Герпес и опоясывающий герпес в чем разница
Опоясывающий лишай: герпес
Опоясывающий лишай, или, как его по-другому называют, опоясывающий герпес или герпес-зостер, вызван вируса герпеса 3 типа. Всего существует несколько разновидностей вируса герпеса.
Опоясывающий герпес и лишай одно и то же?
Очень часто встречается вирусы простого герпеса 1 и 2 типа, которые способны вызвать лабиальный (на губах) и генитальный герпес. Такие фото герпеса (опоясывающего лишая) вы часто можете встретить в интернете и найти на нашем сайт.
Как правило, клинические проявления этих вирусов встречаются в виде сгруппированных пузырьков на воспалительном основании в области губ или на половых органах, и, сопровождаются неприятными (болевыми) ощущениями, а также жжением и зудом. Если инфекция опоясывающий лишай герпес зостер присутствует в организме, то она проявляется одинаково как в первый раз, так и в последующие.
Вирусы герпеса 4, 5, 6 типа способны вызывать такие болезни, как инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную инфекцию, синдром хронической усталости и внезапную экзантему у детей, клиника которых более или менее специфична. Вирусы герпеса 7 и 8 типа изучены не до конца, предполагают, что они также могут вызывать синдром хронической усталости, внезапную экзантему у детей, а также быть причиной розового лишая.
Опоясывающий лишай вирус герпеса
В последующем может появиться постгерпетическая невралгия, иногда наблюдаются осложнения в виде нарушения слуха, зрения, менингита и энцефалита. Поэтому комплексное и своевременное лечение этой болезни необходимо.
У пожилых людей и у лиц со сниженным иммунитетом болезнь способна протекать атипично в виде некротической и геморрагической форм, после которых нередко возникают язвы с последующим образованием рубцов.
Болезнь сопровождают общая слабость, недомогание с головной болью, повышение температуры, а на месте высыпаний за 1-2 дня появляются боль, зуд, жжение.
В таких случаях пациент может обратиться за помощью к терапевту или инфекционисту, которые не всегда могут быстро поставить диагноз.
Информация о заболевании опоясывающий лишай. вызываемом герпесом
Вызываемый герпесом опоясывающий лишай – заболевание, поражающее как кожу, так и нервную систему. Когда у пациента возникнут высыпания на коже, то пациент должен обратиться за помощью к дерматологу, при выраженном болевом синдроме дополнительно к лечению привлекают невролога. При этом на покрасневшем основании появляется сыпь, состоящая из мелких пузырьков, сначала с прозрачным, а затем с мутным содержимым в пределах одного или нескольких дерматомов (по ходу ветвей нервов), которая нередко носит полосовидный характер.
Высыпания чаще появляются на туловище (с одной стороны по ходу рёбер), чем на лице и других участках тела. Лопаясь, пузырьки оставляют после себя эрозии и корочки.
Это сопровождается нарушением общего самочувствия в виде слабости, головной боли, светобоязни, вегетативной симптоматики, повышения температуры. Затем появляются воспалительные пятна, которые спустя короткий промежуток времени превращающиеся в пузырьки, сливающиеся с образованием бляшек, которые часто располагаются в виде полосы (отсюда и название – «опоясывающий»).
Многоликий и коварный герпес
– Давайте разберемся с этим «семейством».
– Самый известный представитель этого семейства – вирус простого герпеса 1-го типа. Это наиболее распространенная форма, описанная еще Гиппократом. И хотя внешние проявления мы замечаем на носогубном треугольнике (простуда на губах, крыльях носа или слизистой), вирус поражает организм в целом. Он может проявляться в течение года несколько раз. Но встречаются и более тяжелые формы течения с повторением от 4–5 до 6 и более раз в год. Вирус герпеса 2-го типа, или генитальный герпес, может беспокоить раз в два-три месяца, а то и каждый месяц (особенно женщин). Жить с этим крайне тяжело. Мало того что приходится терпеть неприятные симптомы, частые проявления вируса свидетельствуют о существенных изменениях в иммунном статусе.
– А может, предположим, человек не знать, что страдает герпесом, обусловленным вирусами этих двух типов?
– Может. Например, мы часто видим в уголках губ так называемые заеды – трещинки. Исследования показывают, что у 20% таких пациентов есть вирус простого герпеса 1-го типа. То же самое и с генитальным герпесом: не обязательно будет сыпь и зуд, вполне возможно образуется просто трещинка.
– Я слышала, что вирус ветрянки – тоже герпес.
– Это 3-й тип – герпес Зостера, или ветрянки, который может поражать и после 40 лет. Считается, что у 40% детей, которые перенесли ветрянку, вирус ветряной оспы остается существовать дальше в ганглиях нервной системы (нервном узле – скоплении нервных клеток).
В пожилом возрасте, когда меняется гормональный фон и происходит естественное угнетение иммунологических реакций, создаются условия для реактивации вируса. Клинически это проявляется в виде опоясывающего герпеса – высыпаний на торсе, образующих сплошную ленту по ходу межреберных нервов. Больных беспокоит зуд и невралгические боли. Как вы видите, вирусы герпеса могут долгие годы ждать удобного случая, «укрываясь» в клетках нервной и иммунной систем.
– Почему вирусы герпеса облюбовали именно эти клетки?
