Гемодиализ при коронавирусе что это
Нефролог Мариинской больницы о том, как COVID-19 бьет по почкам: «Люди остаются на гемодиализе пожизненно»
В ковидной реанимации почти каждый второй получает осложнения на почки, говорят нефрологи. Но от них вообще мало кто застрахован — ни те, кто переносит коронавирусную инфекцию относительно легко, ни привитые.
Никто тебе не поможет, если сам «разнюнишься»
Пенсионерка Лариса Николаевна выписалась из больницы в конце июля. Несмотря на сделанную весной прививку от коронавируса, женщина все-таки заболела — спустя 2,5 месяца после второй дозы. Как рассказала петербурженка «Доктору Питеру», когда на даче поднялась температура, она не сразу подумала на ковид, хоть и знала, что прививка не дает 100-процентной гарантии. А когда при температуре и кашле пропало обоняние — так, что запаха чеснока не чувствовала, сразу поняла — это точно он.
Вернувшись в город, вызвала неотложку — ее увезли в Городскую больницу №2 в Озерках, которая на тот момент работала в «красной зоне». По ее словам, инфекция протекала не очень тяжело — прошло около двух недель и женщину стали готовить к выписке. Но буквально накануне дня Х неожиданно начала расти температура. Как выяснилось чуть позже — сбой дали почки, развилась острая почечная недостаточность.
— Отрубился отток мочи. Я понимала, что это очень плохо, и от осознания этого становилось еще хуже. Врачи постоянно совещались, начали вливать кучу лекарств, «размачивать» меня. Креатинин в крови (показатель работы почек — прим. ред.) зашкаливал — более 600 (при норме у женщин до 80 мкмоль/л — прим. ред.). В конце концов решили проводить гемодиализ. Хорошо, в больнице оказался очень опытный специалист по почкам — не везде же можно провести такую процедуру, — рассказывает женщина, которая провела следующие дни не дома, как рассчитывала, а в реанимации.
При этом раньше никаких проблем с почками Лариса Николаевна у себя не замечала. За всю жизнь у нее было несколько операций, четыре перелома, но как-то обошлось без хронических заболеваний, поэтому настраивает себя: «есть надежда, что и это преодолею».
В общей сложности на больничной койке она была почти месяц.
Сейчас приходит в себя на даче — слабость еще не прошла, «сердце трепещет», остались проблемы с движением после долгого пребывания в горизонтальном положении.
Но в свои 79 женщина не сдается: «никто тебе не поможет, если сам «разнюнишься». Она ходит по траве босиком, работает потихоньку в парнике, приспособив скамеечку, и вспоминает с благодарностью врачей «двойки»:
— Насмотрелась я на их работу, и она вызывает даже не восхищение, а изумление. Как в таких тяжелых условиях можно сохранять работоспособность? Как-то медсестра делала мне уколы, я дотронулась до ее руки — ой, какой горячий палец. А ведь они в комбинезонах, да еще жара такая на улице была. Болячка коварная, врачи не знают, куда она ударит — каждый день решают ребусы. У моей соседки, например, моментально развилась аритмия. Вы обязательно напишите, что я им очень благодарна — и заведующей отделением Ирине Юрьевне (Крошкина — прим. ред.), и прекрасному врачу Илье Ифраимовичу (Ходза — заведующий отделением гравитационной хирургии крови), который меня подхватил с этим осложнением и провел диализ, и вообще всему персоналу.
О сделанной прививке против коронавируса Лариса Николаевна не жалеет, хоть и не знает, как бы болезнь протекала без нее. Антипрививочников и вовсе не понимает.
— Одна женщина недавно говорила, что не будет прививаться, так как якобы с прививкой вводят чип. Я так смеялась. Чипы — дорогая штука, чипировать всех старых бабок — денег не хватит, — говорит пенсионерка. — После выхода на пенсию вроде стало скучно и так получилось, что я устроилась сторожем в поликлинику. Много общалась с врачами. Тогда инфекционист уговорила сделать прививку от гриппа, а теперь я регулярно прививаюсь и от гриппа, и от пневмококка. Убедилась — это работает. Два последних года не смогла вакцинироваться по семейным обстоятельствам, но собираюсь возобновить.
Ждать, пока заболят почки, бесполезно
Как часто COVID-19 дает осложнения на почки и быстро ли проходят нарушения после выздоровления, «Доктор Питер» узнал у нефролога Мариинской больницы Ирины Конаковой. Напомним, эта больница в центре Петербурга проработала в «красной зоне» практически всю пандемию — совсем недавно, 26 июля, она уже в третий раз вернулась из ковида к плановой работе.
Ирина Конакова
нефрология
врач-нефролог, руководитель Городского нефрологического центра
— Ирина Николаевна, как часто COVID-19 бьет по почкам тех, кого раньше они никогда не беспокоили?
