Гемангиома печени на узи что это такое у мужчин
Хирург «СМ-Клиника» рассказал о гемангиоме печени
Что такое гемангиома печени
Гемангиома (также известная как ангиома) печени – это доброкачественная опухоль, которая состоит из скоплений небольших сосудистых полостей, заполненных кровью.
Большинство гемангиом печени не вызывают симптомов, хотя более крупные образования, которые давят на ткани, могут стать причиной плохого аппетита, вызывать тошноту и рвоту.
Как правило, у пациента образуется всего одна гемангиома, но в некоторых случаях их может быть несколько. Гемангиомы не перерастают в рак и не распространяются на другие части тела.
Причины гемангиомы печени у взрослых
Почему в печени образуются гемангиома – достоверно неизвестно. Но отдельные исследования показывают, причиной могут быть определенные дефектные гены. Есть предположения, что роль в развитии опухоли могут сыграть:
Симптомы гемангиомы печени у взрослых
Большинство гемангиом печени не вызывают каких-либо неприятных симптомов, их обнаруживают, когда пациента осматривают по поводу другого заболевания.
Маленькие (от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре) и средние (от 2 до 5 см) не лечат, но их следует регулярно контролировать. Такой мониторинг необходим, потому что около 10% гемангиом со временем увеличиваются в размерах по неизвестным причинам.
Гигантские гемангиомы печени (более 10 см) обычно имеют симптомы и осложнения, требующие лечения. Симптомы чаще всего включают боль в верхней части живота, поскольку большое образование давит на окружающую ткань и капсулу печени. Другие симптомы включают:
Лечение гемангиомы печени у взрослых
Диагностика
Есть ряд тестов, которые помогают отличить гемангиому печени от других типов опухолей:
Современные методы лечения
Лекарственных средств для лечения гемангиомы печени не существует. Для удаления опухоли может потребоваться операция – если она быстро растет или вызывает значительный дискомфорт или боль. Техника, называемая сосудистой эмболизацией, при которой перекрываются кровеносные сосуды, питающие гемангиому, может замедлить или обратить вспять ее рост.
Профилактика гемангиомы печени у взрослых в домашних условиях
Популярные вопросы и ответы
Какие могут быть осложнения при гемангиоме печени?
Когда нужна операция при гемангиоме печени?
В более сложной ситуации специалист подберет гормональную терапию, лучевую терапию или хирургическое вмешательство.
Можно ли лечить гемангиому печени народными средствами?
Народными средствами вылечить гемангиому нельзя. Лечение этой патологии индивидуально в каждом конкретном случае. Необходимо соблюдать диету, чтобы не спровоцировать ухудшение: исключить из рациона алкоголь, газированные напитки, шоколад, специи, хлеб, а также жирную и соленую пищу.
Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения
Клинический случай
Женщина 50 лет, госпитализирована с болями в верхнем правом квадранте живота. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено в день поступления (рис. 1а, б).
Рис. 1. УЗИ печени.
a) На эхограмме в правой доле печени видны два гиперэхогенных образования с четкими контурами (3,0×1,5 см, 2,5×1,5 см).
б) На эхограмме в левой доле печени видно большое гетерогенное образование (5.0×4.0 см), имеющее дольчатое строение.
Боли в животе, как правило, наблюдаются при обширных образованиях в результате роста опухоли и развития тромбоза, либо из-за сдавления прилежащих органов.
Редко встречающимися осложнениями являются тромбоцитопения, гиперфибриногенемия и спонтанный разрыв гемангиомы [5,6]. Ряд продолжительных наблюдений показал, что в большинстве случаев гемангиомы остаются неизменными, хотя иногда их размеры могут увеличиваться или уменьшаться [6,7]. Было замечено влияние гормонов на рост некоторых гемангиом: увеличение их во время беременности и инволюция под действием кортикостероидной терапии [2,8].