– На этот вопрос сложно ответить. Вирусы появились на земле миллиарды лет назад, а человек как биологическое существо – относительно недавно (как считают специалисты, сотни тысяч лет назад). Поэтому вирусы «хитрее» организма человека. Вирус погружается внутрь клетки, сбрасывает свою защитную оболочку – и процесс пошел. ДНК вируса может встраиваться в ДНК клетки хозяина, и с этого момента он живет и размножается. Но инфицирование – не значит болезнь, и не всегда носитель вируса страдает его проявлениями. 10% населения не болеют вообще или болеют редко и в мягкой стертой форме. Ну а остальным везет меньше. Герпесом могут поражаться печень, легкие, органы зрения, половые органы, железистая ткань, стенки сосудов различных органов. Все это – на фоне гибели или снижения функциональной активности клеток иммунной системы и развития вторичных иммунодефицитных состояний.
– Но основным-то источником заражения являются инфицированные люди?
– Да, а механизмы инфицирования – воздушно-капельный, оральный (через рот), контактный (через микротравмы на коже и слизистых оболочках) и гемоконтактный (через кровь). Факторами передачи инфекции могут быть инфицированные слюной или содержимым пузырьков детские игрушки, предметы обихода – полотенце, посуда, дверные ручки. Вирусы герпеса могут содержаться в слюне, крови, слезной жидкости, содержимом везикул, сперме, секрете влагалища и шейки матки, моче, грудном молоке, различных органах и тканях, используемых для пересадки.
– А если в семье кто-то болеет, значит ли это, что и другие больны или заболеют?
– Риск инфицирования внутри семьи гораздо выше, но это не означает, что все будут болеть одинаково. Бывает, у пациента два или три разных вируса герпеса одновременно, а у членов его семьи – другие комбинации. Поэтому каждого пациента надо обследовать и лечить отдельно.
– Мы поговорили лишь о наиболее распространенных вирусах этого семейства. Сколько же их всего?
– Известно восемь разновидностей вируса. Вирус герпеса 4го типа (вирус Эпштейна – Барр, ВЭБ) – единственный онкогенный среди своего семейства. Живет преимущественно в лимфоидной ткани и вызывает воспаление и боль в лимфоузлах шеи, подмышечных, паховых областях. У детей и взрослых острая форма инфекции называется инфекционным мононуклеозом. Как и в случае ветрянки, 30–40% детей, перенесших это заболевание, становятся пожизненными носителями ВЭБ. На долгий срок даже могут забыть о нем. Но в определенный момент наступает сбой в работе иммунной системы, и пациент начинает болеть. Первая реакция – недоумение. Почему? 10–15 лет не болел, а тут – частые ОРЗ, ангины, фарингиты, немотивированная слабость, повышение температуры. И длиться это может годами. Начинаются поиски причины. Пациенту делают мазки из зева, носа, выделяют, к примеру, стрептококки, назначают антибиотики, и на какое-то время эффект есть. А через три недели все повторяется снова: боли, налеты в горле, слабость, увеличение шейных лимфоузлов. В такой ситуации следует задуматься о герпетической природе такого недомогания и сдать анализы на ВЭБ. А поскольку схожую симптоматику дают еще цитомегаловирус и вирус герпеса 6го типа, то лучше подойти к решению проблемы комплексно.
– Цитомегаловирус имеет какие-то свои особенности?
– Это 5-й тип вируса герпеса, который живет в клетках иммунной системы и поражает в основном внутренние органы: щитовидную, поджелудочную, половые железы. Известны случаи аутоиммунного тиреоидита, тяжелого панкреатита вирусной природы. Особенно это опасно у беременных, так как беременность протекает на фоне физиологического подавления иммунитета (чтобы не было конфликта между матерью и развивающимся плодом) и снижения выработки гормонов. Это идеальные условия для его активации. Цитомегаловирус сильнее других вирусов поражает плод и приводит к нарушениям нервной системы, печени, легких.
– А как ведут себя в нашем организме менее известные вирусы герпеса?
– Вирусы герпеса человека 6-го и 7-го типов менее изучены. Вирус герпеса 6-го типа в чем-то похож на цитомегаловирус, вызывает чаще всего внезапную экзантему (острое инфекционное заболевание детей раннего возраста, протекающее с повышенной температурой и кожными высыпаниями). Герпес 6го типа у детей и взрослых вызывает первичную герпетическую инфекцию, проявляющуюся менингоэнцефалитом разной степени тяжести, поражением печени, воспалительными процессами в легких, бронхах и сердечной мышце.
Вирус герпеса 7-го типа относится к лимфотропным, он пагубно влияет на лимфоциты. Поражает их и вирус герпеса 8-го типа. Но для человека с нормальным иммунитетом опасности он не представляет. И обычно не влияет на здоровье. А проявляет себя лишь у людей со стойким снижением иммунитета, что бывает при СПИДе, пересадке органов, лучевой терапии. Изучение данного вируса продолжается. Однако уже сейчас известно, что он способен вызвать развитие, например, саркомы Капоши – системного заболевания, при котором на коже, слизистых оболочках, в лимфатических узлах и внутренних органах образуются множественные опухоли, разрастающиеся из стенки кровеносных сосудов.
– Герпес так многолик. С ним сталкиваются врачи многих специальностей: гинекологи, урологи, офтальмологи, неврологи, оториноларингологи, педиатры, дерматологи, иммунологи. У кого и как лечиться?
