Гепатобилиарная хирургия что это такое
Гепатобилиарная хирургия что это такое
Актуальность. Лечение очаговых поражений остается далекой от разрешения проблемой. Это связано не только с истинным ростом заболеваемости, но и зачастую неутешительными результатами лечения. Несмотря на развитие современной хирургической гепатологии потенциально резектабельные клинические случаи отмечаются не более чем у 15–35 % пациентов [6, 29]. Тем не менее за последние 10–15 лет возможности хирургического лечения и анестезилогического обеспечения значительно расширились. До недавнего времени, казалось бы, мультифокальное и билобарное поражение печени заведомо являлось инкурабельным, но использование современных технологий в хирургической практике, совершенствование эндоваскулярных вмешательств, разработка и внедрение в клиническую практику двухэтапных резекций печени позволило многим пациентам вернуть надежду на проведение радикального лечения. Обширные резекции с удалением до 70 % объема пораженной паренхимы печени, комбинированные вмешательства при метастатических опухолях перестали носить эксклюзивный характер [9, 38]. Тем не менее многие вопросы о выборе тактики лечения, определения сроков оперативного вмешательства, объема резекции еще остаются далекими от разрешения и требуют не только досконального знания анатомических особенностей сосудистого русла печени и расчет ее функциональных резервов, но и совершенствование хирургических методов при выполнении расширенных и комбинированных операций.
Основные этапы истории хирургии печени
Первые сведения об анатомии печени относятся к Ассирийско-Вавилонской эре, что соответствует 2000–3000 лет до н.э. История хирургии печени уходит в 334–280 гг. до н. э., когда Александриан Герофилус (Alexandrian Herophilus) из Александрии впервые зафиксировал на бумаге строение печени. Тем не менее долгие годы ее анатомия была недостаточно изучена и вмешательства на этом органе в большинстве своем случаев приводили к летальным исходам [3]. Пройдя множество исторических этапов изучения цито- и ангиоархитектоники печени, одновременно предпринимались единичные оперативные пособия на этом органе. Первые операции выполнялись при ранениях печени. Так в 1716 году Berta удалил небольшой участок травмированной паренхимы у женщины, ударившей себя ножом. Однако дальнейшее развитие хирургической гепатологии являлось немыслимым без досконального и кропотливого изучения ее анатомии, строения сосудистого русла и желчевыводящей системы. Стоит выделить работу F. Glissonii (1654), где впервые было описано деление основного ствола воротной вены на сосуды различных порядков, затем была описана портальная триада, которая имеет собственную оболочку, в дальнейшем названная «глиссоновой системой».
Особый интерес представляет работа H. Rex (1888), в которой применялась коррозионная техника для изучения сегментарного строения печени. Однако в 1898 году Cantlie было описано, что истинная граница между долями проходит не по венечной связке, а по линии, проходящей от дна желчного пузыря к надпеченочному отделу нижней полой вены [36]. В литературе эту линию именуют как линия Rex-Cantlie. Так, в 1911 году, ориентируясь на линию Рекса-Кантля, Wendel впервые удачно выполнил анатомическую правостороннюю гемигепатэктомию [43].
Предполагается, что истинная хирургия печени началась с предложенного М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским в 1894 году печеночного шва, что сыграло огромную роль в превращении печени из органа «неприкасаемого» в объект обычной деятельности хирурга [13]. Несколько позже в 1908 году ирландский хирург S.H. Pringle предложил прием временного пережатия гепатодуоденальной связки, который позволил добиться управляемого интраоперационного кровотечения, что привело к снижению количества интра- и послеоперационных осложнений. В данном контексте нельзя не отметить работу Wangensteen, который в 1945 году успешно выполнил правостороннюю гемигепатэктомию, предварительно прекратив афферентный кровоток печени [42].