Небольшие гемангиомы обычно состоят из больших наполненных кровью кавернозных полостей, ограниченных слоем плоскоклеточного эпителия и разделенных фиброзными перегородками [12]. При микроскопии образование имеет ячеистую структуру. Множественные перегородки внутри гемангиомы создают характерную гиперэхогенность структуры [7]. Однако по мере роста гемангиомы могут произойти различные изменения: внутреннее кровотечение с некрозом, миксоматозные изменения, тромбоз, фиброз, кальцификация [13]. Эти изменения при эхографии могут проявляться гипоэхогенными, смешанной эхогенности и анэхогенными участками. Более того, исследование гемангиом размером более 4 см в диаметре показало, что некоторые из них имеют дольчатый контур, который соотвествует капсуле, определяемой при гистологическом исследовании и являющейся стенкой опухоли [5].
Если ультразвуковые признаки достаточно типичны, пациенты с асимптоматичной гемангиомой и отсутствием риска малигнизации могут проходить повторные обследования с интервалом в 3-6 месяцев. У пациентов с риском малигнизации ситуация более сложная. В частности, гипоэхогенный ореол вокруг повреждения более соответствует метастазам, чем гемангиоме [15]. У большинства гемангиом имеется гиперэхогенный ободок по периферии, но нет периферического ореола или боковой тени. Так как гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы рака толстой кишки, опухоли островковых клеток, карциноида, хориокарциномы могут манифестировать ультразвуковыми признаками, идентичными таковым при гемангиоме, ультразвуковое исследование не может быть единственным достоверным методом дифференциальной диагностики гемангиомы и рака. Поэтому для более точной диагностики необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием, радионуклидные исследования с мечеными эритроцитами, либо ядерно-магнитный резонанс.
В связи с тем, что неосложненные гемангиомы состоят из заполненных кровью сосудистых полостей, при стандартной компьютерной томографии они определяются как хорошо очерченные гомогенные образования, идентичные по плотности внутрипеченочным сосудам, и пониженной плотности по отношению к печеночной паренхиме [16]. Очаги пониженной по сравнению с кровью плотности могут быть видны внутри гемангиомы и представлять собой участок внутреннего фиброза. В печени с жировой инфильтрацией гемангиомы при компьютерной томографии выглядят гиперэхогенными, затрудняя тем самым точную оценку их структуры.
Компьютерные томограммы гемангиом после введения внутривенного контраста зависят от кровотока внутри образования и времени визуализации печеночного кровотока. Характерно, что кровь внутри гемангиомы медленно центростремительно течет от периферических синусоидов к центральным. Поэтому динамическая усиленная компьютерная томография с внутривенным контрастированием показывает центростремительное увеличение гемангиомы, плотность которой одинакова с плотностью прилежащих сосудов на том же уровне визуализации.
Общая интенсивность повреждения будет наибольшей по периферии на ранних стадиях введения контраста и уменьшается по мере снижения концентрации йода в кровотоке. Визуализация через 30 минут после введения контраста показывает изоэхогенность гемангиомы и окружающей печеночной паренхимы. Визуализация во время печеночной артериальной фазы внутривенного контрастирования (25-50 с после введения контраста) дает ярко выраженные пристеночные очаги по периферии гемангиомы. Эти узлы, считающиеся питающим сосудистым центром гемангиомы, характерны в диагностическом плане для гемангиом [18,19].
В нашем случае при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено атипичное строение гемангиомы, динамическая компьютерная томография указывает на типичную гемангиому (рис. 2а, б). При этом важно знать, что только приблизительно в 54% случаев у больных с гемангиомами имеет место характерная перфузия с центростремительным усилением и поздним заполнением [20]. Однако в связи с тем, что этот тип усиления встречается только у 1,6% первичных и вторичных злокачественных опухолей печени, определение структуры данного усиления позволяет уверенно дифференцировать гемангиомы от злокачественных печеночных опухолей [20].
