Гестационная артериальная гипертензия при беременности что
Что такое гипертензия при беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мадоян М. А., кардиолога со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Артериальная гипертензия (АГ) при беременности — это повышение артериального давления (АД), регистрируемое два и более раз в течение четырёх часов. Повышенными считаются цифры ≥ 140 мм рт. ст. для верхнего (систолического) и ≥ 90 мм рт. ст. для нижнего (диастолического) АД. [1] [2] [5]
Повышение АД может возникнуть при гипертонической болезни (ГБ) и при симптоматических (вторичных) АГ.
ГБ не имеет одной причины, она является хроническим многопричинным заболеванием, которое возникает из-за сочетания наследственной предрасположенности и приобретённых факторов. [3,4] К приобретенным факторам риска относятся частые стрессы, избыточное потребление соли, диабет, ожирение, повышение липидов крови, малоподвижность и курение. [1] [2] [5]
Вторичные (симптоматические) АГ обычно имеют одну причину повышения АД: заболевания почек или почечных сосудов, заболевания эндокринных желёз, поражения нервной системы и другие. [3] [4]
Беременность не является причиной появления ни ГБ, ни вторичных АГ, но высокая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время беременности, родов и в послеродовом периоде может послужить причиной выявления или обострения уже существующих в организме женщины сердечно-сосудистых проблем. [1] [2] [5]
Симптомы гипертензии при беременности
Симптомы неосложнённой артериальной гипертензии у беременных неспецифичны:
Они могут наблюдаться как при других заболеваниях, не связанных с повышением АД, так и во время совершенно нормальной беременности.
При наличии осложнений АГ отмечаются симптомы со стороны пораженных органов-мишеней:
Помимо прочего, при беременности могут возникнуть специфические опасные осложнения АГ, связанные с тяжёлой патологией мелких сосудов — преэклампсия и эклампсия. [1] [2] [5] Преэклампсия может ничем себя не проявлять, кроме высокого АД и белка в моче, а может выражаться неспецифическими симптомами со стороны разных органов и систем организма. Эклампсия проявляется судорожными приступами с потерей сознания. [1] [2] [5]
Патогенез гипертензии при беременности
Уровень АД зависит от многих параметров организма: тонуса сосудов, объёма циркулирующей крови, скорости выталкивания крови из сердца, растяжимости стенок аорты и других факторов. Эти параметры регулируются условно на трех уровнях: центральном, сосудистом, почечном. [3] [4] [6]
При воздействии факторов риска, перечисленных выше, регуляторные механизмы сбиваются. В зависимости от того, на каком уровне первоначально произошел сбой, развитие АГ может начаться с одного из звеньев патогенеза и продолжиться подключением следующих: увеличением суммарного сопротивления сосудов, активацией гормональных систем, активацией центральной нервной системы, дисбалансом натрия и воды, увеличением жесткости сосудистой стенки. Эти патологические процессы наслаиваются на процессы адаптации сердечно-сосудистого русла к вынашиванию и рождению ребёнка.
Во время беременности формируется еще один (третий) круг кровообращения, увеличивается общий объём циркулирующей крови, быстро повышается масса тела (рост матки, плаценты, плода), ускоряется обмен веществ, активируется ряд гормональных систем, также для беременности характерно расширение сосудов. [1] [2] [5] В результате увеличивается количество крови, выбрасываемое сердцем при сокращении, и количество сокращений сердца (к концу беременности обычно пульс учащается на 15-20 ударов), а уровень АД, наоборот, понижается (причём в первую треть беременности АД снижается, во вторую — остаётся без изменений, в третью — повышается до уровня перед беременностью). [1] [2] [5] Следовательно, в период беременности сердце работает в наименее экономном режиме, активно расходуя свой ресурс.
В родах нагрузка на сердце и сосуды максимальна, так как стремительно возрастает потребность тканей в кислороде. После родов исчезает третий круг кровообращения, повышается вязкость крови, увеличивается АД — сердечно-сосудистая система вновь должна перестроится, но теперь очень быстро. [1] [2] [5] Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко сужаются.