Следующим шагом развития гепатобилиарной хирургии послужило предложение в 1913 году томским профессором Н.И. Березнеговским способа остановки кровотечения из печени путем наложения лигатур отдельно на сосуды в плоскости разреза. На основании данных анатомии были разработаны новые методики резекций печени с использованием принципов предварительного лигирования сосудисто-обособленных элементов определенных зон печени (доли, сегмента), либо выход на эти элементы через малососудистые зоны с перевязкой их в воротах или в плоскостях разделения печеночной ткани (фиссуральный метод). Благодаря данному подходу появилась возможность выполнения более радикальных операций на печени [8, 10, 11, 13].
Первая успешная анатомическая расширенная резекция правой доли печени была выполнена в 1952 году J.L. Lortat Jecob и H.G. Robert [31]. Стоит особо подчеркнуть важность и необходимость подробных знаний внутрипеченочной ангиоархитектоники при выполнении подобных вмешательств. Классические работы Couinaud C. (1954) внесли значительный вклад в развитие хирургии печени. Описаны 8 сегментов по портальной системе, на которые ориентируется вся современная хирургическая гепатология. Несколько позже в 1959 году были сформулированы основные постулаты оперативных вмешательств, которые на сегодняшний день широко и подробно описаны в современной литературе: адекватный доступ, полноценная мобилизация органа и печеночных вен, непременная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, использование тупых препаровочных инструментов для диссекции паренхимы, достижение окончательного гемостаза и холестаза [26].
Большой исторический вклад в изучение анатомии и развитие хирургии печени внесли отечественные ученые, хирурги-гепатологи. В России первая успешная резекция печени была выполнена Н.В. Склифосовским в 1889 году. Первая правосторонняя гемигепатэктомия в нашей стране была осуществлена А.М. Дыхно в 1955 году [8]. Здесь же необходимо упомянуть представителей современной Российской гепатологической школы: профессора Э.И. Гальперин, В.А. Вишневский, А.К. Ерамишанцев, Ю.И. Патютко и др. Наши ученые сыграли большую роль в изучении анатомического строения печени, разработку методов выделения глиссоновых ножек при ее резекции, совершенствование реконструктивной билиарной хирургии. Стоит отдельно отметить профессора В.С. Шапкина, который является ярким представителем Дальневосточной школы хирургов-гепатологов. Его фундаментальные работы по изучению хирургической анатомии воротной вены, печеночных вен и билиарного дерева заняли особое место в становлении и развитии отечественной хирургии печени [3, 5, 23].
Внедрение современных методов лечения и совершенствование анестезиологического пособия позволяет выполнять не только расширенные резекции при первичных опухолях, но и комбинированные вмешательства при метастатическом поражении паренхимы.
Значимым моментом при резекции является способ диссекции ткани с целью выделения трубчатых структур до момента пересечения, а затем прецизионно их клипировать или лигировать и пересекать. В последнее десятилетие в специализированных зарубежных и отечественных клиниках широко используются ультразвуковые и водоструйные диссекторы-аспираторы. Многие авторы указывают на то, что использование подобной аппаратуры ускоряет и упрощает оперативное вмешательство и приводит к снижению интраоперационной кровопотери и сокращению времени для достижения окончательного гемо- и холестаза в остающейся культе печени [1, 4, 12, 14, 21]. В то же время, на сегодняшний день не существует доказательств превосходства того или иного технического средства над стандартным и простым методом раздавливания паренхимы зажимом (clamp crushing) [5]. Следующим важным моментом операции является окончательный гемостаз раневой поверхности культи печени. Помимо традиционных методов гемостаза (лигирование, прошивание, клипирование, электро- и аргоновая коагуляция), с девяностых годов прошлого века в нашей стране активно применяются разного рода фибриновые субстанции и гемостатические губки [14, 21, 41].
