Гаммалон для чего детям

Опыт применения гопантеновой кислоты в сиропе у детей больных эпилепсией с когнитивными нарушениями и синдромом дефицита внимания и гиперактивности

В.И. Гузева, Д.Д. Коростовцев, М.Ю. Фомина, В.В. Гузева, О.В. Гузева
Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия

В результате после курса лечения препаратом Пантогам-сироп выявлено улучшение показателей внимания, механической и динамической памяти, снижение степени тревожности и повышение уровня компенсации по данным теста люшера у детей с эпилепсией в сочетании с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. У большинства пациентов улучшились показатели структуры фонового ритма ээг, нормализации фоновых зональных различий. анализ результатов позволил сделать выводы, что препарат пантогам-сироп эффективен в комплексной терапии у детей с эпилепсией, сочетающейся с когнитивными нарушениями и синдромом дефицита активного внимания с гиперактивностью, безопасен.

Ключевые слова: гопантеновая кислота, пантогам, эпилепсия, синдром дефицита активного внимания, гиперактивность, когнитивные нарушения.

V.I. Guzeva, D.D. Korostovtsev, M.Yu. Fomina, V.V. Guzeva, O.V. Guzeva
Saint Petersburg Pediatric Medical Academy

The experience of hopantenic acid application in the syrup for the children, suffering from epilepsy with cognitive disorders and attention deficit and hyperactivity disorder

The search for nootropic medications, which don’t aggravate the implications of the hyperactivity disorder and sleep disturbances, is an urgent issue in the children’s neurology. for the purpose of pantohamium sirupus appraisal, the researchers examined 20 patient aged between 3 years old and 4 years 11 months old, suffering from epilepsy with cognitive disorders and attention deficit and hyperactivity disorder. All the patients underwent interviewing with the composite questionnaire, oddball tasks, mechanical memory tests (memorizing 3–4 words), dynamic memory tests (repeating 2 groups of words), colour test (for the children of 4 years old), as well as electroencephalography and by indications clinical and biochemical examination. After the course of pantohamium sirupus treatment the researchers discovered the general improvement of attention, mechanical and dynamic memory, anxiety reduction and compensation boost based on the colour test conducted among the children, suffering from epilepsy with attention deficit and hyperactivity disorder. Most patients showed the improvement indices of the eeg background rhythm structure and normalization of background zone differences. The analysis of the obtained results allowed the researchers to conclude that pantohamium sirupus was safe and efficient in the complex therapy among the children, suffering from epilepsy with cognitive disorders and attention deficit and hyperactivity disorder.
Key words: hopantenic acid, pantohamium, epilepsy, attention deficit, hyperactivity, cognitive disorders.

Термин «ноотропные препараты» впервые предложен в 1972 г. К. Жиурджеа для обозначения средств, оказывающих специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Ноотропные средства — вещества, положительно влияющие на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а так же повышающие устойчивость организма к агрессивным воздействиям (эксперты ВОЗ).

В 1950 г. открыта гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) в ЦНС и осуществлён её синтез. ГАМК стала основой целого ряда современных ноотропных и нейротропных препаратов. В начале 1960-х годов в Японии синтезирована ГАМК и под названием гаммалон рекомендована как лекарственное средство. Основным недостатком гаммалона являлась плохая проницаемость через гематоэнцефалический барьер. В 1969 г. в России В.И. Гунар, В.М. Копелевич (НПО «Витамины») осуществили синтез гопантеновой кислоты, на её основе создан препарат гопантеновой кислоты, а в 1977 г. дано разрешение Фармкомитета на его медицинское применение. В 2002 г. компанией «ПИК-ФАРМА» разработан и выпущен препарат гопантеновой кислоты в сиропе 10%.

Препарат гопантеновой кислоты в сиропе является ноотропным средством, механизм действия которого связан с наличием в его структуре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая непосредственно воздействует на ГАМКБб — рецептор-канальный комплекс.

Препарат гопантеновой кислоты в сиропе обладает нейротрофическим и нейропротекторным действием, нормализует процессы тканевого метаболизма, потенцирует ГАМК-ергическое торможение в нервной ткани. Данное обстоятельство позволяет назначать данное лекарственное средство в качестве ноотропного препарата первого ряда у больных эпилепсией. Препарат гопантеновой кислоты в сиропе повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует процессы тканевого метаболизма в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом. Препарат гопантеновой кислоты в сиропе повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает моторную возбудимость, агрессию, улучшает память, обладает анальгетическим эффектом, потенцирует и пролонгирует действие местных анестетиков. Препарат разрешен к применению у детей с первых месяцев жизни [3].

