чем в норме заполнены ячейки решетчатой кости
Чем в норме заполнены ячейки решетчатой кости
Изучать строение придаточных пазух носа начал Гален во II веке нашей эры, хотя он в своих работах не дал им определенных названий. На протяжении веков околоносовым пазухам уделяли то больше, то меньше внимания, обычно тексты о них являлись частью более крупных работ. Упоминания заслуживают труды да Винчи о верхнечелюстных пазухах, а также труды Беренджарио де Карпи, впервые описавшего клиновидные пазухи (XVI и XVII век).
В XVII и XVIII веках стали появляться работы, предметом изучения которых были сами пазухи. Но в большинстве случаев авторы приводили не точное и подробное описание анатомии, а теоретические размышления о назначении этих «пустых» мест внутри черепа. Они использовали анатомические наблюдения не сколько для систематической оценки структуры, сколько для подтверждения своих интерпретаций функций. В конце XIX века австрийский анатом Эмиль Цуккеркандль опубликовал работы, в которых содержались первые систематические и детальные описания анатомии и патологии придаточных пазух.
В доантибиотиковую эру начала XX века исследования анатомии проводились для усовершенствования дренирования пораженных околоносовых пазух. Очень часто после проведенного лечения инфекционный процесс возобновлялся в той же самой пазухе, а порой распространялся и на другие. Этот процесс вторичного инфицирования объяснялся сложным взаимоотношением придаточных пазух друг с другом. Постепенно появлялось понимание того, что для проведения успешных операций необходимо знание эмбрионального развития. Затем технический прогресс привел к развитию микроскопических и эндоскопических наружных и эндоназальных доступов.
Ренессанс в изучении анатомии и физиологии околоносовых пазух возник в связи с разработкой современных эндоскопов и компьютерной томографии.
Решетчатый лабиринт, как и остальные придаточные пазухи, развиваются из зачаточной хрящевой обонятельной капсулы, а их пневматизация происходит путем прорастания эпителия в костные структуры черепа, образуя сложную сообщающуюся систему внутри полости носа. Эмбриональное развитие придаточных пазух начинается с инвагинации респираторного эпителия из обонятельной капсулы внутрь двух костных образований спланхнокраниума (верхнечелюстную и решетчатые кости).
Как только происходит мезенхимная дифференцировка в области нижней носовой раковины, становятся более заметными выступы раковин и вырисовывается глубина углублений или борозд. Эмбриональные выступы являются предшественниками носовых раковин, в то время как борозды представляют собой начальный этап формирования нижнего и среднего носового ходов. К 63-70 дню внутриутробного развития формируются шесть основных борозд с соответствующими им выступами, которые носят название этмотурбиналей (т.е. раковин, происходящих из решетчатой кости). Количество этих складок и выступов на протяжении развития плода может быть различным.
Например, от седьмого месяца развития до родов возможно существование от трех до пяти этмотурбиналей с соответствующим количеством ходов между ними, но после рождения из-за процессов слияния и облитерации остаются только две или три решетчатые раковины (средняя, верхняя и наивысшая).
Основная первичная борозда расположена между первой и второй этмотурбиналями, иногда ее называют первой этмотурбинальной бороздой. Развитие ее крайне важно, т.к. из нисходящей ее части происходит решетчатая воронка, а из восходящей формируется лобный карман. Решетчатая воронка имеет важное анатомическое значение, посредством нее многие придаточные пазухи дренируются в полость носа. Лобный карман претерпевает дальнейшее развитие с образованием дополнительных борозд, названных Каспером вдавлениями. После врастания в них эпителия они превращаются в углубления, пневматизация одного из которых в лобную кость приводит к формированию лобной пазухи.
При рождении решетчатый лабиринт состоит из переднего и заднего отделов. На обычных рентгенограммах он начинает отчетливо визуализироваться только после первого года жизни и только при наличии в нем воздухоносных клеток. К 4-8 годам лабиринт достигает размеров 18-24 мм в длину, 10-15 мм в высоту, 9-13 мм в ширину. В 12 лет он достигает размеров взрослого человека, в пубертате его пневматизация может распространяться за пределы решетчатой капсулы.
