чем в сша лечат коронавирус
Сравнено лечение коронавируса в России и США
До сих пор в мире нет средств, обладающих доказанной эффективностью против COVID. И все же за время пандемии врачи научились помогать многим пациентам, включая тяжелых. В столице утвержден единый стандарт лечения больных коронавирусной инфекцией в стационарах, который предусматривает использование самых продвинутых схем лечения. Обозреватель «МК» сравнил московские рекомендации с американскими, в том числе со схемой лечения, которую сегодня применяют в отношении президента США Дональда Трампа. Оказалось, в наших схемах больше лекарств, а в американских — витаминов.
Фото: Геннадий Черкасов
На 5 октября в городе зафиксировано более 307 тысяч случаев новой коронавирусной инфекции, однако более 253 тысяч пациентов выздоровело. Прирост инфицированных, по данным на 5 октября, составил 3537 случаев.
Новый стандарт лечения коронавируса в столице принял клинический комитет. В стандарте отражено «использование новых противовирусных препаратов, антикоагулянтов, препаратов, применяемых при цитокиновом шторме, а также технологий гелия, плазмы переболевших и барокамер». А тактику лечения конкретного пациента в каждом случае будут выбирать врачи — в зависимости от тяжести его состояния и особенностей протекания заболевания.
Так, на первой стадии (от трех до семи суток) больным будут давать противовирусные; на второй (больше семи дней) — лечебные дозы противотромботических средств, а на третьей (больше 15 дней) к антикоагулянтам добавят антибиотики, глюкокортикоиды и антиагреганты (ради предотвращения осложнений). Среднетяжелым и тяжелым больным могут прописать переливание донорской плазмы. Эти схемы уже давно практикуются в московских стационарах и показывают хорошие результаты.
Тем временем несколько подробных протоколов для профилактики и лечения различных форм новой коронавирусной инфекции утвердила Американская медицинская школа Восточной Вирджинии. Например, для профилактики и смягчения последствий COVID-19 рекомендуется принимать небольшие дозы мелатонина на ночь, витамин D3, витамин C и кверцетин, цинк 50-75 мг/сут. и фамотидин.
Больным с симптомами COVID-19, которые лечатся дома (на время острой симптоматики) американские врачи рекомендуют принимать витамин C и кверцетин, цинк, мелатонин, витамин D3, при отсутствии противопоказаний — ацетилсалициловую кислоту — как противовоспалительное, антитромботическое и противовирусное. Дополнительно рекомендуются этилэйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислота и интерферон (назальный спрей или ингаляции). Пациентам на дому также рекомендуют мониторинг с помощью домашней пульсоксиметрии (измерять уровень той самой сатурации).
Фото: Геннадий Черкасов
Легких пациентов в стационарах лечат повышенными дозами витамина C, кверцетином, цинком, мелатонином, витамином D3, кальцифедиолом. Кроме того, им обязательно дают тромболитик эноксапарин, стероидные гормоны (метилпреднизолон) и интерферон. Подчеркивается, что назначение противовирусных средств при этом не обязательно: эффективность ни одного из них не установлена.
На случай цитокинового шторма рекомендованы ударные дозы метилпреднизолона, внутривенное введение витамина С, антикоагулянты, все вышеперечисленные витамины, а также тиамин, магний и статины. Популярный у нас антибиотик азитромицин американцы при COVID назначать строго не рекомендуют: по последней информации, таким больным он не приносит пользы.
Кроме того, некоторым пациентам может быть назначен плазмообмен. Назначение ингибиторов интерлейкина-6 в США относят к разряду «спасательные процедуры с недоказанной пользой».
На днях в Сети были выложены назначения, выписанные лечащим врачом Дональду Трампу. Американскому президенту прописали цинк, витамин D, фамотидин (антигистаминный и антихеликобактерный препарат), мелатонин и ацетилсалициловую кислоту, которую Трамп принимает ежедневно в постоянном режиме. Лечащий врач также сообщил, что президент получил дозу экспериментального коктейля поликлональных антител. Несмотря на наличие у Трампа тревожных симптомов (повышенная температура в диапазоне 37,5–38,3°C, кашель, слабость), в назначениях нет ни одного из «спасительных чудо-препаратов», применяемых в России.
