Гаустрация толстой кишки что это

Гаустрация толстой кишки что это

Анатомо-физиологические особенности толстой кишки в рентгеновском изображении.
Черненко А.Н., Жук Е.Г.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 97-102)

Стенки толстой кишки состоят из слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. Последний содержит циркулярные и продольные волокна. Циркулярные мышцы распределены относительно равномерно на всем протяжении кишки, продольные мышцы сконцентрированы в три мощные ленты, расположенные на равном расстоянии друг от друга. В связи с тем, что эти ленты значительно короче длинника кишки, последняя образует множественные гаустры, придающие ей форму гармошки.

В восходящей кишке гаустры имеют вид крупных, но сравнительно поверхностных выпячиваний с образованием как бы волнообразного контура. Число их колеблется от 6 до 16 (в среднем 10), ширина от 1 до 5 (2,4+0,1)см. Диаметр интергаустральных промежутков от 2 до 8 (3,5+0,1) см.

Резче всего гаустры выражены в области поперечной ободочной кишки и напоминают гирлянду. Количество варьирует от 10 до 35 (в среднем около 22), шириной от 1 до 3 (1,6+0,6) см. Диаметр интергаустральных промежутков в пределах 1-5 (2,5+0,1) см. В нисходящей и сигмовидной кишках гаустры более плоские.

Число гаустр в сигмовидной кишке зависит от ее длины. Их насчитывается от 9 до 35 (в среднем около 18), шириной от 1 до 3 (1,6+0,6) см. Диаметр интергаустральных промежутков от 1 до 4 см, в среднем 1,9+0,1см.

Толстая кишка всегда находится в состоянии определенного тонуса, являющегося функцией мышечного аппарата, регулируемого нервной системой.

На протяжении толстой кишки имеется ряд сфинктеров. Спазм какого-либо из этих сфинктеров может затруднить прохождение бариевой взвеси и создать ложное впечатление об органической структуре кишки. В некоторых случаях для исключения стеноза приходится прибегать к введению фармакодинамических препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру кишки (атропин, метацин и др.).

Толстая кишка является резервуаром остаточных продуктов пищеварения, органом, формирующим и эвакуирующим каловые массы. В правой половине толстой кишки наблюдается довольно интенсивное всасывание. Кроме того, эта кишка является важным экскреторным органом; в частности, она выделяет мышьяк, железо, кальций, фосфор, висмут, ртуть, а также различные ядовитые вещества при уремии.

В связи со сложной функциональной активностью толстой кишке свойственна выраженная моторная деятельность. К ней относятся перистальтические волны, маятникообразпые движения, способствующие перемешиванию содержимого; последовательные сокращения, расширения и перемещения гаустр, а также так называемые большие сокращения, играющие основную роль в продвижении каловых масс и акте дефекации.

Несколько схематизируя, можно представить эту функцию следующим образом.

Перистальтические волны и активное сокращение дистальных петель подвздошной кишки способствуют продвижению содержимого в слепую и восходящую кишки. Когда оно достигает печеночного перегиба, происходит систолическое сокращение слепой кишки, сопровождающееся некоторым смешением ее кверху. Сокращение слепой кишки и выраженная перистальтика восходящей кишки проталкивают содержимое через печеночный перегиб в поперечно-ободочную кишку. Данное обстоятельство приводит к формированию на этом уровне глубокой гаустрации и укорочению поперечно-ободочной кишки за счет сокращения пучков продольной мускулатуры. При этом отмечается продвижение каловых масс в каудальном направлении, а часть содержимого возвращается в восходящую и слепую кишки. Повторное сокращение указанных отрезков толстой кишки снова проталкивает содержимое в поперечную кишку; в данном случае нередко наблюдается ретроградное заполнение дистальных петель подвздошной кишки и червеобразного отростка.

Дальнейшее сокращение поперечно-ободочной кишки и перемещение гаустр в каудальном направлении приводит к продвижению каловых масс в левую половину толстой кишки. Оно сопровождается укорочением кишки и сужением ее просвета, что в совокупности создает эффект насоса, способствующий пассажу каловых масс. При поступлении каловых масс в нисходящую кишку появляется глубокая и довольно редкая гаустрация, между отдельными гаустрами возникают продольные складки, облегчающие продвижение каловых масс к сигмовидной и прямой кишкам.

Наряду с описанными местными, региональными изменениями, способствующими перемешиванию содержимого, формированию и продвижению каловых масс, 2-3 раза в сутки наблюдаются так называемые большие сокращения. Речь идет о длительном сокращении всей правой половины толстой кишки, захватывающем слепую, восходящую кишку и правую треть поперечно-ободочной до сфинктера Кеннона. Каловые массы при этом перемещаются в левую половину толстой кишки, просвет которой расширяется. Гаустрация при больших сокращениях либо исчезает, либо становится поверхностной. Расширенная левая половина толстой кишки приобретает веретенообразную форму, а ее проксимальный отдел имеет форму конуса вершина которого направлена вправо.