Макропрепарат, фронтальный срез через середину верхнечелюстных пазух.
Хорошо видны нижняя, средняя, верхняя носовые раковины, крепление средней раковины к решетчатой пластинке и крыше решетчатого лабиринта.
Срез также проходит через передние решетчатые клетки и петушиный гребень.
Cg — Петушиный гребень; ср — Решетчатая пластинка; ES — Решетчатый лабиринт; ethm rf—Крыша решетчатого лабиринта;
IT—Нижняя носовая раковина; MS — Верхнечелюстные пазухи; МТ—Средние носовые раковины; ST— Верхние носовые раковины.
У взрослого человека решетчатый лабиринт представляет собой пирамиду, расположенную в поперечной плоскости, усеченная верхушка пирамиды расположена кпереди, а более широкое основание обращено кзади. Размер пазухи составляет 4-5 см в длину, 2,5 см в высоту, 0,5 см в ширину спереди, 1,5 см в ширину сзади. Из-за существования различных названий крыши решетчатого лабиринта, таких как решетчатые ямки или foveolae ethmoidalis, анатомическая терминология этой области стала достаточно запутанной. Латерально от решетчатой пластинки решетчатой кости, ее латеральной ламеллы и места крепления средней раковины находятся решетчатые клетки, сверху от которых находится лобная кость.
Поскольку эти углубления или ямки (от латинского «foveolae ethmoidales ossis frontalis», решетчатые ямки лобной кости) представляют собой инвагинации в лобную кость, крыша решетчатого лабиринта частично образована лобной костью и решетчатыми ямками. Крыша лабиринта соединяется с латеральной ламеллой ситовидной пластинки. Длина и расположение латеральной ламеллы определяют глубину обонятельной ямки, от которой, в свою очередь, зависит риск повреждения основания черепа во время операции. Латеральной стенкой решетчатого лабиринта является бумажная пластинка, наиболее постоянный элемент решетчатой кости.
Данные о размере и количестве клеток сильно варьируют от исследования к исследованию. Решетчатые клетки подразделятся на интрамуральные, т.е. расположенные в самой решетчатой кости, и экстрамуральные, расположенные вне ее. Передние решетчатые клетки также могут быть классифицированы по расположению их выводных соустий. Иногда ячейки одного происхождения могут распространяться на область других ячеек, поэтому некоторые авторы отдают предпочтение классификации по расположению соустий клеток.
На латеральной стенке полости носа формируются места прикрепления костных структур, развивающихся из решетчатой кости (например, носовых раковин, крючковидного отростка), эти крепления берут свое начало от одной из основных пластинок или базальных ламелл. Латеральные места крепления этих пластинок оканчиваются слепо, медиальные же выходят за пределы лабиринта к полости носа. Первой, передней пластинкой является латеральная порция крючковидного отростка. Вторая называется передней пластинкой буллы, т.к. ее распространение в полость носа приводит к формированию решетчатого пузырька. Третья пластинка служит креплением средней носовой раковины, она является наиболее важной из всех, разделяя решетчатые клетки на передние и задние, первые из которых дренируются в средний носовой ход, последние — в верхний.
Третья пластинка является преградой для распространения инфекции в задние решетчатые клетки, также она определяет границу передней этмоидэктомии. Четвертая пластика представляет собой крепление верхней раковины. Пятая пластинка присутствует только при наличии наивысшей раковины, располагаясь латерально от нее.
Было предложено множество классификаций решетчатых клеток, из которых номенклатура Риттера наиболее точно отражает и их происхождение, и пути дренирования. По классификации Риттера, кпереди располагаются клетки лобного кармана (количество может варьировать, от 0 до 4), которые развиваются за счет распространения решетчатых ячеек в передневерхнем направлении, вызывая пневматизацию лобной кости. Из этих клеток может развиться сама лобная пазуха, лобная булла, пневматизация дна пазухи, а также супраорбитальные решетчатые клетки, развивающиеся за счет пневматизации стенок глазницы.
Макропрепарат, сагиттальный срез через середину решетчатого лабиринта.
Начинаясь кпереди, лобная пазуха сообщается с полостью носа посредством соустья.