Основные показания к применению гопантеновой кислоты.

Препарат гопантеновой кислоты в сиропе использовался в нашем исследовании с учетом его мягкого стимулирующего эффекта, не вызывающего проявлений гиперактивности. Известно, что гопантеновая кислота благодаря седативному эффекту не вызывает нарушений сна. Большое количество исследований показало, что оригинальный препарат (гопантеновая кислота в сиропе) безопасен и эффективен, хорошо переносится, уменьшает проявление нежелательных эффектов нейролептиков [1–5].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения гопантеновой кислоты в сиропе 10% (пантогама) у 20 детей в возрасте 3 лет — 4 лет 11 мес, страдающих эпилепсией в сочетании с когнитивными нарушениями и проявлениями гиперактивности.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены пациенты в возрасте от 3 лет до 4 лет 11 мес, с установленным диагнозом эпилепсии и наличием одной или более из перечисленных жалоб, предъявляемых родителями при опросе:

В числе других жалоб отмечались неусидчивость, повышенная двигательная активность. У 4-х детей, включённых в исследование, в возрасте от 3 лет до 3 лет 11 мес логопедом диагностирована темповая «задержка речевого развития, дислалия». У 3-х пациентов в возрасте от 4 лет до 4 лет 11 мес диагностирована «функциональная дислалия». У 14 детей имело место сочетание нескольких жалоб и клинических симптомов (табл. 1).

В исследование не включались дети с патологией мочевыделительной системы, аллергодерматозами в периоде обострения и неконтролируемыми эпилептическими приступами, принимающие барбитураты.

До назначения препарата всем детям производилось клинико-лабораторное и электрофизилогическое исследования, психометрическое тестирование. Обследование детей включало сбор жалоб с помощью структурированного опросника, неврологический осмотр ребёнка, электроэнцефалографию, тест на внимание («лишний предмет»), цветовой тест Люшера (детям с 4-х лет), тест на механическую память (запоминание 3–4 слов), тест на динамическую память (подтверждение двух групп слов). Обследование проводилось до начала лечения (день — 0) и на 30-й день приёма препарата.

Исследование биохимических параметров крови проводилось в те же сроки по показаниям. Препарат Пантогам-сироп 10% назначался детям в дозе 20–30 мг на кг массы тела в сутки, кратность приема — 2 раза в день в течение 1 мес. Приём Пантогама осуществлялся после приёма пищи через 15–30 мин. Интервал с приёмом базовых антиконвульсантов составлял 1–1,5 ч. Базовая антиэпилептическая терапия оставалась неизменной в течение всего периода лечения.

Таблица 1. Основные клинические симптомы у обследованных детей

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ жалоб детей и их родителей показал, что у всех больных в анамнезе были эпилептиформные приступы,отмечалось снижение внимания, повышенная отвлекаемость и двигательная активность, у 70% — нарушения сна и эмоциональная лабильность, у 25% — тики и повышенная утомляемость, у 30% — повышенная тревожность и страхи, у одного больного головные боли. На фоне лечения у 19 из 20 детей существенно уменьшилась отвлекаемость, у 17 — степень двигательной активности, у большинства больных улучшился сон, уменьшились страхи и эмоциональная лабильность.

Побочных эффектов не отмечено. Родители пациентов вели дневники эпилептических приступов. Согласно данным дневников, у одного пациента отмечено учащение приступов, которое по нашему мнению не может быть связано с приёмом пантогама в сиропе и обусловлено неблагоприятным течением основного заболевания.

По данным неврологического объективного обследования у детей отмечена отчетливая положительная динамика в виде купирования тиков (2 пациента) или их ослабления (у 1 пациента). У 17 больных неврологический статус оставался прежним.

По данным психометрического исследования у всех пациентов с дефицитом внимания и гиперактивностью выявлены положительные изменения.

Основные данные тестов на механическую и динамическую память представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика тестов на внимание, механическую и динамическую память у детей с гиперактивностью и невнимательностью

Результаты тестирования позволили выявить улучшение показателей внимания, механической и динамической памяти у детей с эпилепсией в сочетании с нарушением внимания и проявлениями гиперактивности после курса лечения препаратом Пантогам-сироп.