Впрочем, доцент кафедры детских инфекционных болезней ПФ РНИМУ им. Н.И.Пирогова Иван Коновалов подчеркивает, что если препарат не обладает доказанным эффектом, это не значит, что он не помогает, — просто мы не знаем, почему это так и у кого это не так: «И если нет доказательной базы, это не значит, что нет и эффекта. Именно в рамках экспериментальной терапии и нарабатывается материал, насколько эффективны подобные стратегии. И назначаются эти препараты, как правило, лицам со среднетяжелой формой болезни. У тяжелых пациентов лечение применяется совсем другое — уже патогенетическое, в зависимости от развивающихся осложнений: используют и антикоагулянты, и гормоны, и антибиотики, и блокаторы интерлейкинов. Но людей с минимальными поражениями в большинстве стран ничем не лечат, в том числе из-за экономической составляющей вопроса».
Чудо-таблетку от коронавируса паксловид оценил российский иммунолог
Каков принцип действия новых средств от COVID-19
Несмотря на то, что таблетки еще не получили «добро» от FDA, об их поставках для своих граждан уже договорились Великобритания и Австралия. А подтолкнули их к этому публикации о предварительных результатах исследования. В эксперименте участвовали 775 взрослых пациентов, которые принимали по две таблетки паксловида два раза в день в течение пяти дней. В итоге число госпитализированных и умерших снизилась в этой группе по сравнению с контрольной, где принимали плацебо, на 88 процентов. Из тех, кто принимал препарат, нуждался в госпитализиции менее 1 процента пациентов при нулевом количестве умерших. Для сравнения, в контрольной группе было госпитализировано 7 процентов пациентов и семеро человек скончались.
— Паксловид — это оригинальный препарат, который действительно показывает сейчас в клинических исследованиях большую эффективность, – говорит Николай Крючков. – Однако предварил его появление, можно сказать, поднял информационную волну, другой препарат, о котором на несколько дней раньше заявили другие фармацевты. Это тоже эффективный противовирусный препарат молнупиравир, на который британский регулятор дал разрешение раньше, чем FDA. Правда, в отличие от паксловида он менее эффективен, снижает уровень госпитализаций и смертей только на 50 процентов.
Оба эти препарата на самом деле не отличаются особой новизной. Они создавались больше десяти лет назад как противогриппозные средства.
– В чем заключается их принцип действия?
Поскольку протеаза есть у гриппа и у многих других вирусов, паксловид изначально разрабатывали как универсальное средство.
– Почему именно на паскловид сделали сейчас ставку ученые? Ведь существует множество других универсальных противовирусных средств.
– Сходное с ним вещество несколько лет назад показало эффективность при инфекционном перитоните у кошек. Эту болезнь тоже вызывает коронавирусная инфекция. Поэтому разработчики и решили, что на других коронавирусах он тоже может сработать. Готовили его сначала для MERS, который не получил широкого распространения. Теперь, когда наступила пандемия SARS-CoV-2, он оказался самым эффективным. Но я думаю, что по окончании всех необходимых клинических испытаний, разрыв между двумя противоковидными лидерами будет меньше, к примеру, 50 и 70 процентов эффективности.
— На какие действующие препараты они похожи по эффективности?
— Таких нет. Даже несмотря на то, что применяемый сегодня в клиниках фавипиравир близок по принципу действия к молнупиравиру (также нарушает геном вируса), рядом его не поставишь. Как и другое средство – ремдесивир.
— У сильных препаратов могут быть ощутимые побочные эффекты. Какими отличаются паксловид и молнупиравир?
— Побочные эффекты, конечно, есть, я сейчас не могу их назвать. Но частота их появления – не больше 3-4 процентов случаев.
— Российские наработки для подобного рода сильных противовирусных средств есть?
— Нет. Хорошо, что хотя бы вакцины мы создать успели. Надо понимать, что препараты такого уровня создаются не на пустом месте. У американцев давно уже были патенты на похожие соединения.
В США создали таблетки от коронавируса. Как они работают и что о них известно
Американская фармацевтическая компания Merck объявила о создании таблетки, которая помогает предотвратить развитие серьезных симптомов и госпитализацию при заболевании коронавирусной инфекцией. О своем исследовании компания рассказала в пресс-релизе.