Характер гаустрации отражает состояние нервных приборов, могущих дать рефлекторную реакцию в виде нарушений гармоничности в формировании типичной для данного отдела гаустрации.

При функциональной кишечной диспепсии на вводимое ретроградно контрастное вещество у больных наступает быстрая адаптация толстой кишки: формируются ее гаустры и появляются сокращения. Причем имеют место не только локальные и сегментарные спазмы, но сужаются и значительные по протяженности участки толстой кишки. Из-за раздражения кишки гаустральный рисунок все время меняется: гаустры носят неправильный, асимметричный характер. Распределение гаустр по ободочной кишке неравномерное. Участки с гаустральным спазмом часто чередуются с участками кишки, где контуры ее почти гладкие и гаустрация отсутствует. В местах спастических сокращений нередко отмечается зубчатость. Общая рентгенологическая картина толстой кишки в процессе исследования непостоянная.

При хроническом колите наблюдается сглаженность гаустр, их асимметрия; зазубренность контуров в одних случаях и ровность в других, увеличение их количества; усиление гаустрации в одних случаях и исчезновение в других.

Постоянным признаком язвенного неспецифического колита является изменение гаустрального рисунка. Гаустры деформируются, высота и ширина их становятся неравномерными, особенно заметно уменьшение высоты гаустр вплоть до полного их исчезновения.

В связи с вышесказанным, изучение гаустрального рисунка и обнаружение закономерностей его изменений при патологических состояниях может помочь в изучении патогенеза некоторых заболеваний толстой кишки и в диагностике этих состояний на более ранних этапах.

Источник

Что такое дивертикулярная болезнь кишки (дивертикулёз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Резницкого Павла Анатольевича, онколога-проктолога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дивертикулы толстой кишки бывают как единичными, так и множественными.

Дивертикулёз могут диагностировать в любом возрасте:

Как показывает статистика, чаще дивертикулы обнаруживают у пожилых людей. Но это не значит, что болезнь появляется с возрастом. Просто пожилым людям чаще проводят экстренные операции по поводу перитонита, назначают УЗИ брюшной полости или колоноскопию, например при развитии запора. Не исключено, что у этих же людей дивертикулы могли появиться ещё в молодости.

Симптомы дивертикулярной болезни кишки

Классическая триада симптомов дивертикулярной болезни включает похожие проявления:

Но далеко не всегда болезнь проявляет себя именно так. Всё зависит от расположения воспалённых дивертикулов по отношению к другим внутренним органам. Например, при воспалении дивертикулов вблизи мочевого пузыря пациента будет беспокоить боль в нижних отделах живота, частое болезненное мочеиспускание и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Иногда образуется дополнительная удлинённая петля толстой кишки с воспалёнными дивертикулами. При нетипичном расположении такая петля может симулировать боль, характерную для других заболеваний, например:

Все перечисленные симптомы относятся к лёгкому течению дивертикулярной болезни. Проявления более острой формы связаны с осложнениями: у пациента возникает сильная, острая боль в животе, тошнота, рвота, запор, вздутие и лихорадка — выше 38,0 °С. При развитии толстокишечного кровотечения в стуле появляется неизменённая кровь. Появление этих симптомов говорит о необходимости срочного хирургического лечения.

Патогенез дивертикулярной болезни кишки

В основе развития дивертикулов лежит предрасположенность к нарушению строения соединительной, мышечной и нервной ткани. Эти генетические нарушения приводят к образованию «слабых» мест в стенке кишки.

Когда в рационе мало растительной клетчатки, в кишечнике нарушается пассаж каловых масс и возникают запоры. Давление в просвете кишки повышается и выдавливает слабые участки стенки наружу в виде дивертикулов.

Развитие воспаления иногда связано с особенностями кишечной флоры. Нередко у пациентов с дивертикулярной болезнью наблюдается рост протеолитических бактерий.

Классификация и стадии развития дивертикулярной болезни кишки

Есть множество классификаций дивертикулярной болезни. Основная и наиболее понятная — клиническая классификация. Она подразделяет патологию на три формы:

Осложнения дивертикулярной болезни разделяют на острые и хронические. К острым осложнениям относят:

К хроническим осложнениям относят:

У дивертикулярной болезни нет чёткой стадийности. Человек может жить с дивертикулами много лет и не подозревать о них, как вдруг у него возникает перфорация дивертикула с перитонитом, которая требует экстренной операции.

Обычно в основе развития осложнений лежит дисбаланс микрофлоры. Но иногда дивертикулярная болезнь развивается при попадании инородного тела в просвет дивертикула, например рыбной кости. Попадая в дивертикул, кость перфорирует стенку и приводит к развитию воспаления.

