Что включает в себя понятие медицины 4 п
Новая концепция здравоохранения: 4П-медицина
Новая концепция здравоохранения: 4П-медицина
Научные основы 4П-медицины
Реализация четырех основополагающих принципов 4П-медицины на практике становится возможной благодаря многочисленным научным открытиям в сфере биоинформатики, транскриптомики, генетики и ряда других дисциплин. Обращаясь к “медицине будущего”, практикующий врач больше не может ориентироваться на непосредственные локальные проявления заболевания. Теперь всё внимание должно быть направлено на функциональные молекулярные и клеточные сдвиги, которые позволят как отследить все физиологические и клеточные процессы, определить степень рисков, так и предугадать развитие заболеваний, разработать комплекс профилактических мер.
Многочисленные базы данных по молекулярной биологии, биохимии, структурам белков, а также хранилища первичных структур ДНК (такие, как EMBL (European Molecular Biology Laboratory), GenBank, DDBJ (DNA Data Base of Japan), SWISS-PROT и другие) позволяют анализировать транскриптомные данные конкретного пациента. На основе такого анализа и составляются индивидуальные стратегии профилактики и лечения (вспомним первую П: персонализация). Подобные программы позволяют подбирать лекарственные средства и профилактические процедуры с невероятной точностью, вовремя вносить коррективы в план лечения, а также минимизировать возникновение побочных эффектов.
Персонализация, предикция, превентивность и партисипативность
Разберем подробней каждый из принципов 4П-медицины.
Итак, модель 4П действительно является приоритетной для всей системы здравоохранения нашей страны. Для её реализации важно развитие научной базы и обучение практикующих врачей верной интерпретации данных, полученных в результате генетических тестирований.
Код доступа: какие возможности дает пациенту медицина будущего
Концепцию медицины будущего, или 4П-медицины, в 2008 году предложил известный ученый, президент Института системной биологии (Сиэттл) Лерой Худ. Она основана на принципах, наиболее точно отображающих актуальные подходы к ведению пациентов — предикции (выявление предрасположенности к развитию заболеваний), профилактики (превентивность, предотвращение появления заболеваний), персонализации (индивидуальный подход к каждому пациенту) и партисипативности (мотивированное участие пациента в профилактике и лечении заболеваний). Попытка радикально сместить акценты, совершив переход от медицины нозологической к медицине предсказательной, только на первый взгляд выглядит революционной. Медики уверяют — по мере совершенствования технологий и методов лечения многие заболевания и так естественным образом перемещаются в начало лечебного цикла: недуги, которые еще несколько лет назад можно было лишь лечить по мере появления симптомов, сегодня можно диагностировать еще в пренатальном периоде. Основная интрига 4П-концепции в другом — в новой иерархии действующих лиц лечебного процесса, в которой главная роль отводится пациенту.
«Болезненные» расходы
По прогнозам исследовательской компании BusinesStat, по итогам 2018 года россияне потратят 684,6 млрд рублей на платные медицинские услуги — это больше, чем совокупные расходы федерального бюджета по той же статье — 479,7 млрд рублей. В объем платных услуг BusinesStat включает услуги частных клиник, а также платные услуги государственных медорганизаций и оценочные показатели теневого сектора медицинского бизнеса. Столь внушительная цифра однозначно свидетельствует — инвестиции в здоровье становятся нормальной практикой. Правда, медики единодушны в том, что наиболее ответственным и мотивированным «инвестором» российский пациент становится, как правило, в стадии лечения запущенной формы болезни.