В испытаниях вещества молнупиравир участвовали свыше 700 человек, среди которых были пациенты в группе риска. По данным компании, лишь 7% принимавших препарат попадали в реанимацию против 14% не принимавших.
По словам представителей Merck, препарат необходимо принимать на ранней стадии постановки диагноза – желательно в течение первых пяти дней после заражения. Во время исследований таблетки давали дважды в день. Они не оказали значительного эффекта на людей, которые принимали препарат на поздних стадиях болезни.
В компании рассказали, что внешние регуляторы предложили завершить третью фазу испытания препарата досрочно, потому что таблетки показали очень высокую эффективность против всех вариантов ковида. В то же время в компании не сообщили о возможных побочных эффектах лекарства и противопоказаниях к их применению. Сейчас Merck готовит документы для подачи в FDA для сертификации, а также соглашения с другими фармацевтическими компаниями в разных странах для производства дженериков.
Настоящее Время поговорило с молекулярным биологом и научным журналистом Ириной Якутенко о том, кому особенно может быть необходим этот препарат, как он работает и почему компания прервала испытания досрочно без изучения возможных побочных эффектов.
Как работает препарат:
Что известно о первых в мире таблетках от COVID-19
No media source currently available
– Это препарат, аналог нуклеозида, то есть аналог «кирпичика» нуклеиновой кислоты, которая используется вирусом для строительства собственного генома, но он такой, «неправильный». То есть если вирус его вставляет, то дальше он не может делать, обрывается цепочка. Таких лекарств много, которые работают по этому принципу, какие-то из них оказываются эффективными, какие-то – нет.
Да, я видела данные Merck, которые они опубликовали, там действительно есть некое снижение в два раза госпитализации, но это на самом деле такие цифры с 14 до 7%. Всегда возникает вопрос тайминга со всеми препаратами прямого антивирусного действия при таких болезнях, которые быстро развиваются. Для того чтобы эти препараты были эффективными, их надо принять быстро, то есть сразу как только вы почувствовали, что вы заболеваете. Многие этого не делают, плюс у людей есть инкубационный период, когда симптомов еще нет, а они уже заболели, коронавирус уже размножается. Поэтому тут надо внимательнее смотреть на то, как они отбирали когорту пациентов, в какой момент они начинали давать эту терапию.
И еще один момент: мы знаем по опыту с другими вирусами, с подобными лекарствами, что вирусы легко приобретают устойчивость к ним. Поэтому возникает вопрос, что принимать только один этот препарат без прикрытия второго препарата – не приведет ли это к развитию устойчивости. То есть люди сейчас потратят деньги на выпуск этого препарата, а потом окажется, что он приобрел устойчивость.
Кому он будет полезен и как лечат коронавирус сейчас:
– Опять же, возникает вопрос о целевых группах: кому мы даем этот препарат. То есть большинство людей переносят коронавирус как простуду, как тяжелую простуду. Соответственно, для них прием такого препарата, в общем, необоснован, потому что на ранней стадии мы не знаем еще, особенно если молодой здоровый человек заболел коронавирусом, больше 80% вероятность, что все пройдет нормально, он помучается недельку-другую, а потом, в общем, как-то выздоровеет.
Для групп риска любая терапия оправдана, которая снижает риск развития этого ухудшения размножения вируса, который раздражает нашу иммунную систему и вызывает эту гипервоспалительную реакцию, да, для них любая терапия хороша. И хорошо, если эта терапия будет действительно эффективной, она будет на рынке, потому что сейчас для таких людей есть единственная опция – это моноклональные антитела, которые доступны далеко не во всех странах.
В тех странах, где они доступны, они очень дорогие, то есть нужна обязательно страховка для того, чтобы их получить. Моноклональные антитела – это как бы пассивная иммунизация, потому что мы боимся в случае групп риска, особенно что вирус начнет бурно размножаться, его станет так много, что иммунная система пойдет в разнос. У нас основное поражение из-за этой гипервоспалительной реакции. Соответственно, нам нужно загасить размножение вируса на ранней стадии.
