Геморрагические осложнения при беременности что

Смертельно опасное осложнение беременности: кто в группе риска

Поделиться:

Когда-то давным давно в СССР удалось существенно снизить показатели материнской смертности простым, но удивительно эффективным способом.

В каждый небольшой населенный пункт посадили акушерку, которая могла измерить беременной АД и самостоятельно прокипятить порцию мочи для того, чтобы найти в ней белок.

Что такое преэклампсия?

Это тяжелое осложнение беременности, при котором серьезно нарушается работа всего организма. Кроме повышения АД, в моче появляется большое количество белка, снижается количество тромбоцитов в крови, страдает работа печени и почек, появляются боли в эпигастрии, нарушения зрения, тяжелые головные боли.

Иногда преэклампсия развивается в послеродовом периоде, именно поэтому акушеры-гинекологи не расслабляются никогда.

Почему это происходит?

Наука до сих пор не может дать точный ответ на этот вопрос, несмотря на то, что патогенез заболевания хорошо изучен.

В некоторых случаях мы можем предсказать развитие заболевания, но почти никогда не можем предотвратить.

Чем рискует ребенок?

Преэклампсия может потребовать экстренного родоразрешения в любом сроке беременности. Часто это единственный способ спасти жизнь матери.

Чем рискует женщина?

Женщины, пережившие преэклампсию, скорее всего будут сталкиваться с этим состоянием в каждой своей беременности, причем последующая преэклампсия всегда тяжелее предыдущей.

Несмотря на то, что преэклампсия проходит вместе с беременностью, остаются риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонической болезни, инсульта и инфаркта.

Что такое HELLP синдром?

Это тяжелое и потенциально смертельное состояние сопровождается тяжелым нарушением свертывания крови, некрозом и разрывам печени, кровоизлияниями в мозг.

Опасные симптомы

Преэклампсия может проявляться болью в эпигастральной области, правом подреберье; опасны тошнота и рвота во второй половине беременности, затрудненное дыхание. Тревожным сигналом может быть внезапное увеличение веса (3-5 кг в неделю).

Преэклампсия легкой не бывает

В сроке до 34 недель для профилактики синдрома дыхательных расстройств вводят кортикостероиды. Иногда ситуация быстро ухудшается и требует немедленных активных действий и родоразрешения

Как предотвратить преэклампсию?

К сожалению, многие акушерские осложнения врачи могут предсказать, но не могут предотвратить.
За долгие годы исследований накопился длинный список разочарований. Точно не поможет предотвратить развитие преэклампсии режим bed-rest (отдых в положении лежа в течение дня), ограничение поваренной соли, рыбий жир или прием чеснока в таблетках.

Не является профилактикой ни прием препаратов прогестерона, ни применение сульфата магния, ни прием фолиевой кислоты, ни применение гепаринов, в том числе низкомолекулярных (клексан, фраксипарин). Однако, все эти препараты могут быть применены во время беременности в иных целях

При высоком риске преэклампсии врач может предложить ежедневный приём ацетилсалициловой кислоты после 12-ой недели беременности.

Беременным с низким потреблением кальция ( Фото depositphotos.com

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Источник

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Геморрагические диатезы у беременных

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Идиопатическая трмбоцитопеническая пурпура и беременность.

По опубликованным данным распространенность ИТП среди взрослых колеблется от 8 до 13% на 100 тыс. населения. Среди больных преобладают женщины в соотношении 4:1, в репродуктивном возрасте это соотношение возрастает до 9:1.

Диагностика ИТП основывается на критериях, отражающих повышенную продукцию и усиленный распад тромбоцитов, включающие в себя: различные проявления остро возникающей кровоточивости со стороны кожи и слизистых оболочек, снижение количества тромбоцитов в анализе периферической крови, неизменный костный мозг с нормальным или повышенным количеством мегакариоцитов в анализе миелограммы, а также наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител.

При этом заболевания и факторы, способные вызывать вторичную тромбоцитопению должны быть исключены ( СКВ, АФС, лимфолейкоз, аутоиммунный тиреоидит, вирусный гепатит С, пострансфузионная тромбоцитопения, врожденная и наследственная тромбоцитопения, лечение некоторыми медикаментозными препаратами и др.).

Классификация.
По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 месяцев) и хронические формы ИТП. Последние подразделяются по степени тяжести на:

— Легкую (с редкими рецидивами);
— Среднюю (с частыми рецидивами);
— Непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клиникогематологическую ремиссию.

Выявить явные причины возникновения заболевания в большинстве случаев не представляется возможным. Предполагается сочетанное воздействие гормональных, генетических и факторов внешней среды, таких как: стресс, фотосенсибилизация, радиация, вакцинации, нерациональное питание и других. Пусковым механизмом является активация вирусов (в первую очередь CMV, энтеро- и ретровирусов и близких к ним) в предрасположенном к болезни организме.

У 50% больных обнаруживается этиологическая связь с периодами гормональных перестроек (пубертат, беременность, роды, прерывание беременности). Этот факт свидетельствует о большой корреляции между перестройкой гормональной системы и возникновением данного заболевания, а также формированием его клинической картины. Вышеназванные причины, приводящие к срыву иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов, наряду с общим повышением аллергизирующего фона населения и ухудшением экологической обстановки, объясняют наметившееся в последние годы учащение заболеваемости в детородном работоспособном возрасте.

Основным звеном в патогенезе является повышенная деструкция тромбоцитов из-за образования АТ к их мембранным антигенам.

Основным органом, в котором вырабатываются АТ, разрушаются тромбоциты и поглощаются макрофагами, является селезенка 70% случаев, а в остальных и другими органами ретикуло-эндотелиальной системы (костном мозге, печени и лимфоузлах).

В последнее десятилетие прогресс в исследовании патогенеза, совершенствование диагностики и лечения ИТП принципиально улучшили прогноз заболевания и продолжительность жизни больных, что привело в свою очередь к возрастанию в структуре экстрагенитальной патологии числа беременных и рожениц с данным заболеванием.

Среди геморрагических диатезов у беременных чаще всего встречается ИТП и составляет 40%.

В результате ретроспективного анализа 7120 историй родов с целью изучения частоты встречаемости и структуры ИТП на первом этапе нашего исследования были выделены 860 пациенток с заболеваниями крови, которые находились под наблюдением в НЦ АГиП в период с 1995 по 2000гг. В этой выборке доля беременных с ИТП составила 30%. В период с 1995 г. по 2000г нами отмечен рост числа госпитализированных женщин с данной патологией с 9,5% до 30%.

Анализ течения заболевания на протяжении гестационного периода свидетельствует о том, что беременность в 73% случаев не вызывает ухудшения состояния больных, тогда как, обострения и ухудшение течения болезни в связи с беременностью возникают у 27% больных.

На частоту обострений влияют 2 основных фактора: стадия болезни на момент зачатия и степень тяжести заболевания.

Обострения сопровождаются разнообразными проявлениями геморрагического синдрома: от множественной петехиально-синячковой кожной сыпи и кровоизлияний на слизистых оболочках до десневых, носовых кровотечений и кровотечений из желудочно-кишечного и мочеполового тракта. У 2% беременных заболевание осложняется субарахноидальным кровоизлиянием.. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 10-30 тыс./мкл, а в 40% случаев определялись единичными в периферической крови. В иммунном статусе выявляется резкое повышение абсолютных и относительных значений Т-лимфоцитов, а также снижение показателей содержания Т-супрессоров (СД8), что в целом приводит к снижению общего иммунорегуляторного индекса. В высоком титре определяются фиксированные и сывороточные антитела и ЦИК.

Обострение и ухудшение течения ИТП в связи с беременностью возникают чаще в 1 её половине и после её окончания (как после родов, так и после абортов, и, как правило, не в первые дни, а через 1-2 месяца после окончания).

Беременность у больных с ИТП относится к категории высокого риска и требует, безусловно, повышенного внимания и тщательного ведения. Ошибки в ведении таких больных ведут к серьезным последствиям, самыми грозными из которых в акушерской практике являются кровотечения.

К факторам риска неблагоприятного течения ИТП относятся:

— наличие к моменту зачатия клинико-гематологических признаков активности тромбоцитопенического процесса;
— тяжелое (с частыми рецидивами или непрерывно рецидивирующее) течение ИТП;
— отсутствие патогенетически обоснованного курса подготовки к беременности;
— отсутствие своевременной и адекватной терапии ИТП во время беременности;
— наступление беременности менее, чем через 6 месяцев после спленэктомии;
— активация вирусной персистенции;
— обострение хронической бактериальной инфекции.

При анализе течения беременности у данной категории женщин выявляются определенные осложнения, превышающие популяционные показатели в 2-3 раза. Это водянка и гестоз (34%), угроза прерывания беременности (39%), самопроизвольные выкидыши (14%), угроза преждевременных родов (37%) и преждевременные роды (21%), плацентарная недостаточность (29%). Наиболее грозными осложнениями являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, которые в целом встречаются у 4,5% больных.

Таблица 3.

Частота акушерских осложнений у беременных с ИТП

Анализ состояния плода и новорожденного свидетельствует о том, что у 68 % женщин беременность, как правило, заканчивается рождением здоровых детей. В остальных случаях выявляются признаки внутриутробной гипоксии плода и задержка внутриутробного развития, инфицирование, недоношенность, синдром нарушения ранней адаптации. Патология плода встречается у каждой 10-й больной с легким течением заболевания, и у каждой 3-й больной при тяжелом.

Основными формами патологии плода (новорожденного), встречавшимися в различных сочетаниях в перинатальном периоде, были хроническая гипоксия плода и связанная с ней задержка внутриутробного развития, недоношенность и связанные с нею синдромы нарушения ранней адаптации, острая гипоксия плода в результате обвития пуповины. Отклонения в течение раннего неонатального периода наблюдались у недоношенных детей, которые рождались у беременных с осложненным течением беременности при сочетании основного заболевания матери с аутоиммунным механизмом развития и рядом сопутствующих патогенных факторов в системе «мать-плацента-плод». Это угроза прерывания в I и II триместрах, угроза преждевременных родов, хроническая вирусная инфекция, гестоз, явления плацентарной недостаточности, хроническая гипоксия плода и др.

К наиболее частому осложнению периода новорожденности относится неонатальная тромбоцитопения и диагностируется у 45% новорожденных. Из них 64 % имели бессимптомное снижение уровня тромбоцитов, а у 36% отмечаются признаки геморрагического синдрома различной степени выраженности (от кожных геморрагических высыпаний до кровотечений из желудочно-кишечного и мочеполового тракта). Самые грозные осложнения в виде внутричерепных кровоизлияний по данным разных авторов составляют от 1 до 4,5%.

Таким образом, исходы беременностей, неонатальные и перинатальные исходы также зависят от степени тяжести основного заболевания у матери и стадией его к моменту наступления беременности.

Лечение больных ИТП во время беременности.
Для того, чтобы контролировать состояние больных ИТП во время беременности перед врачами непременно встает вопрос о медикаментозной терапии.

В силу того, что ИТП является результатом сложного иммунологического конфликта по типу аутоиммунной агрессии, все имеющиеся методы лечения направлены на различные звенья патологического процесса и действуют по пути либо более глубокого и полного подавления выработки аутоантител и патологических комплексов, либо их механического удаления.

Основными методами патогенетического лечения беременных с ИТП являются: назначение кортикостероидов, введение внутривенного иммуноглобулина, плазмаферез, спленэктомия, применение ангиопротекторов.

Целью терапии является профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода тромбоцитопении.

60% больных с легким течением заболевания или со стабильным положительным результатом предыдущего лечения в виде ремиссии и клинической компенсации проведения специальной терапии во время беременности не требуется и, как правило, можно ограничиться назначением сосудоукрепляющих средств.

У 40% больных с тяжелым течением болезни или его рецидивом во время беременности, которые заключаются, прежде всего, в развитии нарастающего геморрагического синдрома и снижения уровня тромбоцитов ниже «безопасного», возникают показания к назначению ГК-терапии.

Для базового лечения беременных с обострением ИТП рекомендовано назначение КС препаратов в средних терапевтических дозах из расчета 0,5-0,7 мг/кг веса больной, продолжительностью курса 3-4 недели. В процессе лечения сначала уменьшаются геморрагические проявления, затем повышается уровень тромбоцитов и снижается уровень сывороточных антител и ЦИК.

При купировании признаков клинико-гематологического обострения почти у половины беременных продолжают определяться антитромбоцитарные антитела и ЦИК. С целью подавление знаков иммунного конфликта требуется проведение длительной поддерживающей терапии малыми дозами ГК, которые составляют 5-10 мг в сутки на протяжении 4-6 месяцев. Это позволяет стабилизировать эффект основного курса стероидной терапии и добиться длительного безрецидивного течения заболевания у 75% беременных.

Достижением последнего десятилетия в лечении больных с ИТП явилось использование внутривенного иммуноглобулина. Эффективность его наиболее высока у больных, резистентных к терапии кортикостероидами.

Больные обычно хорошо переносят лечение высокими дозами иммуноглобулина. Побочные эффекты отмечаются у 1-3% больных в виде головной боли, болей в спине, тошноты, лихорадки. В литературе описаны единичные случаи развития острой почечной недостаточности на фоне терапии иммуноглобулином у больных с ИТП, ранее не страдавших заболеваниями почек, и случаи развития индуцированного аутоиммунного гемолиза. В нашем исследовании побочных эффектов мы не наблюдали.

При неэффективности её, выраженных побочных эффектах и противопоказаниях, лимитирующих их использование, требуется обычно применение альтернативных методов консервативной терапии, в частности, в комплексное лечение следует включать сеансы лечебного плазмафереза.

Проведение лечебного плазмафереза оказывает отчетливый иммунокоррегирующий эффект у больных, который выражается в значительном снижении или полном исчезновении циркулирующих, а затем фиксированных антитромбоцитарных антител, ЦИК, параллельной активации системы комплемента и нормализации популяций Т- и В-лимфоцитов. С улучшением иммунологических показателей коррелирует клинико-гематологический эффект. Купирование геморрагического синдрома отмечается в 82% случаев. В дальнейшем отсроченный клиникогематологический эффект сохраняется более чем у половины больных. В 40% наблюдений удается отказаться от длительной поддерживающей терапии малыми дозами КС, в 70 % справиться с резистентностью к ним и в целом позволяет снизить медикаментозную нагрузку в 1,5-2 раза. Таким образом, метод плазмафереза необходимо рассматривать как дополнительный к основной терапии или как метод выбора у больных с неэффективной или противопоказанной общепринятой терапией, а также для устранения резистентности к кортикостероидным препаратам и гемопротекторной целью у больных с наличием кровоточивости перед родами или оперативным вмешательством.

В особо тяжелых случаях при выраженной тромбоцитопении, наличии кровотечений и риске внутричерепных кровоизлияний, а также неэффективности комплексной консервативной терапии требуется хирургическое удаление селезенки.

Неспецифическими методами остановки кровотечения у беременных с ИТП являются: переливание свежезамороженной плазмы, введение аминокапроновой кислоты и в крайних случаях тромбоцитарной массы.

Свежезамороженная плазма переливается при начавшемся кровотечении. Профилактически лишь в случаях выраженной гипокоагуляции в плазменном звене гемостаза на фоне имеющейся тромбоцитопении и накануне предстоящих родов или оперативного вмешательства. Доза составляет 10-20-мл/кг веса больной.

Симптоматическая терапия предполагает использование ангиопротекторов (дицинон 250-500мг/сут., траумель 0,25-0,75мг/сут., аскорутин 75мг/сут. и др.); а также коррекцию хронического железодефицитного состояния.

Родоразрешение проводится преимущественно через естественные родовые пути. Не следует допускать затяжных родов, своевременно применяя стимулирующие средства. Обязательным является проведение профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. Показания к оперативному родоразрешению возникают по акушерским показаниям или при тяжелом обострении основного заболевания с развитием не купирующегося кровотечения или угрозе кровоизлияния в ЦНС, когда требуется одновременная спленэктомия по витальным показаниям.

Источник

Тромбогеморрагические осложнения во время беременности и после родов у пациенток с протезированными клапанами сердца

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Цель исследования – охарактеризовать частоту и выявить факторы риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с протезами клапанов сердца (ПКС).
Материал и методы. В период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в ретроспективное когортное исследование было включено 44 пациентки с ПКС, у 7 пациенток за данный период времени были повторные беременности. В результате проанализированы течение и исходы 51 беременности. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от типа протеза: механические (34 родов у 30 пациенток) и биологические протезы (17 родов у 14 пациенток). Средний возраст обследованных женщин составил 30,3±5,2 лет (от 13 лет до 41 года).
Результаты. Протезирование клапанов выполнено по поводу митральной недостаточности (27,5%), аортального стеноза (19,6%) и аортальной недостаточности (17,7%) на фоне врожденных пороков сердца, инфекционного эндокардита и хронической ревматической болезни сердца: 41,2; 31,4 и 13,7% соответственно. Большинство пациенток, включенных в анализ, имело протез аортального (37,3%) и митрального клапанов (31,4%). У 8 (23,5%) беременных с механическим протезом клапана (МПК) зарегистрирован тромбоз протеза. У одной пациентки с МПК (2,9%) течение беременности осложнилось острым нарушением мозгового кровообращения. Все случаи тромбозов протезов были связаны либо с самостоятельной отменой антикоагулянтной терапии пациентками, либо отсутствием контроля анти-Ха активности при назначении низкомолекулярного гепарина. Несмотря на клинически значимую кардиальную патологию, большинству пациенток удалось пролонгировать беременность до доношенного срока – 37,0±3,2 нед. У 5 пациенток на фоне смены антикоагулянтной терапии произошла остановка беременности на ранних сроках. Отмечена высокая частота оперативного родоразрешения в обеих проанализированных группах: у пациенток с МПК в 94,1%, в группе пациенток с биологическим протезом клапана – в 58,8% случаев. После родоразрешения не диагностированы новые случаи тромбоза протеза, однако у 5 пациенток в раннем послеродовом периоде наблюдались геморрагические осложнения, потребовавшие релапаротомии и гемотрансфузий. Несмотря на частые осложнения как во время беременности, так и в послеродовом периоде, летальных исходов не зарегистрировано.
Заключение. Мультидисциплинарный подход и соблюдение современных рекомендаций по тактике ведения пациенток с ПКС минимизирует риск материнской летальности. Однако наличие МПК ассоциируется с высокой частотой тромбозов и геморрагических осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде, что требует тщательного контроля эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у этой категории пациенток.

Успехи современной медицины приводят к увеличению количества пациенток детородного возраста, перенесших кардиохирургические вмешательства, включая женщин с протезами клапанов сердца (ПКС), которым ранее из-за высоких рисков осложнений, в том числе материнской летальности, планирование беременности было противопоказано. Вопрос выбора тех или иных ПКС у женщин детородного возраста до сих пор остается нерешенным. При необходимости протезирования клапанов сердца предпочтение отдается механическим протезам ввиду их практически неограниченного срока службы; в этом их принципиальное отличие от биологических протезов, чей срок службы ограничен и требует в определенный момент репротезирования [1].

В то же время наличие механического протеза, в отличие от биологического, требует пожизненного приема антикоагулянтной терапии. Кроме того, наличие механического протеза клапана (МПК) сопряжено с рядом осложнений: тромбоэмболическими осложнениями, инфекционным эндокардитом, кровотечениями, нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, дисфункцией протеза.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) наличие МПК у беременной относится к риску III, что означает значительное увеличение вероятности материнской смертности или развития тяжелых осложнений. Наблюдение этой категории пациенток включает не только оценку рисков материнской летальности и осложнений, но и требует выбора стратегии антикоагулянтной терапии. Каждый из существующих в настоящее время режимов антикоагулянтной терапии оказывает значимое влияние на исходы беременности как со стороны матери, так и со стороны плода.

У каждого варианта антикоагулянтной терапии есть свои плюсы и минусы. К сожалению, существующие на сегодняшний момент рекомендации по выбору антикоагулянтного режима и тактике ведения этой категории пациенток основываются на доказательствах низкого уровня: в основном это результаты небольших ретроспективных исследований, либо небольших регистров [2, 3]. Ведение беременности у пациенток c ПКС осложняется гемодинамическими нарушениями и физиологической гиперкоагуляцией, которая служит дополнительным риском тромбоэмболических осложнений [2]. Кроме того, наличие МПК повышает риск кровотечений в случае экстренного родоразрешения у пациенток, принимающих антикоагулянты.

У женщин с биологическим протезом клапана (БПК) исключен фактор влияния антикоагулянтной терапии на исходы беременности и плода. Однако, несмотря на отсутствие необходимости в приеме антикоагулянтов, у пациенток с БПК в сравнении с общей популяцией по результатам предыдущих исследований также регистрировалась более высокая частота как геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений [4].

В настоящее время исходы беременности во многом определяются опытом и возможностями медицинского центра, в котором наблюдается и родоразрешается пациентка. Целью настоящей работы стал анализ частоты и выявление факторов риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с ПКС, которые наблюдались в условиях перинатального центра, работающего в составе многопрофильного стационара.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург) родоразрешена 20 831 пациентка, у 9137 (43,9%) из них выявлены различные заболевания сердечно-сосудистой системы. За указанный период в условиях перинатального центра во время беременности наблюдались 44 пациентки с ПКС, 7 из них родоразрешены дважды. Таким образом, в ретроспективное когортное исследование был включен 51 случай беременности у пациенток с ПКС.

В зависимости от типа клапанного протеза пациентки были разделены на 2 группы: в первую были включены 34 случая беременности у 30 пациенток с МПК, во вторую – 17 случаев беременностей у 14 пациенток с БПК.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. У всех пациенток перед включением в исследование учитывалось наличие информированного согласия на обработку персональных данных, одобренное этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Всем пациенткам проводилось трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 GE по стандартному протоколу, согласно рекомендациям [5, 6], не менее 3 раз в каждом триместре беременности. При подозрении на дисфункцию, тромбоз протеза выполнялось чреспищеводное ЭхоКГ на любом сроке беременности.

В качестве критерия патологической кровопотери в родах рассматривался объем более 1 л после оперативного родоразрешения и более 0,5% от массы тела пациентки в случае естественных родов.

Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, проведен с использованием прикладных статистических программ Statistica for Windows ver. 10.0. Поскольку большинство количественных показателей и.

Источник