— В начале пандемии мы думали, что рецепторы, которые использует коронавирус для проникновения в клетку (ангиотензинпревращающий фермент 2), находятся в основном в дыхательных путях. Но на сегодня известно, что в почках их в 100 раз больше, чем даже в легких. Поэтому поражения почек на фоне ковида возникают часто, и их важно вовремя выявлять. Однако впервые ли почки пострадали при инфекции — это еще вопрос. Хронической болезнью почек страдает примерно 10-15% населения в мире, в том числе и в Петербурге. А в Городском нефрологическом центре на динамическим наблюдении состоят всего 1% взрослых петербуржцев — то есть все остальные просто не обследуются и думают, что у них с почками все хорошо. И вот когда такой пациент поступает в стационар с коронавирусной инфекцией, у него впервые выявляют хроническую болезнь почек, он думает, что она возникла только что. А на самом деле вирус «сел» на уже имевшуюся патологию, просто человек о ней не знал. Тем не менее есть и такие, у кого действительно до ковида не было никаких почечных проблем.
— Если хроническую болезнь почек выявляют при госпитализации, при этом для пациента это полная неожиданность — получается, она раньше вообще никак не проявлялась?
— Не зря ХБП называют «тихим убийцей» — специфических симптомов у нее нет. Если у человека, страдающего сахарным диабетом или гипертонией, начинает нарастать слабость, появляется какая-то одышка, анемия, небольшие отеки, которые он снимает мочегонными средствами, он никак не связывает эти проявления с заболеваниями почек. И поверьте, иногда на первичный прием к нам обращаются люди, у которых почки уже не работают. Некоторых мы даже не можем отпустить домой — им срочно нужен гемодиализ. Приходится привлекать и психологов, и психотерапевтов, потому что человек не может понять, как такое может быть. Для него это шок — он пришел после работы, подумаешь, небольшая одышка или слабость, почки же никогда не болели. Но бесполезно ждать, пока они заболят, — этого не будет.
Гемодиализ при коронавирусе что это
Пациенты, находящиеся на гемодиализе, представляют собой группу риска в отношении COVID-19. Для того, чтобы повысить безопасность сеансов гемодиализа для таких пациентов, необходимо соблюдать ряд правил.
Необходимо проинформировать всех диализных пациентов о признаках и симптомах коронавирусной инфекции и об общих мерах предосторожности, включая такие меры, как соблюдение правил поведения при респираторном кашле, гигиена рук и социальное дистанцирование.
В зонах ожидания диализных центров следует разместить постеры с описанием симптомов заражения коронавирусной инфекцией и перечнем мер по минимизации контакта с инфекцией.
Необходимо проанализировать маршрут пациента до диализного центра. В частности, удостовериться в наличии способа транспортировки в диализный центр пациентов с симптомами респираторной инфекции, не имеющих личного транспорта. В случае поступления в центр пациента с симптомами респираторного заболевания должен быть готов алгоритм действий по срочному забору биоматериала и проведению теста на коронавирус COVID-19. По возможности следует избегать обращений в другие центры за помощью в целях ограничения контакта с инфекцией и сокращения сроков ожидания результатов теста.
Также нужно проанализировать маршрут пациента внутри диализного центра и обеспечить пациенту изолированное место для прохождения процедуры гемодиализа.
В диализном центре необходимо обеспечить доступ к дезинфицирующим средствам на спиртовой основе и бумажным салфеткам.
По возможности следует обеспечить пациентов хирургическими масками для того, чтобы они имели необходимый запас дома и могли воспользоваться ими при необходимости посещения диализного центра в случае появления у них симптомов респираторного заболевания. При отсутствии у пациентов симптомов респираторного заболевания повседневное использование ими хирургических масок при посещении диализного центра НЕ рекомендовано.
Пациент без симптомов респираторного заболевания может проходить процедуру гемодиализа в обычном порядке, применяя стандартные меры предосторожности. Пациент без симптомов респираторного заболевания, имевший тесный контакт с лицом, у которого подтверждено инфицирование коронавирусом COVID-19, должен проходить процедуру гемодиализа, находясь на расстоянии не менее одного метра от других пациентов. При этом следует соблюдать стандартные меры предосторожности. Несмотря на тот факт, что обычно дистанция в 1 метр считается достаточной для минимизации прямого контакта с воздушно-капельной инфекцией, в данный момент, согласно определению органов общественного здравоохранения, «тесным контактом» считается нахождение на расстоянии 2 метров от инфицированного коронавирусом COVID-19. Поэтому следует по возможности соблюдать дистанцию более 1 метра.