– Надо помнить, что герпесвирусы поражают весь организм в целом. И если необходим результат, нужно выявить причину и пройти комплексное лечение с участием врача-иммунолога, инфекциониста. И уж никак нельзя относиться к этому заболеванию легкомысленно. Герпесвирусы могут быть причиной бесплодия, мертворождения и выкидышей, инициируют процессы атеросклероза и развитие злокачественных новообразований, они могут свести на нет безупречно проведенное хирургическое вмешательство. Например, при протезировании клапанов сердца. Более того, Всемирная организация здравоохранения на ближайшее время поставила проблему борьбы с герпесвирусными инфекциями на первое место. Не ВИЧ и СПИД, не вирусные гепатиты и не грипп. Это такая же реальная опасность.
Поэтому нами создан Кабинет терапии герпесвирусных инфекций и иммунореабилитации. Здесь работают врачи-специалисты доктора и кандидаты медицинских наук: акушеры-гинекологи, инфекционисты, иммунолог, аллерголог. Консультируют терапевт, невролог, оториноларинголог, дерматовенеролог, офтальмолог. Лечение пациента проводится комплексно, применяются новые эффективные технологии с использованием современных противовирусных, иммуномодулирующих и антибактериальных препаратов, вакцин.
– Насколько эффективны эти препараты?
– Полностью уничтожить вирус невозможно. Но можно добиться длительной ремиссии и уменьшить концентрацию вируса во всех биологических жидкостях: слюне, крови, моче. Для этого используются противовирусные препараты последнего поколения, которые обладают «игольчатым» механизмом действия: они менее токсичны и могут применяться годами без негативного воздействия на организм. Также назначается иммуностимулирующая терапия в комплексе с другими местными средствами.
Материал предоставлен газетой «Панацея» (№ 2 (103) февраль 2015 г.)
Записаться на прием к специалисту
Герпес
Вирус герпеса проявляется не только не эстетичным видом, но и неприятными ощущениями. Чаще всего он появляется на губах, хотя может затрагивать и другие части тела, в том числе половые органы. Опасен ли герпес и как его лечить, разберем в этой статье.
Отчего появляется герпес?
Возбудителем заболевания является группа вирусов, которые поражают кожный покров, нервные клетки, слизистые оболочки человека. На теле появляются высыпания в виде группы пузырьков, которые высыхают и исчезают после применения лекарственных средств.
Герпетическая инфекция самая распространенная среди взрослого населения. Вирус поражает более 90% людей, у 10-20% из которых отмечается острая форма герпеса. Попадая в организм человека, возбудители накапливаются и проявляются при ослабленном иммунитете. Вы наверняка замечали, что патологические высыпания появляются на теле периодами, при чем чаще всего на одном и том же месте.
Герпес передается следующими путями:
Попав в организм человека, вирус герпеса разносится с кровотоком. Он проникает в нервные клетки периферической нервной системы и встраивается в геном нейронов. С этого момента вирус сопровождает человека всю его жизнь.
Виды герпеса
Существует 8 основных типов герпесвирусов:
Как проявляется вирус герпеса в теле человека?
Наличие вируса герпеса в организме никак не проявляется у здорового человека. Он начинает появляться только тогда, когда угнетается работа иммунитета. Такое может произойти при переохлаждении, злоупотреблении алкоголем, табакокурении, внезапном стрессе, травме кожи в периоральной области (вокруг рта), переутомлении или недосыпании.
Чаще всего герпес на губах проявляет себя мелкопузырчатой сыпью в области рта. Спустя несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. Если не потревожить образование, происходит подсыхание пузырьков, они покрываются корочкой, которая через несколько дней самостоятельно отпадает. Но если пузырь был поврежден, на его месте образуется язвочка. Также может чувствоваться покалывание, жжение кожи в поврежденной зоне и наблюдаться отечность.
Что такое врожденный герпес?
Он передается от матери к ребёнку во время внутриутробного развития или через родовые пути. Распространенность врожденного герпеса – один случай на 3-60 тысяч новорожденных. В 80% случаев возбудитель – ВПГ второго типа, в 20% – ВПГ первого типа.
Врожденный герпес может иметь локальную форму, церебральную или генерализованную. Первая форма проявляется только пузырчатыми высыпаниями. Может поражать разные части тела. Часто затрагивает глаза, в результате чего образуется герпетический кератит и конъюнктивит.
Церебральная форма характеризуется нарушением сознания вплоть до его потери, судорогами, развитием отека мозга. В этом случае сыпь появляется очень редко, спустя 4-7 дней после первых симптомов и имеет слабовыраженный характер.
Последняя форма, генерализованная, самая опасная. Она проявляет себя и сыпью, и неврологическими симптомами. В дополнение к этим проявлениям присоединяется поражение внутренних органов: почек, печени, селезенки, легких. Если ребёнок выжил, он, как правило, остается инвалидом.
Герпес во время беременности и грудного вскармливания
Для беременной женщины особую опасность представляют вирусы герпеса первого, второго и четвертого типа. Они способны привести к развитию серьезных внутриутробных аномалий.
На раннем сроке развитие вируса герпеса может привести к гибели плода. А половой герпес передается малышу во время родов через прохождение родовых путей. Новорожденные тяжелее переносят последствия инфицирования.
Если развитие герпеса пришлось на период грудного вскармливания, его не нужно прекращать. Наоборот, материнское молоко повышает иммунитет малыша и бережет его от поражения инфекциями. Молодая мама должна помнить, что перед каждым прикладыванием к груди, нужно мыть руки, особенно если до этого притрагивались к части тела, пораженной герпесом.
Герпес в детском возрасте
В большинстве случае именно в детском возрасте происходит первый контакт со всеми вирусами герпеса. Самый тяжелый вариант герпеса у детей – врожденный герпес, но и герпетическая инфекция у детей в более позднем возрасте может несколько отличаться от течения заболевания у взрослых.
