чем восстановить микробиоту кишечника
Стратегия в коррекции нарушений микробиоценоза кишечника
ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ И КОЛЛЕГИ, А ТАКЖЕ ВСЕ, КТО ИНТЕРЕСУЕТСЯ ВЕСЬМА АКТУАЛЬНОЙ ПРОБЛЕМОЙ ПОДДЕРЖАНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ МИКРОБИОТЫ!
По данным Всемирной организации здравоохранения, до 95% жителей земного шара страдают дисбактериозом (дисбиозом) кишечника. Практически ни одно заболевание не протекает без негативных последствий для кишечной микробиоты. Но самым распространенным губительным действием на кишечные микробы является использование антибиотиков. У относительно здорового человека с массой тела около 70-75 кг в толстой кишке находится около 2-2,5 кг живой биомассы микроорганизмов (нормобиоты), а количество видов достигает 1-1,5 тыс. (!).
Каждый врач, и пациент в том числе, должны понимать, что используемый антибиотик не выбирает точку приложения в организме и в конечном итоге будет подавлять все микробы, которые к нему чувствительны. Применение антибиотика при пневмонии, цистите, бронхите и т.д., как говорится, и лечит, и калечит. С одной стороны, помогает излечить основное заболевание, ради которого его назначили, а с другой, наносит огромный сопутствующий вред чувствительной микробиоте, и в первую очередь, кишечной, одновременно значительно понижая колонизационную резистентность слизистой оболочки желудка и кишечника. При банальном использовании антибиотиков содержание полезных микроорганизмов может снижаться в кишечнике на 3-6 порядков, т.е. в тысячу-миллион раз!
Уже более 50 лет как в нашей стране, так и во всем мире для коррекции микроэкологических нарушений в кишечнике (дисбактериоз, дисбиоз) основными средствами (95-97%) служили препараты на основе живых микробов — пробиотики. В обычной лечебной практике, если врач при анализе кала на дисбактериоз выявлял снижение того или иного вида нормальной микробиоты, то он в первую очередь назначал пациенту пробиотик на основе того вида нормобиоты, дефицит которого зафиксирован. Мало бифидобактерий, давайте «добавим» бифидобактерии в составе того препарата, который врачу больше нравится, и т.д.
В последние годы была пересмотрена стратегия по поддержанию и восстановлению кишечной микробиоты!
Группе российских ученых (около 60 научных работ, 2010-2019 гг., 2 Международных научных открытий, более 10 патентов на изобретения) удалось получить убедительные доказательства того, что использование традиционных препаратов на основе живых микробов — пробиотиков — является не самым эффективным и безопасным путем коррекции микроэкологических нарушений в кишечнике.
Было установлено:
До толстой кишки (основной ареал обитания нормобиоты) в среднем доходит живой всего 1 из 1 000 000 (миллиона) принятых внутрь микробных клеток в составе пробиотика. Выживаемость живых клеток при транзите по желудочно-кишечному тракту составляет менее одной десятимиллионной доли процента. И никакие кислотоустойчивые капсулы, применяемые в некоторых пробиотиках, не спасают ситуацию: выживает не 1, а 4-5 клеток.
У каждого человека в кишечнике находятся свои индивидуальные штаммы (аутоштаммы) лактобацилл, бифидобактерий, кишечной палочки и т.д. А пробиотики изготавливают на основе «универсальных» производственных штаммов микробов. Дошедшие живыми до толстой кишки пробиотические клетки более чем в 70% случаев вступают в антагонистические взаимоотношения с аутоштаммами микроорганизмов пациента, проще говоря, обладают бионесовместимостью.
Пробиотические микробы обладают лимфоцитотоксическим действием, т.к. иммунная система пациента способна определить, какие микроорганизмы (свои или чужие) поступают в желудочно-кишечный тракт. Пробиотические микроорганизмы всегда являются чужеродными для индивидуальной микробиоты пациента.
Существовавший несколько десятилетий тезис о заместительном действии пробиотиков оказался мифом. Пробиотические клетки, дошедшие до толстой кишки в жизнеспособном состоянии, не приживаются в слизистой оболочке кишечника.
В пробиотиках основным действующим началом оказались не микробные клетки, как априорно считалось ранее, а продукты их жизнедеятельности — экзометаболиты, а сами микробные клетки только тормозят процесс восстановления микробиоты при дисбактериозе.
Одновременный прием тех или иных пробиотиков с антибиотиками, о чем постоянно твердят телевизионные рекламные ролики, на самом деле является абсурдным с научной точки зрения и необоснованным. Пробиотические клетки чувствительны к большинству антибиотиков даже в тех небольших концентрациях, которые создаются антибиотиками в крови, а в кишечнике концентрации антибиотиков создаются в десятки-сотни раз выше. Очевидно, что такая реклама вводит потребителя в заблуждение и, видимо, преследует только коммерческие цели.
