частый отит у ребенка что делать комаровский
Частые отиты у детей. Что делать?
Оториноларинголог, хирург GMS Clinic Олег Абрамов рассказывает в своей статье о самых важных аспектах этого заболевания.
Отит — это ЛОР-заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ухе. Отитом болеют в любом возрасте, чаще дети. Наиболее распространены воспалительные заболевания среднего уха. До 3-х лет у 80% детей отмечается, по крайней мере, один эпизод среднего отита. Частота встречаемости отитов резко снижается после 5-7 лет. Почему? Разберемся ниже.
Что такое слуховая труба?
Слуховая труба — это орган, который относится к системе среднего уха, соединяющий его с носоглоткой. В литературе выделяют его три основные функции:
К сожалению, эти функции очень плохо работают у детей.
Почему слуховая труба плохо работает у детей?
Наиболее быстрое развитие слуховой трубы происходит первые 2 года жизни:
Горизонтальное положение слуховой трубы делает среднее ухо более уязвимым для попадания инфекции.
Не стоит забывать про врожденные патологии, такие как Синдром Дауна или незаращенная небная расщелина (волчья пасть); они приводят к изменениям строения слуховой трубы, подвергая ухо частым отитам.
Как происходит регуляция давления?
На слизистой оболочке среднего уха постоянно происходит газообмен. На поверхности слизистой оболочки уха всасывается газ, создавая условия вакуума (отрицательного давления). Это нормальный процесс, и открывание слуховой трубы позволяет запустить в ухо дополнительную порцию воздуха с газом для уравнивания давления в ухе с атмосферным. Исследования отмечают, что эта функция у детей намного слабее, чем у взрослых, что тоже объясняет частую встречаемость отитов у детей.
Отрицательное давление приводит к:
Не паникуйте раньше времени. Тимпанометрия не ставит диагнозы, она лишь позволяет косвенно оценить функцию слуховой трубы.
Данные литературы показывают, что эти проблемы нормализуется к 7 годам, за исключением некоторого процента детей (1-7%), у которых сохраняется дисфункция слуховой трубы.
Как происходит очищение среднего уха?
Полость среднего уха, как и поверхность слуховой трубы, покрыта особым эпителием (слизистой оболочкой, продуцирующей слизь), имеющим реснички. Они работают как швабра в направлении носоглотки. Ряд наследственных заболеваний, влияющих на функцию очистки среднего уха, может приводить к формированию постоянных острых и хронических средних отитов. Среди них:
Какие еще факторы способствуют развитию частых отитов у детей?
Гайморит: симптомы, особенности лечения и правила профилактики
Гайморит – это воспалительный процесс в области гайморовой пазухи, расположенной в толще черепной кости над верхней челюстью, слева и справа. Этот процесс является одной из разновидностей синуситов (это общее название для воспалительных процессов в области придаточных пазух – лобной, гайморовой, решетчатой или клиновидной). Обычно воспалительный процесс затрагивает слизистые оболочки, выстилающие пазухи изнутри, реже затрагиваются более глубокие слои тканей, вплоть до костных структур. Обычно процесс возникает как осложнение вирусных или бактериальных инфекций в области носоглотки и верхних дыхательных путей.
Исходя из причины развития, механизмов формирования и симптомов, гайморит бывает нескольких типов. Выделение каждого из них важно для определения тактики лечения, прогноза и разработки мер профилактики.
Острый – развивается быстро, как осложнение ОРВИ, насморков, простудных заболеваний, воспаления в области корней зубов на верхней челюсти. Возбудители проникают через каналы, соединяющие пазухи с полостью носа с гайморовыми пазухами, размножаются в полости. Тело начинает активно вырабатывать иммунные клетки и слизь, чтобы обезвредить патогенные организмы. Если слизь закупорит проток пазухи, возникает давление на стенки, усиление воспалительного процесса. По мере очищения пазухи от содержимого воспалительный процесс постепенно затухает.
