чем вскрывают грудную клетку
Торакотомия
Торакотомия – это хирургическое вскрытие грудной клетки, позволяющее получить доступ к расположенным в плевральной полости органам. Считается одним из самых травматических хирургических вмешательств. Может быть терапевтической и диагностической, плановой и экстренной. В ряде случаев, начинаясь как диагностическая, операция торакотомии в процессе переходит в лечебную – например, при выявлении опухоли, которую можно иссечь прямо сейчас.
Кому проводят торакотомию? Прежде всего, это страдающие от различных заболеваний легких пациенты, у которых диагностирован туберкулез, гнойное воспаление или наличие в легких различных новообразований. Также это хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с заболеваниями плевры – серозной оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, а также нарушениями функционирования, травмами и опухолями пищевода и верхней части желудка.
Показания к проведению торакотомии
Хирургическое вскрытие грудной клетки чаще всего производится в следующих случаях:
При этом в экстренном порядке данное хирургическое вмешательство проводится пациентам с ранениями в область сердца или плевральную полость, а также с угрожающими жизни состояниями. Во всех остальных случаях операция проводится планово. В целях диагностики торакотомия проводится в основном для биопсии, а также для уточнения характера новообразования и того, распространенилась ли опухоль на соседние органы. Кроме того, если результатов анализов или инструментальных исследований недостаточно, торакальные хирурги могут провести вскрытие грудной клетки для отслеживания эффекта от проведенного лечения.
Неправильным было бы не упомянуть о противопоказаниях к проведению торакотомии. Это серьезнейшая операция, и их немало. Прежде всего, это наличие у пациента гемофилии и прочих нарушений свертываемости крови, а также декомпенсированных сердечно-сосудистых и пульмонологических патологий, тяжелых заболеваний печени, почек и других внутренних органов. Неоперабельные злокачественные опухоли и инфекционные заболевания в остром течении также являются противопоказаниями.
Как подготовиться к проведению торакотомии?
Как самостоятельная операция, торакотомия предусматривает тщательную подготовку к ее проведению. Эта подготовка включает в себя анализы крови, а также рентген грудной клетки, ЭКГ, проведение спирометрии, сдачу анализов на гепатиты, ВИЧ и сифилис.
Пациент непременно должен согласовать прием любых препаратов со своим лечащим врачом. При этом аспирин и другие лекарства, способствующие разжижению крови, находятся под строжайшим запретом – их прием может спровоцировать сильную кровопотерю во время операции. Применение общего наркоза предусматривает обязательное предварительное очищение кишечника с помощью клизмы и запрет на употребление воды и пищи хотя бы за 12 часов до начала операции.
Важно! Как минимум за месяц до назначенной для проведения торакотомии даты откажитесь от сигарет! Торакальные хирурги нашего медицинского центра в Рязани настоятельно рекомендуют заблаговременно начать тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную систему. С этой целью ежедневно проходите в нормальном темпе не менее 3 км.
В отличие от торатоскопии – эндоскопического доступа в плевральную полость – хирургическое вскрытие грудной клетки длится около трех часов, а в особо сложных случаях и дольше. Оно проводится под общим наркозом.
Восстановление пациента после этого хирургического вмешательства проводится под пристальным вниманием врачей. В период реабилитации он может страдать от сильных болей, поэтому особое внимание уделяется послеоперационному обезболиванию. Во избежание развития у больного воспалительного процесса в этот период ему назначается антибиотикотерапия.
Чем вскрывают грудную клетку
Еще в первой половине XIX в. Wilms разработал методику переднебоковой торакотомии в четвёртом межреберьи с пересечением у грудины хрящей IV и V ребер и доказал рациональность этого доступа. В настоящее время применяется универсальный доступ по пятому межреберыо. При использовании общего обезболивания с миорелаксаитами реберные хрящи пересекаются крайне редко, в чрезвычайных случаях.