Между тем уже сегодня в арсенале медицины есть многое для того, чтобы перераспределить этот поток расходов на более эффективные и — в прямом и в переносном смысле — безболезненные статьи. Медико-генетическое консультирование, в котором, по данным ВОЗ, нуждается каждый десятый человек в мире, диагностика по биомаркерам, позволяющая выявить генетические особенности каждого больного, чтобы подобрать ему «адресное» лекарство и индивидуальную дозировку с менее выраженными побочными эффектами — все это инструменты сегодняшнего дня. Уже сейчас разрабатываются достаточно большое число биомедицинских клеточных продуктов, которые в ближайшее время появятся в практической медицине, и их применение откроет новые горизонты в самых различных областях медицины, прежде всего — в лечении онкологических, аутоиммунных и наследственных заболеваний. Причем подобные разработки — давно уже не прерогатива только крупных исследовательских центров.
Медицина проникает все глубже в изучении природы болезни, переходя с морфологического уровня — изучения тканей — к молекулярно-генетическому. Актуальность геномных технологий будет только расти, делая их все более доступными. Но, к сожалению, большинство пациентов не готовы разбираться в своем состоянии так же глубоко, а горизонт менеджмента здоровья редко простирается дальше обычной профилактики. Общественный интерес к развитию медицины, несмотря на очевидную утилитарность этой темы, крайне невысок, как и средний уровень медицинских познаний у пациентов: об одних генно-молекулярных возможностях тестирования своего организма они еще не осведомлены, в отношении других — уже предубеждены. Поэтому стимулирование деятельного интереса пациента, его мотивация на участие в процессе принятия как конкретных медицинских решений, так и в определении общей стратегии мониторинга состояния здоровья становится ключевым фактором, от которого зависит успешность всей 4П-стратегии.
То, что «Гугл» прописал
Впрочем, утверждать, что пациенты вообще не проявляют интереса к своему здоровью, пока оно само не даст о себе знать, конечно, нельзя. Растущая технологизация медицины предоставила огромные ресурсы в распоряжение не только врачам, но и пациентам. Мобильные приложения, в том числе электронные дневники самонаблюдения, устройства для оценки показателей жизнедеятельности, «напоминатели» о приеме лекарств, «составители» правильного сбалансированного рациона становятся все более важными и активными участниками лечебного процесса. Они и есть элементы той партисипативности, которой врачи ждут от пациента, правда, проявленной в несколько искаженной форме — не во взаимодействии с доктором, а в самолечении и самодиагностике. Очевидно, что этот процесс уже необратим, и единственное, что можно сделать — сделать его управляемым и перейти от стадии самолечения к самолечению ответственному, под наблюдением врача. Определять, где пройдут границы такой «ответственности», обществу придется опытным путем — методом проб и ошибок. Но сделать это необходимо — широкое использование «цифровой» платформы медицины не должно привести к железной стене IT-технологий между врачом и пациентом и дегуманизации медицины.
Один из возможных способов «цивилизовать» цифровизацию медицины, сохранив привычный пациентам формат получения информации, — это телемедицина. В России уже идет системная законодательная работа в этом направлении, хотя и не так быстро, как могла бы. По данным Счетной палаты, в рамках приоритетного проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» («Электронное здравоохранение») из 20 субъектов РФ, в которых к концу этого года должны быть по плану Минздрава организованы процессы оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, отчитаться об этом пока не готов ни один. Правда, другие показатели все же внушают сдержанный оптимизм — доля медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи, внедривших медицинские информационные системы, перешедших на ведение медицинской документации в электронном виде и участвующих в электронном медицинском документообороте составила 54% при плановом значении на 2018 год — 50%. Правовой статус этого типа медицинской помощи также вызывает пока много вопросов. Юристы констатируют, что принятый закон о телемедицине только добавил проблем и противоречий, а с каждым новым подзаконным актом правила работы в этой сфере лишь ужесточаются. Но объясняется это тем, что цель государства на данном этапе — не создать рынок, а оградить пациентов от некачественной медицинской помощи, а также защитить их персональные данные.
А поговорить.