Гемангиома печени
Общие сведения
Гемангиома печени – сосудистое новообразование, локализующееся в паренхиме печени, не склонное к малигнизации. О происхождении гемангиом до сих пор ведутся споры, однако большинство ученых склоняются к врожденному генезу данного вида новообразований. Вероятнее всего, формирование гемангиоматозного узла в печени происходит в первом триместре беременности, в период закладки кровеносных сосудов плода, вследствие патологического воздействия на организм беременной.
Гемангиома печени встречается у 7% населения. Несмотря на бытующее мнение о редкости данного вида новообразований, неоплазия занимает второе место среди всех опухолей печени. До 80% сосудистых новообразований, обнаруженных в первые три месяца жизни, в последующем подвергаются спонтанному регрессу. Заболевание чаще выявляют у молодых женщин – это связывают со стимулирующим влиянием эстрогенов на рост сосудистых опухолей. Опасность данного образования в том, что первым его проявлением может быть массивное кровотечение с вероятным летальным исходом. Следует отметить, что распространенность патологии среди населения в последние годы неуклонно растет.
Причины
Считается, что гемангиома печени начинает формироваться еще внутриутробно из эмбриональной ткани, как дефект закладки сосудов венозного русла. Многочисленные исследования морфологического субстрата сосудистых опухолей ставят гемангиомы на промежуточную ступень между пороками развития и эмбриональными бластомами. Среди всех гемангиом внутренних органов самая частая локализация – в печени, при этом в 7-10% случаев диагностируются гигантские опухоли (более 5 см). В практической гастроэнтерологии гемангиома лидирует среди всех доброкачественных опухолей печени.
Несмотря на множество исследований, посвященных сосудистым опухолям, до сих пор не принято единого решения – является ли гемангиома истинной опухолью или же это аномалия развития сосудов. В пользу опухолевой теории говорит инвазивный рост, гормонозависимость, рецидивирование после удаления. На сторону порока развития склоняет частое возникновение множественных гемангиом, что нехарактерно для опухолей. Нередок и гемангиоматоз печени, когда практически вся паренхима поражена мелкими (от нескольких миллиметров до 2 см) гемангиомами. Иногда тотальный гемангиоматоз приводит к тяжелой печеночной недостаточности и циррозу.
Ученые связывают рост новообразования не только с размножением клеток, а также с кровоизлияниями, тромбозом и расширением опухолевых сосудов. Наибольшая из известных доброкачественных сосудистых опухолей весила более пяти килограммов, хотя средний диапазон веса составляет 300-1500 г. Обычно новообразования растут очень медленно, к зрелому возрасту достигая размеров не более нескольких сантиметров. Кавернозные гемангиомы обычно растут быстрее капиллярных. У женщин рост сосудистых опухолей более интенсивный из-за высокого уровня эстрогенов, которые стимулируют деление клеток гемангиомы.
Классификация
Само понятие «гемангиома печени» является собирательным, многие авторы сюда относят разнообразные доброкачественные сосудистые новообразования печени: доброкачественную гемангиоэндотелиому, кавернозную, гроздевидную, венозную ангиомы. Гемангиома может быть кавернозной или капиллярной. Кавернозная гемангиома состоит из полостей больших размеров, которые объединяются в одну. Многие авторы в понятие каверномы включают не только опухоль, но и пороки развития, телеангиэктазии. Капиллярная гемангиома печени состоит из множества мелких полостей, каждая из которых содержит сосуд.
Симптомы гемангиомы печени
В 70% случаев выявленная неоплазия не превышает в размерах пяти сантиметров. Такие маленькие сосудистые опухоли никак не проявляются ни клинически, ни лабораторно. При достижении больших размеров (иногда до 20 см) может появиться стертая симптоматика: увеличение печени, боли в правом подреберье, тошнота. Чаще всего проявления гемангиомы бывают связаны со сдавлением крупных сосудов и соседних органов.
