоза в очагах эктопированной в пищевод СОЖ достигает 82% [11]. Показатели инфицированности, вероятно, коррелируют с распространенностью инфекции Нр в общей популяции. Хотя роль Нр в данной ситуации остается неясной, можно предположить, что он может вызывать изменения, подобные тем, которые наблюдаются в желудке: атрофию, метаплазию, дисплазию и карциному [8].
Диагностика
Основным методом диагностики гетеротопии СОЖ в верхнюю треть пищевода является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией. К сожалению, очаги гетеротопии часто пропускаются во время эндоскопии, поскольку проксимальный отдел пищевода или игнорируется, или осматривается бегло [15]. Вероятно, этот факт и объясняет значительное различие данных о распространенности, полученных на основании аутопсии и эндоскопических исследований. При ЭГДС участки СОЖ в проксимальном отделе пищевода визуализируются как округлые или овальные пятна лососевого цвета, бархатистого вида, чаще одиночные, реже встречаются парные и множественные. Поверхность может быть гладкой или зернистой, плоской или слегка приподнятой. Нечасто эктопированная СОЖ представляет собой участок депрессии слизистой оболочки. Большинство «inlet patch» расположены на боковых стенках, как правило, на несколько сантиметров дистальнее верхнего пищеводного сфинктера (на уровне 16–21 см от резцов). Размеры могут варьировать от микроскопических до 3–5 см (см. рис. 1, 2).
Ряд исследований показывает, что эндоскопия с узкоспектральной визуализацией (NBI) увеличивает частоту обнаружения гетеротопии примерно в 3 раза по сравнению со стандартной эндоскопией белого света (рис. 7) [11, 16]. В исследовании C.L. Cheng et al. [17], включавшем 99 пациентов с гетеротопией СОЖ в верхней трети пищевода, мелкие очаги гетеротопии у 54% обследуемых при использовании узкого спектра выявлены против 17%, обнаруженных в белом свете. Эти результаты позволяют уверенно рекомендовать использование виртуальной хромоэндоскопии для диагностики «inlet patch» [16].
С. Blanco et al. [15] предложили использовать частоту выявления участков гетеротопии в проксимальной части пищевода как критерий качества выполнения эндоскопии верхних отделов ЖКТ по аналогии с критерием adenoma detection rate (ADR) при колоноскопии.
Клинические проявления
Клинические проявления у пациентов с эзофагеальной гетеротопией СОЖ в большинстве случаев отсутствуют. Появление симптомов обусловлено ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) или осложнениями, связанными с «inlet patch» (перфорации, стриктуры, свищи, а также нео-пластическая трансформация).
Наибольшую сложность для диагностики вызывают пациенты с симптомами, обусловленными ЛФР: дисфагия, одинофагия, регургитация, охриплость голоса, дискомфорт в горле, першение, жжение, хронический кашель, ощущение «кома» в горле [18]. По данным V. Chong et al. [8], клинические проявления присутствуют у 73,1% пациентов с «inlet patch», доминируют жалобы на боль в горле, охриплость и изжогу. В работах J.S. Baudet et al. [19] и O.K. Poyrazoglu et al. [20] при наличии гетеротопии СОЖ у пациентов чаще встречается дисфагия, по данным U. Weickert et al. [21] — рецидивирующая охриплость, дисфагия и изжога. В большом исследовании W.L. Neumann et al. [22], включавшем ретроспективный анализ 487 229 пациентов, подвергшихся эндоскопии, показано, что дисфагия, одинофагия, респираторные симптомы и ощущение «кома» являются наиболее частыми симптомами [22]. В литературе отмечена ассоциация гетеротопии СОЖ в верхние отделы пищевода с хроническими отитами и синуситами, бронхиальной астмой [8]. T. Talih et al. [23] предположили, что гетеротопия СОЖ в верхней трети пищевода могла явиться причиной загрудинных болей у пациента, имитирующих приступ нестабильной стенокардии, нуждающейся в проведении коронарной ангиографии. Большинство исследователей указывают на необходимость дальнейших исследований для изучения потенциальной связи клинических симптомов как с локализацией и/или размерами «inlet patch», так и с морфологическими особенностями гетеротопированной слизистой оболочки [8, 10, 24].