Получены убедительные доказательства того, что чужеродные пробиотические микроорганизмы обладают биологически опасным потенциалом – при повышенных дозировках способны инициировать транслокацию кишечной микробиоты в брюшную полость и кровоток экспериментальных животных, приводящей к их гибели от инфекционно-токсического шока. При этом культуры аутоштаммов кишечной микробиоты, вводимые в тех же дозах, патологических реакций не вызывают.
Извечный российский вопрос — что делать?
Ответ простой, и в настоящее время он находит полное понимание и согласие у специалистов в данной области — поддерживать и восстанавливать свою собственную индивидуальную микробиоту, ту, которая сформировалась у вас после рождения. Это значительно эффективнее и безопаснее, чем пытаться заселить кишечник «хорошими», но чужими штаммами микроорганизмов!
Самое важное, что этот вывод многократно доказан и научно обоснован.
Достигнуть этого можно только:
Пребиотики и метабиотики имеют неоспоримые преимущества перед препаратами, содержащими живые микробы (пробиотиками), а именно:
Этот очень важный вывод научно обоснован в экспериментальных работах группы российских ученых и получил подтверждение в клинической практике Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ.
И самое главное, пребиотики и метабиотики поддерживают и восстанавливают собственную кишечную микробиоту пациента, а не пытаются безрезультатно заселить слизистую кишечника «хорошими», но чужими для него штаммами микроорганизмов. Процесс восстановления индигенной (собственной) микробиоты всегда протекает наиболее эффективно и безопасно, т.к. она является составной частью сформировавшегося микробиоценоза еще с рождения индивидуума и ей не нужно «проходить паспортный контроль» перед иммунной системой и организмом в целом.
Метапребитики, а именно Стимбифид плюс, существенно повышают колонизационную резистентность слизистой оболочки ЖКТ, приводя к выраженному противоинфекционному эффекту: в желудке – к эрадикации хеликобактер пилори (в виде монотерапии!), а в кишечнике – к блокированию бактериальных кишечных инфекций (сальмонеллёза, кишечного иерсиниоза, псевдотуберкулёза и токсигенного эшерихиоза).
C глубоким уважением, президент научного общества «Микробиота» Чичерин И.Ю.
В дополнение к написанному:
В последнее время не только у врачей и учёных сформировалось понимание того, как правильно поддерживать и восстанавливать кишечную микробиоту, но и у широкой общественности появилось аргументированное мнение, что настойчиво рекламируемые пробиотики не решают лечебных проблем и служат только коммерческим целям их производителей. Смотрите сюжет одного из центральных каналов российского ТВ.
Препараты для восстановления микрофлоры кишечника
Относится к группе пребиотиков. Содержит в себе ЛАКТУЛОЗУ (дисахарид, созданный искусственным путем. В процессе разложения лактулозы снижается кислотность содержимого кишечника, повышается давление в просвете кишки и усиливается ее перистальтика. Поэтому при нарушении микрофлоры с нарушением стула (запором), наблюдается значительное улучшение состояния при приеме Дюфалака. Большинство патогенных бактерий живут в слабощелочной или нейтральной среде. Препарат угнетает рост патогенной микрофлоры, за счёт создания кислой среды в кишечнике, а так как лактулоза служит питательным субстратом для бактерий кишечника, нормализуется состав микрофлоры.
Как принимать: Дюфалак выпускается в виде сиропа со сливовым вкусом. Можно принимать как в разбавленном виде, так и неразбавленном. Всю дозу необходимо сразу проглотить.Пребиотическая доза препарата и длительность приема подбираются индивидуально, учитывая частоту стула у пациента, у взрослых 5–10 мл, у детей 2,5–5 мл 1 раз в сутки.
Бифиформ.
Относится к многокомпонентным пробиотикам. Содержит в себе Бифидобактерии и Энтерококки. А сама капсула препарата является одновременно и защитой от расщепления в желудке и питательным субстратом для данных штаммов бактерий. Важно, что препарат, в отличии от многих других препаратов для восстановления микрофлоры не содержит лактозы. Поэтому он актуален для людей с ее непереносимостью. Препарат не только помогает заселить кишечник полезными бактериями, но и стимулирует развитие местного иммунитета. Как принимать: для восстановления и поддержания микрофлоры рекомендуется принимать по 1 капсуле 2-3 раза в день курсом от 2 до 3 недель. Не зависит от приема пищи, что тоже является дополнительным плюсом при применении.
Флорин Форте.