Передняя решетчатая артерия ограничивает лобный карман сзади, ниже ее располагается решетчатый пузырек.
Задняя решетчатая артерия находится на расстоянии около 10 мм от передней.
Передние пазухи решетчатой кости отделены от задних основной пластинкой средней носовой раковины.
Сзади от задних решетчатых клеток находится клиновидная пазуха. Зрительный нерв проходит через верхний край латеральной стенки клиновидной пазухи.
На латеральной стенке клиновидной пазухи около внутренней сонной артерии виден костный выступ.
Другими важными образованиями являются решетчатая воронка и крючковидный отросток.
Аеа — Передняя решетчатая артерия; bl МТ—Основная пластинка средней раковины; ethm inf—Решетчатая воронка;
fo — Соустье лобной пазухи; fs—Лобная пазуха; ICA—Внутренняя сонная артерия; on — Зрительный нерв; SS — Клиновидная пазуха; Up — Крючковидный отросток.
Отток от клеток решетчатой буллы осуществляется через полулунное отверстие, которое расположено выше, кзади и параллельно от полулунной расщелины, значительно большего образования, впервые описанного Цуккеркандлем. Полулунная расщелина расположена между решетчатым пузырьком сзади и крючковидным отростком, происходящим из первой этмотурбинали, спереди. Крючковидный отросток (uncinate process, от латинского uncus — крючок), имеющий серповидную форму, закрывает полулунную расщелину спереди и снизу. Он расположен в сагиттальной плоскости, начинаясь спереди и сверху, заканчиваясь кзади и снизу. Крючковидный отросток крепится к перпендикулярной пластинке небной кости и решетчатому гребню нижней носовой раковины.
Спереди крючковидный отросток прикрепляется к латеральной стенке полости носа, это место носит название верхнечелюстной линии.
Клетки решетчатого лабиринта, распространяющиеся в среднюю носовую раковину, называют конхальными. Пневматизация переднего конца средней носовой раковины определяется как concha bullosa и может вызывать изолированный этмоидит или блокировать средний носовой ход. Средняя носовая раковина, располагаясь медиальнее боковой стенки полости носа, нависает над решетчатой буллой, полулунной расщелиной и крючковидным отростком. Ее длина составляет 3,5-4 см. В некоторых случаях крючковидный отросток и полулунная расщелина расположены свободно, будучи неприкрытыми средней носовой раковиной. Передний конец средней раковины крепится к ситовидной пластинке решетчатой кости, а наклоненный на 15° кзади и книзу задний конец расположен на уровне клиновидно-небного отверстия или чуть ниже него.
Задние решетчатые клетки, в количестве от одной до семи, распространяются в заднюю решетчатую капсулу, а также могут пневматизировать среднюю носовую раковину, клиновидную, небную и верхнечелюстную кости. Отток из задних решетчатых клеток осуществляется в верхний, и, в меньшей степени, наивысший носовой ходы. Из всех вариантов экстрамурального распространения задних решетчатых клеток наиболее значимой является пневматизация медиальной стенки канала зрительного нерва в пределах клиновидной пазухи. Эти клетки известны под разными названиями, в том числе как самые задние решетчатые клетки.
В случае, если они располагаются выше или ниже от зрительного нерва, они носят название клеток Оноди. Это важно с клинической точки зрения, т.к. при их наличии зрительный нерв может быть покрыт лишь очень тонким слоем кости, что делает его крайне уязвимым при вскрытии передней стенки клиновидной пазухи. Передний решетчатый канал, в котором проходят одноименная артерия и нерв, может располагаться от 2 мм ниже до 4 мм выше ситовидной пластинки. Передняя решетчатая артерия, ветвь глазной артерии, проходит в переднюю черепную ямку через передний решетчатый канал, где затем спускается книзу в полость носа. Задний решетчатый канал обычно располагается на уровне 1,5 мм выше ситовидной пластинки (варьирует от 0 до 3,1 мм), и в нем, как и в канале передней решетчатой артерии, могут иметься дигесценции.
Макропрепарат, аксиальный срез через клиновидную и верхнечелюстную пазухи.