Лапароскопические технологии активно стали внедряться в практику с середины 90-х годов прошлого столетия и не обошли стороной гепатобилиарную хирургию. В первую очередь это было связано с разработкой эффективных аппаратов диссекции паренхимы печени (водоструйный и ультразвуковой диссекторы, Liga Sure, Tissue Link и т.д.), которые в лапароскопическом варианте позволили выполнять резекции печени достаточно безопасно [28, 33]. Важным преимуществом лапароскопического подхода является снижение травматичности операции и сокращение сроков реабилитации больных, что, несомненно, отвечает всем требованиям современной хирургии. Первое сообщение о лапароскопической атипичной резекции печени по поводу очаговых образований солидного характера появилось в 1991 г [35]. Спустя 5 лет в 1996 году S. Azagara и соавт. опубликовали сообщение о первой анатомической резекции печени в объеме левосторонней латеральной лобэктомии по поводу аденомы печени [24]. На сегодняшний день место и принципы лапароскопических вмешательств в хирургии очаговых поражений печени четко определены: 1) для выполнения лапароскопических резекций печени требуется специализированное оборудование, включающее один из вариантов диссектора, а также прибор для осуществления окончательного гемостаза; 2) оптимальный объем для таких операций – это атипичные резекции «передних» или «лапароскопических» сегментов печени (III–VI сегменты), а также бисегментэктомии при относительно небольших по размеру очаговых поражениях печени; 3) резекция «сложных» сегментов (VII–VIII) возможна, однако для этого требуется специальное оборудование, которое может менять угол изгиба рабочей зоны инструмента. Размеры очагового образования имеют лимитирующий фактор в подборе пациентов для лапароскопической операции. Многие авторы рекомендуют выполнять лапароскопические атипичные резекции при новообразованиях диаметром менее 5 см, уповая на то, что операции при больших по размеру опухолях могут сопровождаться значительными техническими сложностями и повышается риск травматизации крупных по диаметру сосудов. Однако в настоящее время по мере накопления опыта подобных вмешательств многие хирурги успешно выполняют и анатомические резекции с удалением значительного по объему участка печени [24, 32].
Лапароскопические оперативные пособия на печени требуют не только высокого профессионализма оперирующего хирурга, но и наличие и использование специального оборудования в целях предупреждения массивного интраоперационного кровотечения. Всё это преследует ключевую задачу современной хирургической гепатологии – «бескровная» хирургия печени. Так, при диссекции поверхностных структур органа, где, как правило, содержатся сосуды менее 2 мм в диаметре многие авторы используют моно- и биполярную коагуляцию, а некоторые – предпочитают ультразвуковые ножницы. На этапах более глубокой диссекции распространена техника предварительного выделения сосудисто-секторального пучка с последующим его лигированием [14]. Применение ультразвукового деструкора-аспиратора или водоструйного диссектора позволяет селективно и прецизионно обрабатывать трубчатые структуры печени с наименьшим травматизмом и минимальной кровопотерей. В последние годы для пересечения крупных сосудов используют различные виды сшивающих аппаратов, позволяющие безопасно формировать надежных механический шов, обеспечивающий полноценный гемостаз и профилактику газовой эмболии [11].
Новой ступенью развития лапароскопической хирургии является робот-ассистированные операции. Довольно наглядный пример демонстрируется в обзоре Reggiani и соавт., где показан результат применения данной методики у 235 больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями печени, в том числе в 20 % у пациентов с метастазами колоректального рака в печень. Тем не менее пока не накоплен большой опыт таких операций, нет рандомизированных исследований по этому вопросу, однако многие достоинства технологии уже определены [34]. Прежде всего, это устранение естественного тремора рук хирурга, высокая прецизионность, скорость движений, а также возможность манипулирования в труднодоступных анатомических областях. Наиболее интересным моментом является возможность дистанционной хирургии, когда хирург и больной разделены большим расстоянием, а робот выполняет роль связующего звена [20].