Очевидно, что эволюция из самолечения в ответственное самолечение пройдет главным образом через систему совершенствования индивидуального общения врача и пациента. И здесь придется преодолеть множество барьеров обеим сторонам, потому что это потребует пересмотра принципов врачебной этики в соответствии с актуальным состоянием медицины, обучения больного принципам медицинской статистики для принятия обоснованного решения о своем лечении, в том числе через преодоление сложных моральных дилемм: выбора между улучшением одного аспекта качества жизни за счет ухудшения другого, между ответственностью за действие и ответственностью за бездействие, между качеством жизни и ее продолжительностью.
Факты о заболевании составляют лишь половину медицинского решения — вторую половину составляют личные ценности пациента и те цели, которые он ставит перед медициной. Поэтому признание пациента в качества действующего лица и субъекта процесса лечения потребует от врача отчасти поступиться своим авторитетом, делегировав ему важную часть полномочий.
Активное использование пациентами информационных ресурсов и самостоятельный анализ полученной информации создают важные предпосылки к тому, что они все охотнее и увереннее готовы принимать участие в принятии медицинских решений. Исследование, проведенное в восьми европейских странах, показало, что 51% респондентов предпочли бы принять медицинское решение вместе с их врачом, при условии что информация о возможных рисках и пользе будет представлена им в доступной, полной форме, 23% сказали, что они хотели бы принять решение сами, без участия врача и только 26% посчитали, что главную роль в принятии решения должен играть врач. Совместное принятие решения позволит пациенту освободиться от сомнений в правильности выбора, равно как и от мысли о том, что он пострадал из-за решения другого человека (врача), но остаться при этом субъектом собственного здоровья.
Принципы «Медицины 4П» в организации медицинской помощи на примере урологических заболеваний
Обострению проблем отечественного здравоохранения на современном этапе способствовало ухудшение экономической ситуации в стране вследствие кризисных явлений, международных санкций и напряженной геополитической обстановки в мире. К усугублению создавшейся ситуации привело сокращение коечного фонда и медицинского персонала, проводимое в рамках реформ системы здравоохранения последних лет. О высшей степени серьезности накопившихся проблем свидетельствует тот факт, что впервые 28-29 июля 2015 года был организован Форум Общероссийского народного фронта (ОНФ) по вопросам здравоохранения «За качественную и доступную медицину!», на котором в присутствии Президента Российской Федерации обсуждалась текущая ситуация в сфере здравоохранения и перспективы его развития [1]. В связи с этим крайне актуальным представляется выбор дальнейшего стратегического пути развития системы здравоохранения нашей страны.
[3]. Закономерным следствием стало ориентирование данной модели, прежде всего, на развитие высоких технологий по лечению болезней в ущерб профилактической работе по сохранению здоровья. Это означает, что такая система «заинтересована» в больных людях, а не в здоровых.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Предсказательная медицина подразумевает выявление различных прогностических признаков на молекулярно-генетическом, клеточно-тканевом или органном уровне, по которым с большей долей вероятности можно предположить развитие того или иного заболевания [7,8]. Следовательно, наличие информации корреляции различных биомаркеров и соответствующих болезней, основанной на принципах доказательной медицины, позволит сформировать группу риска, эффективно проводить мониторинг группы риска и меры по предотвращению болезни.
Примером использования принципа предсказательной медицины является рассмотрение эректильной дисфункции (ЭД) как индикатора риска развития жизненно-опасных сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда и инсульта). Установлено, что последствия атеросклеротического поражения системы кровообращения клинически намного (примерно на 5-7 лет) раньше возникают в сосудах полового члена, чем в сосудах сердца и головного мозга, так как первые существенно меньше по калибру [9]. Указанные изменения в сосудах полового члена приводят к ЭД. Это означает, что развитие ЭД опережает возникновение инфаркта миокарда или инсульта на несколько лет. Взаимосвязь ЭД и инфаркта миокарда убедительно подтверждена в исследовании B.A. Inman и соавт., результаты которого приведены на рисунке 1 [10].