Хронический – воспалительный процесс, который длится более 4 недель, имеет вялое или волнообразное течение, с периодами обострений. Обычно возникает из-за не долеченной острой формы, наличия аденоидов, тонзиллитов, отитов.
Гнойный – обычно становится осложнением острой формы либо обострения хронического процесса, если процесс не лечится, предпринимаются попытки самолечения или пациент переносит инфекцию на ногах. Патогенные бактерии накапливаются в пазухах, в смеси с лейкоцитами образуют гнойное содержимое. Самое опасное осложнение при этой форме – прорыв гноя в полость черепа, поражение костных тканей, мозга.
Двусторонний – одна из тяжелых форм, поражение локализовано сразу в обеих пазухах – левой и правой. Нередко возникает как осложнение инфекций в полости рта и носоглотки, обычно грибковой или бактериальной. Обычно имеет острое течение, редко переходит в хроническую форму.
Аллергическое поражение возникает у пациентов, страдающих от чрезмерно активной реакции иммунной системы на различные вещества. Особенно часто эта форма синусита бывает при поллинозе, круглогодичном рините, реакции на плесень, пылевых клещей.
Катаральный – преимущественно бывает у детей. Он развивается при проникновении в полость пазух патогенных организмов, что формирует отек и раздражение слизистых. Считается самой легкой формой болезни, проходящей при активном лечении без осложнений и последствий.
Полипозная форма формируется при образовании полипозных разрастаний слизистых из-за чрезмерно быстрого деления клеток. Рост полипов могут провоцировать инфекции, травмы, велика роль наследственности.
Одонтогенный – формируется как результат серьезных проблем зубов, особенно 4-6 зуба на верхней челюсти, корни которых расположены в непосредственной близости от пазухи. Если возникают проблемы в области корней этих зубов, воспаление и нагноение может переходить на пазуху, она заполняется секретом и воспаляется.
Причины
Придаточные пазухи, включая гайморовы, созданы как естественный барьер на пути инфекций, фильтр для различных опасных веществ в воздухе. Они помогают согревать воздух, увлажнять его и очищать от примесей перед попаданием в гортань, и ниже по респираторному тракту. Основная причина воспаления и появления признаков гайморита – это проникновение бактерий, грибков или вирусов, аллергенов. Реже инфекция попадает с током крови из других, отдаленных очагов.
Нарушать работу пазух могут патологии иммунной системы, частые ОРВИ, респираторная форма аллергии, носительство патогенных бактерий в носоглотке (стафило-, стрепто- или менингококк).
Среди ключевых причин, которые могут привести к развитию гайморита, можно выделить:
Осложнения
Не все люди знают, как начинается гайморит, поэтому многие принимают симптомы за тяжелую простуду и лечатся самостоятельно. Это может привести к определенным осложнениям, отдаленным последствиям. Среди ключевых осложнений можно выделить поражения бронхов и распространение инфекции на легкие, развитие отитов (поражение среднего уха), переход болезни в хроническую форму.
Тяжелый и запущенный, своевременно не вылеченный гайморит может привести к воспалению внутренних органов – сердца, глаз, почек, поражению суставов и мозга, его оболочек. Если образуются гнойные полости в гайморовых пазухах, возможен прорыв гноя в кровь (возникает сепсис), проникновение его в соседние пазухи с развитием пансинусита, воспаление мозговых оболочек с явлениями менингита. Всех этих осложнений можно избежать при полноценном лечении гайморита под руководством лор-врача.
Симптомы и диагностика
Конечно, при развитии гайморита нужно немедленно обращаться к врачу, но как понять, что гайморит начался? Начальные признаки неспецифичные – это повышение температуры от незначительной до высокой, сильная слабость, заложенность носа или обильные густые выделения, болезненность в проекции пазух или в области лица.