На сегодняшний день доминирующим показанием к резекции печени является ее метастатическое поражение при опухолях различных локализаций, в частности, колоректальный рак. Именно данное направление в последнее десятилетие в литературе рассматривается как приоритетное. Несмотря на развитие современной хирургии, процент резектабельности остается неудовлетворительный. Именно эта ситуация побудила специалистов активно внедрять эндоваскулярные методы лечения в гепатологию, которые позволили открыть ворота в новую эру, более агрессивной хирургии. Одним из возможных путей улучшения результатов лечения метастатического поражения печени является регионарная химиотерапия, а именно, трансартериальная химиоэмболизация сосудистого русла опухоли печени [1, 7, 15]. Основными задачами ее использования являются: уменьшение размеров опухоли до возможной ее резектабельности, снижение риска диссеменации процесса при резекции печени, увеличение частоты резектабельности, снижение роста клинически неоперабельных метастазов в культе печени и регионарных лимфоузлах [22].
При операциях на печени по поводу ее поражения злокачественной опухолью, могут выполняться большие и предельно большие резекции, где меньший объем резекции невыполним без ущерба радикальности операции, а функциональное состояние оставшейся части печени способно обеспечивать метаболические потребности организма больного в послеоперационном периоде. Из этого следует очередная проблема, с которой сталкиваются хирурги при расширенных резекциях органа, – это проблема малого объема остающейся паренхимы. Доказано, что резекция относительно безопасна только тогда, когда объем функционирующей паренхимы составляет не менее 30 % при нормальной и 40 % при нарушенной функции печени [2, 16, 17]. Для улучшения этого показателя и расширения показаний к проведению оперативного вмешательства используется методика предоперационной эмболизации воротной вены перкутанным способом. История метода уходит в начало прошлого столетия, когда в 1920 году P. Rous и L. Larimore показали, что именно кровоток по портальной вене ответственен за регенерацию печени. Авторы в эксперименте на кроликах доказали, что лигирование ветви воротной вены приводило к сморщиванию соответствующей и гипертрофии контралатеральной доли. Данный эффект был подтвержден в дальнейших работах, посвященных лигированию воротной вены при лечении злокачественных опухолей [37]. В 1986 году H. Kinоshita и соавт. впервые опубликовали результаты обширных резекций печени у 21 больного гепатоцеллюлярным раком. В качестве предоперационной эмболизации была использована правая бранша воротной вены. Однако не во всех случаях удается добиться положительного результата [30]. Потенциально резектабельная ситуация после эмболизации воротной вены наблюдается у 80 % пациентов. Достаточной гипертрофии не удается достичь у 10–15 % больных, а внепеченочное распространение опухоли или нерезектабельные метастазы в контралатеральной доле диагностируются у 10 % пациентов к моменту операции. Достаточно высокий процент прогрессирования опухоли ко дню оперативного вмешательства объясняется отрицательной стороной метода, которая заключается в относительно длительном сроке развития компенсаторной гипертрофии контрлатеральной доли. По мнению различных авторов, предпочтительный срок резекции после процедуры эмболизации составляет от 3 до 8 недель, что, несомненно, повышает риск не только роста опухоли в пораженной доле, но и развитие метастатического поражения интактной доли [2, 25]. Всё это побудило хирургов совершенствовать данный метод и максимально минимизировать отрицательные стороны предоперационной порто-эмболизации.