Поликомпонентный пробиотик, который содержит в себе 2 типа штаммов: Бифидобактерии и Лактобактерии. Это единственный в своем роде поликомпонентный пробиотик, в котором микроколонии бактерий сорбированы по специальной технологии на частицы активированного угля. Данная технология позволяет препарату доставить бактерии в кишечник в неизменном виде, а компоненты угля помогают им прикрепиться к кишечной стенке. Штаммы бактерий не являются генно-модифицированными. Выявлена высокая эффективность препарата при нарушениях стула (диареи). При данном симптоме средство действует наиболее эффективно, по сравнению с другими препаратами-пробиотиками по данным последних исследований. Большим достоинством вещества является его безопасность. Его можно давать детям с первых дней жизни (и даже недоношенным детям), а также беременным и кормящим женщинам. Как принимать:Флорин-Форте представлен в форме порошка. Прием желательно производить во время еды, но строгой зависимости нет. Препарат смешивают с жидкой пищей (в идеале с кисломолочным продуктом) или водой. Новорожденным и детям грудного возраста препарат смешивают с грудным молоком. Дозировка зависит от возраста. Взрослым пациентам назначается по 2 пакета 3 раза в сутки, детям по 1 пакету 2-4 раза в сутки. Препарат содержит лактозу.
Линекс.
Является одним из самых известных в группе поликомпонентным пробиотиком. В составе Линекса целых три непатогенные бактерии — Лактобактерии, Бифидобактерии и Молочный Стрептококк. Особо эффективна эта комбинация при нарушении микрофлоры, связанной с приемом антибиотиков, а Энтерококк позволяет нормализовать микрофлору в верхних отделах кишечника, что можно встретить не у все пробиотических препаратов. По данным исследований, именно при диарее, вследствие приема антибиотиков, Линекс показал хорошие результаты. Также препарат положительно влияет на иммунитет, т.к. участвует в синтезе аскорбиновой кислоты и образует вещества с антибактериальными свойствами, что может помочь при легких формах кишечных инфекций. Большим плюсом Линекса является устойчивость микроорганизмов, входящих в состав препарата к антибиотикам. Именно поэтому препарат можно принимать параллельно с терапией антибактериальными препаратами. Как принимать: его можно принимать детям, пожилым людям, беременным и кормящим женщинам. Дозировка зависит от формы выпуска. Для взрослых более удобен прием в форме капсул (рекомендованная доза — по 2 капсулы 3 раза в день). Для детей существуют саше с порошком или капли, которые можно добавлять в молоко, сок и другие негорячие напитки. Запивать капсулы также не рекомендуется горячими напитками или алкоголем. Если при приеме препарата наблюдается повышение температуры или ухудшение общего состояния требуется дополнительное наблюдение врача.
Пробифор.
Пробиотик, содержащий один штамм бактерий — Бифидобактерии. Также в составе — активированный уголь. Препарат, используемый не только для поддержания и восстановления микрофлоры, но и для лечения кишечных инфекций неизвестной этиологии, диареи и интоксикации. Содержит лактозу, поэтому противопоказан при ее непереносимости. Является достаточно активным препаратом, которые показывает высокую эффективность в лечении кишечных заболеваний. Как принимать: Пробифор принимают внутрь во время приема пищи, при необходимости — независимо от приема пищи. Выпускается в форме капсул и порошка. Капсулы можно принимать только детям от 5 лет и взрослым, порошок всем возрастным группам.
Бифидумбактерин.
Однокомпонентный пробиотик, содержащий штамм Бифидобактерий. Имеет много лекарственных форм (капсулы, суспензия, суппозитории, порошок). У данного препарата очень мягкое воздействие на микрофлору, поэтому четкой схемы приема нет. Можно применять как детям, так и беременным женщинам. Одним из плюсов препарата является его ценовая доступность.
Лактобактерин плюс.
Пробиотик, содержащий один штамм бактерий — Лактобактерии. Помимо нормализации микрофлоры, имеет свойство повышения иммунной защиты организма. При аллергических проявлениях также оказывает высокую эффективность. Форма выпуска: жидкий концентрат. Такая форма более удобна чем порошковая, так как нет необходимости разведения. Рекомендуется сочетать препарат с приемом витаминов, так как это усиливает его действие. Ввиду высокой устойчивости к антибактериальным препаратам, также допускается совместный прием при антибактериальной терапии. Как принимать: важно, что Лактобактерин разрешен для приема детям с первых дней жизни. Принимать его нужно не позднее чем за 30 минут до еды, предварительно встряхнув флакон, запивая небольшим количеством воды. Дозировка зависит от возраста, у детей до 12 лет это 1-3 мл в день, у взрослых – 3-5 мл. Также Лактобактерин назначается для поддержания микрофлоры уже после лечения курсами на 1-1,5 месяца.
Полисорб.
Данный препарат не входит в группу про- и пребиотиков. Но он отлично справляется с подготовкой организма к приему препаратов для восстановления кишечной микрофлоры, особенно после приема курсов антибиотиков. Это мощный энтеросорбент. Он обладает всеми важными качествами данной группы препаратов (не обладает токсическими свойствами, не травмирует слизистые оболочки, хорошо удаляется из кишечника, имеет хорошие связывающие свойства, не вызывает нарушения микрофлоры и имеет удобную лекарственную форму). Основное предназначение данного препарата — выведение токсинов из организма. Он очень эффективен при аллергических проявлениях нарушения микрофлоры. Улучшает состояние кожи. Также связывает избыток холестерина и других вредных жирных кислот, нейтрализуя их. Как принимать: выпускается в виде порошка, который обязательно нужно растворить в ¼-1/2 стакане воды. Доза препарата зависит от массы тела пациента. Полисорб проходит через желудочно-кишечный тракт и выводится в полностью неизменном состоянии.