Таким образом, адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности, родам и послеродовому периоду может ухудшить течение АГ, а наличие АГ может затруднить адаптацию сердечно-сосудистой системы.
Классификация и стадии развития гипертензии при беременности
АГ при беременности классифицируют по времени её обнаружения, степени повышения АД и стадиям.
По времени обнаружения АГ выделяют: [1]
Для беременных существует особая классификация степени повышения АД, определяемой по наиболее высокому уровню систолического (верхнего) или диастолического (нижнего) АД: [1]
Осложнения гипертензии при беременности
Риски для матери и ребёнка:
Диагностика гипертензии при беременности
В связи с тем, что при беременности диагностические возможности ограничены, женщинам с уже ранее выявленной, существующей АГ целесообразно пройти комплексное обследование перед планированием беременности. [1] [5]
Когда нужно немедленно записаться к гинекологу
Беременной женщине с АГ необходим усиленный врачебный контроль в течение всей беременности и в ближайшее время после неё. Во время беременности обязательно надо обратиться к врачу не только при повышенном уровне артериального давления (верхнее ≥ 140 мм рт. ст., нижнее ≥ 90 мм рт. ст.), но и при головокружении, головной боли, чрезмерной усталости, появлении судорог в мышцах, тошноте.
Диагностический процесс при АГ во время беременности решает следующие задачи:
К каким врачам обращаться
Помимо наблюдения у гинеколога, при хронической АГ рекомендуются консультации терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.
Физикальное обследование
Основной метод диагностики — измерение АД. Измерять АД следует в положении сидя поочерёдно на каждой руке, обязательно спустя 5-10 минут предварительного отдыха. [1] В случае различных показателей АД верным считается результат с бо́льшим АД. Необходимо, чтобы на момент измерения прошло около 1,5-2 часов после употребления пищи. Для более достоверных результатов измерения АД следует в день диагностики отказаться от кофе и чая.
Лабораторная диагностика
Основные лабораторные анализы, назначаемые беременным с гипертонией:
Для выявления преэклампсии все беременные должны быть обследованы на наличие протеинурии (белка в моче) на ранних сроках. Если по результатам тест-полоски ≥1, то необходимо незамедлительно выполнить дальнейшие обследования, например выявить соотношение альбумина и креатинина в разовой порции мочи.
Инструментальная диагностика
Также при АГ во время беременности проводят:
Диагностические лабораторные и функциональные параметры преэклампсии (ПЭ)
Преэклампсия – характерный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности. Проявляется повышением АД и протеинурией (появлением белка в моче) ≥ 0,3 г/сут.
Эклампсия – судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией.
Лечение гипертензии при беременности
Целями лечения артериальной гипертензии у беременных являются:
Существует два способа лечения артериальной гипертензии при беременности :
— гестационной АГ (АД ≥ 140/90 на сроке ≥ 20 недель беременности);
— гипертоническом кризе (быстрое повышение АД ≥ 170/110);
— преэклампсии (АД ≥ 140/90 + белок в моче);
Виды амбулаторного лечения:
Немедикаментозное лечение: [1] [2] [5] [6]
Гипертония при беременности
Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.
МКБ-10
Общие сведения
Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.
Причины
У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода. Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:
Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.
Патогенез
Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.
Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.
Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.
Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.
Классификация
Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:
Симптомы гипертонии при беременности
Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.
Осложнения
Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.
Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром. Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.
Диагностика
Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:
С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, — УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом, аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга, тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям — нейрохирурга, онколога.
Лечение гипертонии при беременности
Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:
Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.
Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта, инсульта, отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.
Прогноз и профилактика
Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.
Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.
Артериальная гипертензия и беременность
Беременность с артериальной гипертензией (АГ) относят к группе риска невынашивания, повышенной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Поэтому планировать беременность женщинам с АГ необходимо заранее, консультируясь с врачом терапевтом и акушером-гинекологом.