Иногда первым проявлением гемангиомы печени может быть массивное внутреннее кровотечение. Вызвать разрыв сосудов гемангиомы и кровопотерю могут разнообразные факторы: резкие движения, травмы живота (даже незначительные), высокие нагрузки. Кровотечение может быть столь массивным, что приводит к смерти пациента. Именно поэтому при возникновении резких болей в животе, после травмы брюшной полости пациентам с данной неоплазией следует незамедлительно обратиться к врачу.
Диагностика
Консультация врача-гепатолога редко позволяет своевременно выявить гемангиому печени, поскольку она практически никак не проявляет себя. Обычно доброкачественная сосудистая опухоль печени обнаруживается как случайная находка во время обследования по поводу другой патологии. УЗИ печени и желчного пузыря может обнаружить в паренхиме округлое образование с четкими контурами, неоднородным содержимым. Те же данные, но гораздо более точные, получают и при МРТ печени и желчевыводящих путей, МСКТ брюшной полости.
Убедиться, что выявленная опухоль является гемангиомой печени, позволят ангиография чревного ствола (целиакография), статическая сцинтиграфия печени. Гепатосцинтиграфия используется для дифференцировки злокачественных и доброкачественных новообразований. Биохимические пробы печени (печеночные пробы) при гемангиоматозе обычно не изменены, если у пациента нет другой сопутствующей патологии (например, цирроза печени, гепатита). Клинические анализы также остаются в пределах нормы. Пункционная биопсия печени для диагностики сосудистой опухоли не используется, так как может привести к массивному кровотечению.
Большое внимание уделяется изучению генетических маркеров заболевания. Так, доказана связь А (II) группы крови с повышенным риском развития гемангиомы печени. Ученые предполагают, что развитие опухолевого процесса может иметь наследственную природу. Если исследования в данном направлении увенчаются успехом, то в будущем станет возможным выявлять группу риска по данной патологии, проводить диспансеризацию таких пациентов и диагностировать патологию еще на субклиническом этапе развития новообразования. Дифференцировать гемангиому печени следует с другими доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами паразитарной и неинфекционной этиологии.
Лечение гемангиомы печени
От того, какого размера опухоль будет выявлена при обследовании, зависит дальнейшая тактика ведения и лечения данного пациента. Так как опухолевидное образование не всегда имеет шаровидную форму, принята единая методика измерения усредненного размера – фиксируется диаметр гемангиомы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях ее наибольшего сечения. Неоплазии небольших размеров (до 5 сантиметров) не требуют каких-либо лечебных мероприятий. При первичном выявлении небольшой гемангиомы рекомендуют повторить УЗИ печени через 3 месяца для оценки динамики роста опухоли и общего состояния больного. В дальнейшем следует проводить ультразвуковое обследование каждые 6-12 месяцев, чтобы при повторной консультации гастроэнтеролога вовремя выявить показания к оперативному вмешательству.
Показания к удалению гемангиомы печени постоянно пересматриваются и дополняются. Специалисты сходятся во мнении, что необходимость операции должна оцениваться в каждом случае индивидуально. При этом учитываются размеры, локализация и количество новообразований, общее состояние пациента, сопутствующая патология. Главным критерием при определении показаний является сопоставление эффективности и риска операции. На сегодняшний день в пользу оперативного вмешательства свидетельствуют:
Однако существуют и противопоказания к проведению оперативного вмешательства – это прорастание основных венозных сосудов печени, цирроз печени, множественные гемангиомы в обеих долях печени.
При оперативном удалении неоплазий могут использоваться различные хирургические методики, в зависимости от размеров и локализации узла: сегментарная резекция печени, резекция доли печени (лобэктомия), гемигепатэктомия. Достаточно эффективными являются склерозирование и эмболизация. Указанные методы интервенционной радиологии могут использоваться и при множественных гемангиоматозных узлах, когда радикальная операция невозможна. В качестве подготовки к операции может применяться гормонотерапия – она позволяет уменьшить сосудистый узел в размерах, что в дальнейшем сводит объем операции и риск послеоперационных осложнений к минимуму.