В детском возрасте помимо развития герпеса первого типа в области вокруг рта, пузырьки появляются и на слизистой. То есть развивается герпетический стоматит. Второй тип вируса может вызвать у детей герпетическую ангину – она протекает тяжелее обычной.
Герпес третьего типа, как мы уже упоминали выше в этой статье, вызывает ветряную оспу, после чего к ней появляется пожизненный иммунитет. В дальнейшем третий тип может проявляться опоясывающим лишаем, который в детском возрасте регистрируется крайне редко – только на фоне выраженного иммунодефицита.
Диагностика и лечение герпеса
Определить вирус первого типа не составляет никакой сложности. Обычно пациент делает это самостоятельно в домашних условиях. Сложнее дело обстоит с определением цитомегаловируса, инфекционного мононуклеоза. Определить их можно только в лабораторных условиях. В первом случае нужно взять мазок с высыпаний, во втором – провести анализ крови.
Окончательно подтвердить диагноз герпеса помогает ПЦР – реакция выявления элементов вирусных ДНК из биологического материала: содержимого пузырьков, крови. Выявление антител не позволяет поставить точный диагноз, а только доказывает, что пациент когда-то контактировал с вирусом.
Чтобы не допустить осложнений, нужно придерживаться некоторых правил: не срывать подсохшие высыпания, стараться не травмировать кожу, а при генитальном герпесе носить натуральное не стягивающее белье. При появлении пузырьков на лице мужчинам лучше воздержаться от бритья, а женщинам – от использования декоративной косметики.
Излечиться полностью от герпеса невозможно – вирус остается в организме человека на всю жизнь после первичного инфицирования. Все средства лишь убирают симптомы. Основной класс препаратов, используемых в лечении герпетической инфекции – противовирусные средства. Используются, как таблетки и инъекции, так и мази, кремы для местного действия. Для предупреждения рецидивов назначаются иммуностимулирующие препараты, позволяющие восстановить и поддержать иммунитет.
Чтобы пройти диагностику и лечение герпеса, обратитесь за помощью дерматовенеролога в частном медицинском центре «Медюнион». Чтобы узнать расписание работы врачей и записаться на прием, позвоните по номеру телефона +7 391 201-03-03.
Герпес-вирусная инфекция: расставляем акценты.
– Следующая, очень актуальная тема – «Герпесвирусная инфекция». И я с удовольствием предоставляю слово Игнатовскому Андрею Викторовичу.
Андрей Викторович Игнатовский, кандидат медицинских наук:
– Добрый день, дорогие коллеги. Мы продолжаем разговор об инфекционных агентах. На сегодняшний день герпесвирусная инфекция остается одной из наиболее актуальных проблем для врачей практически всех специальностей. Мы очень часто обсуждаем негативное влияние герпесвирусной инфекции в отношении влияния на репродуктивный тракт – эта проблема чрезвычайно интересна акушерам-гинекологам, урологам. Я думаю, что эта презентация покажет актуальность данной проблемы и для врачей общей практики, врачей-терапевтов.
Обычно мы говорим о вирусах герпеса простого – первого и второго типа, и о вирусе третьего типа – это варицелла зостер вирусной инфекции. И начать мне, конечно, хотелось бы сегодня с варицелла зостер вирусной инфекции, ибо эта инфекция, наверное, в аспекте общей врачебной практики имеет невероятное количество интересных и важных аспектов.
Итак, вирус герпеса третьего типа. Вы видите, что первая встреча с вирусом герпеса третьего типа приводит к развитию ветряной оспы. Это первичная инфекция, вызванная вирусом третьего типа. Определенным важным аспектом является то, что в этом случае при первичной инфекции встреча произошла впервые, антител у пациента нет, и пациент не защищен перед этим инфекционным агентом. Отсюда – достаточно легкомысленное отношение к ветряной оспе может закончиться летальными случаями, которые в России мы периодически видим и которые регистрируются. И, конечно же, разбираясь практически во всех случаях, мы видим, что пациент получал стандартную терапию для легкой формы, и не было принято во внимание то, что пациент не был защищен, и существуют этиотропные препараты, которые практически во всех летальных случаях не были назначены врачом. Далее вирус у пациентов, переболевших ветряной оспой, сохраняется в спинальных ганглиях, и рецидивы герпесвирусной инфекции возникают в виде герпес зостера.
Для кого пациент с герпес зостер опасен? Он опасен для тех пациентов, которые ветряной оспой не болели или от нее не привиты. На сегодняшний день существует вакцинация, и мы знаем, что можем профилактировать возникновение ветряной оспы. Что касается клинического понимания, мне хотелось бы, чтобы в отношении вируса третьего типа оно тоже было. Первичную инфекцию мы называем «ветрянкой», первая встреча с вирусом – антитела отсутствуют. А вот реактивация герпесвируса из спинного ганглия уже носит названия герпес зостер или опоясывающий лишай, или опоясывающий герпес. Это слайд с одной из конференций, где проводился разбор летальных случаев, и лекторы представляли, в том числе, наше легкомысленное отношение к герпесвирусной инфекции, вызванной вирусом третьего типа. Действительно, кажется, что проще переболеть, если в детском коллективе вспышка ветряной оспы – туда, может быть, лучше отвести детей, которые не болели, считают многие родители. Ребенок, столкнувшись с вирусом, переболеет. Я бы предостерег от такой опрометчивой тактики. Лучше ребенка вакцинировать в этом случае, а тех детей, которые заболели ветрянкой, внимательно наблюдать, дабы вовремя определить показания к назначению системных этиотропных противовирусных препаратов. Профессор Таточенко сказал, на мой взгляд, очень красивую и правильную фразу: «Инфекция – это всегда риск. Задача врача – свести его к минимуму». Что касается ветряной оспы, что касается вирусной инфекции, на сегодняшний день мы можем в ряде случаев это сделать и полностью избежать тяжелых осложнений, а иногда и летальных случаев.