Важной чертой классификации артериального давления при беременности является дифференцирование хронической и гестационной гипертензий. Хроническая артериальная гипертензия, как правило, предшествует беременности или может быть диагностирована до 20 недели беременности. В большинстве случаев этот вариант гипертензии сохраняется и после 42 дней после родов. Среди хронической артериальной гипертензии выделяют:
Первичную (гипертоническая болезнь, эссенциальная гипертензия).
Вторичную (симптоматическую), когда артериальная гипертензия является проявлением заболеваний почек, надпочечников, щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и др.
Гестационная артериальная гипертензия, как правило, развивается после 20 недели беременности и в большинстве случаев исчезает в ближайшие 42 дня после родов. Выделяют следующие виды гестационной АГ:
1. Без протеинурии (транзиторная, преходящая гипертензия), при которой суточная потеря белка с мочой менее 0.3 г/л.
I степень (средней тяжести) – без осложненного течения.
2. С протеинурией (гестоз, преэклампсия). Экскреция белка с мочой более 0.3 г/л в сутки.
4. Эклампсия: судорожная и бессудорожная формы.
Выделяют также Артериальную гипертензию, не поддающуюся классификации в антенатальном периоде.
Правильно собранный анамнез, анализы крови и мочи, объективное исследование, включающее измерение АД на обеих руках, СМАД, УЗИ почек, аускультацию сердца и легких, ЭКГ, исследование глазного дна помогают в диагностике гипертензии. Гипонатриевая диета, режим труда и отдыха беременной женщины – важные составляющие хорошего самочувствия. Правильно подобранная антигипертензивная терапия, согласно рекомендациям FDA, позволяет избежать развития наиболее частого осложнения гипертензии – развития гестоза, который может развиться на сроке с 28-32 недель; а также фето-палецентарной недостаточности, гипоксии плода, возникновения СЗРП; отслойки нормально расположенной плаценты; преждевременных родов, внутриутробной гибели плода.
Лечение артериальной гипертензии легкой степени тяжести может проводиться амбулаторно, в то время как беременные со средне тяжелой и тяжелой степенью АГ, впервые выявленной, должны быть направлены в стационар для наблюдения за показателями гемодинамики и подбора терапии. Европейскими рекомендациями и FDA (США) по лечению АГ во время гестации в числе препаратов выбора называются Метилдофа, Антагонисты кальция, Лабетолол, b-блокаторы. В комплексную терапию обязательно включаются препараты магния (МагнеВ6, МагнелисВ6, Магнерот, Панангин). Применения мочегонных средств (фуросемид, гидрохлортиазид) происходит чаще в стационаре, в комбинации с другими лекарственными препаратами, при задержке жидкости в организме, при отсутствии противопоказаний (СЗРП).
Последовательность гипотензивной терапии зависит от триместра беременности и ожидаемого эффекта, и регулируется врачами терапевтом и акушером-гинекологом.
Родовспоможение рекомендуется в специализированном роддоме кардиологического профиля или роддоме при многопрофильном стационаре.
Автор публикации: Петушинова Василиса Михайловна, врач-терапевт (по ведению беременных), гастроэнтеролог. Ведет прием в корпусе клиники на Новослободской.
Артериальная гипертензия у беременных
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. (УД – B) [1,2].
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | Артериальная гипертензия |
| АД | Артериальное давление |
| ДАД | Диастолическое артериальное давление |
| КТГ | Кардиотокография |
| МВП | Мочевыделительная система |
| ПЭ | Преэклампсия |
| САД | Систолическое артериальное давление |
| СМАД | Суточное мониторирование артериального давления |
| СН | Сердечная недостаточность |
| УЗДГ | Ультразвуковая доплерография |
| ЭКГ | Электрокардиография |
| ПОМ | Поражение органов мишеней |
| АКС | Ассоциированные клинические состояния |
Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC):
· хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;
· гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией;
· преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев;
· систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg;
· диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.;
· высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +);
· головная боль, нарушение зрения;
· боль под грудиной или под правым подреберьем;
· увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ);
· синдром HELLP;
· олигурия (
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии [1,2,7]:
Обследование состояния плода (Фетометрия плод, доплерометрия сосудом пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно.