У некоторых людей задние решетчатые клетки распространяются в тело клиновидной кости.
Реже, в экстрамуральных решетчатых клетках (распространяющихся за пределы решетчатой кости) может проходить зрительный нерв, в таком случае они носят название клеток Оноди.
А — Зрительный нерв; ICA — Внутренняя сонная артерия; ITF — Подвисочная ямка; MS — Верхнечелюстная пазуха; SS — Клиновидная пазуха. 
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Решетчатая кость (os ethmoidale). Биомеханика, техники тестирования и коррекции
Анатомия решетчатой кости
Решетчатая кость (os ethmoidalis) – непарная кость мозгового отдела черепа, отделяет носовую полость от полости черепа располагается по средней линии.
Расположена срединно, между лобной костью (сверху), верхней челюстью (снизу) и клиновидной костью (сзади).
Строение
Состоит из четырех частей:
Горизонтальная пластинка (lamina cribrosa).
Плоская, имеет квадратную форму и множество (до 20) мелких отверстий, через которые проходят в полость черепа волокна обонятельного нерва. Посередине разделена выступающим вверх петушиным гребнем (crista galli) вертикальной пластинки, к которому крепится твёрдая мозговая оболочка. В передней части имеет переднее решётчатое отверстие, в котором проходят одноименная артерия и внутренний носовой нерв (V1). Также имеется два решётчатых желоба для обонятельных луковиц.
Вертикальная пластинка (lamina perpendicularis).
Тонкая, расположена в сагиттальной плоскости. Верхняя часть представляет собой петушиный гребень, к которому в его верхне-передней части крепится серп мозга. Передняя его часть заканчивается крыловидным отростком (processus alaris), сочленяющимся со слепым отверстием (foramen caecum). Нижняя часть вертикальной пластинки образует передне-верхнюю (костную) часть носовой перегородки.
Латеральные массы (решётчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis).
Парное объёмное образование, относится к придаточным пазухам носа. «Подвешены» к латеральным краям горизонтальной пластинки, состоят из воздухоносных ячеек, которые сообщаются между собой и с полостью носа. Внешняя поверхность участвует в образовании стенки глазницы глазничной (бумажной) пластинкой (lamina orbitalis). Медиальная поверхность обращена в полость носа и несет на себе носовые раковины: среднюю (concha nasalis media), верхнюю (superior) и (вариант) наивысшую (suprema). Между верхней и средней носовой раковиной находится верхний носовой ход (meatus nasi superior), ниже средней раковины под её краем находится средний носовой ход (meatus nasi medius), снизу он ограничен верхним краем нижней носовой раковины. На заднем конце средней носовой раковины имеется изогнутый крючковидный отросток (processus uncinatus) для соединения с решетчатым отростком нижней носовой раковины. Сзади от него имеется выпячивание —- большой решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis), представляющее собой одну из самых крупных ячеек лабиринта. Между крючковидным отростком и решетчатым пузырьком имеется воронкообразная щель (решетчатая воронка, infundibulum ethmoidale), через которую средний носовой ход сообщается с лобной пазухой (sinus frontalis).
Соединения решетчатой кости
1. С лобной костью (лобно-решетчатый шов, sutura frontoethmoidalis)
Верхняя поверхность латеральных масс и решетчатая пластинка решетчатой кости соединяются с полуячейками решетчатой вырезки лобной кости (гармоничный шов)
2. С клиновидной костью (клиновидно-решетчатый шов, sutura sphenoethmoidalis)
Задний край решетчатой пластинки решетчатой кости соединяется с этмоидальным шипом клиновидной кости. Гармоничный шов
Задний край перпендикулярной пластинки решетчатой кости соединяется с гребнем клиновидной кости. Гармоничный шов
Задние края латеральных масс решетчатой кости соединяются с передненаружными краями клиновидной кости. Гармоничный шов.
3. С небной костью (нёбно-решетчатый шов, sutura palatoethmoidalis)
Нижний край латеральных масс решетчатой кости соединяется с небной костью на уровне небного треугольника. Гармоничный шов
4. С собственными костями носа.