Боль при гайморите может быть различной – от тупой, давящей до сильной, мучительной. Она локализуется в подглазничной области, может отдавать в область переносицы, лобную зону или верхние зубы. При надавливании на область пазух или наклонах головы вперед она усиливается, распространяясь по подглазничной области. Могут краснеть и отекать веки.
Врачи отмечают некоторые особенности того, как проявляется болезнь в определенных возрастных группах. Так, у взрослых самым ключевым признаком могут быть болевые ощущения, головная боль, нарушение восприятия запахов. Может меняться голос, он становится гнусавым, нос сильно заложен, выделяется полупрозрачная или желто-зеленая слизь. Высокая лихорадка типична для острой формы, при хроническом или аллергическом гайморите болезнь может протекать без температуры.
На фоне поражения пазух возможно слезотечение, неприятный привкус во рту, слабость, постоянное утомление, нарушения аппетита, расстройства сна, ознобы и приступы кашля.
Заразен ли гайморит? Само по себе воспаление – это результат влияния патогенных факторов, и это не заразно. Бактерии или вирусы, которые спровоцировали заболевание, могут передаваться от человека к человеку, но не обязательно вызовут поражение пазух.
Диагноз гайморита ставит лор-врач после проведения ряда тестов и осмотра пациента. Важно подробно рассказать, как началось заболевание, какие жалобы были ранее и имеются в данный момент. Врач осмотрит полость носа и глотку, прощупает проекцию пазух, определяя болезненность.
Дополнительно могут понадобиться КТ или МРТ придаточных пазух, рентгенограмма, УЗИ исследование, эндоскопия носоглотки, при необходимости – биопсия полипозных образований. Назначаются анализы крови, посевы отделяемой из носа слизи для определения флоры, чтобы подобрать необходимые препараты.
Как лечить у взрослого
Терапия болезни должна быть комплексной. Она направлена на борьбу с инфекцией, устранение воспаления, налаживание оттока слизи из пазух и улучшение носового дыхания. В неосложненных случаях возможно лечение гайморита дома под постоянным контролем оториноларинголога. В тяжелых случаях и при необходимости хирургического лечения пациент госпитализируется в стационар.
Возможно консервативное лечение с назначением антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов и различных капель, спреев для носа. Также применяют пункционное лечение или хирургические вмешательства. Выбор зависит от возраста пациента, вида патологии, тяжести состояния и возможных осложнений.
Многим пациентам назначают пункции (с местным обезболиванием) – они помогают удалить гнойное содержимое, помочь в оценке характера воспаления, плюс приносят существенное облегчение. После удаления содержимого пазухи промывают физраствором или фурациллином, вводят растворы антибиотиков и противовоспалительные препараты. Минус подобной тактики – не всегда достаточно одного прокола, поэтому требуется курс процедур в течение нескольких недель. Метод достаточно неприятный, имеет ряд противопоказаний и осложнений, процедура болезненна как во время прокола, так и после него.
Острый средний отит у ребёнка
Боль в ухе обычно является сигналом острого среднего отита. Острый средний отит встречается у детей очень часто. Маленькие дети, которые ещё не могут сказать, что у них болит, в случае среднего отита могут становиться беспокойными, плаксивыми, у них ухудшается аппетит и нарушается ночной сон.
Средний отит ― это воспаление полости среднего уха, то есть той самой барабанной полости, где находятся крошечные слуховые косточки ― молоточек, наковальня и стремечко, которые передают звуковые колебания от барабанной перепонки к внутреннему уху. Полость среднего уха соединена с носоглоткой евстахиевой трубой. Эта трубочка нужна для того, чтобы барабанная полость вентилировалась воздухом и оставалась сухой и чистой.