Оценка цвета в качестве стимульного материала при решении психодиагностических задач оправдана и является перспективной. В области цветовой психодиагностики методика М. Люшера наиболее известна и популярна. В реакции на цвет интегрируются две переменных: относительно устойчивая, надиндивидуальное воздействие цвета на организм и степень готовности организма к восприятию данного воздействия. Если сигнальное значение цвета совпадает с возможностями и ведущей установкой организма, то цвет субъективно оценивается приятно. Если его рефлекторное влияние противоречит возможностям и установке, он становится неприятным и отторгается. Обработка данных тестирования у детей, получающих лечение препаратом Пантогам, проводилось по следующим показателям:

Ухудшения параметров исследуемых показателей после курса лечения препаратом паногам не отмечено ни у одного пациента. Как правило, имела место положительная динамика по всем вышеперечисленным параметрам (табл. 3).

Таблица 3. Динамика психометрических показателей по цветовому тесту Люшера

Таким образом, тестирование, проведенное после лечения пантогамом, показало снижение степени тревожности и повышение уровня компенсации, приближение цветовой гаммы к аутогенной норме. Динамика вегетативного показателя свидетельствовала об оптимизации энергозатрат пациентов, восстановлении баланса трофотропной и эрготропной форм деятельности.

Электроэнцефалографическое исследование в динамике до и после лечения препаратом Пантогам-сироп проведено всем пациентам. В табл. 4 приведена динамика электроэнцефалографических показателей.

Таблица 4. Основные энцефалографические показатели детей, получавших Пантогам

У 16 больных эпилептиформная активность (фокальная или генерализованная) регистрировалась до лечения Пантогамом. Только у одного пациента фокальная эпилептиформная активность не зарегистрирована после лечения. Данные изменения, наиболее вероятно, не связаны с приемом препарата. Отрицательной динамики не отмечено. Наиболее выраженная корреляция клинико-электроэнцефалографических данных выявлена в группе больных с эпилепсией в сочетании с гиперактивностью и невнимательностью.

Таким образом, анализ результатов проведённого исследования показал, что Пантогам-сироп является эффективным и безопасным препаратом для лечения органических и функциональных расстройств нервной системы у детей дошкольного возраста. Лечение Пантогамом обеспечило уменьшение выраженности или полностью исчезновение тиков, улучшение механической и динамической памяти и внимания, снижение степени тревожности и повышение уровня компенсации, о чём свидетельствует приближение цветовой гаммы и аутогенной норме по данным теста Люшера, улучшение структуры фонового ритма, нормализацию его частоты и амплитуды и фоновых зональных различий. Полученные результаты позволяют рекомендовать Пантогам-сироп для применения в комплексной терапии у детей с эпилепсией, сочетающейся с когнитивными разрушениями и проявлениями гиперактивности.

Источник

Современные представления о ноотропных препаратах

Препараты, влияющие на процессы нейропластичности центральной нервной системы, занимают одно из ведущих мест в терапии сосудистых заболеваний головного мозга. В настоящее время некоторые исследователи (Е. И. Гусев, 1992, 2000, 2005; В. И. Скворцова, 2000

Препараты, влияющие на процессы нейропластичности центральной нервной системы, занимают одно из ведущих мест в терапии сосудистых заболеваний головного мозга. В настоящее время некоторые исследователи (Е. И. Гусев, 1992, 2000, 2005; В. И. Скворцова, 2000, 2003, 2004; Н. В. Верещагин, 2001; З. А. Суслина, 2003; и др.) считают, что реорганизация нейрональных процессов представляет собой совокупность ряда механизмов, включающих функционирование ранее неактивных путей, спрутинг волокон сохранившихся клеток с формированием новых синапсов, активацию нейрональных цепей. Известно, что одной из универсальных составляющих патогенеза повреждения нервной ткани является трофическая дисрегуляция, приводящая к биохимической и функциональной дедифференциации нейронов с инициированием каскада патобиохимических реакций (В. И. Скворцова, 2001; T. L. Deckwirth et al., 1993; R. S. Freeman, 1994).

Традиционно в ангионеврологии применяется ряд препаратов, влияющих на пластические, нейромедиаторные, нейропротективные и интегративные процессы в мозге. Среди них особое место занимают препараты ноотропного ряда.

Ноотропные препараты — лекарственные средства, обладающие активизирующим действием на церебральный метаболизм и высшие психические функции. Для них характерно метаболическое и нейротрофическое действие, которое обусловливает процессы улучшения окислительно-восстановительных реакций, уменьшения агрессивного действия продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), позитивное влияние на нейротрансмиссию. Кроме этого, данные препараты обладают вазоактивным и мягким антиагрегантным действием — уменьшают агрегацию тромбоцитов, снижают адгезию эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшают вязкость крови.

Группа лекарственных средств, которую составляют ноотропные препараты, весьма динамично развивается и в России, и за рубежом. Разработкой новых препаратов занимаются около 60 ведущих фармацевтических компаний в различных странах. По оценке ежегодника Pharmaprojects, в 1995 г. на различных стадиях исследований, клинического изучения и внедрения на рынок находились 132 ноотропных препарата, из них 79 — на этапе доклинического исследования, 34 — на различных стадиях клинического изучения и 19 — на стадии регистрации и внедрения на рынок.

Термин «ноотропы» (от греч. «ноос» — мышление и «тропос» — стремление) был впервые применен в 1972 г. Cornelia Guirgea для описания эффекта пирацетама бельгийской фирмы UCB.

В дальнейшем этот термин также стал использоваться для обозначения иных по химической структуре лекарственных средств, способных улучшать когнитивные функции. Классификация этих препаратов затруднительна из-за отсутствия четких критериев разделения лекарственных средств на обладающие и/или не обладающие ноотропным эффектом. В настоящее время выделяют несколько классов ноотропных средств.

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований были определены основные механизмы действия ноотропных препаратов.

Благодаря этим свойствам группу ноотропных препаратов часто называют нейрометаболическими церебропротекторами, что указывает на общее для препаратов данной группы свойство — стимулировать обменные процессы в нервной ткани, оптимизируя уровень обмена веществ. По степени выраженности влияния на ЦНС ноотропы можно расположить в следующей последовательности: фенибут–аминалон–пантогам–пикамилон–пирацетам–пиритинол–меклофеноксат.

У фенибута наиболее выражено депримирующее действие, меклофеноксат имеет наиболее отчетливые свойства психостимулятора. «Пионером» ноотропной терапии является пирацетам.

Пирацетам имеет по химической структуре сходство с ГАМК и рассматривается как производное этой аминокислоты, однако в организме он в ГАМК не превращается и содержание ГАМК в мозге после его применения не повышается. Но в относительно больших дозах и при повторном введении препарат способен усиливать ГАМКергические тормозные процессы.

Выделяют два основных направления воздействия пирацетама: нейропротекторное и сосудистое. Пирацетам способствует окислительному расщеплению глюкозы по пентозофосфатному шунту, увеличивая обмен аденозинтрифосфата (АТФ), а также уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Функционирование данного шунта связано с образованием веществ, нейтрализующих свободные радикалы и препятствующих ПОЛ мембран. Препарат стимулирует активность аденилаткиназы, обеспечивая протекание анаэробного метаболизма без образования лактата. После введения препарата у больных острым ишемическим инсультом в зоне поражения и окружающей ее функционально неактивной зоне увеличиваются метаболизм глюкозы, локальный мозговой кровоток, коэффициент экстракции и локальный метаболизм кислорода. Пирацетам взаимодействует с системой нейротрансмиттеров, оказывая модулирующее действие на холинергическую и аминацидергическую (аспартат, глутамат) нейротрансмиссию, что особенно важно, поскольку нарушения синаптической передачи с участием ацетилхолина и глутамата обусловливают «возрастные» изменения памяти и других когнитивных функций. Препарат также стимулирует межполушарный обмен информацией, что лежит в основе восстановления утраченных после инсульта речевых функций. Описано влияние пирацетама на вестибулярную систему за счет воздействия на механизмы передачи сигналов от источников зрительной и проприоцептивной чувствительности или воздействия на вестибулярное ядро в стволе головного мозга. Сосудистое действие препарата обусловлено снижением агрегации тромбоцитов, увеличением деформируемости эритроцитов, снижением адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшением вязкости плазмы и цельной крови. Уменьшение спазма сосудов без вазодилататорного эффекта и гипотензии позволяет оказывать положительное влияние на мозговое кровообращение, не сопровождающееся изменением общей гемодинамики. Особенностью пирацетама является то, что его фармакологическое действие проявляется только в условиях длительного повторного введения препарата в достаточно высоких дозах.

Фенотропил (химическое название: N-карбомоил-метил-4-фенил-2-пирролидон) — производное пирролидона, обладает выраженным антиамнестическим действием, оказывает активизирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Для него характерны противосудорожные и анксиолитические эффекты.

Фенотропил применяют с осторожностью у больных с тяжелыми органическими поражениями печени и почек, тяжелыми формами артериальной гипертонии у больных атеросклерозом, а также у перенесших ранее панические атаки, тревожные или острые психотические состояния, особенно с психомоторным возбуждением, вследствие возможности обострения тревоги, паники, галлюцинаций и бреда.

При чрезмерном психоэмоциональном истощении на фоне хронического стресса и утомления, хронической бессонницы однократный прием фенотропила в первые сутки может вызвать резкую потребность во сне. Таким больным в амбулаторных условиях следует рекомендовать начинать курсовой прием препарата в нерабочие дни.

К группе препаратов нейроаминокислот относится целый ряд известных лекарственных средств.

Аминалон по химическому строению представляет собой ГАМК, которая является важнейшим медиатором торможения в ЦНС, а также участвует в энергетическом обеспечении мозга. По клинической эффективности препарат уступает пирацетаму, но в отличие от него не дает отчетливых стимулирующих эффектов. Под влиянием ГАМК повышается эффективность тормозных ГАМКергических процессов.

Пикамилон (никотиноил-γ-аминомасляная кислота) сочетает свойства ГАМК и никотиновой кислоты, обладающей вазоактивными свойствами, и влияет на процессы тканевого дыхания. Препарат способен оказывать как нейрометаболическое, так и сосудистое действие: снижает сопротивление сосудов, увеличивает линейную и объемную скорость мозгового кровотока, улучшает микроциркуляцию. Пикамилон обладает умеренной анксиолитической активностью, способствует восстановлению психической и физической работоспособности при переутомлении.

Фенибут является производным ГАМК и фенилэтиламина и обладает ноотропной и транквилизирующей активностью. Препарат уменьшает проявления астении и вазовегетативные симптомы (головную боль, чувство тяжести в голове), раздражительность, эмоциональную лабильность, повышает умственную работоспособность.

Пантогам (гопантеновая кислота) — это наиболее мягко действующий метаболический церебропротектор с минимально выраженным стимулирующим влиянием на ЦНС. Метаболическая активность препарата предположительно обусловлена заменой фрагмента р-аланина в молекуле пантотеновой кислоты на ГАМК. Препарат улучшает энергетический обмен в мозге, влияет на окислительные процессы цикла трикарбоновых кислот, который играет значительную роль в обеспечении различных видов обмена в клетке, в том числе и энергетического.

Глицин является нейромедиатором тормозного типа действия и регулятором метаболических процессов мозга, оказывает седативное и антидепрессивное действие. Глициновый сайт является важным для процессов памяти структурным участком NMDA-рецептора, его активация лежит в основе длительной потенциации нейронов гиппокампа, а следовательно, и усиления синаптической передачи. Глицин как агонист глицинового сайта оказывает улучшающее влияние на память и в эксперименте, и у человека (В. И. Скворцова, 2000). Препарат также эффективен в качестве вспомогательного средства при эпилептических припадках.

Глутаминовая кислота относится к нейромедиаторным аминокислотам, стимулирующим передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Препарат нормализует обменные процессы, стимулирует окислительные процессы, способствует нейтрализации и выведению из организма аммиака, повышает устойчивость к гипоксии.

Пиритинол состоит из двух молекул пиридоксина, соединенных дисульфидным «мостиком». Основной коферментной формой пиридоксина является пиридоксальфосфат, который наряду с другими разнообразными функциями участвует в метаболизме ГАМК. Единственный фермент синтеза ГАМК — глутаматдекарбоксилаза — является пиридоксальзависимым ферментом, что может обусловливать способность препарата стимулировать образование ГАМК. Действие пиритинола обеспечивает более экономичную утилизацию энергетических субстратов и последующее расходование энергии для синтеза макромолекулярных соединений (АТФ, рибонуклеиновой кислоты). Препарат усиливает транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер, повышает ее утилизацию в условиях, когда потребление кислорода тканями снижено, ускоряет окисление глюкозы, уменьшает избыток образования молочной и уксусной кислот в тканях мозга, повышает устойчивость ткани мозга к гипоксии, обладает способностью стабилизировать клеточные мембраны и улучшать их функциональное состояние.