Гетеротопия СОЖ и функциональные расстройства ЖКТ
В настоящее время нет четкой позиции, касающейся характера связи пищеводной гетеротопии СОЖ и функциональных расстройств ЖКТ, прежде всего, функциональной диспепсии и неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Требует уточнения, насколько наблюдаемые симптомы могут быть обусловлены наличием «inlet patch» или отнесены к проявлениям функциональных расстройств. Тем не менее у определенных категорий пациентов информирование о присутствии гетеротопии СОЖ может помочь успокоить их и уменьшить тяжесть симптомов.
В качестве одного из возможных патогенетических механизмов появления симптомов рассматривается альтерация гетеротопической СОЖ колонизировавшим ее Hр [10]. Кроме того, имеются данные о нарушении моторики пищевода у пациентов с «inlet patch» [13].
Один из наиболее интересных симптомов — ощущение «кома» в горле (globus sensation), которое встречается у пациентов с «inlet patch» с частотой 1,6–23,1% и более распространено у женщин [10]. Такие больные могут длительно лечиться у психиатров, так как широко известно, что globus sensation считается психогенной проблемой [25]. Ощущение «кома» в горле может возникать из-за повышения давления в верхнем пищеводном сфинктере (ВПС) за счет раздражающего действия «inlet patch» или вследствие рефлекторного сокращения ВПС благодаря дыхательному защитному механизму, вероятно, связанному с рефлюксом. При этом причиной симптомов может быть не только выработка кислоты клетками «inlet patch», но и секреция муцина [14]. Данный факт подтверждается наличием симптомов у пациентов с кардиальным типом гетеротопированной СОЖ и отсутствием эффекта от ингибиторов протонной помпы (ИПП) у некоторых больных. Значимость симптомов ЛФР признана клиницистами и привела к изменению Римских критериев IV функциональных гастроинтестинальных расстройств. В дифференциально-диагностический перечень состояний, сопровождающихся ощущением «кома» в горле, внесен «inlet patch» [26].
Гетеротопия СОЖ и пищевод Барретта
Одной из тем для дискуссий является ассоциация эзофагеальной гетеротопии СОЖ с пищеводом Барретта. Ряд исследований демонстрирует отсутствие связи, другие авторы констатируют ее наличие [6, 22]. B. Avidan et al. [1] в исследовании «случай — контроль» (53 пациента с «inlet patch» и 4882 — с отсутствием гетеротопии) показали, что пищевод Барретта в 4 раза чаще встречался у пациентов с гетеротопией СОЖ (34% против 9%).
Гетеротопия СОЖ и аденокарцинома пищевода
Наиболее серьезным вопросом является изучение связи гетеротопии СОЖ с аденокарциномой пищевода. В систематическом обзоре литературы, выполненном в 2017 г. M. Orosey et al. [27], описано всего 43 случая аденокарциномы в проксимальном отделе пищевода, возникшей в локусе желудочной гетеротопии, подавляющее большинство пациентов были мужского пола. Средний возраст пациентов составил 63,6±11,3 года. Другие авторы также демонстрируют низкую частоту неоплазий в «inlet patch» — 0–1,56% [28]. На основании этих данных в 2017 г. Британское общество гастроэнтерологов и Ассоциация верхней гастроинтестинальной хирургии Великобритании и Ирландии заключили, что «inlet patch» не требует динамического наблюдения и рутинной биопсии [29]. Большинство исследований показывает, что риск злокачественной трансформации гетеротопированной СОЖ в пищевод не зависит от возраста, расы, массы тела и употребления алкоголя, существенное значение имеет курение (23,7 пачка/лет против 16,3 пачка/лет, p=0,006) [30]. В 2019 г. французские исследователи [31] сообщили, что среди пациентов с выявленной мутацией гена CDH1, ассоциированного с высоким риском развития наследственного рака желудка диффузного типа, «inlet patch» обнаружен и морфологически верифицирован у 50%. Однако в этой группе пациентов не зафиксировано ни одного случая рака пищевода на фоне «inlet patch» [31]. Вслед за этой публикацией P. Leclercq et al. [24] предположили, что островок цилиндроклеточного эпителия в верхней трети пищевода представляет собой потенциальную опасность в отношении развития аденокарциномы у пациентов — носителей мутации гена CDH1, в том числе подвергшихся профилактической гастрэктомии, что обусловливает необходимость прицельного эндоскопического осмотра с забором гистологического материала эктопированной СОЖ в проксимальном отделе пищевода [24].