Передний край перпендикулярной пластинки решетчатой кости контактирует с собственными костями носа. Гармоничный шов
5. С сошником
Верхняя часть переднего края решетчатой кости соединяется с задненижней частью перпендикулярной пластинки. Гармоничный шов
6. С верхней челюстью (решетчато-верхнечелюстной шов, sutura ethmoidomaxillaris)
Латеральный край латеральных масс решетчатой кости сочленяется с задним краем внутренней поверхности верхней челюсти. Гармоничный шов
Нижний и латеральный края решетчатой кости сочленяются с задней частью внутреннего края глазничной поверхности верхней челюсти. Гармоничный шов
7. Со слезной костью (решетчато-слезный шов, sutura ethmoidolacrimalis)
С хрящевой носовой перегородкой
8. С хрящевой носовой перегородкой
Решетчатая кость соединяется передненижним краем перпендикулярной пластинки с хрящевой носовой перегородкой гармоничным швом.
Биомеханика решетчатой кости
Решетчатая кость – непарная симметричная кость средней линии. Биомеханика этой кости определяется ее строением. Центральная часть (горизонтальная пластинка) определяет движение как кости срединой линии (сгибание, разгибание). Латеральные массы определяют наружную и внутреннюю ротацию.
Оси движения:
Фаза флексии ПДМ
Решетчатая кость испытывает тягу петушиного гребня со стороны натягивающейся серповидной связки, при этом:
Фаза экстензии ПДМ
В результате ослабления натяжения серпа решетчатая кость возвращается обратно, при этом:
Техника глобального тестирования решетчатой кости
Вариант 1
Во время фазы черепного вдоха
Во время фазы черепнго выдоха
Вариант 2
Подход через твердое небо
ИПП – лежа на спине
ИПВ – в изголовье пациента, сбоку
Установка пальцев каудальной руки – 3 палец на твердое небо в области крестовидного шва
Цефалическая рука придерживает голову пациента
Во время фазы черепного вдоха
Во время фазы черепнго выдоха
Техники тестирования соединений (швов) решетчатой кости
Клиновидно-решетчатый шов
ИПП – лежа на спине
ИПВ – в изголовье пациента, сбоку
Цефалическая рука 1 и 3 (2) пальцем в проекции больших крыльев клиновидной кости
Каудальная рука – 3 палец на назионе
Лобно-решетчатый шов
ИПП – лежа на спине
ИПВ – в изголовье пациента, сбоку
Цефалическая рука 1 и 3 (2) пальцем захватывает наружные столпы лобной кости.
Каудальная рука – 3 палец на назионе
Решетчато-верхнечелюстной шов
ИПП – лежа на спине
ИПВ – в изголовье пациента, сбоку
Цефалическая рука 3 палец устанавливается на назион
Каудальная рука – 2 палец устанавливается на крестовидный шов
Техники коррекции соединений (швов) решетчатой кости
Коррекция клиновидно-решетчатого шва
ИПП – лежа на спине
ИПВ – в изголовье пациента, сбоку
Цефалическая рука 1 и 3 палец захватывают большие крылья клиновидной кости и наружные столпы лобной кости
Каудальная рука – 1 палец устанавливается на назион (опционально), 2 палец на крестовидном шве, 3 палец впереди от крестовидного шва (за зубами).
Коррекция лобно-решетчатого шва
ИПП – лежа на спине
ИПВ – в изголовье пациента
Этап 1
Установка рук как при frontal lift
“Этап 2
Установка рук, как при frontal spread
Коррекция решетчато-верхнечелюстного шва / освобождение латеральных масс решетчатой кости
ИПП – лежа на спине
ИПВ – в изголовье пациента, сбоку от него
Установка рук – цефалическая рука захватывает лобную кость и большие крылья клиновидной кости, каудальная рука 2 и 3 пальцами контактирует с передневнутренней поверхностью верхних челюстей, 1 палец на назионе
Чем в норме заполнены ячейки решетчатой кости
Клетки решетчатого лабиринта на большом протяжении граничат с внутренней частью глазницы и отделены от нее очень тонкой стенкой (бумажная пластинка решетчатой кости). Различают передние и задние клетки. Некоторые авторы рассматривают эти клетки как одно целое с основной пазухой. Действительно, задние клетки решетчатой полости могут простираться до основной пазухи, отделяясь лишь тонкой пластинкой. Решетчатая полость является одной из наиболее часто поражаемых. Передние ее клетки обычно вовлекаются в процесс и при заболеваниях лобной и гайморовой полости.