Надо помнить, что этиотропные противовирусные препараты, которые эффективны в отношении вируса первого и второго типа, то есть в отношении вируса простого герпеса, почти так же эффективны против варицелла зостер вирусной инфекции. Есть различия, мы сегодня о них, я думаю, успеем сказать, между влиянием ацикловира и пенцикловира на вирус герпеса первого, второго и третьего типа. Но, тем не менее, эти препараты являются этиотропными по отношению к вирусу герпеса первого, второго и третьего типа.
Какой опасности ждать беременным женщинам, которые заболели ветрянкой? Ситуация, наверное, не так часта, но отсюда и масса проблем. С акушерами-гинекологами мы на своих круглых столах всегда обсуждаем этот, достаточно большой, блок вопросов. Но для врача общей практики важно помнить о том, что риск ветряночной пневмонии составляет около 10%.
Возвращаясь к дальнейшему течению герпесвирусной инфекции, нужно, конечно, затронуть вопрос герпес зостер. Традиционное представление, которое многие запоминают со студенческой скамьи, это то, что герпес зостер появляется в зоне грудных дерматомов, грудных сегментов. Конечно же, да, но надо помнить, что на дерматомы разделено практически все человеческое тело, и мы можем увидеть реактивацию герпесвирусной инфекции в виде герпес зостер в зоне любого дерматома.
Вот традиционные клинические проявления – это грудной дерматом. Классические проявления – эритема, отек и сгруппированные микровезикулы, пузырьковая сыпь. Но надо помнить о том, что, если мы видим поражения в зоне нескольких дерматомов, то, конечно, речь идет о том, что герпесвирусная инфекция приобретает, или имеет в данном случае у пациента, тяжелое течение. Дерматомы могут быть в разных локализациях, в частности, генитальная локализация может быть, это могут быть проявления в области крестца и здесь необходимо дифференцировать данные проявления с зостерефорным течением герпесвирусной инфекции, которую может давать вирус герпеса простого, но второго типа.
Если мы говорим о тяжелых, атипичных формах, то, конечно, нужно помнить, что такие формы имеются и у вируса третьего типа. И здесь мы видим у пациента пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Это геморрагическая форма. Могут быть высыпания типичные, но в области молочной железы. Если пациентку не осмотреть полностью и не увидеть вот эту линейность высыпаний, то можно подумать, что у нее некие проявления на молочной железе. Однако, полный осмотр пациента дает представление и позволяет правильно и своевременно поставить диагноз.
Я бы обратил внимание, что прежде традиционным считалось возникновение герпес зостер у пациентов пожилого возраста. Однако (и мы даже на нашей кафедре написали статью, наблюдая пациентов в институте акушерства и гинекологии имени Отта), контингент пациентов как раз помолодел. Мы видели и молодых женщин, как раз в периоде беременности, в периоде кормления.
Надо не забывать об особых локализациях, которые чрезвычайно опасны, прежде всего, жизнеугрожающими состояниями. Это офтальмогерпес. Офтальмогерпес опасен тем, что путь развития этого воспалительного процесса затрагивает и сосуды, и оболочки мозга. И здесь риск осложнения колоссально выше. Начиная от острого некроза сетчатки и заканчивая инсультом. Вот почему, встретившись с таким пациентом, врач практически любой специальности должен не перенаправлять его, выполняя роль некоего «стрелочника», а взять первоначальный этап ведения пациента на себя, а дальше привлекать специалистов нужного профиля – офтальмологов, неврологов. Но этиотропный противовирусный препарат должен быть назначен сразу, как только пациент пришел к вам на прием. Можете считать это неотложным состоянием.
Начальные проявления очень интересны. Всегда это эритема, отек. Микровезикул может не быть, но принципиально важным моментом является то, что (мы можем вернуться и к предыдущему слайду, и посмотреть на этом слайде) поражается четко половина лица, как будто по линейке прочерчен очаг. Но всегда верхушка носа вовлекается, если она у пациента затронута. А здесь четко мы видим одностороннее поражение, что позволяет легко определиться с диагнозом. Ни аллергический процесс так протекать не будет, четко прочерчено, ни один другой.
Надо помнить, что у 10% больных с нормальным иммунитетом при опоясывающем герпесе возможно гематогенное распространение инфекции с развитием диссеминированной формы, что тоже должно настораживать врача и сделать его особо внимательным к таким пациентам. Надо помнить о том, что клиническими проявлениями являются не только высыпания, но еще и боль. Она, как правило, сопровождает данный процесс и присутствует в разных формах. О вариантах боли мы тоже сегодня с вами поговорим.
Как раз постгерпетическую невралгию считают одним из грозных осложнений среди всех основных групп, мы видим – их много: кожные, висцеральные, неврологические, глазные осложнения. Но постгерпетическая невралгия труднее всего поддается именно медикаментозному воздействию. Иногда, даже при правильной и своевременно назначенной терапии, избежать такого осложнения невозможно.