Новым решением в области двухэтапного лечения является перевязка правой ветви воротной вены одновременно с разделением паренхимы печени по линии планируемой резекции (in situ splitting) [38, 39]. Впервые ее предложили Eduardo de Santibanes и Pierre-Alain Clavien [27]. Данный способ вмешательства получил свою сокращенную аббревиатуру ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy – разделение печени и перевязка правой ветви воротной вены для этапной резекции печени). Многие хирурги считают, что пересечение паренхимы печени и разрушение сосудистых структур между удаляемой частью органа и остающейся паренхимы являются основным действующим эффектом ALPPS. В результате достигается более эффективная редукция портального кровотока в правой доле печени, и, как следствие, методика имеет значимые преимущества в сравнении с предоперационной эмболизацией воротной вены. Это позволяет значительно сократить сроки между оперативными этапами до 7–9 дней. По некоторым данным эффективность процедуры ALPPS достигается в 100 % наблюдений, т.е. всем больным выполняют второй этап хирургического вмешательства, а после эмболизации правой ветви воротной вены этот показатель колеблется в пределах 80 % [40]. В последнем случае прогрессия заболевания служит главной причиной отказа от второго этапа оперативного пособия. Новый способ стимулирования гипертрофии планируемого остатка печени у больных с недостаточным его объемом впервые выполнен доктором Hans Schlitt из Регензбурга в Германии в 2007 г. Первое многоцентровое исследование было опубликовано немецкими хирургами в 2012 году. В данной работе продемонстрировано увеличение планируемого остаточного объема печени в среднем на 74 % от 5 до 28 дней. В последующем были опубликованы результаты ALPPS резекций другими авторами (табл. 1).
Результаты ALPPS резекций
Объем прироста остающейся паренхимы печени, %
Отдел гепатопанкреатобилиарной хирургии
Основными направлениями лечебной деятельности отдела гепатопанкреатобилиарной хирургии являются: хирургия печени, желчных протоков и поджелудочной железы.
Самыми частыми заболеваниями печени, желчных протоков и поджелудочной железы, при которых используется хирургические методы лечения, являются следующие:
Отдел включает отделение хирургии печени и поджелудочной железы на 35 мест, оборудованное согласно современными требованиями к стационару хирургического профиля. Палаты обеспечены условиями повышенной комфортности.
Сотрудники отдела являются высококвалифицированными специалистами, которые стажировались и имеют опыт работы в ведущих отечественных и зарубежных клиниках, являются авторами многих современных медицинских разработок и концепций.
Самыми частыми заболеваниями печени, желчных протоков и поджелудочной железы, при которых используется хирургические методы лечения, являются следующие:
1) Желчно-каменная болезнь;
2) Опухоли печени и желчных протоков, желчного пузыря;
3) Метастазы в печень рака толстой кишки и других органов;
4) Доброкачественные образования печени (аденома, фокальная нодулярная гиперплазия печени, гемангиомы печени);
5) Паразитарные заболевания печени (эхинококкоз, альвеококкоз);
6) Непаразитарные кисты печени;
7) Стриктуры желчных протоков;
8) Опухоли поджелудочной железы;
9) Хронический панкреатит, сопровождающийся стойким болевым синдромом и другими осложнениями.
10) Хирургическое лечение осложнений цирроза печени (операции портокавального шунтирования)
На базе МКНЦ создана уникальная возможность для продуктивного повседневного взаимодействия широкого спектра специалистов, позволяющего полностью обеспечить высококвалифицированное обследование и подготовку пациента к оперативному вмешательству, необходимое хирургическое и терапевтическое лечение в периоперационном периоде, а также наблюдение и лекарственное лечение в послеоперационном периоде, в том числе после выписки пациента из стационара. В задачи отдела входит организация и координация работы различных специалистов, участвующих в лечении пациентов с хирургическими и онкологическими заболеваниями печени, желчных протоков и поджелудочной железы, организация и проведение научных исследований, направленных на повышение качества диагностики и лечебной помощи. Работа отдела построена на современном принципе мультидисциплинарного обследования и лечения пациентов, подразумевающем тесное взаимодействие специалистов лучевой диагностики, в том числе интервенционной, врачей диагностической и хирургической эндоскопии, онкологов, а также широкого спектра высококвалифицированных специалистов терапевтического профиля, включающего гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов, кардиологов, пульмонологов и эндокринологов. Таким образом, структура Центра позволяет обеспечить полный цикл лечения и наблюдения большинства пациентов с хирургическими и онкологическими заболеваниями печени, желчных протоков и поджелудочной железы.