Рис. 1. Частота инфарктов миокарда на 1000 мужчин в течение 10 лет по данным исследования B.A. Inman и соавт. [10]
Предсказательная ценность симптома ЭД успешно может быть использована для выявления группы риска инфаркта миокарда или инсульта с последующим проведением соответствующих профилактических мер.
Внедрение принципа предсказательной медицины приведет к существенному экономическому эффекту. К примеру, по данным Ю.Б. Белоусова и соавт., общие смоделированные затраты на медицинскую помощь при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях, которые включают общественные потери из-за выплат по временной нетрудоспособности и недопроизводства ВВП, расходы на госпитализацию и реабилитацию в течение года, составляют 63,374 млрд. рублей в год [11]. А при функционировании профилактической модели, предусматривающей раннее активное выявление лиц с ЭД путем анкетирования, формирования группы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний на основе использования ЭД как раннего их предиктора и проведение индивидуальных программ диспансерного наблюдения лиц с повышенным риском, можно добиться существенного уменьшения доли мужчин с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, требующих дорогостоящего высокотехнологичного лечения. По нашей оценке, при таком подходе суммарные затраты на проведение мероприятий по идентификации группы риска, ее диспансерному сопровождению и оказанию специализированной лечебно-диагностической помощи в случаях возникновения сердечно сосудистых заболеваний составляют 20,895 млрд. рублей в год. Таким образом, экономическую эффективность использования указанного подхода можно оценить в 42,479 млрд. рублей в год. Необходимо добавить, что, кроме снижения затрат на оказание медицинской помощи при этих заболеваниях, данный принцип позволит увеличить среднюю продолжительность жизни населения за счет снижения числа летальных исходов. В подтверждение данного тезиса в докладе Всемирного банка приведены расчеты по обоснованию возможных высоких темпов роста ВВП вследствие улучшения состояния здоровья и снижения смертности населения [12].
В качестве примера возможного использования принципов профилактической медицины можно привести данные по раку мочевого пузыря (РМП). Основным фактором РМП является курение, с которым связано развитие данной опухоли в 50% случаев. Вторым по значимости фактором риска является профессиональное воздействие на промышленных объектах (производство лакокрасочных изделий, обработка металлов, нефтепродуктов и др.) таких канцерогенных веществ, как ароматические амины, полициклические ароматические углеводороды и хлорированные углеводороды, на которые приходится около 10-20% всех случаев РМП [14,15]. Исходя из этого, можно считать, что внедрение различных программ отказа от курения, а также усиление защиты от вредных факторов производства, имеют под собой реальные перспективы снижения частоты РМП в популяции.
Об экономической эффективности внедрения принципов профилактической медицины свидетельствуют следующие данные. Рассчитано, что экономические потери от преждевременной смертности мужского и женского населения в трудоспособном возрасте от всех причин составляют 14,3% от ВВП России, то есть 9,46 трлн. рублей. Внедряя систему мер по борьбе с факторами риска хронических заболеваний (на примере курения), можно предотвратить 164 тысячи смертей от инфарктов и инсультов. А цена продления трудоспособной жизни 1 мужчины хотя бы на 1 год составляет 500 тыс. рублей. По результатам экономических расчетов 1 рубль, вложенный в профилактику, эквивалентен 5,8 рублям, которые в отсутствии профилактики пришлось бы потратить на высокотехнологичную помощь уже заболевшим людям [16].
Рис. 2. Оценка риска РПЖ с помощью номограммы SWOP
Данный инструмент дает возможность выделения группы повышенного риска РПЖ, которой в дальнейшем может быть проведено специальное обследование по выявлению онкологического заболевания. Таким образом, указанная персонализированная методика может быть успешно использована с целью отказа от высокозатратного, сопряженного с большой частотой гипердиагностики и гиперлечения заболевания, тотального популяционного скрининга РПЖ в пользу селективного (оппортунистического) скрининга РПЖ у лиц с высоким риском данного заболевания.