Но проблема в том, что так как у нас нет иммунитета к этому коронавирусу, иммунная система только через 2-3 недели начинает нормально синтезировать антитела. И людям из группы риска это особенно опасно, что за эти 2-3 недели вирус замечательно размножится и вызовет все эти неприятные последствия, даже раньше он это сделает.
«Расслабились рано: снова полная реанимация». Репортаж из «красной зоны» больницы в Петербурге, где лечат коронавирус
Поэтому когда диагноз «коронавирус» подтверждается, им вкалывают внутривенно антитела, синтезированные искусственно. Готовые антитела, это обычно коктейль из двух антител, которые налепляются на спайк-белок коронавируса, не давая ему связываться с клетками, то есть то, что и делают ваши собственные антитела, когда они у вас появляются после вакцинации или после болезни. Но если вы заразились, значит, у вас их нет или недостаточно, и вам дают их извне. Это единственная на сегодняшний момент опция, которая позволяет предотвратить, по крайней мере, очень существенно снизить риск развития этой болезни, что для групп риска очень опасно.
Это очень дорогая терапия, потому что у нас так устроена медицина в мире, что медицина не является государственной отраслью, это все производят частные компании. Частная компания не может работать себе в убыток, и так в пандемию они, в общем, много чего делают в убыток, рассчитывая на какую-то будущую прибыль. И антитела, например в США, можно получать по страховке бесплатно, и они очень активно их используют, и они столкнулись уже просто с дефицитом производства. Они не успевают.
Потому что в США тоже, мягко скажем, не очень хорошо сейчас справляются с очередной волной. Там сняли во многих штатах ограничения, у них там жуткие, очень серьезные цифры по госпитализации и так далее. Поэтому у них огромный спрос на эти самые моноклональные антитела, и они уже просто в недостатке, всем желающим их не хватает.
Почему их в России нет – хороший вопрос. Конечно, они, естественно, патентованные, но теоретически ничто не мешает вам тоже их сделать. В общем, технология, как производить такие антитела, искать, скрининг этот осуществлять – она известна. Почему у нас не делают – видимо, нет достаточно развитых фармкомпаний, которые могли бы такое сложное производство делать. Потому что это совсем не то же самое, что плазма, это другая технология, но это гораздо более эффективный препарат.
И Merck, если его терапия будет эффективна, по крайней мере, какое-то время, пока у нас нет устойчивости, это хорошо, если будет альтернатива для этой ранней стадии. По крайней мере, это дополнительный шанс для групп риска, которые по какой-либо причине до сих пор не привились, что возникают вопросы, почему они этого не сделали, если они из группы риска, для них избежать тяжелых последствий.
О преждевременном окончании испытаний препарата:
– Это сложный вопрос, и на него нет универсального ответа. На него есть ответ, каждый раз ты ищешь на него ответ в зависимости от текущей ситуации. Эта пандемия показала, что у нас вообще не хватает лекарств, доведенных до какой-то продвинутой стадии исследований. Это связано, опять же, с тем, как они производятся, с тем, что это коммерческие препараты. И то есть никто не разрабатывает антивирусные как бы вообще. Так они есть лекарства, производят эти молекулы, там, может, на животных что-то потестируют, на культурах клеток, но дальше это все не идет, потому что если у нас нет вируса под этот препарат, то как делать?
И поэтому сейчас, когда случилась эта пандемия, все судорожно перетряхивают эти запасы каких-то, условно, перспективных молекул, которые есть, и срочно начинают их тестировать. И что-то оказывается, ремдесивир условную эффективность показал, вот сейчас «мерковская» молекула.
Коронавирус на четырех картах: распространение, летальность, число больных и выдзоровевших
Пожалуй, на этот вопрос сейчас отвечать просто бессмысленно, потому что, видимо, надо переделывать всю систему и каким-то образом спонсировать продвижение этих исследований кандидатов в лекарства, веществ запаса на более продвинутые стадии для того, чтобы если вдруг опять бахнет какая-нибудь пандемия, у нас бы гораздо меньше времени ушло на то, чтобы это какое-то перспективное вещество поднять и быстренько провести испытания.