В отделе гепатопанкреатобилиарной хирургии выполняется полный спектр традиционных хирургических вмешательств на печени, желчных протоках и поджелудочной железе. Наряду с этим большое внимание уделяется развитию современных малоинвазивных методов, позволяющих излечить пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, желчных протоков и поджелудочной железы, ранее считавшихся уделом открытой хирургии. Более половины пациентов с различными очаговыми образованиями печени, в том числе труднодоступной локализации, оперируются с использованием лапароскопической техники, включая роботизированный комплекс DaVinci. На базе отдела впервые в стране выполнена серия уникальных лапароскопических и робот-ассистированных операций на печени и поджелудочной железе с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Открытые операции выполняются у наиболее сложной категории пациентов, перенесших множественные операции на органах брюшной полости и при распространенном поражении печени, желчных протоков и поджелудочной железы.
Отдел включает отделение хирургии печени и поджелудочной железы на 35 мест, оборудованное согласно современными требованиями к стационару хирургического профиля. Палаты обеспечены условиями повышенной комфортности.
Сотрудники отдела являются высококвалифицированными специалистами, которые стажировались и имеют опыт работы в ведущих отечественных и зарубежных клиниках, являются авторами многих современных медицинских разработок и концепций.
Несмотря на сложность хирургии печени и поджелудочной железы, в руках опытных специалистов лечение может проводиться безопасно и эффективно для пациентов.
Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии №50
Тавобилов Михаил Михайлович Заведующий отделением
Врач-хирург высшей категории, доцент кафедры госпитальной хирургии РМАПО, кандидат медицинских наук.
Врач-хирург высшей категории, доцент кафедры госпитальной хирургии РМАНПО, доктор медицинских наук, обладатель статуса «Московский врач». Награжден нагрудным знаком «Отличник здравоохранения»
Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии №50 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ основано в 2007 году профессором, доктором медицинских наук, главным хирургом Департамента здравоохранения г. Москвы, членом-корреспондентом РАН Алексеем Васильевичем Шабуниным, который, наряду с должностью главного врача ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, является куратором отделения.
В отделении проводится хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы, активно применяются самые современные лапароскопические технологии.
Общая информация об отделении
За годы функционирования специализированного отделения накоплен большой опыт современных методов диагностики:
Активно применяются все виды малотравматичных способов лечения:
Проводятся операции на хирургическом роботическом комплексе “DaVinci”:
В последние годы в хирургическую практику всё более активно внедряется роботическая хирургия на самом совершенном на сегодняшний день хирургическом роботическом комплексе “DaVinci”.
Все врачи отделения являются сертифицированными специалистами онкологами. Большинство из проводимых хирургических вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной зоны относятся к операциям высшей категории сложности и проводятся в единичных клиниках России. Ежегодно в отделении проводится до 70 резекций поджелудочной железы, до 80 резекций печени с результатами, сопоставимыми с ведущими европейскими клиниками.
Выздоровление больного с патологией печени и поджелудочной железы – это результат работы хорошо слаженной команды специалистов. Каждый пациент обсуждается на мультидисциплинарном консилиуме под председательством главного хирурга г. Москвы проф. А.В. Шабунина с участием гепатопанкреатобилиарных хирургов, радиологов, химиотерапевтов, врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, терапевтов, анестезиологов, а при необходимости привлекаются специалисты смежных специальностей. Все гистологические исследования проводятся морфологами экспертного уровня под руководством заведующей патоморфологическим отделением проф. О.В. Паклиной.
Комфортное пребывание в стационаре.
Немаловажным фактором считаем комфортное пребывание больного в стационаре. Отделение хирургии печени и поджелудочной железы имеет в своём распоряжении одно-, двух-, трёхместные палаты повышенного комфорта. В каждой палате имеется санузел, душевая кабина, холодильник, телевизор.
Лечение в специализированном отделении проводится по страховому полису ОМС, федеральным квотам, полисам ДМС.