В случае появления у находящегося дома диализного пациента клинических симптомов заражения коронавирусом COVID-19 следует дать указание пациенту оставаться дома. В целях принятия необходимых мер следует уведомить об этом нефрологический центр, филиалом которого является диализное отделение, в котором пациент проходит лечение. В случае наличия у диализного пациента, прибывшего в диализное отделение, клинических симптомов инфицирования коронавирусом COVID-19, следует поместить его в отдельную палату и уведомить об этом нефрологический центр, филиалом которого является данное диализное отделение. Если отсутствует возможность изолировать пациента, следует выдать ему хирургическую маску, обеспечить ему доступ к дезинфицирующему средству и салфеткам и проследить, чтобы он находился на расстоянии не менее 1 метра от других людей.
Эфферентные методы против COVID-19
Врачей, владеющих эфферентными методами лечения, можно встретить во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии – их призывают на помощь, когда есть необходимость буквально «очистить кровь» от токсинов, повреждающих и отравляющих организм пациента. О том, какие эфферентные методы помогают восстанавливать здоровье больных коронавирусом, рассказывает Сергей Владимирович Казарян, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением гемосорбции и гравитационной хирургии крови.
Эфферентное лечение использует физические воздействия на кровь вне организма
— фильтацию, сорбцию, диффузию, центрифугирование в зависимости от того, какие вещества следует удалить. Это плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, квантовая гемотерапия и другие. Спектр методов широк, опыт отделения огромен.
— именно в 52-й больнице в 1982 году был создан Московский городской Центр гемосорбции и гравитационной хирургии крови, который разработал программы для больных с различными видами эндо- и экзотоксикозов, аутоимунными заболеваниями и другими нарушениями иммунитета. Самые современные методики успешно применяются в комплексном лечении тяжелых пациентов – отделение работает в структуре анестезиолого-реанимационной службы многопрофильного стационара под руководством профессора С.В. Царенко, чей опыт позволил значительно совершенствовать это направление медицинской помощи в нашей больнице.
Бьет по почкам: на Западе перестало хватать аппаратов для гемодиализа
Медики по всему миру заявляют о нехватке аппаратов ИВЛ. Но в последнее время врачи обратили внимание: среди инфицированных коронавирусом резко выросло количество людей с почечной недостаточностью, стала ощущаться и острая нехватка аппаратов гемодиализа и специалистов, умеющих работать с такими больными. Эксперты в области медицины задаются вопросом: поражает ли опасный вирус почки напрямую, или же у пациентов со слабым иммунитетом активнее проявляются сопутствующие заболевания, связанные с этим органом.
Каждый четвертый помещенный на аппараты ИВЛ больной коронавирусом в Великобритании страдает от почечной недостаточности, сообщает Daily Mail. Более того, специалисты предупреждают, что опасная инфекция способна вызвать у пациентов острое почечное повреждение, которое, при отсутствии экстренного лечения, может привести к смерти.
В правительстве Соединенного Королевства уже заявили о серьезном перебое с поставками аппаратов для гемодиализа. Власти, однако, подчеркнули, что эта проблема не коснется людей, которым и до коронавируса оказывалось подобное лечение.
По данным Почечной ассоциации, объединяющей британских нефрологов и экспертов по заболеваниям почек, у 25% коронавирусных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, развивается тяжелая острая почечная недостаточность. Согласно информации некоммерческой организации Kidney Care UK, этот показатель еще выше – и достигает 28%.
Многие медики считают: причиной осложнений с почками у пациентов с Covid-19 может быть и чрезмерная активация иммунитета. К примеру, иммунная система обнаруживает новый вирус и начинает с ним бороться, однако при этом она способна задеть и здоровые клетки органов – и, в частности, такого чувствительного органа как почки.
По другой версии, у заразившихся чаще возникают тромбы в сосудах, что, в свою очередь, может пагубно сказаться на почках, которые пронизаны сетью тончайших капилляров.
Президент Почечной ассоциации доктор Грэм Липкин рассказал Би-би-си о том, что вирус можно обнаружить в очень тонких структурах почек.
«Это также влияет на вязкость крови, – поясняет эксперт. – Кровь становится очень слизистой, а поскольку в почках много маленьких кровеносных сосудов, она в них задерживается, поэтому орган начинает отказывать».
Известно также, что почки тесно связаны с печенью и мочевым пузырем. Многие специалисты опасаются, что, если у пациентов с коронавирусом появляются проблемы с почками, то не исключено, что в ближайшее время им может угрожать новая волна осложнений еще и с этими органами.
Другие ученые предполагают, что новый вирус целенаправленно поражает почки.
Covid-19 проникает в организм человека через рецепторы белка ACE2, который покрывает поверхность клеток. Известно, что этот мембранный белок присутствует на клетках легких, которые особенно подвержены воздействию вируса. Однако исследователи обнаружили его высокую экспрессию (т. е. синтез на клеточном уровне, контролируемый определенными генами) в некоторых частях почек, что свидетельствует об восприимчивости органа к инфекции.
Группа ученых их китайского Уханя, в котором произошла первая вспышка новой эпидемии, зафиксировали вызывающее тревогу высокое число смертей от почечной недостаточности среди пациентов с подтвержденным коронавирусом.
Команда специалистов провела вскрытие умерших от Covid-19 и выяснила, что у девяти из 26 скончавшихся пациентов были острые повреждения почек, а у семи были обнаружены частицы коронавируса в этом органе, говорится в статье, опубликованной 9 апреля в медицинском журнале Kidney International.
Помимо этого, существуют опасения, что у некоторых людей признаки почечной недостаточности проявляются на ранних стадиях заболевания, утверждает клинический профессор медицины Йельского университета Алан Клигер, наблюдающий всплеск численности пациентов с Covid-19, страдающих от почечной недостаточности в Нью-Йорке.
«Было ясно, что почки стали мишенью коронавируса», – сказал он ирландскому изданию TheJournal.ie. Клингер также добавил, что вирус нового типа примерно в пять раз увеличил потребность в заместительной почечной терапии.
Вакцинация пациентов с заболеваниями почек и после трансплантации — рекомендации руководителя НПЦ нефрологии и патологии трансплантированной почки О.Н.Котенко
Для людей с болезнями почек COVID-19 представляет особую опасность, в большинстве случаев им можно и нужно прививаться. О том, как сейчас оказывается помощь нефрологическим пациентам в Москве и о рекомендациях по вакцинации рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, руководитель научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ №52.
Как организована в Москве помощь нефрологическим пациентам во время пандемии?
Вся мощная нефрологическая служба ГКБ№52 сейчас работает на лечение профильных пациентов с COVID-19, здесь мы лечим всех трансплантированных пациентов с COVID-19, пациентов, получающих программный гемодиализ и патогенетическую терапию. Эта группа нуждается в особом подходе и требует не только адекватной противовирусной терапии, но и в серьезной коррекции иммуносупрессивной терапии, с тем, чтобы почки, в том числе пересаженные, могли нормально работать. Нам удалось выработать достаточно эффективную тактику лечения таких больных. Разработаны действенные протоколы, алгоритмы ведения пациентов, которые предусматривают выбор препаратов, обеспечивающих наилучший баланс эффективности и безопасности.
Неинфицированных пациентов принимают нефрологические отделения ГКБ им. Боткина, ГКБ им. Юдина, ГКБ им. Ерамишанцева. Амбулаторную помощь оказывает научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки городской больницы № 52, где в том числе активно и успешно используем телемедицинские технологии. Диализная служба Москвы ни на один день не сбавляла оборотов. Практически сразу была разработана инструкция по маршрутизации пациентов, введены эпидемиологические меры в диализных залах. Для пациентов с COVID-19 в Москве работают три диализных отделения, в обсервационное диализное отделение ГКБ № 52 скорая помощь привозит тех, кто болен, но не нуждается в госпитализации, а также пациентов, находящихся на карантине. Остальные отделения нефрологической службы оказывают помощь пациентам с COVID-19 в сочетании с заболеваниями почек.
Как COVID-19 влияет на функции почек? Почему заболевание особо опасно для людей с заболеваниями почек?
COVID-19 – коварная болезнь, которая поражает все органы и системы человека. При тяжелом течении коронавирусной пневмонии к дыхательной недостаточности зачастую добавляется и почечная недостаточность. Тяжелая почечная недостаточность требует начинать заместительную почечную терапию с помощью аппаратов искусственной почки.
Кроме того, надо понимать, что работа почек тесно связана с работой большинства других органов. Люди с сахарным диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией, находящиеся в группе риска тяжелого течения COVID-19, имеют те или иные нарушения функции почек.
Отмечу еще и больший риск заражения среди пациентов, которые должны получать гемодиализ и в силу жизненной необходимости не могут соблюдать изоляцию. Во всем мире среди них значительный процент смертности. Мы добились значительного снижения этого печального показателя за счет высокого уровня вакцинации среди диализных пациентов – бригады с вакцинами приезжали прямо в диализные залы.
Рекомендуете ли Вы вакцинироваться Вашим пациентам?
В первую очередь вакцинация рекомендована пациентам:
Временными медотводами являются:
Противопоказания к вакцинации:
Риски заражения, тяжелого течения COVID-19 и неблагоприятного исхода слишком велики. Поэтому снизить их с помощью вакцинации крайне важно. Но принимать решение нужно совместно с лечащим врачом. Причины почечной недостаточности могут быть разными, одна из них аутоиммунные заболевания, при которых организм может реагировать на вакцинацию нежелательным образом. Врач должен тщательно взвесить соотношение пользы и риска.