В настоящее время разрабатывается множество современных неинвазивных методик лечения доброкачественных опухолей печени. Один из таких способов экспериментальной терапии заключается во введении в ткани гемангиомы ферромагнитных частиц с последующим созданием высокочастотного электромагнитного поля. При этом локальная температура в области опухолевого узла значительно повышается, вызывая асептический некроз, а затем – лизис поврежденных тканей.
Прогноз и профилактика
Прогноз при гемангиоме небольших размеров благоприятный. Так как данное новообразование закладывается еще внутриутробно, то единственным методом профилактики является тщательная подготовка к беременности, соблюдение здорового образа жизни и правильное питание, особенно в первом триместре. Методы профилактики возникновения неоплазия после завершения беременности не разработаны. Женщинам с данной патологией следует сообщить о своем диагнозе гинекологу, поскольку назначение данным специалистом эстрогенов может привести к росту опухоли и кровотечению.
Гемангиома печени на узи что это такое у мужчин
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Гемангиомы печени: операция или наблюдение
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(9): 13-20
Скипенко О. Г., Чардаров Н. К., Ганиев Ф. А., Шатверян Г. А., Багмет Н. Н., Беджанян А. Л. Гемангиомы печени: операция или наблюдение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(9):13-20.
Skipenko O G, Chardarov N K, Ganiev F A, Shatverian G A, Bagmet N N, Bedzhanyan A L. The liver hemangioms: operation or observation. Khirurgiya. 2012;(9):13-20.
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение
Распространенность гемангиом печени в популяции, по данным аутопсийных исследований, достигает 7,3% [19]. Данные опухоли являются самыми частыми доброкачественными новообразованиями печени. Доступность современных неинвазивных лучевых методов диагностики привела к тому, что нередко гемангиомы выявляют случайно. Такие методы визуализации, как КТ и МРТ, позволяют уточнить диагноз, но иногда это не удается. Сохраняющееся подозрение на злокачественный характер образования может стать основанием для хирургического вмешательства. Клиническая симптоматика, которая обычно появляется при достижении опухолью гигантских размеров, служит другим показанием к операции. Выраженность симптомов не всегда соответствует объему образования. Некоторые исследователи не ориентируются на абсолютные размеры при определении показаний к хирургическому лечению и считают рост опухоли более важным фактором.
При стабильных размерах образования и отсутствии симптомов наблюдение за больными является безопасным даже при гигантских размерах гемангиом, так как большинство опухолей не увеличивается, а риск осложнений не превышает риска операции [18, 28, 30]. Это мнение основано на исследовании довольно больших групп больных, однако малочисленность таких работ и малые сроки наблюдения делают эту позицию дискутабельной. Другим предметом для обсуждения является выбор объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему немного.
Неопределенность относительно поведения гемангиом со временем, их способности к росту и развитию осложнений, отсутствие четкой позиции относительно тактики ведения больных с гигантскими бессимптомными опухолями подтолкнули нас к анализу собственного опыта.
Материал и методы
В исследование включены больные с гемангиомами печени, которых оперировали или консультировали в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1987 по 2011 г. В группе оперированных пациентов диагноз подтвержден гистологическим исследованием удаленного препарата. В группе наблюдаемых больных диагноз установлен на основании данных как минимум одного из методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) или биопсии. Демографические и клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, интраоперационные и ближайшие послеоперационные показатели извлечены из историй болезни и амбулаторных карт. Отдаленные результаты лечения и наблюдения изучены путем амбулаторного обследования пациентов или анкетирования (по почте, по телефону). В анкетах пациентов просили оценить свое состояние и привести данные последних исследований, выполненных по месту жительства или в РНЦХ.
Изменения основных биохимических показателей крови наблюдали у 31,5% (56 из 178) больных. Наиболее частыми отклонениями были увеличение уровня трансаминаз, билирубина и снижение протромбинового индекса (табл. 2). 