Все эти препараты направлены на улучшения состояния нормальной микрофлоры кишечника. При постоянном приеме и соблюдении инструкций, пациент начинает отмечать улучшение уже после 5-7 дней приема. При выборе пробиотика или пребиотика, необходимо учитывать индивидуальную непереносимость некоторых компонентов препарата, возраст и степень выраженности нарушения микрофлоры кишечника. Во всех случаях рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом. При правильном выборе и приеме препаратов, а также сбалансированном питании и ведении здорового образа жизни ваш кишечник скажет вам спасибо!
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Пробиотики для кишечника: список препаратов
Ребенок появляется на свет со стерильным кишечником, но уже к году состав микрофлоры совпадает со взрослым человеком. На протяжении жизни под влиянием питания, болезней и других факторов баланс микроорганизмов в пищеварительном тракте изменяется, но постепенно восстанавливается до нормальных концентраций. Иногда этот процесс затягивается. Тогда врач может рекомендовать пребиотики и пробиотики для кишечника.
Виды пробиотиков
Для восстановления кишечника применяют два типа лечебных средств. Пробиотики – это препараты, которые содержат полезные бактерии в высушенном или растворенном виде. Чаще всего это микроорганизмы из рода Lactobacillus и Bifidobacterium, которые в норме доминируют в пищеварительном тракте человека.
Пребиотиками называются вещества, необходимые для роста хорошей микрофлоры. В некоторых случаях без них можно обойтись, но после тяжелых болезней, лечения антибиотиками или отравления они ускорят восстановление за счет создания благоприятной среды для бактерий.
В пищеварительном тракте здорового взрослого человека обитает несколько десятков видов бактерий, но преобладают два типа микробов: бифидобактерии и лактобактерии. Другие находятся в меньшинстве. Поэтому выделяют следующие виды пробиотиков в зависимости от состава:
Восстанавливать нормальную микрофлору можно разными формами препаратов. Пробиотики выпускают в сухой форме, из которой перед применением самостоятельно готовят суспензию. Существуют готовые жидкие формы лекарства, которые удобно давать маленькому ребенку. Некоторые средства производят в капсулах в желатиновой оболочке. Она не повреждается в желудке и растворяется только в кишечнике. Это защищает бактерии от действия соляной кислоты.
Создание препаратов для решения проблем с пищеварением проходило в несколько этапов. Поэтому фармацевты выделяют несколько поколений пробиотиков:
Какой препарат подойдет в конкретном случае, должен решать врач с учетом состояния пациента, его возраста. Для взрослых требуется большая дозировка и кратность приема пробиотиков.
ТОП-10 лучших пробиотиков
В аптеках продается большое количество пробиотиков, из которых тяжело выбрать нужный препарат. Правильное решение – обратиться к врачу-гастроэнтерологу или терапевту, чтобы назначили лекарственное средство с хорошим эффектом.
Чтобы решить, какой из них лучше, можно ориентироваться на список ТОП-10:
Советы по выбору
Какой из перечисленных пробиотиков поможет справиться с проблемами пищеварения, зависит от заболевания. Если организму необходима помощь после курса лечения антибиотиками, лучше использовать комплексные препараты, где добавлен пребиотик. Он ускорит заселение бактериями слизистой кишечника.
Вне зависимости от названия, для взрослых походят препараты в виде порошка, капсул или раствора. Капли разработаны специально для маленьких детей, которым необходима небольшая доза препарата. Их хорошо смешивать с напитками или молоком матери.
При использовании средств с пробиотическими эффектами, симптомы вздутия живота, урчания, метеоризм могут усилиться из-за процесса брожения. Но это проходит самостоятельно и не требует отмены терапии. Если на фоне приема пробиотиков появилась аллергическая сыпь, лечение прекращают.
Принципы коррекции дисбиозов кишечника
Нормальная микрофлора человека имеет чрезвычайно важное общебиологическое значение. Сформировано представление, согласно которому кишечный микробиоценоз представляет собой высокоорганизованную систему, реагирующую качественными и количественными сдви
Нормальная микрофлора человека имеет чрезвычайно важное общебиологическое значение. Сформировано представление, согласно которому кишечный микробиоценоз представляет собой высокоорганизованную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами на динамическое состояние организма человека в различных условиях жизнедеятельности, здоровья и болезни. Примечательно, что приоритет в формировании классических представлений о роли микробиоценозов, характере взаимоотношений между ними и макроорганизмом принадлежит отечественным исследователям (Мечников И. И., 1908; Уголев А. М., 1972, 1985).