Но когда малыш «простужается», то есть подхватывает респираторную вирусную инфекцию, возникает отёк слизистой оболочки носа и носоглотки, выделяется слизь. Это приводит к тому, что слуховая труба отекает и закупоривается, а в полости среднего уха никакой циркуляции воздуха не происходит, и там становится тепло и влажно. Такая среда очень благоприятна для развития микробов, которые легко проникают из носоглотки в полость среднего уха и начинают размножаться, вызывая воспаление. Чаще всего средний отит развивается у детей через несколько дней после появления насморка, а «виновниками» являются такие частые микроорганизмы, живущие в носоглотке, как пневмококк, гемофильная палочка, пиогенный стрептококк. По мере развития воспаления в барабанной полости скапливается жидкость (по-врачебному, «экссудат»), которая затем может нагноиться. Такой отит уже является гнойным.
Почему дети болеют средним отитом чаще, чем взрослые? Всё дело в анатомических особенностях верхних дыхательных путей. У малышей евстахиева труба очень мягкая и легко отекает и закрывается. Кроме того, нередко у детей увеличены аденоиды в носоглотке, которые тоже отекают при вирусных инфекциях и блокируют вход в слуховую трубу.
Как было сказано выше, наиболее частые проявления среднего отита ― это боль в ухе и повышение температуры тела (лихорадка). Нередко бывает, что у малыша, который вроде бы «пошел на поправку» после вирусной инфекции, снова возникает лихорадка. В таком случае обязательно покажите ребёнка врачу, который посмотрит, нет ли отита. Боль в ухе бывает далеко не всегда, в том числе и у старших детей. Маленький ребёнок, который еще не умеет говорить, при отите может стать беспокойным, хуже есть и спать, «беспричинно» плакать. Жидкость, которая скапливается в полости среднего уха, мешает нормальному проведению звука, и малыш начинает хуже слышать. Если жидкости скапливается слишком много, барабанная перепонка может порваться (это называется «спонтанной перфорацией барабанной перепонки»), и из уха появятся выделения, иногда с примесью крови. Это осложнение в большинстве случаев заканчивается благоприятно, но иногда может привести к длительным нарушениям слуха.
Ребенка с болью в ухе обязательно нужно показать врачу. Врач при осмотре уха (отоскопии) сразу поймёт, есть воспаление в полости среднего уха или нет. Проба с нажатием на козелок ушной раковины часто бывает недостоверной, особенно у детей старше грудного возраста. Врач обязательно покажет, как правильно промывать нос и закапывать сосудосуживающие препараты. Если малыш не умеет сморкаться, используйте специальные аспираторы для отсасывания слизи из носа. Лечение насморка уменьшит отёк слизистой оболочки носа и слуховой трубы, что улучшит вентиляцию среднего уха и позволит экссудату выйти через евстахиеву трубу естественным путем. При промывании носа не используйте устройства, подающие в нос сильную струю, поскольку жидкость может попасть через слуховую трубу в среднее ухо, что усугубит течение отита. Боль в ухе хорошо снимают капли, содержащие анестетик (например, Отипакс), а в более серьёзных случаях — ибупрофен в форме таблеток или сиропа. Правильно использовать ушные капли следующим образом: положите ребёнка на бок, закапайте 3―4 капли предварительно согретого лекарства в слуховой проход, пошевелите ушную раковину, чтобы препарат попал к барабанной перепонке, подождите 1―2 минуты, не меняя положения ребёнка. Если Вы заметили выделения из уха, никогда не используйте ушные капли без назначения врача. При высокой температуре (выше 38,5―39 ˚С) можно дать ребёнку жаропонижающие препараты (парацетамол или ибупрофен).