Лечение
Единого подхода к терапии пациентов с пищеводной гетеротопией СОЖ не разработано. Практически все авторы склоняются к мнению, что бессимптомная желудочная гетеротопия пищевода не требует лечения [1]. При наличии жалоб показана кислотосупрессивная терапия ИПП для купирования симптомов, обусловленных секрецией кислоты. Длительность назначения ИПП четко не определена, но считается оправданной тактика, применяемая при лечении ГЭРБ: терапия «step-down» или «step-up» в течение 4–8 нед., с последующим назначением ИПП по требованию. Если, несмотря на высокую дозу ИПП, есть рецидивы, добавление антагонистов Н2-рецепторов вечером может предотвратить ночной кислотный прорыв. Интересно, что одно исследование показало уменьшение размеров локуса гетеротопии после курса ИПП [11].
Неэффективность консервативных мер является показанием к полному эндоскопическому либо хирургическому удалению очагов гетеротопии, причем эндоскопические абляционные методы являются предпочтительными.
В последние годы появилось несколько публикаций об использовании радиочастотной абляции (РЧА) для лечения гетеротопии СОЖ в проксимальном отделе пищевода [32]. В 2015 г. R.H. Cartabuke сообщил об успешном выполнении эндоскопической мукозальной резекции участка высокой дисплазии в «inlet patch» в сочетании с РЧА всей области гетеротопии, локализованной на расстоянии от 19 до 22 см от резцов и охватывающей 75% окружности пищевода. Последующее обследование через 6 мес. показало полную эрадикацию участка гетеротопии [18].
A. Meining et al. [33] изучили влияние аргоно-плазменной коагуляции (АПК) (мощность коагуляции составила 60 Вт, скорость потока аргона — 2 л/мин) на купирование симптомов у 10 пациентов с наличием гетеротопированной СОЖ и жалобами на чувство «кома» в горле и/или боль в горле. Авторы отметили существенное улучшение самочувствия больных, практически полное исчезновение указанных симптомов через 8 нед. после проведенной терапии [33]. В проспективном рандомизированном исследовании пациентов с аналогичными жалобами M. Bajbouj et al. [14] продемонстрировали, что у 82% пациентов, которым выполнили АПК, значительно уменьшился дискомфорт в горле, а у 90% эндоскопически зафиксировано полное исчезновение участков гетеротопии по сравнению с отсутствием таковых у пациентов группы контроля [14]. На следующем этапе исследования по истечении 27 мес. наблюдения АПК оценена как успешная у 74% пациентов [34]. В метаанализе 6 исследований по применению АПК у симптомных пациентов с гетеротопией СОЖ в верхнюю треть пищевода ответ на терапию был зафиксирован более чем у 80% пациентов. Медиана времени наблюдения в этих исследованиях составляла от 1 мес. до 36 мес. [14].
При наличии осложнений, таких как стриктуры и фиброз, показана биопсия для исключения малигнизации и проведение дилатации. Y. Shimamura et al. [35] продемонстрировали случай успешной баллонной дилатации стриктуры проксимального отдела пищевода, обусловленной наличием циркулярного «inlet patch» протяженностью 3 см у пациента 67 лет с дисфагией.
Наличие дисплазии и рака в локусе гетеротопии требует выполнения алгоритмов, принятых в онкологии, предусматривающих сочетание хирургического вмешательства с химиолучевой терапией.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки была описана в 1 случае дисплазии высокой степени [18] и у 6 пациентов с ранней формой аденокарциномы пищевода [36]. У двух из этих пациентов не было никаких признаков заболевания в течение 12 мес. и 31 мес. наблюдения соответственно.
Заключение
Клиническое значение гетеротопии СОЖ в верхние отделы пищевода является недостаточно изученным. Совершенствование эндоскопического исследования, прицельный осмотр проксимальной части пищевода позволят уточнить частоту эзофагеального «inlet patch». Имеющиеся данные указывают на связь пищеводной гетеротопии СОЖ с симптомами ЛФР, данные о связи «inlet patch» с функциональными расстройствами ЖКТ и пищеводом Барретта противоречивы. В настоящее время развиваются подходы к терапии пациентов с пищеводной гетеротопией СОЖ, включая широкий спектр современных эндоскопических методик. Привлечение внимания клиницистов к этой проблеме и проведение дальнейших исследований могут послужить основой для совершенствования лечебно-диагностических подходов к гетеротопии СОЖ в верхние отделы пищевода.
Только для зарегистрированных пользователей