Что делать сейчас? Сложный вопрос, он должен решаться по ситуации. Если ситуация не очень критическая, больных не очень много, можно подождать, можно нормально делать третью фазу, не подгоняя ничего. Если ситуация критическая и мы понимаем, что нам нужен этот препарат, то можно, наверное, ускориться в данном случае, потому что это не то чтобы прямо совсем с потолка вещество. То есть тут не то что возможны риски, тут, скорее, оно может быть не таким эффективным, как нам кажется. Поэтому тут надо решать по ситуации, как уже Merck решит с США, с FDA, учитывая, что у них ситуация не очень, это возможно.
Как лечат коронавирус в Италии, Греции и США
Итальянские врачи категорически не рекомендуют при лечении COVID-19 аэрозоли и кортикостероиды, нежелательны и жаропонижающие препараты, кроме парацетамола. Их греческие и американские коллеги налегают на профилактику и повышение иммунитета.
Больных COVID-19 в Италии лечат комплексом препаратов — противомалярийных, противовирусных и противоспидозных. Кроме того, в отдельных случаях медики советуют для профилактики кварцевую лампу, алкоголь (не чрезмерно) и дезинфекцию хлорированными веществами, но в большом количестве. Об этом говорится в одном из протоколов лечения коронавируса в Италии.
По словам врачей, COVID-19 проявляется типичными симптомами гриппа, однако без ринита – только с отеком слизистых. На 2-4 день больной чувствует боль в трахее и груди, усиление сухого кашля. Со временем усложняется дыхание. Среди вероятных симптомов — легкая тахикардия, быстрая утомляемость, высокая температура.
Главным симптомом инфицирования в анализе крови, утверждают итальянцы, является лимфопения, а клинических признаков пневмонии может и не быть. Коронавирусную инфекцию в Италии лечат Планквенилом — противомалярийным препаратом, который блокирует рецепторы АПФ2: 200 мг/2 раза в день. Назначают от 5 до 20 дней в зависимости от тяжести симптомов. Препарат применяют при боли в груди и сильном кашле, а также пневмонии.
Для профилактики и лечения пневмонии назначают Азитромицин. Антибиотик принимают по 500 мг 1 раз/сутки на голодный желудок три дня подряд. В тяжелых случаях пневмонии медики применяют Тоцилизумаб. В протоколе также есть Калетра — противовирусное средство, витамин С (2 г/сутки для лечения, 500-1000 мг/сутки для профилактики).
Итальянские медики категорически не рекомендуют при лечении COVID-19 аэрозоли и кортикостероиды, не желательны и жаропонижающие препараты, кроме парацетамола. Это связано с отсутствием температуры в большинстве случаев, ведь она появляется уже на этапе пневмонии. В то же время медики советуют держать дома баллон кислорода, аскорбиновую кислоту, кварцевую лампу. Проводить дезинфекцию хлорированными веществами, употреблять в малом количестве алкоголь и белки фурина.
Греческие медики придерживаются несколько другого подхода к лечению COVID-19, ближе к американскому.
В последнее время активно используется противомалярийные препараты хлорохин и гидроксихлорохин в комбинации с лекарствами, поддерживающими сердечную мышцу. Президент Дональд Трамп назвал комбинацию этих лекарств с антибиотиком азитромицином «революционной», однако ученые пока предупреждают, что для проверки результатов необходимы дополнительные исследования. Однако пока доказано только, что их можно использовать для «возможной профилактики коронавирусной инфекции или для уничтожения вируса на ранних стадиях».
На 300 пациентах с коронавирусом в Греции сейчас тестируется дешевый препарат с активным веществом колхицином, и первые результаты ожидаются примерно через месяц.
В частности, примерно через месяц греческие ученые узнают, сможет ли препарат колхицин, который годами используется для лечения перикардита, предотвратить серьезные повреждения сердца и, возможно, легких пациентов, инфицированных коронавирусом.
Препарат уже начал вводиться пациентам с коронавирусом в Греции в рамках исследования с участием 300 пациентов, сказал профессор кардиологии Спирос Девтерос, один из руководителей исследовательской группы, выступая перед RES.
Исследовательская группа состоит из 70 ученых, профессоров, кардиологов и многих специалистов по инфекционным заболеваниям.
Как работают хлорохин и гидроксихлорохин?