Энцефабол — производное пиритинола, повышает плотность и чувствительность рецепторов, нормализует нейропластичность. Препарат обладает нейропротекторным эффектом, стимулирует процессы обучения, улучшает память, способность к запоминанию и концентрации внимания. Энцефабол стабилизирует клеточные мембраны нейронов за счет ингибирования лизосомальных ферментов и предотвращения образования свободных радикалов, улучшает реологические свойства крови, повышает конформационную способность эритроцитов, увеличивая содержание АТФ в их мембране. Для взрослых средняя суточная доза составляет 600 мг в течение 6–8 нед. Препарат эффективен для лечения когнитивных нарушений у пациенток в климактерическом периоде.

Холина альфосцерат (глиатилин) обладает холиномиметическим действием, стимулирует преимущественно центральные холинорецепторы. В организме расщепляется на холин и глицерофосфат. Обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина нейрональных мембран, улучшает функции рецепторов и мембран в холинергических нейронах. Препарат активирует церебральный кровоток, стимулирует метаболизм ЦНС, возбуждает ретикулярную формацию. Повышает настроение, стимулирует умственную деятельность, улучшает концентрацию внимания, способность к запоминанию и воспроизведению полученной информации, оптимизирует познавательные и поведенческие реакции, устраняет апатию.

Экстракт гинкго билоба (билобил, мемоплант, танакан) — это стандартизированный растительный препарат, оказывающий влияние на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови, микроциркуляцию. Препарат улучшает мозговое кровообращение, снабжение мозга кислородом и глюкозой, нормализует метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие, препятствует образованию свободных радикалов и нормализует ПОЛ мембран клеток. Гинкго билоба воздействует на высвобождение, обратный захват, катаболизм нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, ацетилхолина) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами. Препарат нормализует сосудистую систему, стимулирует выработку эндотелийзависимого релаксирующего фактора, расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, оказывает противоотечное действие, стабилизирует мембраны тромбоцитов и эритроцитов, обладает антиагрегантными свойствами.

Актовегин — современный препарат, представляющий собой депротеинизированный экстракт крови молодых телят. Его основное действие направлено на улучшение утилизации кислорода и глюкозы. Под его влиянием значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств. Отмечается также стабилизация церебральной и периферической микроциркуляции на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота. Происходящие при этом вазодилатация и снижение периферического сопротивления являются вторичными по отношению к активации кислородного метаболизма сосудистых стенок (А. И. Федин, С. А. Румянцева, 2002). Имеются данные о положительном влиянии актовегина на больных с различными формами деменции, в том числе сосудистого генеза. Темп и качество умственной деятельности у пациентов могут улучшаться в процессе лечения по мере увеличения длительности применения препарата (W. Jansen, 2002).

Значительный интерес представляют комбинированные препараты, оказывающие воздействие на различные звенья патогенетического процесса. Примером удачной комбинации является инстенон.

Инстенон — комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивнный агент из группы пуриновых производных, вещество, влияющее на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения, и, наконец, активатор процессов тканевого дыхания в условиях гипоксии (С. А. Румянцева, 2002; В. В. Ковальчук, 2002).

Три компонента инстенона (этофиллин, гексобендин, этамиван) совместно воздействуют на различные звенья патогенеза ишемического поражения мозга.

Этофиллин — вазоактивный компонент пуринового ряда, активирует метаболизм миокарда с увеличением ударного объема. Переход гипокинетического типа кровообращения в нормокинетический сопровождается усилением мозгового кровотока. Немаловажными компонентами действия этофиллина являются повышение почечного кровотока и, как следствие, дегидратационный и диуретический эффекты.

Этамиван оказывает ноотропный эффект, напрямую воздействуя на процессы памяти, внимание, умственную и физическую работоспособность в результате повышения активности ретикулярной формации головного мозга.

Гексобендин избирательно стимулирует обмен веществ благодаря повышению утилизации кислорода и глюкозы, вследствие усиления анаэробного гликолиза и пентозных циклов. При этом стабилизируются физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровотока.

Разнообразие препаратов комбинированного действия, применяющихся в ангионеврологии (кавинтон, инстенон, сермион, вазобрал, фезам и др.), требует четких рекомендаций для использования врачами общей практики. С учетом литературных данных и результатов собственных исследований определены дополнительные показания для назначения данной группы лекарственных средств:

Ноотропные препараты могут использоваться как у больных с различной патологией ЦНС, так и у здоровых людей при переутомлении, при естественном старении, а также в экстремальных ситуациях.

Показания для назначения ноотропных препаратов:

В последние годы список показаний для использования лекарственных средств значительно расширился, однако сложность и многокомпонентность нарушений мозгового метаболизма, а также ограничение экстраполяции экспериментальных данных в клиническую практику обусловливают неоднозначность мнений о нейропротекторной и метаболически активной терапии. Несомненно, данное направление является одним из ключевых, наиболее перспективных и в то же время наиболее сложным. Цереброваскулярные болезни наносят значительный ущерб здоровью населения, вследствие чего увеличивается процент инвалидности и смертности. В последние десятилетия значительно расширился арсенал лекарственных средств, используемых для лечения этих заболеваний. Каждый год на фармакологический рынок поступают новые препараты, обладающие опосредованным ноотропным действием. Дифференцированная терапия сосудистых заболеваний головного мозга предусматривает знание этиологии, звеньев патогенеза, механизмов фармакологического действия тех или иных препаратов. Особое место занимают вопросы безопасности применения лекарственных средств. Кроме того, практическому врачу часто приходится решать вопрос: «цена–качество–клиническая эффективность». Продолжительность жизни постоянно увеличивается, причем наиболее быстро растет часть общей популяции, которая состоит из людей старше 65 лет. Следовательно, можно ожидать, что частота заболеваний, ассоциирующихся с возрастом, таких как деменция и другие, значительно возрастет, и ноотропные препараты будут все более и более востребованы. В настоящее время в России зарегистрировано 15 лекарственных средств, отнесенных к группе ноотропов. Номенклатура отечественных ноотропных препаратов значительно меньше, чем на зарубежном рынке медикаментов, другими словами, их зачастую недостаточно для удовлетворения потребностей медицинской практики в нашей стране.

Понимание механизма воздействия лекарственных веществ на организм расширяет диапазон возможностей медикаментозной терапии различных клинических синдромов и болезней. Оптимальному выбору ноотропного препарата способствуют правильные представления врача о фармакокинетике и фармакодинамике, что необходимо для определения рациональной разовой и суточной дозы применяемого препарата. Следует отметить, что для определения общих закономерностей назначения лечения необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, с учетом возраста, пола, анамнеза, сопутствующих заболеваний, особенностей метаболизма и гемодинамики. Эффективность лекарственного средства определяется с позиций доказательной медицины и выражается в уменьшении клинических проявлений заболевания и улучшении качества жизни больного. В настоящее время четко прослеживается новая стратегия в использовании препаратов, обладающих нейропротекторным действием. Это, с одной стороны, оптимально высокие дозы препарата (пирацетам, актовегин, танакан) и с другой — широкое внедрение форм форте (инстенон, кавинтон). Необходимо, однако, соблюдать следующее правило: раннее начало и длительный курс (до 3–4 мес) терапии. Современная медицина дает возможность комбинированного назначения двух или нескольких лекарственных средств. Например, актовегин — инстенон, актовегин — пирацетам, пирацетам — глиатилин и т. д. Окончательное суждение об эффективности выбранного лечения и необходимости его коррекции может быть вынесено в случае отсутствия терапевтического эффекта после 2–3 курсов длительностью не менее 3 мес. Не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. При отсутствии положительной реакции на лечение или появлении побочных эффектов рекомендуется заменить выбранное лекарство на средство другого класса. В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости лекарственного вещества к нему можно добавить второй препарат, относящийся к другому классу. Эта комбинация может дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений, так как в ходе терапии используются более низкие дозы.

Таким образом, препараты ноотропного ряда благодаря различным механизмам лечебного действия могут применяться в лечении неврологических больных. На фармацевтическом рынке России представлены препараты, обладающие различной степенью эффективности и переносимости. Поэтому выбор того или иного средства должен базироваться на результатах клинических исследований и личном опыте врача.

М. В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Источник