В подавляющем большинстве случаев при ранениях груди используют левостороннюю переднебоковую торакотомию, которая позволяет получить доступ к сердцу, нисходящей аорте, левому легкому и небольшому участку наддиафрагмального сегмента пищевода.
Правосторонняя переднебоковая торакотомия предоставляет хирургу меньше возможностей. Ее применяют при ранениях внутригрудной части трахеи, ранениях пищевода. При правосторонних ранениях груди, сопровождающихся массивной кровопотерей с падением артериального давления, а также в случаях массивной воздушной эмболии торакотомия выполняется справа. Если при этом выявляется ранение сердца, доступ можно расширить за счет поперечной стернотомии и левосторонней торакотомии, превратив тем самым доступ в чрездвухплевральный.
Важным элементом этого доступа является выделение по ходу его выполнения внутренних грудных артерий и вен и их перевязка, что занимает некоторое время. Т. К. Jones и соавт. рекомендуют чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией при двусторонних огнестрельных ранениях и нестабильной гемодинамике.
Левостороннюю переднебоковую торакотомию также можно при необходимости расширить вправо за счет пересечения на этом уровне тела грудины.
Левосторонняя заднебоковая торакотомия обеспечивает прекрасный доступ к нисходящей аорте, левому легкому, нижней трети грудного отдела пищевода, а также месту отхождения от аорты левой сонной и левой подключичной артерии.
Правосторонняя заднебоковая торакотомия в пятом межреберье обеспечивает хороший доступ к трахее и пищеводу, правому легкому, полым венам, непарной вене и, на небольшом участке, к правой подключичной вене. После отведения легкого кпереди и пересечения непарной вены доступными становятся трахея, ее бифуркация и начальные отделы правого и левого бронхов.
Однако следует подчеркнуть, что использование заднебоковых доступов предполагает точное знание, какой сосуд или орган и на каком уровне поврежден, а также — полную уверенность в отсутствии других, недостижимых при этих доступах, повреждений. Так как такая уверенность бывает далеко не всегда, методом выбора является левосторонняя переднебоковая торакотомия в положении пострадавшего на спине с отведенной вверх верхней конечностью.
После обработки операционного поля разрез кожи и подкожной клетчатки намечают на уровне пятого межреберья, тотчас у нижнего края большой грудной мышцы. При этом у женщин необходимо отодвинуть вверх молочную железу. После рассечения кожи и подкожной клетчатки от парастернальной до лопаточной линии послойно рассекают электроножом поверхностную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы, а в латеральном углу раны частично пересекают волокна передней зубчатой мышцы, доходя до наружного края широчайшей мышцы спины.
После выделения этого мышечного пласта тупым путем его легко оттягивают лопаточным зеркалом, обнажая межреберный промежуток на всем протяжении.
Для расширения доступа широчайшую мышцу спины можно частично надсечь, но делать это следует только при необходимости.
При критическом состоянии пострадавшего электроножом рассекают сразу кожу, подкожную клетчатку и мышцы грудной стенки, открывая межреберье. При низком артериальном давлении кровотечение из тканей грудной стенки минимальное и на этой стадии операции не должно вызывать опасений. Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают как один слой длинными ножницами. Рассекать межреберные мышцы следует почти посередине, чуть ближе к верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить не только нижнюю межреберную артерию, но и достаточно крупную ее ветвь, идущую по верхнему краю персднебоковых отделов ребер.
Хирург, рассекающий межреберные мышцы точно по верхнему краю нижележащего ребра, будет, во-первых, по ходу рассечения несколько раз повреждать одну и ту же ветку межреберной артерии, тратя время на гемостаз, а во-вторых, оставит слишком мало мышечной ткани снизу, что затруднит создание герметичности при ушивании торакотомной раны.
В медиальном углу торакотомной раны следует остерегаться повреждения внутригрудной артерии. Если это произошло, оба конца артерии следует тщательно лигировать с прошиванием нерассасывающимся шовным материалом.
После вскрытия плевральной полости края торакотомной раны, покрытые влажными марлевыми салфетками, разводят реечным расширителем, ручка которого должна быть направлена вниз, к латеральной стенке груди.