В последнее время широкое внедрение анаэробных техник и молекулярно-генетических исследований привело к лавинообразному нарастанию информации и существенному расширению наших представлений о бактериях, вирусах, прионах и их главенствующей роли в обеспечении гомеостаза человека. Сегодня убедительно доказано, что микрофлора пищеварительного тракта выполняет ряд жизненно важных функций (Уголев А. М., 1985; Шендеров Б. А., 1998; Осипов Г. А., 2003; Минушкин О. Н., 2007; Ардатская М. Д., 2001).
Следует признать, что традиционные микробиологические техники, в том числе и анаэробные, не только не смогли обеспечить адекватное изучение качественных и количественных характеристик микробиоценозов организма человека, но и не позволили анализировать особенности популяционных взаимодействий микроорганизмов, микробных «сигнальных систем» и т. д., т. е. не решали задачи, стоящие перед новым направлением в науке о человеке — микроэкологии человека. Новые технологии, прежде всего молекулярно-генетические, создали предпосылки к появлению принципиально новых направлений в изучении как самих микробных популяций, так и особенностей межмикробных взаимоотношений и взаимовлияния микро- и макроорганизмов. Результатом явилось появление метагеномики, метапротеомики, метаболома человека (Handelsman J.; Rondon M. R., 1998; Chen K., Pachter L., 2005; Oliver S. G., Winson M. K., 1998).
Одним из «некультуральных» способов оценки микрофлоры является метод масс-спектрометрии микробных маркеров (Осипов Г. А., 1995). Так, например, при синдроме раздраженного кишечника дисбиотические изменения в кишечнике носят преимущественно «дефицитный» характер [Осипов, 2003]. В то же время отмечается увеличение численности анаэробов — Bacteroides fragilis, Porphyromonas, Propinobacterium acnes, а также Campylobacter mucosalis, энтерококков, псевдомонад, Acinetobacter, бацилл и стрептококков. Применение традиционных «аэробных» микробиологических методов исследования позволило бы выявить лишь наличие дефицита нормофлоры. Доступные в ограниченном числе лабораторий анаэробные техники, теоретически, могли бы способствовать повышению достоверности исследования, но не все анаэробные бактерии могут быть культивированы в лабораторных условиях. Полученные с помощь метода масс-спектрометрии данные позволяют планировать проведение рациональной этиотропной терапии, в частности у больных себореей (Осипов Г. А., Федосова Н. Ф., Лядов К. В., 2007) или при участии в инфекционном процессе таких микроорганизмов, как стрептомицеты, нокардии и родококки (McNeil M. M. et al., 1990).
В пищеварительном тракте человека присутствует до 100 триллионов бактерий, это почти в 10 раз больше эукариотических клеток человека. Почти 99% симбиотической микрофлоры пищеварительного тракта — облигатно-анаэробные бактерии, принадлежащие к более 7000 видам. При этом более 50% основных представителей микрофлоры здорового человека не могут быть культивируемы современными техниками, а среди новых видов, выявляемых при секвенировании генов 16S рДНК, до 80% относятся к некультивируемым (Gill S. R. et al., 2006). Большинство из предполагаемых новых видов микроорганизмов являются представителями таксонов Firmicutes (Bacillales, Lactobacillales, Clostridia, Mollicutes) и Bacteroides (Eckburg P. B., Bik E. M., Bernstein C. N. et al., 2005; Ed. J.-C. Rambaud et al., 2006). Примечательно, что виды Ruminococcus obeum, Eubacterium halii, Fusobacterium prausnitzii, Bifidobacterium adolescentis обнаружены только у Homo sapiens. В пищеварительном тракте человека также присутствуют более 1200 видов вирусов.
Общий геном «кишечных» микроорганизмов включает около 400000–600000 генов, тогда как геном человека содержит порядка 25000 различных генов. По приблизительным оценкам общее количество микробных генов в 100 раз больше, чем генов человека (Versalovic J., 2005). При этом 40–45% всего генома человека — это всевозможные мобильные и повторяющиеся элементы, обладающие способностью перемещаться по геному, т. е. бывшие вирусы или размножившиеся вирусоподобные объекты.
Известно, что микробиота реализует свои функции в составе микробно-тканевого комплекса, образованного микроколониями бактерий и продуцируемыми ими экзополисахаридами; слизью; эпителиальными клетками слизистой оболочки и их гликокаликсом, а также клетками стромы слизистой оболочки. Структурная связь бактерий пристеночных колоний и кишечного эпителия реализуется посредством специфических рецепторов на клетках слизистой оболочки, к каждому из которых адгезируются определенные виды бактерий. Последние содержат на своей поверхности лектины, ответственные за специфическую адгезию к эпителию. Своеобразие рецепторов генетически детерминировано у каждого индивидуума.
В пределах микробно-тканевого комплекса между микроорганизмами и эпителиальной выстилкой кишечника происходит постоянный обмен генетическим материалом, регуляторными молекулами, фрагментами структурных генов, плазмидами, что обеспечивает не только формирование индивидуального варианта нормальной кишечной микрофлоры, но и взаимодействие организма человека с кишечным микробиоценозом в целом. Результатом этого взаимодействия является обеспечение равновесных метаболических взаимоотношений не только в пределах микробиоценоза, но и в системе «организм человека — нормальная микрофлора».