Столь близкое соседство клеток решетчатой полости к глазнице и очень тонкая пограничная стенка создают благоприятные условия для перехода воспалительного процесса на содержимое глазницы. Переход воспалительного процесса облегчается еще наличием этмоидальных вен, по которым процесс может непосредственно проникнуть в глазницу. Передние клетки решетчатой полости могут простираться далеко вперед и отделяться очень тонкой стенкой от слезного мешка. Задние же клетки иногда подходят вплотную к каналу зрительного нерва, вследствие чего при воспалительном процессе в задних клетках решетчатой полости всегда создается угроза для зрительного нерва.
Глазные симптомы зависят от характера процесса в решетчатой полости. При остром процессе, наряду с повышением температуры и головной болью, отмечается более или менее выраженный отек век. При хроническом воспалении иногда у внутреннего угла век образуется твердый инфильтрат, отек век слабо выражен, медленно развивается экзофталм и смещение глазного яблока кнаружи. Болезненность при давлении на область слезной кости является ранним признаком воспаления клеток решетчатой полости с наклонностью к прорыву в глазницу. Гнойное воспаление решетчатой полости чаще, чем воспаление других придаточных полостей может вызвать флегмону глазницы. Образующийся после этого свиш, который чаще всего открывается в области внутренней связки век, затрудняет решение вопроса, откуда он исходит: из решетчатой полости или из слезного мешка. Затемнение решетчатой полости, обнаруживаемое при рентгенографии, еще не решает этого вопроса, так как такая же картина может наблюдаться при наличии одновременно и дакриоцистита. В подобных случаях необходимо произвести промывание слезного мешка или наполнить его контрастным веществом.
На возможность развития ретробульбарного неврита при воспалении задних клеток решетчатой полости мы уже указывали выше. Наблюдаются также случаи развития внутриглазного неврита зрительного нерва. На дне глаза обнаруживают в таких случаях гиперемию и отек соска, а иногда и кровоизлияние в сетчатку.
Рентгенологически лучше всего можно получить представление о состоянии клеток решетчатой полости при исследовании в первой и второй проекции по схеме В. Г. Гинзбурга. Мы обычно применяем вторую проекцию. Под лоб больного подкладывают подушечку так, чтобы фронтальная плоскость черепа была установлена параллельно кассете. Центральный луч проходит перпендикулярно к кассете через наружный затылочный бугор и полость носа. В такой проекции на рентгенограмме получается изображение клеток решетчатой полости почти на всем их протяжении. Если при данной проекции не удается выяснить состояния задних клеток, следует произвести дополнительное исследование по Резе и в аксиальной проекции.
Воспалительные процессы в решетчатой полости дают на рентгенограмме затемнение этой области, которое может быть в виде легкой вуали при остром синусите и рините и весьма интенсивным при гнойном этмоидите и при полипозном перерождении слизистой. С большой осторожностью, как мы уже неоднократно указывали, следует делать вывод о характере процесса по интенсивности тени. При этом необходимо обратить внимание на состояние перекладин между клетками. При остром синусите можно еще различить костные перекладины, при хроническом же этмоидите они обычно уже не диференцируются. Точно так же исчезает структура клеток и при полипозном перерождении слизистой.
При закрытой эмпиеме и при мукоцеле наблюдается выпячивание бумажной пластинки решетчатой кости в полость глазницы. При мукоцеле выпячивание обычно выражено резче. В результате непрекращающегося давления содержимого кисты на бумажную пластинку последняя может частично или полностью рассосаться. Затемнение решетчатой полости при наличии мукоцеле выражено нерезко, более интенсивно оно при пиоцеле.
Из опухолей наиболее отчетливую картину дает остеома. Опухоли, состоящие из мягкой ткани, рентгенологически почти невозможно отличить от воспалительного процесса.