«Идея заключается в том, что этот препарат препятствует проникновению вируса в клетки организма и делает их менее восприимчивыми к вирусу. Если вирус не заражает клетку, он не будет столь же эффективен при размножении и создании большего количества своих копий, и так далее», – говорит доктор Аксельрод, доцент кафедры инфекционных заболеваний на факультете медицины и здравоохранения Университета имени Джорджа Вашингтона.
Другой препарат под названием Ремдесивир, который оказался неэффективным для лечения пациентов, заразившихся смертельным вирусом Эбола, показал многообещающие результаты при лечении пациентов с COVID-19. Как и лекарство от малярии, Ремдесивир также препятствует проникновению коронавируса в клетку-хозяина и его дальнейшему размножению. Сейчас проводится дополнительная проверка действия этого препарата.
Облегчая симптомы
Вирус COVID-19 прикрепляется к легким, часто вызывая при этом сильное воспаление, застойные явления, проблемы с дыханием, пневмонию и дыхательную недостаточность. Препарат от ревматоидного артрита под названием Кевзара входит в число лекарств, тестируемых для лечения симптомов коронавируса. Этот препарат активизирует собственную иммунную систему организма.
Как работает Кевзара? «Это лекарство блокирует каскад воспалительных реакций, включаемый организмом в ответ на вторжение инфекции. Теоретически, этот препарат должен блокировать каскад, и это происходит уже после заражения и развития инфекции. Возможно, что с его помощью удастся уменьшить воздействие вируса и серьезность симптомов, блокируя эту часть иммунной реакции», – рассказывает Аксельрод.
Хотя Кевзара и другие противовоспалительные препараты могут помочь облегчить застойные явления и проблемы с дыханием, вызванные коронавирусом, у врачей существуют опасения, что эти лекарства также могут негативно повлиять на способность иммунной системы бороться с инфекцией. Хлорохин и гидроксихлорохин также обладают противовоспалительными свойствами, которые могут помочь уменьшить застойные явления, вызываемые коронавирусом.
Повышая иммунитет
Федеральное управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов на этой неделе одобрило терапию реконвалесцентной плазмой для лечения тяжелобольных пациентов с коронавирусом. Антитела извлекаются из плазмы крови полностью выздоровевших или идущих на поправку пациентов, перенесших коронавирус, и вводятся больным пациентам.
«Это низкотехнологичное решение, применявшееся… во времена до изобретения антибиотиков»,– рассказывает Шмуэль Шохам, доктор медицинского факультета Университета Джонса Хопкинса. Он входит в состав команды врачей, занимающихся тестированием воздействия реконвалесцентной плазмы в отношении различных видов гриппа.
Доктор Шохам говорит, что переливание плазмы от поправившихся пациентов больным людям может иметь смысл, однако на более поздних стадиях инфекции эта терапия оказалась неэффективной. Вместо этого, по его словам, с научной точки зрения больший смысл имеет использование этого процесса для профилактики и лечения коронавируса на ранних стадиях заболевания.
Неудачей завершилось и недавнее тестирование терапии при помощи лекарства, применяемого для лечения вируса иммунодефицита человека – препарат в итоге оказался неэффективным. По данным биологического научного сайта bioRxiv, врачи и ученые уже идентифицировали около 70 существующих лекарств, которые теоретически могут предотвращать или лечить COVID-19.
Эксперты по инфекционным болезням неохотно говорят о сроках, в которые можно будет завершить процесс тестирования и лицензирования препаратов для лечения и профилактики коронавируса. По их словам, на испытания и производство таких лекарств в необходимых объемах потребуются, по крайней мере, «многие месяцы».
0,52 миллиона, погибших > 23,5 тысяч» />
Что предлагает ВОЗ
В рамках проекта ВОЗ проведет клинические испытания четырех различных лекарственных средств или их комбинаций и сравнит потом результаты со стандартами оказания медицинской помощи в той стране, где эти испытания будут проводиться. На сегодня к этому проекту присоединились десять стран, включая Аргентину, Канаду, Францию, Иран и Швейцарию, кроме Италии и Китая.
В тестах будут принимать участие противовирусный препарат «Remdesivir», комбинация «Лопинавира» и «Ритонавира», препаратов для лечения ВИЧ. Кроме того будет протестирована эффективность противомалярийного препарата хлорохин, который ВОЗ считает непатентованным лекарством-дженериком.