Во многих случаях средний отит может пройти без использования системных антибиотиков. Назначить или не назначить системные антибиотики при отите решит врач, взвесив такие факторы, как возраст ребёнка, наличие или отсутствие лихорадки, наличие или отсутствие боли в ухе и ту картину, которую он видит при отоскопии. У грудных детей без антибиотика при лечении среднего отита обойтись трудно. При отите почти всегда должен использоваться антибиотик для приёма внутрь, то есть в виде суспензии или таблеток. Знайте, что антибиотик в уколах действует ничуть не лучше, а страданий причиняет больше. Препаратом выбора для лечения отита является амоксициллин-клавуланат, поскольку он наиболее безопасен для маленьких пациентов и эффективен против тех микробов, которые вызывают отит. После начала лечения антибиотиком эффект должен появиться достаточно быстро ― температура тела нормализуется обычно в течение 24—36 часов. Если же лихорадка не снижается и картина в ухе не улучшается, может потребоваться проведение тимпаноцентеза ― прокола барабанной перепонки для того, чтобы выпустить гной. К счастью, такое бывает крайне редко. Но если это сделать необходимо, знайте, что маленький прокол барабанной перепонки заживает лучше, чем спонтанная перфорация и не приводит к нарушению слуха.
«Что можно и чего нельзя делать ребёнку, у которого отит? И как ему ещё помочь?» — спрашивают родители. Ребёнок, который болеет отитом, может выходить на улицу. Закрывать уши ватными тампонами не только бесполезно, но и вредно. Ни в коем случае нельзя делать согревающие компрессы на уши. Мыться и купать можно, если барабанная перепонка целая, без перфорации. Строгих противопоказаний для перелёта на самолете при отите нет, просто продолжайте всё необходимое лечение, а в момент взлета и посадки предложите ребёнку попить воды, пососать соску или дайте ему жевательную резинку. Жевательные и глотательные движения помогают раскрыться слуховой трубе, которая вентилирует барабанную полость и уравновешивает давление с обеих сторон от барабанной перепонки.
Обязательно покажите ребёнка врачу, если на фоне течения отита у него возникли нарушение походки, асимметрия лица («кривая улыбка»), покраснение или отечность за ухом, повторная рвота.
Отит подкрался незаметно
Автор: Редакция Мастерслух
Об экссудативном среднем отите у детей
В предыдущем материале я говори о том, что экссудативный отит часто «прячется» за другими жалобами. А также, о том, к каким тяжелым последствиям приводит хронический, не диагностированный в раннем возрасте отит.
Как правило, экссудативные процессы протекают скрыто. Изменения в одном или обоих ушах нарастают постепенно, на это уходят недели и месяцы. Острого бактериального воспаления нет, поэтому — нет явных жалоб, боли, общего недомогания и лихорадки. За медицинской помощь, в таких случаях, не ходят. Либо ходят поздно…
Экссудативному среднему отиту чаще подвержены дети до 3-х лет, реже – дошкольники. Среди данных возрастных групп это состояние встречается более, чем в 60% случаев. После 7-ми лет частота заболеваемости резко снижается и не превышает 10-12% всех детей младшего подросткового возраста. Среди подростков и взрослых болезнь носит спорадический характер и связанна, чаще, с особенностями образа жизни (водные виды спорта, альпинизмом), частыми перелетами и так далее.
У взрослых экссудативный средний отит тоже может развиваться. Это происходит при заболеваниях, включая искривление перегородки носа, полипы носа, хронические риносинуситы, хронические аллергические заболевания и другое.
Главный симптом при экссудативном отите — ухудшение слуха. Когда время для диагностики и лечения упущено, у пациента начинает развиваться хроническая тугоухость, которая претерпевает две основные стадии. На первой стадии экссудативного отита мы наблюдаем звукопроводящую (кондуктивную тугоухость), которая связанна с ограничением подвижности барабанной перепонки, слуховых косточек и структур внутреннего уха. На этой стадии процесс относительно обратим, поэтому мы назначаем медикаментозное и физиолечение, дыхательные упражнения, продувания слуховой трубы и т.д.