Диагностика
Для диагностики наиболее часто использовали УЗИ брюшной полости, которое выполнили в 84,8% (151 из 178) наблюдений. Заключение о наличии гемангиом сделано в 49% (74 из 151) из них. Наиболее характерными признаками гемангиом являлись четкость и неровность контуров, повышенная эхогенность, неоднородность структуры, аваскулярность и эффект дорсального усиления. КТ брюшной полости применили у 68,5% (122 из 178) пациентов. Данный метод позволил установить правильный диагноз у 83,6% (102 из 122) из них. Такие свойства, как четкость и неровность контуров, сниженная плотность, участок пониженной плотности в центре, а также характерное глобулярное накопление контрастного вещества от периферических отделов с постепенным распространением к центру образования, позволяли сделать вывод о наличии гемангиомы. Небольшому количеству больных (17) выполнили МРТ брюшной полости. В 94,1% (16 из 17) наблюдений образования в печени охарактеризовали как гемангиомы. Типичными признаками при этом являлись ровные и четкие контуры, пониженная интенсивность на Т1-взвешенных изображениях, повышенная интенсивность на Т2-взвешенных изображениях и характерное накопление контрастного вещества от периферии к центру опухоли при внутривенном контрастировании. Ангиографию применили только в 22 наблюдениях. Почти все исследования (91%; 20 из 22) выполнены до 2003 г. В 14 (63,6%) наблюдениях данный метод позволил установить верный диагноз, в 7 (31,8%) наблюдениях природа образований осталась неизвестной. Данные ангиографии не позволили обнаружить образования в печени у одного пациента, однако при УЗИ и КТ была выявлена гемангиома левого латерального сектора диаметром 50 мм. Характерными признаками гемангиом при ангиографии были сниженная васкуляризация опухоли в ранних фазах исследования и появление «озер» («лужиц») контрастного вещества в периферических отделах в паренхиматозную фазу исследования. При сомнениях в диагнозе в 8 наблюдениях прибегли к пункционным биопсиям, информативность которых составила 50% (4 из 8). У 2 пациентов после пункционной биопсии возникло внутрибрюшное кровотечение, которое потребовало лапаротомии и остановки кровотечения.
Группа хирургического лечения
Хирургическое лечение проведено 50 (28%) из 178 больных. Большинство пациентов оперировали после 2000 г. (72%; 36 из 50). Размер наибольшей опухоли в этой группе составил 100 мм (80-140; от 20 до 350 мм). Самым частым показанием к операции было наличие симптомов (42%; 21 из 50), среди которых преобладали чувство дискомфорта или тяжести в правом подреберье (66,7%; 14 из 21) и боль (42,9%; 9 из 21). Реже наблюдали необъяснимую лихорадку (23,8%; 5 из 21), одышку (9,5%; 2 из 21) и чувство переполнения в эпигастральной области после еды (4,8%; 1 из 21). Неясность диагноза, т.е. подозрение на злокачественную опухоль, явилась показанием к операции у 24% (12 из 50) больных. Третьим по частоте показанием к операции был рост гемангиомы, который наблюдали у 8 (16%) из 50 больных. Диаметр опухоли на момент выявления составлял 51,5 мм (40-80; от 30 до 100 мм). За время наблюдения (от 12 до 123 мес) гемангиомы увеличились до 115 мм (87-170; от 45 до 280 мм). При этом скорость роста составила 13,3 мм (4,4-35; от 1,4 до 50 мм) в год. В 5 (10%) из 50 наблюдений хронический калькулезный холецистит являлся основным показанием к операции, а гемангиомы удаляли симультанно. У 3 (6%) из 50 больных жалобы отсутствовали. Решение об удалении гемангиом принято в связи с большими размерами образований (75, 100 и 120 мм). У одной пациентки причиной хирургического вмешательства явилось возникшее после диагностической пункции внутрибрюшное кровотечение.