Что же собой представляет постгерпетическая невралгия, и у кого риск выше? Это пациенты пожилого и старшего возраста. Область высыпаний имеет значение: максимальный риск – это зона тройничного нерва и плечевого сплетения. Другие зоны имеют умеренный или меньший риск, но это не исключает возникновения такого болевого синдрома. Конечно, боль в продроме, предшествующая высыпаниям, и выраженная сыпь.
Надо помнить о том, что, чем старше возраст пациента, тем выше риск развития постгерпетической невралгии. Что мы подразумеваем под постгерпетической невралгией? Пожалуй, вот эта классификация Дворкина – наиболее приемлема, и она наиболее правильно показывает нам, что постгерпетической невралгией мы можем считать ту боль, которая существует четыре месяца и длительнее. Все, что до четырех месяцев, делим либо на острую герпетическую невралгию, либо на подострую герпетическую невралгию. Принципиально важным моментом этой классификации являются и лечебные подходы. Они различны. В начальном этапе заболевания, наряду с воспалительной болью, вызванной влиянием вируса, зарождается и боль нейропатическая. Принципиальной разницей является то, что на боль воспалительную мы прекрасно повлияем нестероидными противовоспалительными препаратами и анальгетиками. А вот на боль, которая называется нейропатической, к сожалению, противовоспалительными препаратами и анальгетиками мы повлиять не сможем, и с течением времени, как раз к четвертому месяцу, значение воспалительной боли практически снижается, а вот значение и роль нейропатической боли колоссально возрастает. Вот почему пациентам, которые болеют долго, у которых боль сохраняется после перенесенного герпеса четыре месяца и больше, назначение анальгетиков бесполезно, нужно назначать совершенно иные классы препаратов, привлекая для консультации врача-невролога. Без невролога грамотное лечение такого пациента невозможно.
Вы видите, что варианты боли могут быть совершенно разными – это и острая, и рвущая боль. Иногда это может быть аллодиния – боль при легком прикосновении. Но, тем не менее, все это доставляет чрезвычайные страдания нашим пациентам. Как избежать этой боли? Как избежать постгерпетической невралгии? Раннее назначение – до 72 часов. Нередко врачи неправильно понимают 72 часа. Пациент пришел через 74 часа, но у него есть высыпания, имеется активность процесса – мы обязательно должны все равно такую терапию назначить. Мы говорим об идеальных условиях – чем раньше такая терапия началась, тем более лучшие результаты мы с вами получим. Конечно, назначение высокоэффективных противовирусных препаратов, я, прежде всего, говорю о фамцикловире, адекватное обезболивание в острой стадии. Неплохие предварительные результаты получены об эффективности вакцинации. Какие же принципы лечения на сегодняшний день существуют для герпесвирусной инфекции? Конечно, это этиотропная терапия. Нужно помнить, что аналоги нуклеозидов – это препараты выбора на сегодняшний день для лечения всех форм герпесвирусной инфекции. Иммуномодулирующая терапия – это терапия патогенетическая. Мы без нее обойтись можем. Она ни в один протокол – международный и отечественный – не входит. Симптоматическая терапия, конечно же, имеет определенное значение.
И, несомненно, нужно помнить то, что этиотропные препараты – это препараты ацикловира, его валиново- и фервалоцикловир и фамцикловир. (00:12:30) Симптоматическая терапия потребуется, скорее всего, пациенту с опоясывающим герпесом. Это анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и, на этапе борьбы с болью, физиотерапия, но не ультрафиолет. Нужно помнить, что ультрафиолет – это фактор агрессивный, повреждающий. А загар – это защитная функция кожи.
Выбирая препарат, необходимо помнить, что наиболее чувствительный к ацикловиру – вирус простого герпеса первого и второго типа варицелла зостер – более, чем в 20 раз, а цитомегаловирус – в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем вирус простого герпеса первого типа. Если говорить о препаратах, то, конечно, нужно помнить о том, что на сегодняшний день и препараты ацикловира (это ацикловир и валацикловир, и фамцикловир) различаются биодоступностью. Биодоступность препаратов различна, обусловлена их фармакокинетическими особенностями и, прежде всего, накоплением в определенных структурах. И нам важно, говоря и обсуждая герпесвирусную инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса и вирусом герпеса третьего типа, накопление в шванновских клетках, ибо распространение вируса из спинального ганглия идет периневрально, перриаксонально и, как раз, по шванновским клеткам. Концентрация пенцикловира – это действующее вещество фамцикловир – они во много раз превышают концентрацию ацикловира.
И еще один важный момент – мы говорим, что аномальные нуклеозиды становятся активными под влиянием ферментов самого герпесвируса и накапливаются только избирательно в инфицированных клетках. Надо помнить о том, что все препараты ацикловира (это касается ацикловира, валацикловира) находятся внутриклеточно меньше часа или около часа. Если мы говорим о фамцикловире, то вы видите, исходя из таблицы, которая, по сути, построена на данных многочисленных исследований, что вирус варицелла зостер позволяет препарату находиться в инфицированной клетке от 7 до 11 часов.
Путь выведения – почки. Мы должны сейчас запомнить этот очень важный аспект, ибо в завершение своей презентации я покажу вопросы, и коснемся мы вопросов лекарственной безопасности применения этих препаратов. Если говорить о сравнительном анализе и о дозировках препаратов, то, несомненно, такие исследования также были проведены. И вы видите на данной схеме сравнительные дозировки фамцикловира в дозе 250 мг три раза в сутки, по 500 мг три раза в сутки. И сравнение с ацикловиром – традиционно известной нам дозы 800 мг пять раз в сутки.