Осложнения дивертикулярной болезни кишки

К осложнениям дивертикулярной болезни толстой кишки относят:

Острый дивертикулит толстой кишки — это воспаление в самом дивертикуле. Может сопровождаться болью в левой нижней части живота, лихорадкой и запором. Чаще развивается в левой половине толстой кишки: прямой, сигмовидной, нисходящей и поперечной ободочной кишке.

Острый околокишечный инфильтрат — это скопление воспалённых тканей в области перфорации, похожее на опухоль. Образуется при распространении воспаления за пределы дивертикула на близлежащие ткани. По клинической картине похож на острый дивертикулит. Со временем перерастает в хронический инфильтрат.

Перфоративный дивертикулит — это разрушение дивертикула с формированием отверстия в его стенке. Возникает на фоне воспаления. Через образовавшееся отверстие микрофлора и прочее содержимое из просвета кишки проникают в окружающие ткани, что приводит к формированию абсцесса или перитонита.

Абсцесс — это скопление гноя в ограниченной полости. Сопровождается теми же симптомами, что и острый дивертикулит. Отличается более интенсивной болью в животе, температура всегда выше 38°С.

Перитонит — это распространение кишечного или гнойного содержимого в брюшной полости. Приводит к воспалению тканей, покрывающих брюшную полость изнутри. Сопровождается острой болью в животе, резкой общей слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой.

Хронический дивертикулит — это воспаление дивертикулов, которое сохраняется долгое время или возникает после успешного лечения острой фазы болезни.

По течению хронический дивертикулит, как и другие осложнения, можно разделить на три формы:

Стеноз кишки — это сужение просвета кишки либо за счёт сдавления инфильтратом, либо из-за изменения её стенки на фоне воспаления. При таком осложнении запоры возникают всё чаще, каловые массы уменьшаются в диаметре и становятся тонкими, как «верёвки».

Свищи — это неестественные ходы между просветом дивертикула и кожей. Через них наружу выходит гной или кал.

Диагностика дивертикулярной болезни кишки

Диагностика дивертикулярной болезни бывает экстренной и плановой.

УЗИ брюшной полости — менее чувствительный и специфичный метод. Его эффективность зависит от опыта врача, который проводит исследование. Преимущество методики — в её мобильности и доступности.

По данным КТ и УЗИ врачи определяют дальнейшую тактику лечения: нужна ли пациенту экстренная операция, может ли он лечиться консервативно в отделении или необходимо дренировать образовавшийся абсцесс.

Плановая диагностика проводится в три этапа:

При толстокишечном кровотечении колоноскопия выполняется в экстренном порядке. Она позволяет найти устье кровоточащего дивертикула. Но диагностировать такой тип кровотечения сложно, так как вся слизистая толстой кишки ниже кровоточащего дивертикула покрыта кровью. Это затрудняет визуализацию.

Лечение дивертикулярной болезни кишки

Лечить дивертикулит нужно при развитии клинических или лабораторных симптомов, указывающих на воспаление дивертикула.

Пациенты с острым дивертикулитом среднетяжёлого и тяжёлого течения, а также с другими осложнениями госпитализируются в обязательном порядке.

При перитоните в брюшную полость проникает много патогенной микрофлоры из поражённой кишки. Если отказаться от стомы и просто объединить здоровые концы кишки, то соединение воспалится и окажется несостоятельным.

Через несколько месяцев после купирования воспаления, как правило, проводят восстановительную операцию: стому удаляют, а части толстой кишки соединяют.

Прогноз. Профилактика

Из-за отсутствия крупных рандомизированных исследований пока сложно сказать, какова вероятность рецидива острого дивертикулита после первичной атаки. По этой же причине нет чётких показаний к проведению операции после приступов острого или рецидивирующего дивертикулита.

Основные меры профилактики повторного появления дивертикулита:

Источник

Случай ультразвуковой диагностики дивертикулита толстой кишки

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет [1, 2, 4].

Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.

В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%) [3].

Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула. Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки [5].

Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. «Пузырные» симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).

С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования.

При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками. В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1). Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).

«Симптом пораженного полого органа».

Рис. 4. Эхографическая картина дивертикулита. Трансвагинальное исследование конвексным датчиком 7,5 МГц.

С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.

Рис. 5. Рентгенологическая картина дивертикулеза толстой кишки. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования.

Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.

Обсуждение

Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.

Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.

Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит. Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ. При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.

Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке. Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита. Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом. Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.

Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита. компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит. Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса. Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.

Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке. Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%. Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии. При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью [4, 6, 7].

В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки. На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока. Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки. В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.

Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.

Выводы

При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.

Литература

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Источник