Оперативное лечение выполняли путем резекции печени или энуклеации гемангиомы. Решение о выборе того или иного способа принимали во время операции, ориентируясь на локализацию опухоли. При краевом расположении опухоли в передних сегментах предпочтение отдавали энуклеации. Резекцию печени производили, когда опухоль занимала практически всю долю или располагалась в задних сегментах.
В группу наблюдения вошли 128 (72%) из 178 больных. У 46,9% (60 из 128) из них при обращении присутствовали симптомы, которые имели в основном диспепсический характер (боль, тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, тошнота, горечь во рту). Боль была основной жалобой (78,3%; 47 из 60) и описывалась больными как ноющая, тупая или приступообразная. Нередко боль появлялась после приема пищи. При анализе сопутствующих заболеваний у 51,7% (31 из 60) больных с симптомами выявлены заболевания, которые могли бы быть причиной предъявляемых жалоб: желчнокаменная болезнь (38,7%; 12 из 31), гастродуоденит (38,7%; 12 из 31), хронический колит (25,8%; 8 из 31), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (19,4%; 6 из 31), хронический панкреатит (6,5%; 2 из 31), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (6,5%; 2 из 31). При отсутствии симптомов подобные сопутствующие заболевания обнаруживали реже: 10% (7 из 68) и 51,7% (31 из 60) соответственно (p 
Вероятно, он мог быть меньше, так как мы активно вносим информацию о наблюдаемых больных в базу данных с 2000 г. и многие из тех, кого консультировали в 90-х годах, в нее не попали. Необходимо также учитывать неоднородность сравниваемых групп в разных исследованиях (различия размеров опухоли и частоты симптомов у больных). Еще раз следует акцентировать внимание на том, что эти сведения основаны на анализе данных о больных, которые были направлены в хирургические отделения, и никоим образом не отражают потребности в лечении для всей популяции больных с гемангиомами.
Выраженная симптоматика, сомнения в доброкачественном характере образования, рост опухоли были основными показаниями к операции соответственно у 42, 24 и 16% больных в группе хирургического лечения. Такой подход поддерживают и другие исследователи, которые считают также, что размер образования сам по себе не должен являться показанием к лечению, так как риск осложнений даже при гигантских размерах гемангиомы минимальный [15, 18, 26, 30]. Тем не менее мы полагаем, что показания к удалению гигантской бессимптомной опухоли могут быть скорректированы с учетом ее локализации, возраста и физической активности больного. Например, при периферической локализации опухоли у молодого человека хирургическое лечение считаем целесообразным. Что касается термина «гигантская гемангиома», то в литературе нет его общепринятого определения. Предложено несколько пороговых значений: >4 см [5, 7, 8], >6 см [9], >10 см [20], >12 см [11]. Мы считаем гигантскими гемангиомы ≥10 см.
Единственным эффективным методом лечения гемангиом является их удаление, которое достигается путем резекции печени или энуклеации опухоли. Энуклеация возможна благодаря наличию уплотненной ткани печени, которая образует четкую границу между опухолью и нормальной паренхимой [1, 4, 6]. Преимуществом энуклеации является максимальное сохранение здоровой ткани печени. Кроме того, энуклеация сопровождается меньшими показателями интраоперационной кровопотери, частоты послеоперационных осложнений и желчеистечений [21, 23]. Несмотря на небольшое количество наблюдений, нам удалось выявить статистически значимые различия между энуклеациями и резекциями по объему кровопотери (300 мл против 550 мл; p=0,008), а также тенденцию к уменьшению частоты послеоперационных осложнений (16,7 и 26,3; p=0,7) и продолжительности операции (190 и 265 мин; p=0,09).
Хирургическое лечение продемонстрировало высокую эффективность. Симптомы исчезли у 88,5% пациентов, однако в 11,5% наблюдений жалобы сохранялись. Вероятно, это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена другой недиагностированной причиной. Сохранение симптомов после операции описывали и другие исследователи у 15-30% больных [13, 33]. В специализированных отделениях частота осложнений после удаления гемангиом составляет 10-27%, летальность в большинстве из них отсутствует (см. табл. 5).