Мы видим, конечно же, что ацикловир отстает. Его фармакокинетические, фармакодинамические особенности отличаются от фамцикловира. И, конечно же, мощный эффект с более современной формой фамцикловир обеспечивает и лучшие терапевтические показания, поэтому он на сегодняшний день и считается препаратом номер один для лечения герпесвирусной инфекции, вызванной, в частности, вирусом герпеса третьего типа.
Если мы с вами обсуждаем показания, то, конечно, в этом случае герпес зостер для нас важен. Накопление в шванновских клетках мы уже обсуждали. И дозировки будут различаться: у пациентов с нормальным иммунитетом дозировка 250 мг три раза в сутки, либо 500 мг два раза в сутки. Единственным отличием, когда дозировку нужно будет удвоить, повысить, это офтальмогерпес. По сути, мы должны сказать, что у пациентов со сниженным иммунитетом всегда дозировки будут удвоены. И пациенты с офтальмогерпесом, даже при нормальном иммунитете, все-таки требуют высоких дозировок. Это дозировка 500 мг три раза в сутки. Если мы говорим про опоясывающий герпес у пациентов со сниженным иммунитетом, то здесь фамцикловир назначается также в удвоенной дозировке, и продолжительность терапии – 10 дней.
Обратите внимание на этот слайд – это пациент с офтальмогрепесом. Здесь дозировка должна быть также 500 мг три раза в сутки. Несомненно, нужно привлекать для консультации врача-невролога и врача-офтальмолога.
Говоря о пациентах иммунокомпромисных, с недостаточностью иммунитета, нужно, конечно, не забыть о пациентах с вирусом иммунодефицита. Здесь нужно помнить о том, фамцикловир – это единственный препарат, одобренный FDA для лечения и опоясывающего герпеса, и генитального герпеса у ВИЧ-положительных пациентов.
Если коснуться вопроса лечения постгерпетической невралгии, нужно отметить, что как раз эффективными в отношении влияния на нейропатическую боль будут такие препараты, как габапентин, прегабалин. И, мы обсуждали этот аспект, обязательно необходимо привлечение специалиста-невролога. Именно он должен назначить такие препараты. Они могут быть назначены одновременно с фамцикловиром или с другим аномальным нуклеозидом, либо могут быть назначены в ближайшее время. То есть, по сути, не надо дожидаться развития постгерпетической невралгии и постановки такого диагноза. Последние исследования показали, что, чем раньше мы назначим такие препараты, тем лучше эффективность в лечении этого состояния. Вы видите, что есть препараты для лечения второго ряда, и, конечно, есть определенные подходы. Прежде всего, мы ориентируемся на визуально-аналоговую шкалу боли. И, понимая, что мы получили или не получили эффект от проводимой терапии, мы можем эту терапию скорректировать. Значит, нужно понимать, что терапия не однозначна. Она сложна для пациента, ее переносимость не всегда бывает легкой и простой. Здесь требуется особое внимание, и, повторюсь еще раз, лучше профилактировать – ранним адекватным назначением этиотропного противовирусного препарата.
Вторым блоком хотелось бы обсудить герпесвирусную инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса первого и второго типа. Традиционно мы разделяли: условно мы считали, что вирус первого типа поражает верхнюю часть туловища, локализуясь в области лица, губ. А вирус второго герпеса считали генитальным. Однако лабораторная диагностика совершенствуется, и на сегодняшний день мы знаем, что эти вирусы давно уже не имеют той четкой анатомической привязки, которую мы с вами прежде различали.
Надо, конечно, помнить, что мы разделяем первичный герпес и рецидивирующие формы герпесвирусной инфекции. Особенности клинические: острое начало первичной инфекции, симптомы интоксикации, увеличение регионарных лимфоузлов – вот, по сути дела основные клинические признаки. А лабораторными будут нарастания уровня антител. Чаще мы сталкиваемся с первичной инфекцией именно у детей. И такой формой является герпетический гингивостоматит, герпетические проявления в области губ – лабиальный герпес. Если мы говорим о генитальной локализации, о том периоде, когда человек в детстве не встретился с данным вирусом, а, уже начав половую жизнь, получил вирус – в этом случае, конечно, развивается первичный генитальный герпес. Возможны и другие проявления.
Если мы говорим с вами о симптомах рецидива – они хорошо известны. Продромальные явления в виде боли, зуда, жжения, дискомфорта в зоне высыпаний, и в дальнейшем уже проявления клинические. Они могут быть не всегда в виде эритемы и отека, возможно появление как типичных форм, так и атипичных. В случае атипичного течения мы с вами не увидим пузырьков, как мы обсуждали, либо эти пузырьки будут заполнены геморрагическим содержимым, либо это будут, может быть, даже уже пузыри.
Конечно, необходимо различать и степени тяжести – легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Именно от этого аспекта будет зависеть подход врача, планируемые мероприятия и, конечно же, аспект консультирования пациента. Если говорить о клинических проявлениях – они хорошо знакомы. Однако требуется уточнить – это первичная герпесвирусная инфекция или это рецидив. Клинические проявления могут быть несколько похожи, лишь лабораторные тесты позволят нам различить первичную инфекцию и рецидив. В случае присоединения осложнения, как вы видите на данном слайде, потребуется обсуждение вопроса применения топических или, может быть, даже системных антибактериальных препаратов.