Данные о высокой клинико-экономической эффективности селективного скрининга РПЖ были получены в ряде работ [22,23]. К примеру, было выявлено, что при селективном скрининге РПЖ, основанном на персонализированном подходе, прямые затраты на один год сохраненной жизни больных составляют 9832 рублей, тогда как в отсутствии скрининга такие расходы достигают 47680 рублей [23].
Продолжая эту тему, можно сказать, что и врач должен стать субъектом права, т.е. нести ответственность за качество оказания медицинской помощи, так как партнерство, или сотрудничество, подразумевает обоюдную ответственность всех участников процесса. Как известно, в настоящее время врач не лицензируется на ведение медицинской деятельности, т.е. не является субъектом права. Выход из данной ситуации также лежит в вышеуказанной плоскости изменения законодательной базы по обеспечению основных механизмов охраны здоровья населения нашей страны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Реализация принципов «Медицины 4П» позволяет организовать медицинскую помощь таким образом, что максимальные усилия переносятся на предотвращение болезни, а не на наращивание супердорогих высокотехнологичных технологий для лечения болезни. В результате такого подхода произойдет увеличение числа здоровых людей, а число больных граждан пропорционально уменьшится. В этой связи эффективность системы здравоохранения должна быть оценена по индикаторам здоровья (число здоровых лиц, продолжительность жизни и т.д.), а не по индикаторам болезни (число пролеченных больных, оплата по законченному курсу болезни и т.д.).
Кроме того, в литературе представлены данные множества научных исследований, указывающие на существенную экономическую выгоду от использования представленных подходов к организации медицинской помощи. Именно на основе изменения вектора оказания медицинской помощи в сторону усиления профилактической составляющей становится реально возможной оптимизация финансовых затрат на всю систему здравоохранения в целом.
Таким образом, можно заключить, что внедрение указанной модели приведет к улучшению здоровья нации в целом и оптимизации расходования бюджетных средств на здравоохранение. А эти условия, в свою очередь, являются основой роста конкуренто- и обороноспособности страны. С учетом перечисленных факторов преимущество выбора пути развития отечественного здравоохранения на основе «Медицины 4П» представляется очевидным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Общественный доклад ОНФ по вопросам здравоохранения [Электронный ресурс]. URL: http://onf.ru/docs/2651.
2. Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих «страховую» и «бюджетную» модели финансирования. Здравоохранение 2012;(12):30-39.
4. Bloomberg rankings. Health-Care Efficiency Index. 2016 [Электронный ресурс]. URL: https://assets.bwbx.io/images/users/iqjWHBFdfxIU/iNK1THx4aD20/v3/-1x-1.png.
5. Auffray C, Charron D, Hood L. Predictive, preventive, personalized and participatory medicine: back to the future. Genome Med 2010;2(8):57. doi: 10.1186/gm178.
6. Hood L, Flores M. A personal view on systems medicine and the emergence of proactive P4 medicine: predictive, preventive, personalized and participatory. N Biotechnol 2012;29(6):613-624. doi: 10.1016/j.nbt.2012.03.004
7. Shi Q, Qin L, Wei W, Geng F, Fan R, Shin YS, et al. Single-cell proteomic chip for profiling intracellular signaling pathways in single tumor cells. Natl Acad Sci USA 2012;109(2):419-424. doi: 10.1073/pnas.1110865109
8. Qin S, Zhou Y, Lok AS, Tsodikov A, Yan X, Gray L, et al. SRM targeted proteomics in search for biomarkers of HCV-induced progression of fibrosis to cirrhosis in HALT-C patients. Proteomics 2012;12(8):1244-1252. doi: 10.1002/pmic.201100601
10. Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ, McGree ME, Nehra A, Lieber MM, et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc 2009;84(2):108-113. doi: 10.4065/84.2.108
11. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Клинико-экономические аспекты профилактики нарушения мозгового кровообращения: по данным исследования ELSA. Качественная клиническая практика. 2002;(3):76-88.