В микробных сообществах, относящихся к нормальной микрофлоре человека, эволюционно сформировались межклеточные кооперации, представляющие систему трофических и энергетических взаимосвязей внутри кишечного микробиоценоза. Практически ни один биосубстрат, находящийся в распоряжении того или иного микробного эпитопа, не используется только в интересах одной популяции микроорганизмов (Верховцева Н. В., Осипов Г. А., 2004; Steven R. Gill et al., 2006). Таких сложных цепочек существует огромное множество.
Таким образом, человека следует рассматривать как «сверхорганизм», чей обмен веществ обеспечивается четко организованной работой ферментов, кодируемых не столько геномом собственно Homo sapiens, сколько геномами всех симбиотических микроорганизмов (Steven R. Gill et al., 2006).
Клиницисту для понимания сути патогенетической терапии важно четко представлять, что в роли ведущего регуляторного механизма со стороны макроорганизма выступает модуляция характера секреторных и моторно-эвакуаторных взаимоотношений в составе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Результирующим фактором в этих условиях является плазморея, то есть поступление компонентов плазмы крови непосредственно в пристеночную зону слизистой оболочки. Таким образом, кишечная микрофлора постоянно и оперативно реагирует на изменяющееся состояние внутренней среды макроорганизма модуляцией своей метаболической активности, а также количественными соотношениями в составе микробиоценоза.
Сложный характер межклеточных, межпопуляционных взаимоотношений в микробиоценозах организма человека, не менее сложные регуляторные воздействия со стороны макроорганизма предопределяют многофакторность наших терапевтических воздействий.
Приходится констатировать, что сегодня мы продолжаем использовать преимущественно антагонистическую («наступательную») стратегию влияния на микробиоценозы. Нам остро не хватает понимания механизмов «кооперативных» взаимодействий микроорганизмов в микробно-тканевом комплексе и новых возможностей тонкой (метаболитной и т. п.) регуляции микробных сообществ.
Основными доступными в настоящее время в клинической практике «точками приложения» лечебного воздействия на микробиоту человека является минимизация (нейтрализация) наиболее часто встречающихся факторов, приводящих к изменениям состояния кишечного микробиоценоза, а впоследствии — к возникновению заболеваний человека:
– антибактериальная терапия;
– гормонотерапия;
– применение цитостатиков;
– лучевая терапия;
Как известно, в процессе адаптации человека к неблагоприятным факторам окружающей среды закономерно происходят и изменения в системе «организм человека — нормальная микрофлора».
В частности, при стрессе, в условиях гипоксии слизистой оболочки, происходит переключение метаболизма эпителиоцитов с цикла Кребса на анаэробный гликолиз с активизацией гексозомонофосфатного шунта. При этом экзогенные (бактериальные) летучие жирные кислоты перестают использоваться колоноцитами в качестве основного источника энергии с последующей дистрофизацией эпителия — важнейшей составляющей микробно-тканевого комплекса. Последующее изменение продукции и состава слизи как основной среды обитания нормальной пристеночной микрофлоры разрушает привычный регуляторный стереотип. Такая дезинтеграция микробно-тканевого комплекса приводит к изменению метаболических взаимоотношений как внутри микробиоценотического сообщества, так и в системе «организм человека — нормальная микрофлора» в целом.
Все это приводит к пониманию важнейшего положения, согласно которому изменения кишечной микрофлоры встречаются не только у абсолютного большинства больных с патологией органов ЖКТ, но и при других заболеваниях внутренних органов и кожи (атеросклероз, артериальная гипертензия, злокачественные новообразования, артриты, мочекаменная болезнь, бронхиальная астма, аллергические заболевания, заболевания соединительной ткани, анемии, коагулопатии, подагра, дерматиты, дерматозы и многие другие), что необходимо учитывать при выборе тактики терапии.
Очевидным является также и то, что дисбиотические изменения кишечника становятся самостоятельным фактором агрессии и обуславливают ухудшение клинического течения заболеваний. В этих условиях прогредиентно нарастает выраженность клинических симптомов, удлиняются сроки их существования, ухудшаются показатели результатов лечения и качество жизни пациентов, клиническое течение приобретает часто рецидивирующий характер.
Таким образом, исходя из особенностей формирования и функционирования микробно-тканевого комплекса, патогенеза дисбиотических состояний основными направлениями (принципами) их коррекции являются:
– коррекция моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ;
– коррекция секреторных расстройств (желудочной, панкреатической и тонкокишечной секреции, желчеотделения);
– пребиотики;
– пробиотики;
– симбиотики;
– синбиотики;
– антимикробные средства.
Антимикробные средства, а также лечебные бактериофаги рассматриваются всегда в аспекте «эрадикационной терапии» и находят достаточно широкое применение в повседневной практике. В рамках же данной статьи авторы хотели привлечь внимание к двум наиболее распространенным и важным группам лекарственных препаратов — про- и пребиотикам.