· терапевта;
· другие специалисты по показаниям.
· терапевта;
· другие специалисты по показаниям.
· невролог;
· офтальмолог.
· (кардиолог);
· невролог;
· офтальмолог.
*Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:
· хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
· стеноз почечной артерии;
· системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка);
· эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-Кушинга, Гиперальдостеронизм);
· коарктация аорты.
NB!
· Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
· Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);
· Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
· Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
· Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
· Даже если первоначальные результаты обследования удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени тяжести гипертензии, и преэклампсии.
Диагностический алгоритм:
Схема-1
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Верапамил (Verapamil) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Лабеталол (Labetalol) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Метилдопа (Methyldopa) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Небиволол (Nebivolol) |
| Нитроглицерин (Nitroglycerine) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Пиндолол (Pindolol) |
| Пропранолол (Propranolol) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.
Немедикаментозное лечение
Диета:
· при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
· диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим:
· достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
· постельный режим и кислород при приступах одышки;
· при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
· умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
· не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
· индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
· избегать стрессовых ситуаций;
· снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
· отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
NB! [1]
· препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (
| Форма АГ | Критерии начала терапии |
| Хроническая АГ без ПОМ, АКС | ≥140/90 мм рт.ст. |
| Хроническая АГ с ПОМ, АКС | ≥140/90 мм рт.ст. |
| Гестационная АГ | ≥150/100 мм рт.ст. |
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8]
NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных.
*применение после регистрации в РК.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5-8]
раствор для инъекций 0,25%
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны
с большим риском гипотензии и
последующей гипоперфузии плода
Нитроглицерин
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких
· Эналаприл малеат 5 мг.
Противопоказаны при беременности!
| Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД > 160/110 мм рт. ст. | II-2 В |
| Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении | II-1 В |
| MgSO4 не рекомендуется в качестве антигипертензивного средства | II-2 D |
| Ингибиторы АПФи ангиотензин рецепторов – не применяются во время беременности. Возможно их применение в послеродовом периоде, даже при грудном вскармливании | IС |
IIIВ
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Сроки родоразрешения:
· для женщин с неосложненной артериальной гипертензией, АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
· проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
· кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А), при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней (УД-С). Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость (УД-В) [1,8].
Индикаторы эффективности:
· достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8];
NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8].
· рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению.
· пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8];
· для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В) [1,7,8];
· для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) [1,7,8];
· все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (I-В) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии)
| Форма АГ | Критерии начала терапии |
| ПЭ | ≥160/110 мм рт.ст. |
| При ПЭ на фоне АГ | ≥140/90 мм рт.ст. |
*применение после регистрации в РК.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)[1,5-8]
раствор для инъекций 0,25%
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны с большим риском гипотензии и последующей гипоперфузии плода
Нитроглицерин
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких
· Эналаприл малеат 5 мг.
Противопоказаны при беременности!
При необходимости комбинации препаратов см. Амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство:
Приоритетным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. Оперативные роды по акушерским показаниям. (см. КП Кесарево сечение)
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с артериальной гипертензией после родов необходимо:
· измерять АД ежедневно;
· поддерживать АД ниже 140/90 мм.рт.ст;
· продолжать гипотензивное лечение;
· пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;
· если пациентка принимала препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии, необходимо прекратить его применение в течении 2–х недель и возобновить гипотензивную терапию, которая принималась до беременности;
· у пациенток с преэклампсией необходимо при каждом измерении АД уточнять жалобы на головную боль и боль в эпигастрии;
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие симптомов преэклампсии;
· уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без него;
· стабильные или улучшенные результаты анализов крови.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза;
· нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар).
Показания для экстренной госпитализации:
· клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии.
· тяжелая форма АГ.