В случае герпетического глоссита – поражения слизистой рта – топические препараты, несомненно, невозможно применить, и здесь обязательно будут обсуждаться только системные этиотропные противовирусные препараты. Ну, а в данном случае следует, конечно, не забыть о том, что имеется риск развития офтальмогерпеса, развития герпетического кератита, и здесь чрезвычайно важным вопросом будет, опять-таки, обсуждение не только применения глазных капель, обладающих противовирусным действием, а и обязательно в назначение системных этиотропных противовирусных препаратов.
Говоря о стратегиях терапии герпесвирусной инфекции, нужно помнить о том, что существует лечение, оно различается дозировками, первичная инфекция рецидива и два варианта супрессивной терапии – эпизодическая супрессивная терапия в преддверии медицинских манипуляций и длительная супрессивная терапия для профилактики рецидивов и профилактики передачи партнеру. Что важно? Важно то, что применение наружных форм на сегодняшний день следует ограничивать. Европейское руководство по ведению пациентов с генитальным герпесом в 2010 году, ссылаясь на работу, опубликованную ранее, показало, что применение местных препаратов способствует формированию устойчивости к данному препарату. Следовательно, нужно ограничить применение топических форм. Если же мы говорим о применении препарата при первичной инфекции, здесь я скажу о том, что на сегодняшний день различается – это дозировки. Для фамцикловира они как были 250 мг три раза в сутки, так и остались, а вот для валацикловира CDC с 2010 года, а Всемирная организация здравоохранения с 2003 года дозировку увеличила. Эта дозировка для лечения первичной инфекции составляет 1000 мг два раза в сутки. Если мы говорим о применении валацикловира и ацикловира, нужно помнить, что действующей субстанцией остается тот же самый ацикловир. За счет соединения с аминокислотой валин получается комплекс, который, да, хорошо всасывается, но действующим веществом остается ацикловир. Дозировки, которые применяются для лечения рецидивирующей инфекции, представлены на слайде. Наименьшие дозировки имеет фамцикловир – это 125 мг два раза в сутки, для валацикловира эта дозировка – 500 мг два раза в сутки, для ацикловира эта дозировка может варьироваться, составляя от 200 мг до 400 мг на однократный прием, и количество таких приемов – от трех до пяти.
Новая дозировка для фамцикловира, для фамвира, зарегистрированная в инструкции, это короткие курсы. По сути дела, весь мир борется за такие короткие курсы. Применение препарата при частых рецидивах способствует быстрому купированию симптомов, при этом нарастает уровень антител, способствующий в дальнейшем более легкому течению герпесвирусной инфекции. И вот такая трехдневная схема лечения достаточно удобна для наших пациентов. Необходимо, конечно, помнить различие в препаратах, ибо развитие ацикловир резистентных штаммов сегодня, наверное, будет потихоньку выходить на одну из ведущих лидирующих позиций.
Как же препараты работают? Итак, вирус проник в клетку, дальше начинается сборка вирусной ДНК под влиянием двух вирусных ферментов – вирусной тимидинкиназы и вирусной полимеразы. А препараты, которые попадают в клетку, – ацикловир и пенцикловир – сходны с гуанозином, с одним из компонентов вирусной ДНК. Далее тимидинкиназа вируса делает активным ацикловир, и эта молекула ацикловира остается, условно говоря, в одиночестве. Если мы говорим про пенцикловир, то ситуация следующая: тимидинкиназа вируса также активизирует пенцикловир, однако тимидинкиназа вируса имеет в сто раз больший сросток пенцикловира, и количество молекул пенцикловира во много раз выше внутриклеточное. А дальше – вирусная полимераза ошибочно встраивает пенцикловир в терминальные участки ДНК, так как они аномальные, нет комплиментарного хвоста и, соответственно, прекращается сборка вирусной ДНК. Таким образом, препараты работают только в тех клетках, где есть вирус. Там, где вируса нет, где вирус не реплицируется, препарат работать не будет. Вот это чрезвычайно важно. Ну, и концентрация пенцикловира на левых графиках – они высокие и стабильные и с течением времени не снижаются. А вот ацикловир трифосфат, к сожалению, очень быстро уходит из плазмы, и его терапевтические концентрации быстро падают.
Говоря о лабиальном герпесе, завершая наш разговор, нужно сказать, что существует короткая схема однократного приема – три таблетки по 500 мг, удобная импульсная схема, и надо, конечно же, не упускать такой возможности, ибо нередко лабиальный герпес для некоторых пациентов является стартом в развитии осложнений со стороны нервной системы. Об этом необходимо помнить.
И в завершение хотелось бы привести ту работу, которая опубликована в 2008 году. Меня она поразила своей аннотацией – мы не так часто уделяем внимание побочным эффектам и вопросам лекарственной безопасности, однако аннотация достаточно интересна. В инструкции к препаратам ацикловира обозначено, что нужно обеспечивать даже в таблетированных формах адекватную гидратацию пациента. Но, обратите внимание, в данной статье обсуждаются вопросы, когда пациентам был применен внутривенно ацикловир, дозировки требовались высокие, по тяжести течения данного процесса, и были получены осложнения в виде острой почечной недостаточности. Чем такие осложнения вызваны? Прежде всего, молекулярной структурой ацикловира. Он имеет кристаллическую структуру, и эти кристаллы способны повреждать тубулярный аппарат почки и, по сути, приводить к развитию острой почечной недостаточности. Впоследствии такие пациенты были переведены на фамцикловир и успешно выздоровели. Как раз таки, применяя препараты ацикловира, нужно помнить, что и при внутривенном введении, и назначая таблетированные формы, необходимо проводить пациенту хорошую гидратацию.