Согласно Б. А. Шендерову и М. А.Манвеловой (1997), пробиотики — это живые микроорганизмы и вещества микробного и иного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса. Сегодня к ним принято относить препараты, содержащие живые культуры микроорганизмов.
По результатам исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, хорошо документированными направлениями эффективного применения пробиотиков являются: антибиотико-ассоциированная (ААД) диарея, C. difficile-ассоциированная (CD) диарея, острые кишечные инфекции и диарея путешественников, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника (СРК), вагиноз, инфекции мочевыводящей системы, аллергия, атопический дерматит, экзема, непереносимость лактозы, гиперлипидемия и некоторые другие. Пробиотики могут рассматриваться как альтернативные средства антибиотикам для профилактики диареи путешественников, ААД и CD-диарей, нозокомиальных диарей, а также лечения вирусных диарей у детей и СРК (McFarland L., 2007; McFarland L. V., 2006; D’Souza A. L., 2002).
Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов (симбиотики), а комбинацию пробиотика и пребиотика обозначают термином синбиотик. В России наиболее известными бактериопрепаратами являются Линекс (L. cidophilus, B. infantis v. liberorum и E. faecium), Бифиформ (B. longum и E. faecium) и Ламинолакт (E. faecium L-3).
Высокий уровень безопасности бактериопрепаратов на основе энтерококков обеспечивается как детальным изучением свойств конкретных штаммов, так и проведением дальнейшего контроля соответствия штаммов, входящих в препарат эталонным образцам. В Европе в составе пробиотиков используется около полутора десятков разных штаммов энтерококков — E. faecium, E. faecalis, E. durans, E. gallinarum и др. В состав зарегистрированного в РФ пробиотика «Линекс» также включен штамм энтерококка. Анализ 16SRNA из этого штамма, выполненный профессором А. Н. Суворовым (2008) показал, что штамм характеризуется ДНК-последовательностью, практически идентичной штаммам Enterococcus lactis, депонированных в базу данных GenBank, и родственной штамму энтерококков, выделенных из рубца коровы. Штамм энтерококка, включенный в состав Линекса, обладает выраженным антагонизмом к патогенным и условно-патогенным бактериям, в то же время полученные ранее данные о безопасности штамма в опытах на лабораторных животных, результаты двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований препарата-пробиотика, дополненные молекулярно-биологическими исследованиями, позволяют отнести данный штамм к безопасным (Суворов А. Н., Захаренко С. М., Алехина Г. Г., 2003; Bellomo G., Mangiagle A., Nicastro L. et al., 1980; Wunderlich P. F., Braun L., Apuzzo V. D. et al., 1989).
Свидетельством безопасности всех штаммов, включенных в препарат, является разрешение на его применение с периода новорожденности, а также во время беременности и в период грудного вскармливания. Адекватная дозировка Линекса для разных возрастных групп и при разных клинических ситуациях обеспечивается оптимальным количеством жизнеспособных микроорганизмов в одной капсуле препарата. Технологическая цепочка от получения биомассы бактерий до изготовления самого препарата, заключенного в защитную капсулу, позволяет сохранять не менее 1,2×107 жизнеспособных бактериальных клеток на всем протяжении срока годности Линекса.
Препараты на основе энтерококков оказались высокоэффективными в профилактике антибиотико-ассоциированной диареи (Wunderlich P. F., Braun L., Fumagalli I. et al., 1989), лечении инфекционной диареи у детей и взрослых (Buydens P., Debeuckelaere S., 1996). Природная устойчивость энтерококков и, в меньшей степени, лактобактерий, включенных в состав Линекса, к некоторым антимикробным препаратам позволяет с высокой эффективностью применять его в составе комплексных схем терапии одновременно с антибиотиками. При неинвазивных диарейных инфекциях у детей эффективность патогенетической терапии с включением Линекса достоверно выше по сравнению со стандартными схемами. А проведенные гистологические, гистохимические и морфометрические исследования показали, что использование Линекса в комплексной терапии при острых кишечных инфекциях оказывало более благоприятное воздействие на репаративные процессы в слизистой оболочке толстой кишки по сравнению с лактобактерином и бифидумбактерином (Грачева Н. М. и соавт., 2007).
При назначении в качестве пищевой добавки в эксперименте на собаках E. faecium SF 68 существенно повышал активность клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Benyacoub J., Czarnecki-Maulden G. L., 2003, а в эксперименте на мышах выявлена активация образования антител к лямблиям (Benyacoub J., Perez P. F., Rochat F. et al., 2005). В исследованиях, проведенных в Германии, выявлена гипохолестеринемическая активность ферментированного молока, содержащего E. faecium SF 68 (GAIO; MD Foods, Aarhus, Denmark) (Agerbaek M., Gerdes L. U., 1995). Целесообразным оказалось применение Линекса для лечения язвенного колита, болезни Крона и болезни Уиппла (Mach T., 2006; Парфенов А. И., 2007).