Если эти меры не приносят результата, детям рекомендовано шунтирование среднего уха. Специальный вентиляционный элемент – шунт – устанавливается в условиях стационара, под наркозом, на барабанную перепонку. Где держится от 6-9 месяцев до полутора лет. Цель манипуляции — максимально высвободить среднее ухо от накопившегося экссудата и восстановить подвижность барабанной перепонки, слуховых косточек и функции вентиляции среднего уха. Как правило, шунт в процессе стихания экссудативного воспаления и восстановления воздушности полостей среднего уха, самостоятельно отходит в наружный слуховой проход. Откуда его и удаляет при очередном осмотре лор-врач стандартным инструментом в амбулаторных условиях. При рецидивах экссудативного отита может понадобиться требуется повторная установка шунта.
Вторая стадия, «рубцово-адгезивная», наступает в случае, когда время на диагностику и лечение безнадежно упущено. Место экссудата занимает рубцовая ткань, которая стойко ограничивает подвижность слуховых косточек, снижается эластичность барабанной перепонки, а внутри улитки внутреннего уха происходит нарушение восприятия звуковых колебаний рецепторными клетками. Этот далеко зашедший процесс ведет к развития смешанного варианта снижения слуха, что дополнительно ухудшает разборчивость речи, нарастает ушной шум. Применения медикаментов, физиолечения на этой стадии заболевания неэффективно. Пациенту может быть предложена микрохирургическая операция по устранению рубцовых структур в среднем ухе, хотя эффективность этих вмешательств сомнительная и трудно прогнозируемая.
Как противостоять отиту?
Длинный путь всегда начинается в первого шага. Лечить последствия экссудативного отита (и это очевидно), намного сложнее, чем поддерживать уверенность в том, что систему «ухо – горло – нос» у вашего ребенка – в порядке. Как и уровень его слуха. Для этого еще в роддоме новорожденные проходят аудиологический скрининг. Если по каким-то причинам этого не произошло, сделать тест нужно в поликлинике, в первый месяц после выписки. При любых показателях теста, отличных от нормы, ребенку потребуется полноценный аудиологический контроль. Его рекомендуют выполнять каждые 3 месяца первого года жизни, и далее — каждые полгода до 3-х лет.
Всем детям с подозрением на снижение слуха, для исключения аномалий развития уха и экссудативного отита в грудном периоде, рекомендовано пройти тимпанометрию – исследование функции среднего уха (совершенно безболезненно и легко переносится). Это позволит вовремя выявлять и лечить отиты, не допуская развития хронических осложнений. Дети с врожденными и приобретенными заболеваниями, способствующими развитию экссудативного отита, с раннего возраста должны состоять на диспансерном учете у детских лор-врачей и сурдологов. Прежде всего, это дети с врожденными аномалиями развития уха, носа, неба, глотки, хромосомными заболеваниями (болезнь Дауна), муковисцидозом, синдромом Картагенера и другими.
Своевременная, квалифицированная медицинская помощь, диагностика и лечение воспалительных заболеваний носа, горла, гипертрофии аденоидов и небных миндалин, аллергический, иммунных и иных предрасполагающих заболеваний помогут избежать негативного последствия хронических процессов на детский слух.
Расскажите или сохраните себе:
Еще в разделе “О слухе”
Все работы хороши, выбирай на вкус! Востребованные профессии для глухих и слабослышащих
«МастерСлух» разрушает стереотип, что обладателям слуховых аппаратов или кохлеарных имплантов доступны только примитвные малооплачиваемые специальности. Читать далее →
«Чтобы лучше слышать тебя, внученька». Три лайфхака, которые помогут убедить пожилого члена семьи носить слуховой аппарат
Заставлять никогда никого нельзя. Но попытаться кое-что сделать можно… Читать далее →
Слуховые аппараты и музыка… совместимы
Современные высокотехнологичные устройства позволяют наслаждаться любимыми мелодиями и песнями. При соблюдении некоторых условий, конечно. Читать далее →
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Какой патогенетический фактор является ведущим в развитии среднего отита? Какие стадии острого отита выделяют? Существует ли препарат выбора в лечении острого отита? Что можно считать критерием выздоровления при остром отите? Воспалительные заб
Какой патогенетический фактор является ведущим в развитии среднего отита?