При расширении межреберья одновременно следует отсекать ножницами или коагулировать плоскостные спайки, идущие от висцеральной плевры к грудной стенке. Если из-за поспешности этого не сделать, спайки отрываются вместе с частью паренхимы легкого, что создаст дополнительные проблемы с аэростазом и гемостазом.
В редких случаях приходится идти на быстрое пересечение в медиальном углу раны реберных хрящей выше и ниже торакотомного доступа. Если возникает острая необходимость дальнейшего расширения раны, нужно лигировать обе внутригрудные артерии вместе с венами и пересечь грудину в поперечном направлении (рис. а).
Доступ при ранении сосудов, отходящих от дуги аорты
Конечно, пересечение реберных хрящей и тем более грудины увеличивает травматичность вмешательства и чревато возникновением серьезных осложнений в послеоперационном периоде, но с этими факторами не приходится считаться, если имеется реальная угроза для жизни пострадавшего. К сожалению, в хирургической практике нередки случаи, когда нерешительность хирурга при выполнении быстрого расширения доступа приводит к потере времени и гибели пострадавшего.
Левосторонняя переднебоковая торакотомия, дополненная поперечной стернотомией и переднебоковой торакотомией справа, широко раскрывает обе плевральные полости, делая доступным корни легких, все отделы сердца и дугу аорты (рис. б).
Если во время левосторонней переднебоковой торакотомии по пятому межреберью появляется подозрение на ранение сосудов, отходящих от дуги аорты (в том числе при цервикоторакальных и торакоцервикальных ранениях) вместо поперечной стернотомии лучше использовать верхнюю продольную стериотомию с отведением плечевого пояса кнаружи. При этом широкое разведение раны позволяет свободно оперировать на любой глубине. Однако следует помнить, что при чрезмерном отведении кнаружи плечевого пояса возникает натяжение плечевого сплетения и даже корешков верхних межреберных нервов, что в послеоперационном периоде приводит к упорной и сильной боли типа каузалгии и к ограничению движения руки.
При отсутствии показаний к стандартной торакотомии в пятом межреберье, при колото-резаных ранениях груди ниже уровня VI ребра используют рассечение раны вдоль соответствующего межребсрья, соблюдая целость межреберных сосудов. При разведении раны пластинчатыми крючками Фарабефа в верхнем ее углу виден невскрытый плевральный мешок с просвечивающим сквозь него легким, а в нижнем углу — скат диафрагмы. При этом либо констатируют непроникающий характер ранения, либо находят рану диафрагмы (внеплевральное торакоабдоминальное ранение). В таких случаях операция является расширенной хирургической обработкой раны.
Если же обнаруживают дефект париетальной плевры, констатируют ранение, проникающее в плевральную полость, и рану межребсрья расширяют до 12-14 см для визуальной ревизии плевральной полости и прилежащих органов: диафрагмы, легкого, а при локализации раны в опасной для ранения сердца зоне — и перикарда. В случаях обнаружения раны диафрагмы речь идет о чресплевральном торакоабдоминальном ранении. Такая операция носит название атипичной торакотомии, которая при отсутствии возможности применения торакоскопии является атравматичным, быстрым и надежным методом обнаружения колото-резаных торакоабдоминальных ранений.
Видео техники экстренной торакотомии и перикардотомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Чем вскрывают грудную клетку
Известные оперативные доступы к грудному отделу аорты:
1. Полная срединная стернотомия по Milton.
Во время операции положение больного на спине, руки отведены в стороны. По срединной линии от яремной вырезки до конца мечевидного отростка грудины рассекают покровные ткани и грудину, фрагменты грудины разводят в стороны реечным расширителем на расстояние, достаточное для выполнения оперативного приёма на сердце, восходящем отделе, дуге и верхней нисходящей части аорты [1].
Недостатком данного доступа является тяжёлая травма грудины, особенно её тела, являющегося губчатой костью, и нарушение целостности колец верхней и нижней костных апертур грудной клетки, что создаёт нестабильность фрагментов грудины в послеоперационном периоде, вынуждает длительно удерживать больного на строгом постельном режиме, запрещать ему двигать руками. Остановка кровотечения из губчатого слоя тела грудины выполняется втиранием в его края смеси воска с парафином. Подвижность фрагментов грудины, наличие инородного материала между её фрагментами препятствует их сращению и 8-23 % случаев приводит к остеомиелиту и переднему гнойному медиастиниту в различные отдалённые сроки после операции.
2. Левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины.
Во время операции положение больного на правом боку. Разрез покровных тканей и торакотомию выполняют по IV межреберью от задней подмышечной линии до края грудины и пересечение тела грудины [1].
Однако недостатками этого доступа являются значительная травма на этапе его выполнения, риск развития остеомиелита грудины с осложнением передним гнойным медиастинитом в отдалённые после операции сроки. К тому же, данный доступ создает неудобства при манипуляциях на восходящей части аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малым углом операционного действия и углом наклона оси операционного действия. [2]
3. Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью по Block.
Во время операции положение больного на спине. По ходу IV межреберий с обеих сторон послойно рассекают покровные ткани от средних подмышечных линий до краёв тела грудины, выполняют двустороннюю торакотомию и рассечение тела грудины [2]
Однако данный доступ сопряжён с ещё большей травмой, поскольку предусматривают двустороннюю торакотомию, поперечное рассечение тела грудины, что обусловливает нарушение функции внешнего дыхания и длительное нахождение больного на аппаратном дыхании в раннем послеоперационном периоде и развитие остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдалённые после операции сроки. К тому же, этот доступ не обеспечивает удовлетворительных условий для манипуляций на дистальном отделе и перешейке грудной аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малыми углами операционного действия и углом наклона оси операционного действия [2]
4. «Side-ways-τ-shaped» доступ.
При данном доступе выполняется тотальное рассечение грудины по продольной оси и торакотомия по IV межреберью, дополненная поперечным рассечением левого фрагмента тела грудины [6, 7, 8, 9].
Недостаток данного доступа, как и предыдущих, заключается в продольном рассечении грудины, дополненном поперечным рассечением левого фрагмента её тела, в применении смеси воска с парафином при остановке кровотечения из губчатых фрагментов тела грудины, в нарушении целостности костных апертур грудной клетки.
Наиболее близким к предлагаемому доступу является двойная торакотомия слева по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины в IV межреберье. Манипуляции на восходящем отделе, на дуге и на проксимальной части нисходящего отдела грудной аорты осуществляют из доступа в IV межреберье, на дистальном отделе – через VI межреберье [2].
Однако данный доступ не только травматичен, но и не обладает метрическими параметрами, достаточными для удобства манипуляций хирурга на перешейке аорты, но и чреват послеоперационными осложнениями нагноительного характера со стороны операционных ран межреберий и тела грудины.
Недостатки вышеперечисленных и кратко охарактеризованных оперативных доступов к грудной аорте подвигло нас на разработку менее травматичного и чреватого осложнениями оперативного доступа. Цель исследования поиск нового подхода к грудной аорте, исключающего травму тела грудины и вероятность развития её остеомиелита и переднего гнойного медиастинита после операции [3].
Линия рассечения мягких тканей в начале оперативного доступа ко всей грудной аорте (схема). Римскими цифрами (I, II, III, VI, V) обозначены порядковые номера межреберий
1. Предлагаемый способ оперативного доступа к грудной аорте имеет ряд качеств, обеспечивающих ему преимущества перед известными доступами:
– исключает двойную межрёберную торакотомию,
– минимизирует повреждение тела грудины, вероятность развития его остеомиелита и переднего гнойного медиастинита
2. Предлагаемый оперативный доступ располагаем параметрами операционной раны, достаточными для манипуляций хирурга на всех отделах грудной аорты.
ТОРАКОТОМИЯ
Торакотомия (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + tome разрез, рассечение) — хирургическая операция вскрытия грудной полости путем разреза грудной стенки: оперативный доступ для выполнения операций на органах грудной полости.
Прокол грудной стенки иглой или троакаром называют торакоцентезом, или плевральной пункцией (см.).
Обычно при Торакотомии одновременно вскрывают и плевральную полость, т. е. производят плевротомию. Иногда париетальную плевру отслаивают и сохраняют неповрежденной (экстраплевральная Торакотомия); ее применяют для доступа к позвоночнику, пищеводу, симпатическому стволу, для операции экстраплеврального пневмолиза (см.). Торакотомия может быть односторонней и двусторонней. Различают также диагностическую Торакотомию, когда вскрытие грудной полости производят в первую очередь для уточнения диагноза, и пробную, или эксплоративную, Торакотомию, когда выполнение запланированного вмешательства оказалось невозможным. Вскрытие одним разрезом грудной и брюшной полости называют тораколапаротомией (см. Лапаротомия).
Вид Торакотомии в каждом конкретном случае зависит от характера патол. процесса; при этом учитывают возраст больного, форму грудной клетки, состояние мышц, ширину межреберных промежутков. Одностороннюю (как право-, так и левостороннюю) Т. осуществляют в положении больного на спине, на животе или на боку с использованием переднего, заднего, бокового, а также переднебокового и заднебокового доступов. Два последних доступа получили наибольшее распространение.
Т. с использованием заднебокового доступа производят в положении больного на здоровом боку с наклоном тела вперед. Руку больного на стороне операции поднимают вверх и сгибают в локтевом суставе так, чтобы предплечье находилось вблизи головы. Кожный разрез, окаймляющий лопатку, проводят от уровня остистых отростков III — IV грудных позвонков до средней подмышечной линии на уровне VII ребра (рис., б). Рассекают подкожную клетчатку, фасцию, трапециевидную и широчайшую мышцы спины, переднюю зубчатую мышцу. Плевральную полость вскрывают по пятому или шестому межреберью. Ребра раздвигают одним или двумя реечными расширителями.
После Торакотомии в плевральную полость над диафрагмой через отдельные проколы грудной стенки вводят одну или две дренажные трубки с внутренним диаметром не менее 5—6 мм. Операционную рану зашивают послойно. У края грудины и у позвоночника желательно наложить несколько провизорных восьмиобразных швов на межреберные мышцы вместе с париетальной плеврой. Затем 2—4 прочными швами сближают ребра и завязывают провизорные швы. Мышцы зашивают узловыми швами или непрерывным рассасывающимся швом. На фасцию и подкожную клетчатку накладывают тонкие узловые швы (см. Швы хирургические). Кожу зашивают наглухо.
Плевральные дренажи соединяют с аспирациониой системой (см. Аспирационное дренирование) и удаляют через 1—3 суток после операции.
Библиогр.: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 97, М., 1971.
Как проходит исследование органов грудной клетки?
Рассказываем обо всех видах исследования органов грудной клетки: от КТ до торакотомии. Чем они отличаются? В каком случае какое исследование назначают?
С осмотром грудной клетки знакомы все. Некоторые люди проверяют органы грудной клетки регулярно из-за проблем со здоровьем, а кто-то ограничивается обязательной флюорографией раз в год для справки на работу. Однако, исследование органов грудной клетки бывает разное: это может быть рентген, КТ, эндоскопия и даже операция. Чем они отличаются, и в каком случае какой вариант назначают? Давайте разбираться.
Рентген при осмотре грудной клетки
Самый простой способ исследовать внутренние органы — сделать снимок при помощи специального оборудования. В зависимости от типа и мощности прибора снимки будут разного качества и глубины:
Для ФЛГ и рентгена вас попросят раздеться и встать перед устройством, которое сделает снимок. Нужно снять все украшения с шеи, так как на снимке они будут перекрывать тело.
Для ультразвукового исследования тело покрывают гелем, чтобы датчик лучше скользил, и исследуют им нужный участок груди.
Использование томографии
Томография — один из ключевых неинвазивных методов осмотра грудной клетки. Его несомненные преимущества: высокое качество изображения и практически полная безопасность для пациента. Для исследования органов грудной клетки используют два типа томографии:
В сети наших диагностических центров, перед проведением КТ вас попросят заполнить договор на оказание медицинских услуг, согласие на обработку персональных данных и анкету с информацией о состоянии вашего здоровья — последнее поможет врачу-рентгенологу сделать упор на важные моменты при исследовании.
Дальше вас будет сопровождать рентгенолаборант. Он расскажет вам о ходе исследования, после чего проводит в раздевалку. Обычно для проведения томографии не нужно раздеваться полностью: достаточно снять одежду с металлическими предметами (молниями и пуговицами), обувь, очки и украшения.
Вас проводят в кабинет, где вы ляжете на стол томографа. Лаборант будет наблюдать за ходом исследования. Так что если вам вдруг станет плохо, сможете попросить остановить исследование. Но если противопоказаний нет, пациент всегда чувствует себя комфортно. Всё, что от вас требуется: слушать команды лаборанта и задерживать дыхание в нужный момент. Если при выполнении МРТ нужно лежать неподвижно, то при КТ небольшие движения не будут искажать готовый снимок.
Если нужно провести исследование с контрастом, то после серии снимков лаборант введёт вам контрастное вещество внутривенно — количество зависит от вашего веса. После этого процедуру возобновляют на пару минут.
Всё исследование длится не более пятнадцати минут. После этого лаборант вновь заходит в кабинет, помогает вам подняться и провожает в раздевалку. Заключение с расшифровкой готово сразу после проведения процедуры.
Эндоскопия в исследованиях лёгких
В рамках эндоскопии, через естественные пути в организм вводят инструмент с камерой. Изображение хорошего качества передаётся на монитор, благодаря чему можно рассмотреть нужный участок.
Бронхоскопия — единственный метод безоперационной эндоскопии грудной клетки. Она используется как для диагностики, так и для лечения. С помощью эндоскопа можно удалить слизь, гной и инородные тела, ввести лекарственные препараты, а также взять мокроту и образцы ткани для анализа.
Исследование нельзя проходить при дыхательной недостаточности, обострении астмы, аневризме, инфаркте и нарушениях свёртываемости крови. А перед обследованием вам обязательно назначат анализы:
Исследование органов грудной клетки с помощью операций
Разумеется, ни один врач не будет проводить полостную операцию просто для осмотра. Но есть два вида эндоскопии, которые выполняются под общим наркозом через разрезы грудной клетки:
Нельзя не упомянуть пункции плевральной полости и биопсию плевры. Доктор вводит в тело иглу и берёт на анализ кусочек ткани или плевральную жидкость.
Более серьёзный вид оперативного обследования — торакотомия. Врач самостоятельно осматривает все внутренние органы, вскрыв грудную клетку. Существенный плюс торакотомии — возможность взять образцы любых тканей на обследование и оперативное выполнение лечения.
В каких случаях назначают обследования
Чем проще исследование органов грудной клетки, тем чаще его назначают. Флюорографию рекомендуют проходить раз в год для профилактики. Если по работе вы контактируете с людьми и продуктами питания, результаты ФЛГ потребуются для доступа к работе.
Другие виды обследований без серьёзных показаний вам никто не назначит. ОРЗ или ангина — не повод делать эндоскопию и МРТ. При пневмонии могут назначить томографию и бронхоскопию. А другие виды исследований назначаются при серьёзных и опасных симптомах:
Противопоказаний у исследований совсем немного:
Исследования необходимы при серьёзных заболеваниях, так как без них будет тяжело установить причины недугов. Кроме того, почти все виды обследований позволяют сразу же провести лечение, если оно возможно. Поэтому, несмотря на сложность их проведения, они пользуются большой популярностью при всех болезнях дыхательной системы.