Одним из преимуществ пробиотиков является возможность применения жизнеспособных бактерий на любом этапе терапии как инфекционных, так и неинфекционных болезней человека. Пробиотики способны обеспечить как «протезирование» (восполнение) утраченных функций при выраженном дефиците естественной нормофлоры, так и добавление/усиление «по требованию» тех функций и свойств, которые требуются на конкретном этапе лечения или реабилитации после перенесенного заболевания, — антагонистическая активность в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, витаминопродукция, ферментативная активность, иммуномодуляция и др. Пробиотики успешно применяются в сочетании с пребиотиками.
Пребиотики — неперевариваемые в кишечнике ингредиенты различного происхождения, способные оказывать благоприятный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста и/или активности представителей нормальной микрофлоры кишечника.
Одним из первых комбинированных средств с максимальным пребиотическим эффектом является Эубикор.
Эубикор представляет собой комплекс, который содержит натуральные пищевые волокна, в том числе водорастворимые, инактивированные клетки специально селектированного штамма лечебных дрожжей — Saccharomyces cerevisiae (vini) и продукты их метаболизма.
Пищевые волокна (ПВ) представляют сумму полисахаридов и лигнина. Полисахариды пищевых волокон включают: водорастворимые компоненты — пектин, камеди, слизи, гемицеллюлозу, инулин, гуар; водонерастворимые — целлюлозу. Лигнин не является углеводом, и его следует рассматривать как отдельное водонерастворимое волокно. ПВ не перевариваются эндогенными секретами ЖКТ человека и легко достигают толстой кишки, где они метаболизируются анаэробной микрофлорой до короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК (ацетат, пропионат, бутират) являются главными энергетическими источниками для эпителия слизистой оболочки толстой кишки, стимулирующими пролиферацию клеток, образование слизи и трофику слизистой оболочки. Кроме того, пищевые волокна создают обширную дополнительную поверхность, на которой фиксируются облигатные микроорганизмы, что приводит к резкому увеличению их количества на единицу объема кишки и возрастанию метаболической активности кишечного содержимого. С другой стороны, хорошо известен элиминационный эффект пищевых волокон в отношении патогенных микроорганизмов и их токсинов.
Вторым важнейшим компонентом Эубикора являются инактивированные дрожжи S. cerevisiae (vini). Оболочка их клеток имеет полисахаридное строение. В ее состав входят, главным образом, три олигосахарида — маннан, глюкан и гликогеноподобный компонент. Маннан и глюкан обладают способностью связывать патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, их токсины, а также являются неспецифическими стимуляторами иммунитета. Цитоплазма дрожжевых клеток богата биологически активными веществами: аминокислотами, ферментами, убихинонами, микро- и макроэлементами, витаминами А, Д3, Е, С, группы В. Указанные компоненты оказывают положительное влияние как на нормальную микрофлору, так и на организм человека в целом. В частности, дрожжевые бета-глюканы проявляют себя в качестве стимуляторов иммунного ответа (Seljelid R., Bogwald J., 1981) При производстве препарата важно, что используется технология, обеспечивающая инактивацию дрожжей с одновременной высокой степенью сохранности биологически активных веществ.
К настоящему времени, по данным мультицентровых исследований, высокая клиническая эффективность Эубикора подтверждена для пациентов различных возрастных категорий с СРК (Ляляева Т. В., 2003), хроническим панкреатитом (Антонов П. Ф., 2003), язвенной болезнью (Захарченко М. М., 2003), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Гончар Н. В., 2004), заболеваниями билиарной системы, хроническим, в т. ч. вирусным, гепатитом (Тимофеева Е. А., 2006), внебольничной пневмонией (Крюков А. Е., 2006), различными формами туберкулеза (Галицкий Л. А., Данцев В. В., 2004, 2008), циррозом печени, сахарным диабетом 2-го типа (Сас Е. И., 2007), дефицитом массы тела, адаптационным синдромом (Добренко В. А., 2004; Нилова Е. А., 2008).
Эубикор эффективно предотвращает развитие дисбактериоза у всех больных, получающих антибактериальную терапию. Преимуществом препарата является возможность его приема в процессе лечения антибиотиками.
Следует подчеркнуть, что ни одно из приведенных выше направлений воздействия на микробиоценозы ЖКТ не имеет абсолютного приоритета перед другими. Выбор терапевтической тактики на основе рекламы в средствах массовой информации или личного мнения того или иного специалиста не может рассматриваться как оптимальный. Опора на данные, полученные методами доказательной медицины,— вот основа эффективной стратегии и тактики современной терапии. Обсуждению именно этих важнейших положений авторы планируют посвятить серию последующих публикаций.
В. Б. Гриневич, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Захаренко, кандидат медицинских наук
Г. А. Осипов*, доктор биологических наук
ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
* НЦССХ им. А. Н. Бакулева, Москва