12. «Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения». Регион Европы и Центральной Азии, Департамент развития человеческого потенциала, Всемирный банк. М.: Издательство «Алекс», 2006. 170 с.
13. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 520 с.
14. Babjuk M, Bohle A, Burger M, Comperat E, Kaasinen E, Palou J, et al. EAU Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1 and CIS). 2015 [Электронный ресурс]. URL: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Non-muscle-invasive-Blad-der-Cancer-2015-v1.pdf.
15. Burger M, Catto JW, Dalbagni G, Grossman HB, Herr H, Karakiewicz P, et al Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol 2013;63(2):234-241. doi: 10.1016/ j.eururo.2012.07.033
17. Бобровницкий И.П., Василенко А.М. Принципы персонализации и предсказательности в восстановительной медицине. Вестник восстановительной медицины 2013;(1):2-6.
18. Hood L, Friend SH. Predictive, personalized, preventive, participatory (P4) cancer medicine. Nat Rev Clin Oncol 2011;8(3):184-187. doi: 10.1038/nrclinonc.2010.227
19. Горбачева А. Персонализированная медицина: этические проблемы и риски [Электронный ресурс]. Гуманитарные научные исследования. 2012. URL:http://human.snauka.ru/2012/06/1409.
20. Tian Q, Price ND, Hood L. Systems cancer medicine: towards realization of predictive, preventive, personalized and participatory (P4) medicine. J Intern Med 2012;271(2):111-121. doi: 10.1111/j.1365-2796.2011.02498.x
21. Roobol MJ, Steyerberg EW, Kranse R, Wolters T, van den Bergh RC, Bangma CH, et al. A risk-based strategy improves prostate-specific antigen-driven detection of prostate cancer. Eur Urol 2010;57(1): 79-85. doi: 10.1016/j.eururo.2009.08.025
22. Martin AJ, Lord SJ, Verry HE, Stockler MR, Emery JD. Risk assessment to guide prostate cancer screening decisions: a cost-effectiveness analysis. Med J Aust 2013;198(10):546-550.
23. Аполихин О.И., Сивков А.В., Катибов М.И., Рощин Д.А., Шадеркин И.А., Корякин А.В. Скрининг рака предстательной железы: оценка с позиции клинико-экономической эффективности. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(2):20-24.
25. Хетагурова В.Ш. Табакокурение в современном мире: как избавиться от вредной привычки. СанЭпидемКонтроль 2009;(5):42-46.
Завтрашняя медицина: 4 «П»
То, что в генах записали
О медицине будущего – персонализированной по данным генома пациента
Читать статьи по темам:
Читать также:
В Якутии разработали программное обеспечение для фармакогенетики
Команде якутских генетиков удалось разработать программу для автоматизированной интерпретации результатов фармакогенетического тестирования, которая стала пионером в области персонифицированной медицины России.
Программа развития персонализированной медицины
Используя уникальную генетическую информацию, можно определить, насколько успешным будет использование того или иного медикамента для каждого конкретного пациента и какими могут быть побочные эффекты от их применения.
Полногеномный анализ ДНК персонализирует лечение рака груди
Геномы здоровых и злокачественных клеток пациенток с раком молочной железы помогут специалистам персонализировать лечение этого заболевания.
Этническая геномика и персонифицированная медицина
Доклад зам. директора НИИ медицинской генетики СО РАМН, руководителя лаборатории эволюционной генетики, д.б.н., профессора В.А. Степанова.
Генетическое тестирование: оно вам надо?
Интерес к генетическому тестированию в обществе, несомненно, есть. Но ожидания людей от него обычно завышены. Большинство хотели бы пройти идеальный тест, который даст им стопроцентную гарантию, а таких просто не существует.
Электронное СМИ зарегистрировано 12.03.2009
Свидетельство о регистрации Эл № ФС 77-35618