Какие стадии острого отита выделяют?
Существует ли препарат выбора в лечении острого отита?
Что можно считать критерием выздоровления при остром отите? 
Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха [1]. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этих заболеваний чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий отита.
По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы [4].
Чаще других видов воспаления среднего уха наблюдается катаральный средний отит, называемый также евстахиитом, тубоотитом, сальпингоотитом и т. д. и развивающийся вследствие дисфункции слуховой трубы. Причиной катарального среднего отита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это возможно при острых респираторных, острых инфекционных заболеваниях, а также при гриппе. Распространение инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы может привести к нарушению ее проходимости, прежде всего в области глоточного устья. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит).
Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается.
Основные жалобы при тубоотите — на заложенность уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние остается удовлетворительным. Для постановки диагноза очень важны данные отоскопии. При этом отмечается втянутость барабанной перепонки, сопровождающаяся следующими характерными признаками: кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выступание в сторону слухового прохода короткого отростка; исчезновение или деформация светового конуса. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная — в области annulus tympanicus.
Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы.
Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются причинами развития временных нарушений функций слуховой трубы. Более стойкими эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки.
На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный средний отит, характеризующийся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Сегодня приняты различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный» и т. д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита также является стойкое нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение заболевания. Характерные его признаки — это появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. В развитии заболевания, наряду со стойкой тубарной дисфункцией, важную роль играет также изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности.
На фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходит транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; в барабанную полость пропотевает транссудат.
В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка втянута, серого цвета, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда просматриваются пузырьки воздуха в барабанной полости.
Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта, что ведет к улучшению слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку нередко просматривается жидкость, уровень которой определен в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы.
Восстановление вентиляции барабанной полости может привести к выздоровлению. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в фиброзирующий средний отит, характеризующийся возникновением рубцового процесса в барабанной полости, — развивается так называемый адгезивный средний отит, приводящий к выраженной стойкой тугоухости.
Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с малосимптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К умеренному снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает и перестает обращать на него внимание, особенно в том случае, если второе ухо слышит нормально. Врач должен учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Большое значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая. Слух исследуется с помощью камертонов и аудиометрии.
Острый гнойный средний отит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при этом в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.
Это широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать либо легко, либо, бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, что также ведет к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.
Причиной заболевания является попадание инфекции в барабанную полость при пониженной местной и общей резистентности. Чаще всего (до 80%) возбудителями острого гнойного среднего отита у взрослых и детей становятся S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже — M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты наблюдаются преимущественно при эпидемиях вирусных заболеваний.
Наиболее распространенный путь проникновения инфекции — тубогенный — через слуховую трубу. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах в области верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается, и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматическом среднем отите. Сравнительно редко диагностируется третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез.
Воспалительная реакция при остром гнойном среднем отите с самого начала затрагивает не только слизистую оболочку среднего уха, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.
По мере стихания воспалительных изменений, количество отделяемого уменьшается, и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.
По течению острый гнойный средний отит может быть легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным; как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита. В ряде случаев острый гнойный средний отит осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса, хотя последние состояния чаще возникают уже при хроническом гнойном воспалении среднего уха.
Клиническая картина типичного острого гнойного среднего отита характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены по-разному, в зависимости от стадии и тяжести процесса. Принято выделять доперфоративную, перфоративную и репаративную стадии острого гнойного среднего отита. Процесс не всегда проходит все три стадии. Благодаря мобилизации естественных защитных сил организма, а также при проведении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.
Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе, выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном, а также коревом и скарлатинозном отите в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39°С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса изменения.
При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до двух-трех суток.
Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом боль в ухе быстро стихает, самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый «пульсирующий рефлекс», когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу.
Постепенно количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение, как правило, продолжается пять—семь дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.
Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и постепенным восстановлением слуха. Наряду с прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует, в данном случае, если перфорация все же закрывается, этот участок выглядит атрофичным, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек.
Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер, сопровождаясь слабо выраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, уже с самого начала течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.
Если, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается, это обычно связано с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т. е. с развитием мастоидита. Не прекращающееся на протяжении длительного времени (три-четыре недели) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой, как правило, наступает расплавление его костных перемычек.
При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз, иногда до 20,0•109/л и выше, с заметным сдвигом влево.
Лечение острого среднего отита проводится дифференцированно, в зависимости от конкретной нозологической формы, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато.
Учитывая важную роль тубарной дисфункции в патогенезе различных форм острого среднего отита, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление аэрации барабанной полости через просвет слуховой трубы. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области ее глоточного устья больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин, комбинированный препарат — полидекса с фенилэфрином, ксилометазолин [3] и др. Иногда уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст и др.). Чтобы предупредить попадание инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1% раствора адреналина или дексаметазона. При остром евстахиите в комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.
При адекватном лечении евстахиит проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые провоцируют возникновение и дальнейшее течение тубоотита.
Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным. В первую очередь также следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы указанными выше методами. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер, с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как содержащиеся в них вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы.
Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется лишь в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины. В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) [2], а также иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день — всего шесть–десять инъекций; деринат внутримышечно по 5,0 мл через день — пять инъекций).
В тех случаях, когда функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости.
При остром гнойном среднем отите лечение комплексное, и назначается оно в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.
Проводятся рассмотренные выше мероприятия с целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы.
Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренирования среднего уха, устранения всегда возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также введения в нее лекарственных препаратов. Через ушной катетер вводится раствор амоксициллина клавуланата и дексаметазона в соотношении 3:1 с добавлением одной-двух капель 0,1% раствора адреналина. Катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и устраняет воспаления. Катетеризация проводится с самого начала заболевания, что нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; на II-III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект.
Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия.
Назначение антибиотиков, безусловно, показано уже в доперфоративной стадии. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25–0,5 г три раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует поменять препарат на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь два-три раза в сутки) или цефуроксим аксетил (внутрь по 0,25 или 0,5 г два раза в сутки) [5]. При непереносимости b-лактамных антибиотиков назначают современные макролиды (рулид по 0,15 внутрь два раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь два раза в день). При осложненных формах отита назначаются препараты фторхинолонового ряда III-IV поколений: спарфло внутрь 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в день; авелокс по 400 мг внутрь один раз в сутки, длительность лечения зависит от тяжести заболевания.
Даже при резком улучшении общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность должна составлять не менее 8—10 дней. Преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что, в свою очередь, чревато возникновением стойкой тугоухости [6].
С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают парацетамол по 1 г четыре раза в сутки. Хороший аналгезирующий эффект в этой стадии дает эндауральный микрокомпресс по Цытовичу со спирт-глицериновой смесью (равные части 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Марлевая или ватная турунда, смоченная этой смесью, вводится в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируется ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4–6 ч. Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которых входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин.
Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако когда после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.
Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, его по-прежнему беспокоит сильная боль в ухе, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки. Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т. д.).
При наличии перфорации барабанной перепонки основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой. Больного следует проинструктировать, как самостоятельно два-три раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода.
Лекарственные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и дексаметазона (а в последующем и ферменты, препятствующие формированию рубцов в барабанной полости — трипсин, химопсин, лидаза и т. п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ представляют собой эффективные методы лечения.
При густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. В домашних условиях физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо также способствуют быстрейшему выздоровлению.
После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописанный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть 0,5-1% раствор диоксидина, ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.
Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, что знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается, образуя малозаметный рубец. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются. Основное внимание после исчезновения перфорации следует обращать на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить проведение витаминотерапии, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.
Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.
Литература.
Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва