частичная экспульсия вмс что это
Частичная экспульсия вмс что это
1. Аббревиатуры:
• Внутриматочная система (ВМС)
• Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС)
2. Определение:
• ВМС:
о Устройство устанавливается в полость матки с целью предупреждения беременности
о Т-образная полиэтиленовая основа с полиэтиленовыми однонитевыми усиками
о В США представлены два типа ВМС:
— Медьсодержащие (Paragard, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Раритан, Нью-Джерси, США):
Медная проволока накручена на ножку ВМС
— Левоноргестрел-высвобождающие (Mirena, Shering, AG Pharmaceutical, Германия):
Левоноргестрел-содержащий резервуар окружает ножку ВМС
о Другие ВМС:
— Пластиковые ВМС и Липпес Луп (Lippes loop) ВМС (системы старого образца)
— Круглые ВМС, представляющие собой кольцо из нержавеющей стали, расположенное в дне матки, с прямым стержнем в нижнем отделе полости матки (обычно применяются в Китае)
о Механизм действия: первичная профилактика оплодотворения:
— Также обладают спермицидным эффектом и эффектом ингибирования имплантации
— Частично подавляют овуляцию (только Мирена)
— Медные устройства повышают уровень меди — изменения цервикальной слизи, влияющие на подвижность сперматозоидов и раздражающие эндометрий
в) Клинические особенности:
1. Проявления внутриматочной спирали (ВМС):
• ВМС:
о Боль и аномальные кровотечения часто встречаются в течение первых нескольких месяцев после установки устройства
о Показания для визуализации
— Усики не обнаруживаются при осмотре
— Длительная боль/диспареуния:
Неправильное расположение или перфорация
— Нерегулярная менструация/дисменорея
— Инфицирование
• Осложнения, связанные с использованием ВМС:
о Смещение (25%):
— Низкорасположенные ВМС могут самопроизвольно занимать более подходящее положение
о Экспульсия (10%):
— Экспульсия подтверждается с помощью обзорной урографии
о Частичная перфорация (18%):
— ВМС проникает в эндометрий и миометрий, но не прободает серозную оболочку матки
о Полная перфорация (0,1 %):
— ВМС прободает серозную оболочку матки и частично или полностью располагается в брюшной полости
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ВМС является наиболее часто используемым методом обратимой контрацепции во всем мире:
— Используется в 23% случаев
о В США метод менее распространен:
— Используется в 7,7% случаев
о Синхронное наступление беременности:
— Ежегодно выявляется у 2/100 женщин, использующих ВМС
г) Список использованной литературы:
1. Boortz НЕ et al: Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care. Radiographics. 32(2):335-52, 2012
2. Benacerraf BR et al: Three-dimensional ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a source of pelvic pain and abnormal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 34(1):110-5, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.12.2019
Возможности трехмерной эхографии в диагностике внутриматочной патологии
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Введение
Поэтому нам были интересны именно те ситуации, где использование режимов 3D/4D уточнило диагноз и прогноз или повлияло на тактику ведения пациентки.
Матка располагается в центре полости малого таза, ее длинная ось перпендикулярна направлению ультразвукового луча при трансвагинальном сканировании, поэтому ее исследование ограничивается поперечным и продольным срезами. Именно возможность получения коронарной плоскости и делает таким привлекательным использование режима трехмерной реконструкции в гинекологической практике.
Для получения первоначального объема, визуализировалась матка в двухмерном режиме в строго сагиттальном сечении с оптимизацией зоны интереса. В большинстве ультразвуковых аппаратов максимальный угол сканирования составляет 80°. Поэтому в ряде случаев, при большом поперечном размере матки (например, при аномалиях развития матки) объем был получен из поперечного сечения так, чтобы могли визуализироваться оба маточных угла.
На представленных эхограммах (рис. 1) визуализируется полость матки в коронарной плоскости, полученная в разные фазы цикла одной пациентки. Достоверных различий в визуализации и технических возможностях забора объема не выявлено. Однако довольно часто в первую фазу цикла, при получении коронарной плоскости полости, удавалось визуализировать и истмические отделы маточных труб. А вот в случаях диагностики аномалий развития матки наиболее информативной является вторая фаза менструального цикла благодаря толщине эндометрия.
Рис. 1. Коронарная плоскость полости матки.
а) Первая фаза цикла.
Внутриматочная спираль – все об этом виде контрацепции
Внутриматочная спираль — удобный и эффективный контрацептив, обладающий пролонгированным действием. Многие женщины предпочитают именно ВМС, так как они обладают неоспоримыми преимуществами:
Типы внутриматочных спиралей
Выделяют два вида ВМК:
Инертные спирали — изделия из полимеров различной формы. В 1989 году ВОЗ запретила использовать такие виды контрацепции из-за их низкой эффективности и частых выпадений или смещений.
Сегодня широкое применение имеют Т-образные спирали, содержащие сплавы металлов или гормоны. Они более эффективны и уменьшают количество побочных реакций.
Подобрать ВМС может только врач, предварительно изучив анамнез пациента. Эффективность защиты от нежелательной беременности при использовании спирали достигает 98%.
Как работает ВМК?
Контрацептивное действие ВМК заключается в снижении активности или гибели сперматозоидов. Медь, входящая в состав большинства современных систем, изменяет pH слизистой оболочки, делая ее губительной для мужских половых клеток.
В случае оплодотворения происходит абортивное действие контрацептива:
Порядок введения внутриматочной спирали
ВМК лучше всего устанавливать за 2–3 дня до окончания менструации. Перед процедурой врач проводит осмотр, берет мазки на микрофлору и степень чистоты, делает УЗИ матки и труб.
Если женщина перенесла искусственный аборт, то спираль можно вводить сразу, после естественных родов — через 2–3 месяца.
Установка внутриматочной спирали после кесарева сечения также возможна. Однако придется подождать 4–6 месяцев, чтобы швы зажили, а матка достигла нормальных размеров.
Процедура абсолютно безболезненна и проходит в амбулатории. В течение первых суток возможно появление ноющих болей в нижней части живота.
Первую неделю после процедуры женщине строго запрещено:
Если женщина не придерживается необходимых рекомендаций, в течение 10–14 дней возможно самопроизвольное выпадение контрацептива. Обычно выпавшая спираль ощущается, но, если шейка матки длинная, пациентка может не понять, что контрацепция нарушена. Поэтому через неделю необходим повторный осмотр гинеколога. Если состояние удовлетворительно и нет жалоб, следующий прием назначают через 3 месяца. Далее консультации врача потребуются один раз в полгода.
Извлечение спирального контрацептива
Удалить ВМС можно по трем причинам:
Перед извлечением спирали проводят УЗИ для определения места расположения контрацептива. Далее, расширяя цервикальный канал, вытягивают ВМС за специальные «усики». Когда «усики» отсутствуют, процедура проводится в условиях больницы. Если спираль попадает в эндометрий и при этом женщина не испытывает дискомфорт, удалять контрацептив не стоит, чтобы не спровоцировать появление осложнений.
Возможные осложнения
У некоторых пациенток возможно возникновение побочных эффектов:
Вероятность возникновения инфекции половых органов не превышает 4%. В случае заболевания у пациента наблюдается повышение температуры, сильные боли, выделение гноя. Чтобы избежать подобных осложнений, женщине назначают курс антибиотиков широкого спектра действия.
Болевые ощущения в нижней части живота ощущают 5–9% пациенток. Если боли похожи на схватки и сопровождаются кровянистыми выделениями, значит, спираль подверглась самопроизвольному изгнанию. В таком случае помогут негормональные противовоспалительные препараты.
Сильные боли говорят о том, что контрацептив не подошел по размеру. Решение проблемы — замена на подходящее изделие.
Внезапные, резкие боли — признак разрыва стенки матки. Это осложнение наблюдается у 0,5% пациенток. В случае полной перфорации, врач назначает немедленную лапароскопию или лапаротомию.
Самое распространенное осложнение — маточное кровотечение. Часто оно проявляется во время менструаций. С такой проблемой сталкивается 24% женщин. Обильные кровотечения способствуют развитию дефицита железа (анемии). В качестве профилактики рекомендуется принимать КОК (два месяца до процедуры и два после нее).
Возможно ли наступление беременности?
Если женщина установила ВМС, возможности забеременеть практически нет. Тем не менее, если беременность наступила, есть 3 варианта дальнейших действий:
Показания
Внутриматочные системы подходят уже рожавшим женщинам. Обычно ВМС используют в следующих случаях:
Стоит помнить, что спираль не может защитить женщину от ИППП. ВМС устанавливается так, что матка оказывается в слегка открытом состоянии, поэтому она более доступна для проникновения инфекций.
Противопоказания
Внутриматочные контрацептивы строго запрещены при:
Ультразвуковая визуализация внутриматочных средств контрацепции
Авторы: Kristina M. Nowitzki, Matthew L. Hoimes, Byron Chen, Larry Z. Zheng, and Young H. Kim
Вступление
Впервые описанная в 1909 году доктором Ричардом Рихтером, внутриматочная спираль (ВМС) является наиболее популярной обратимой формой контрацепции на сегодняшний день, ее используют более 168 миллионов женщин во всем мире. Тем не менее, по-прежнему существуют значительные региональные различия в использовании ВМС.
Большинство ВМС вводятся без УЗ-контроля. Но УЗИ играет важную роль в оценке положения ВМС и оценке осложнений.
Типы и размещение ВМС
Как медные, так и гормон-высвобождающие ВМС в настоящее время свободно доступны женщинам. Медная TCu-380A изготовлена из Т-образного полиэтиленового каркаса с добавлением сульфата бария для рентгеноконтрастности (рис. 1А).
Открытая медная часть высвобождает ионы меди, которые одновременно усиливают воспалительную реакцию инородного тела и препятствуют подвижности и жизнеспособности сперматозоидов, препятствуя оплодотворению. TCu-380A одобрена для использования на срок до 10 лет.
Рисунок 1 : А Т-образная медная ВМС TCu-380A ВМС B .Левоноргестрел, также имеет Т-образную форму. C. Двойная S-образная петля Липпа, что широко использовалась в 1960–1980-х годах. D . Кольцо из нержавеющей стали, которое использовалось в основном в Китае до 1993 года.
Доступной гормон-высвобождающей ВМС также является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система. Это также рентгеноконтрастное Т-образное приспособление (рис. 1В). Высвобождение встроенного левоноргестрела, синтетического прогестерона, приводит к утолщению слизистой оболочки шейки матки и подавлению эндометрия, а также к ингибированию овуляции у некоторых женщин. Она одобрена на срок до 5 лет использования, но, как было показано, сохраняет эффективность в течение не менее 7 лет.
Размещение ВМС выполняется в амбулаторных условиях с использованием доступных наборов и стерильной техники. Правильно расположенная ВМС расположена в полости матки вблизи ее дна. Ножка должна простираться к шейке матки, и два плеча должны быть полностью развернуты во время введения, достигая латеральной стороны маточной трубы.
Визуализация ВМС
Визуализация играет решающую роль в ведении пациентов с ВМС. УЗИ является наиболее распространенным первоначальным методом оценки из-за его экономической эффективности, отсутствия ионизирующего излучения и большей детализации анатомии таза. Ножка обычно легко идентифицируется с помощью стандартной двумерной (2D) трансвагинальной ультрасонографии как линейная эхогенная структура (рис. 2). Плечи медной ВМС также полностью эхогенные, плечи высвобождающей левоноргестрел ВМС являются только эхогенными на проксимальном и дистальном концах, с характерным центральным задним акустическим затенением на поперечных изображениях (рис. 2). Трехмерные (3D) реконструкции все чаще используются, особенно в корональной проекции, что позволяет более тщательно оценить положение плечей.
Рисунок 2 : A, B. 2D сагиттальные (A) и поперечные (B) сонограммы показывают гиперэхогенную ВМС, высвобождающую левоноргестрел, в полости эндометрия. C, D . 2D сагиттальная (C) и поперечная (D) сонограммы показывают яркий эхо-сигнал медной ВМС с выраженным задним затенением. E . Трехмерная сонограмма демонстрирует правильно расположенную медную ВМС в полости эндометрия (стрелки).
Другие способы визуализации могут быть дополнительными в некоторых случаях. Когда ВМС нельзя увидеть при УЗИ органов малого таза, можно использовать рентген. Положение на рентгенограмме варьируется в зависимости от нормального положения матки, но ВМС должна располагаться вблизи средней линии нижней части таза и ориентироваться так, чтобы плечи были выше ножки (рис 3A, B). В случаях, когда подозреваются такие осложнения, как перфорация или абсцесс, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть полезными дополнительными методами.
Рисунок 3: Рентгенографический и компьютерно-томографический внешний вид Т-образной ВМС.
Неправильное положение ВМС
Выпадение
Выпадение ВМС частично или полностью происходит через наружный отдел шейки. Риск выпадения является наибольшим в первый год использования.
Когда выпавшее устройство было идентифицировано или замечено на физическом осмотре, выпадением можно управлять без визуализации. Тем не менее, в случае отсутствия извлекающих нитей без видимого выпадения, для оценки положения ВМС необходимо выполнить УЗИ органов малого таза. Если ВМС не выявлена с помощью УЗИ, рекомендуется сделать рентгенографию брюшной полости, чтобы исключить перфорацию и внутрибрюшинную миграцию.
Смещение
Смещение относится к любому нарушению положения, которое выходит из нормального поперечного положения или находится вдали от дна матки и в пределах нижнего сегмента матки или шейки матки (рис. 4). В исследованиях смещение определялось как расстояние более 3 мм между ВМС и дном матки, что, как первоначально предполагалось, связано с высоким риском выпадения.
Рисунок 4 : Случайно обнаруженное смещение ВМС у 38-летней женщины.
Недавнее ретроспективное исследование сообщило о двукратном увеличении частоты беременности у пациенток с неправильным расположением ВМС, но все они произошли в результате удаления ВМС.
Из-за этого риска и различий в эффективности некоторые исследователи выступают за удаление смещенных ВМС из меди, но не гормон-высвобождающих устройств у бессимптомных пациентов.
Хотя формального анализа в нашем учреждении не проводилось, мы наблюдали как единичные случаи ранней внутриутробной беременности (рис. 5, 6), так и разрыв внематочной беременности (рис. 7) со смещенными ВМС шейки матки.
Рисунок 5 : Смещенная ВМС у 23-летней женщины с положительным тестом на беременность, несмотря на ВМС.
Рисунок 6 : Смещенная и вросшая ВМС с ранней беременностью у 24-летней женщины с острой болью в животе и положительным тестом на беременность.
Рисунок 7 : Смещенная ВМС с разрывом внематочной беременности у 33-летней женщины с острой тазовой болью.
Врастание
Под врастанием понимается проникновение плечей или ножки ВМС в миометрий без повреждения серозы. При проникновении ножки, это легко можно обнаружить при стандартном 2D УЗИ, но в случаях более тонкого врастания плечей трехмерные изображения обеспечивают более лучшее обнаружение (Рис. 8,9).
С добавленной чувствительностью 3D-методов, было установлено, что частота врастаний достигает 16,8%. Врастание в миометрий, как полагают, происходит во время введения. Когда эти обнаружения связаны с симптомами боли или ненормального кровотечения, рекомендуется удаление ВМС.
Рисунок 8 : Вросшая ВМС у 24-летней женщины с меноррагией и безуспешными попытками удаления ВМС.
Перфорация
Перфорированная ВМС может проникать через серозу либо частично (рис. 10), либо полностью с миграцией во внутрибрюшинную полость (рис. 11). Как и при врастании, перфорация возникает во время введения. Перфорация через серозу встречается в одном-двух случаях на 1000 и чаще наблюдается у неопытных врачей, с ранним послеродовым размещением, а также у женщин с несколькими предшествующими беременностями или множественными выкидышами.
Рисунок 10 : Частичная перфорация ВМС у 43-летней женщины с укороченными нитями.
Рисунок 11 : Полная перфорация ВМС с внутрибрюшинной миграцией у 30-летней женщины с отсутствующими нитями и болью в правом верхнем квадранте живота.
Спайки, которые образуются в результате реакции на инородное тело могут вовлекать фаллопиевы трубы и приводить к снижению фертильности. Случаи полной перфорации также редко могут быть связаны с повреждением соседних структур, чаще всего кишечника.
Необычные осложнения установки ВМС
Фрагментация
ВМС могут иногда ломаться во время замены или удаления (рис. 12). Имеется мало данных о долговременном воздействии оставшихся нитей или частей устройств. При удалении может быть полезна ручная вакуумная аспирация при легких случаях; в противном случае может потребоваться операция.
Рисунок 12 : У 24-летней женщины с спастической болью в области таза и анамнезом удаления ВМС оставалась часть ВМС примерно в течение года.
Кальцификации
Образование отложений карбоната кальция на или около ВМС, является хорошо описанным явлением, которое можно продемонстрировать в виде неравномерного эхо-сигнала, окружающего нормальный эхо-сигнал ВМС (рис. 13). Клиническое значение этих кальцификаций неясно.
Рисунок 13 : Кальцификации, связанные с ВМС у 39-летней женщины с болью в области таза.
Итог
По мере того, как ВМС приобретает все большую популярность в качестве противозачаточного устройства, для направляющего гинеколога необходимо быть информированным о характерных особенностях ультразвуковой визуализации неправильно расположенных ВМС.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Рентгенография и компьютерная томография помогают провести оценку перфорации, внутрибрюшинной миграции и осложнений, таких как абсцесс или повреждение кишечника. Ультрасонография также полезна при лечении таких осложнений, как недостаточность контрацепции (беременность) и выявление фрагментации и кальцификации.
Частичная экспульсия вмс что это
Подозреваемая или подтвержденная
Злокачественное заболевание гениталий
Кровотечение неустановленной этиологии
Из влагалища, матки или шейки
Острые и подострые воспалительные процессы внутренних и наружных половых органов
Заболевание, передаваемое половым перенесенное в течение последних 6 месяцев
Не относится к бактериальному кольпиту, кандидозу, рецидиву герпетической инфекции, гепатиту В и цитомегаловирусной инфекции
Воспалительные заболевания органов малого таза, связанные с беременностью в течение последних 6 месяцев
Наличие внематочной беременности в анамнезе
Наличие воспалительных заболеваний в анамнезе
Наличие нескольких сексуальных партнеров
Патология тела матки
Миома более 8 недель, адемомиоз, гипоплазия матки, пороки ее развития, гиперплазия эндометрия
Патология шейки матки
Деформация шейки, стеноз цервикального канала, эндометриоз шейки
Дисфункциональные маточные кровотечения
Экстрагенитальные хронические заболевания воспалительной этиологии
Необходимо отметить, что женщине следует рекомендовать наиболее целесообразной для нее с медицинской точки зрения способ контрацепции, не забывая при этом, что окончательное решение по выбору метода остается за пациенткой.
Следует помнить о том, что ВМС не являются лучшим вариантом контрацепции для нерожавших женщин. Так как при их использовании все-таки возрастает риск возникновения воспалительных заболеваний, особенно передающихся половым путем.
Эффективность внутриматочной контрацепции
Эффективность использования ВМС определяется числом наступивших беременностей при использовании конкретного противозачаточного средства. Большинство исследователей оценивают результативность контрацепции по методике Пирля. Следует отметить, что среди результатов как зарубежных, так и отечественных авторов отмечаются большие колебания в оценке эффективности контрацепции. Так, по данным отечественных исследователей, количество осложнений, в том числе и наступление непланируемой беременности, ниже, что, по мнению В.И. Алипова и В.В. Корхова (1), объясняется использованием различных критериев и недостаточным применением для этих целей у нас в стране индекса Пирля. Другие методики определения эффективности внутриматочной контрацепции, в которых авторы (7, 31, 33) пытались учитывать влияние на эффективность всех отрицательных свойств метода (наступлений беременности, удаление ВМС по медпоказаниям, экспульсий и др.), не получили распространения. В настоящее время общепринятым для оценки противозачаточного действия различных средств контрацепции является использование показателя Пирля. Этот метод рекомендуется ВОЗ (108), поэтому все данные об эффективности внутриматочной контрацепции даны с применением индекса Пирля.
Метод Пирля имеет ряд недостатков. Так, при его использовании не учитываются женщины с высокой плодовитостью, рано прекратившие пользоваться ВМС, но он позволяет с высокой точностью установить биологическую эффективность противозачаточного средства, так как эффективность применения внутриматочных контрацептивов соблюдается практически во всех случаях.
Показатель неэффективности (Х) в индексе Пирля выражается числом нежданных беременностей (А) на 100 “женщино-лет” применения данного метода:
Следует подчеркнуть, что крупномасштабные, рандомизированные, многоцентровые исследования последнего десятилетия, проведенные по специальной программе Всемирной организации здравоохранения (172, 174, 175) учитывают (с использованием индекса Пирля) все без исключения осложнения внутриматочной контрацепции (частоту возникновения маточной и внематочной беременности, экспульсии и извлечения ВМС, развитие воспалительных и других заболеваний и нарушений).
Сравнительный анализ эффективности различных моделей ВМС
Обсуждая сегодня вопрос о сравнительной эффективности различных моделей ВМС, надо иметь ввиду, что так называемые немедикаментозные или инертные внутриматочные контрацептивы практически не используются.
Двумя самыми распространенными в мире моделями инертных ВМС являются петля “Липпса” и стальное кольцо Махуа. В конце 90-х годов австрийской фирмой “Trnka GesmbH&Co KG SOHNGEN OSTERREICH” начат выпуск контрацептива из металлического золота –“Rico Aurum”, препарат разрешен к применению в России. Данное ВМС к группе инертных средств может быть отнесено в значительной степени условно, так как ионы золота оказывают определенное биологическое действие.
Опыт использования таких средств показал, что существует зависимость эффективности контрацепции от размеров ВМС. Это указывает на перспективные направления в поиске новых путей совершенствования этого вида противозачаточных средств. Наряду с созданием медикаментозных моделей, целесообразно индивидуализировать, подбор формы и величины ВМС, обеспечивающей его оптимальный контакт с эндометрием, при рациональном пространственном расположении в полости матки. Таким требованиям, на наш взгляд, могут отвечать индивидуальные контрацептивы, изготовленные из материалов, обладающих пространственной “памятью формы”.
Медьсодержащие ВМС
Учитывая большое разнообразие различных модификаций медьсодержащих контрацептивов, целесообразно рассмотреть данные об эффективности их использования по отдельным наиболее распространенным и популярным моделям.
Медикаментозное включение во внутриматочное средство представлено в виде медной проволоки (с серебряным сердечником или без него) или в качестве разнообразных втулок из чистого металла.
В настоящее время также производятся модификации моделей ВМС «Юнона БиоТ-380 и 380Аg” с индексом “Super”, у которых на центральный стержень якоря и плечики контрацептива нанесен тонкий слой препарата прополиса, обладающего выраженным бактерицидным и дезинфицирующим действием. Прополис представляет собой сложную систему, которая содержит около 55% смолы, до 10% эфирных масел, около 30% воска и приблизительно 5% других веществ. Биологические свойства прополиса, в частности его антимикробная активность, определяются наличием ряда природных соединений таких как флавоны,. флавононы, флавонолы, производных коричной кислоты, ацетоксибетулинола, ряда ароматических альдегидов и кислот. Преимуществом прополиса перед другими антибактериальными средствами является сохранение бактерицидных свойств при высыхании препарата в виде тонкой пленки на поверхности ВМС, которая при взаимодействии с биологически активными жидкостями (маточная среда) постепенно растворяется, проявляя при этом свои бактерицидные качества. Данный эффект используется для профилактики воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции, возникающих в начальный период применения ВМС. В этих случаях заболевания, как правило, связаны с бактериальной обсеменением эндометрия микрофлорой нижних отделов полового тракта во время введения контрацептива. Даже самое строгое соблюдение правил асептики и антисептики при введении ВМС не предотвращает микробной инвазии в полость матки, при этом микроорганизмы представлены преимущественно эндогенными анаэробами и микроаэрофилами, стерильность восстанавливается только через 30-40 дней после установки контрацептива. Для обработки якорей ВМС «Юнона –БиоТ-Super» используется настойка прополиса (1 : 10) на 80% спирте, производства Новосибирского ХФЗ, Россия.
Введение: техника «изъятия», диаметр вводной трубки 4,1 мм. Длительность эксплуатации 5 и 7-8 лет для первой и второй соответственно. Согласно имеющимся данным (19) в зависимости от модели индекс Перля составляет от 0,5 до 1,15 на 100 женщино-лет, при этом необходимо учесть, что обобщены клинические результаты первых месяцев и лет наблюдения, когда происходит адаптация организма женщины к внутриматочному средству и отмечается более высокий уровень осложнений.
Кольцеобразная форма контрацептива практически исключает его экспульсию, это позволяет рекомендовать его широкое применение непосредственно после производства абортов, вакуум аспирации, в послеродовом периоде, а также у женщин, имеющих в анамнезе самопроизвольное изгнание ВМС других моделей. ВМС “Юнона Био” является контрацептивом выбора для пациенток, страдающих истмикоцервикальной недостаточностью (ИЦН). С целью увеличения длительности использования данного средства имеются модификации с намоткой проволоки с серебряным сердечником в качестве протектора меди, что увеличивает срок эксплуатации до 7-8 лет.
ВМС, высвобождающие гормоны
Клинический опыт использования гормональных внутриматочных средств на территории стран бывшего СССР до настоящего времени остается недостаточным, пока нет публикаций о рандомизированных многоцентровых сравнительных испытаниях этих средств.
Надо отметить, что этот контрацептив выглядит привлекательным за счет ряда гормональных неконтрацептивных эффектов. В перспективе, вероятно он найдет свое достойное место среди гормональных методов лечения различных вариантов гормональнозависимой патологии репродуктивной системы.
Вместе с тем, следует подчеркнуть, что в приведенных работах авторы обращают внимание на высокий риск развития внематочной беременности при применении гормональных ВМС.
Проводя сравнительную характеристику различных типов ВМС, необходимо отметить, что в отечественной литературе практически нет сообщение о параллельном исследовании современных медикаментозных внутриматочных средств. Такое положение, безусловно, связанно с отсутствием собственного производства медикаментозных ВМС и с их крайне ограниченным как по количеству, так и по ассортименту поступлением из-за рубежа.
За последние годы только И.А. Мануилова и Л.В. Дубицкая (29), пользуясь принципом случайного подбора типа контрацептива, смогли на небольшом материале (от 45 до 201 женщины на одну модель ВМС) изучить эффективность нескольких моделей импортных, медьсодержащих контрацептивов. Их оценка эффективности различных типов ВМС в целом соответствует приведенной выше.
Под нашим наблюдением находилось 810 здоровых, рожавших женщин, которые в зависимости от модели внутриматочных контрацептивов были разделены на 4 группы. В первую вошло 240 пациенток, которым была установлена петля «Липпса», 120 женщин второй группы использовали финский контрацептив «ТСu200», 150 человек в третьей группе предохранялись от беременности с помощью внутриматочного средства «Мультилоуд 375» (Нидерланды), в четвертой группе 200 женщин применяли Т-образный контрацептив «Юнона Био-Т-380».
Общее количество маточных беременностей за отчетный период наблюдения составило 7. Причем, если при использовании медьсодержащих контрацептивов (2-4 групп) было зарегистрировано по одному случаю беременности, в каждой группе и индекс Перля не превышал 1,0, составляя соответственно 0,9, 0,7 и 0,5, то при применении петли Липпса он был в 2-3 раза выше, достигая 1,8. В абсолютном количестве в этой группе пациенток было 4 маточные беременности, кроме того, у одной женщины имело место эктопическая яичниковая беременность.
Более частым осложнением внутриматочной контрацепции является самопроизвольное изгнание ВМС, которое отмечается в 5-6 раз чаще по сравнению с наступлением не планируемой беременности. Нами экспульсия внутриматочного средства была отмечена у 46 пациенток. Половина из них (22 случая) имели место у женщин, предохраняющихся от беременности с помощью петли Липпса. При использовании контрацептива «Мультилоуд 375», его самопроизвольное изгнание отмечено у 9 пациенток. Данное осложнение во второй группе («ТСu200») и четвертой («Юнона Био-Т 380») зарегистрировано в 7 и 8 случаях соответственно. Величина коэффициента самопроизвольной экспульсии исследуемых моделей ВМС в расчете на 100 «женских лет» применения составляла 10,3; 6,3; 7,2; 4,0, то есть была более частой при использовании инертного контрацептива и достоверно не различалась в группе медьсодержащих ВМС. Изгнание контрацептива происходило, как правило, во время месячных (48), преимущественно в первые 3 месяца применения (32 случая из 46). Временные периоды экспульсии не зависели от модели противозачаточного средства. Необходимо учесть, что нами как самопроизвольная экспульсия ВМС учитывалась не только его полное изгнание, но и значительное перемещение в цервикальный канал, которое требовало удаление контрацептива.
С точки зрения оценки эффективности и приемлемости того или иного внутриматочного контрацептива информативным критерием является количество женщин, продолжающих пользоваться данным методом предохранения от беременности к истечению определенного временного периода.
Полученные результаты свидетельствуют о более высокой приемлемости медьсодержащих средств.
Сравнительная оценка наиболее распространенных в республике ВМС позволяет сделать вывод о бесспорном преимуществе медикаментозных внутриматочных контрацептивов по сравнению с петлей Липпса, которая практически изъята из обращения.
Сводные сведения из различных источников литературы об эффективности медикаментозных, инертных и гормональных моделей ВМС представлены в таблице 2. Приведены границы показателей, полученных исследователями при испытании той или иной модификации контрацептива с учетом длительности его применения.
Эффективность различных медикаментозных моделей ВМС
Тип и вид медикаментозного
Частота наступления беременности
Осложнения и неудачи при внутриматочной контрацепции
Маточная беременность
Состояние вопроса рассмотрено выше, и следует лишь отметить, что 50% маточных беременностей, возникающие на фоне ВМС, заканчиваются самопроизвольным выкидышем. Удаление ВМС на ранней стадии беременности уменьшает этот показатель на половину. У женщин, беременность которых прогрессирует при не удаленном контрацептиве, преждевременные роды наблюдаются в 4 раза чаще, чем в обычной популяции. При беременности на фоне ВМС повышается риск внутриматочной инфекции и септического аборта. Контрацептив после родов чаще всего удаляется с последом, однако, у 20% родильниц он остается в полости матки после родов и подлежит удалению (127). Некоторыми исследователями отмечены случаи повреждения плода и развитие его аномалий, особенно при использовании медьсодержащих ВМС (155). Учитывая вышеизложенное, при наступлении беременности на фоне ВМС целесообразно рекомендовать ее прерывание.
Внематочная беременность
Риск возникновения внематочной беременности при применении внутриматочной контрацепции несколько выше чем при использовании других современных методов регуляции репродуктивной функции.
Таким образом, частота внематочной беременности возрастала соответственно длительности использования данного метода контрацепции.
Тщательный отбор пациенток для внутриматочной контрацепции, использование медьсодержащих средств, строгая регламентация времени использования контрацептива являются профилактическими мероприятиями, направленными на снижение риска эктопической беременности при применении ВМС.
Имеются сведения (57) о высокой эффективности окклюзионных ВМС в плане профилактики эктопической беременности, однако эти результаты основаны на небольшом количестве наблюдений.
Самопроизвольная экспульсия ВМС
Данные о частоте самопроизвольного изгнания ВМС вариабельны как в различных исследованиях, так и в зависимости от вида контрацептива.
Вполне естественно, что матка сразу после введения контрацептива стремится избавиться от инородного тела. Около 50% всех экспульсий происходит в первые часы после введения ВМС, а большинство из них случается в течение первых месяцев пользования внутриматочным средством. Часто самопроизвольное изгнание ВМС имеет место во время менструации (18, 86, 157). К числу факторов, влияющий на показатель экспульсии, относятся возраст женщины, наличие родов в анамнезе, время введения контрацептива (см. выше), а также квалификация медработника, устанавливающего внутриматочное средство. В группе нерожавших и небеременевших женщин частота самопроизвольного изгнания выше, чем у многорожавших, среди которых в возрасте старше 30 лет экспульсии отмечаются в два раза реже, чем у женщин моложе 30 лет (108).
В основе экспульсии лежит постепенное или быстрое повышение тонуса и возбудимости матки, которое приводит к ее сократительной деятельности. Для снятия этой активности иногда применяют средства, снижающие тонус и сокращения маточной мускулатуры (гормоны желтого тела, В-симпатомиметики, препараты опия, антогонисты простагландинов и др.).
При введении ВМС в раннем послеродовом периоде частота экспульсий или смещений контрацептива очень высокая (55%). Частота экспульсий существенно зависит от правильности подбора ВМС (25). Очевидно, этим обстоятельством в определенной степени объясняется широкий предел колебаний частоты экспульсий. Однако имеются и другие причины: анатомо-физиологические особенности половых органов, возраст женщины, число беременностей в анамнезе, материал, из которого изготовлен контрацептив, техника его введения, уровень расположения в матке и другие (128). Таким образом, число факторов, влияющих на частоту экспульсий, чрезвычайно велико и разнообразно. Поэтому, в настоящее время проводятся исследования возможности удержания ВМС после введения в высокой позиции при помощи узлов кетгута, чем предполагается снизить частоту экспульсии (1).
В последние годы при создании новых моделей контрацептивов преобладает тенденция к уменьшению их размера и плотности так, чтобы ВМС свободно располагался в полости матки и не раздражая миометрий, при этом снижается частота экспульсий, а эффективность внутриматочных средств, как правило, повышают за счет биологически активных включений.
Воспалительные заболевания гениталий при внутриматочной контрацепции
Диагноз воспалительного заболевания гениталий основывается на ряде клинических и лабораторных признаков. ВОЗ рекомендует (108) использовать для этих целей лапароскопию, которая, по мнению многих авторов, должна стать стандартной процедурой при проведении клинического обследования по поводу воспалительного заболевания.
На наш взгляд, удобная схема диагностики воспалительного процесса предложена шведским исследователем L. Westrom (169). Автором рассмотрены различные признаки и симптомы заболевания и их сочетания, на основании чего прогнозируется вероятность развития воспалительного осложнения.
Вероятность воспалительного процесса органов малого таза возрастает, если:
а) скорость оседания эритроцитов превышает 15 мм/час;
б) число лейкоцитов более 10 000 в 1 мм3 крови;
в) обнаруживается С-реактивный белок;
г) обнаружены гонококки или хламидии.
Ввиду серьезных последствий воспалительных заболеваний гениталий, включая бесплодие, целесообразнее начинать лечение даже при наличии только подозрения на воспалительный процесс, пассивное наблюдение в этих случаях не показано. Обычно в клинической практике считается необходимым удаление ВМС и/или лечение антибиотиками.
Все микроорганизмы, вызывающие развитие воспалительных заболеваний гениталий, могут быть разделены на две группы, среди которых к экзогенным относятся возбудители, передающиеся половым путем. Это, в основном, гонококки, хламидии и микоплазмы и другие микроорганизмы. Большое значение в возникновении воспалительных заболеваний женской половой сферы принадлежит эндогенной микрофлоре.
Среди микроорганизмов нижних отделов половых путей в норме содержатся различные виды бактерий, многие из которых обладают потенциальным патогенным действием. Большинство из них является облигатными анаэробами или микроаэрофилами (105, 152). Выделения микроорганизмов из маточных труб и серологические исследования в случае воспалительного заболевания органов малого таза позволили установить, что возбудители, передаваемые половым путем, являются причиной 80% заболеваний пациенток моложе 25 лет. “Полимикробное” воспаление (возбудители принадлежат к эндогенной флоре влагалища) чаще наблюдается у женщин старше 25 лет (152).
При решении вопроса о противомикробной терапии следует помнить о разнообразии этиологического спектра воспалительных процессов органов малого таза (5, 43, 160, 167).
Во всех исследованиях, проведенных в разных странах (108), был выявлен повышенный риск развития заболеваний органов малого таза у женщин, использующих ВМС. Степень взаимосвязи, выраженная в виде величины относительного риска, находится в диапазоне 1,5-2,6 на 100. Вместе с тем, необходимо отметить, что во многих исследованиях в контрольную группу включались женщины, использующие другие методы контрацепции (барьерные, гормональные), обеспечивающие существенную защиту от инфекции, что искусственно завышало риск инфекционных осложнений при применении внутриматочных средств (157).
По данным, обобщенным Н. А. Хониной и В. С. Орловой (42), воспалительные процессы гениталий при применении ВМС наблюдаются у 0,43-4,0% женщин. Среди причин удаления контрацептивов по медицинским показаниям воспалительные заболевания гениталий занимают второе место после кровотечений. При применении инертных средств это осложнение наблюдается у 2% женщин. Отмечается уменьшение риска развития воспалительных процессов в 2-3 раза при использовании ВМК с медью.
Аналогичные результаты получены нами при сравнительном изучении частоты возникновения воспалительных заболеваний гениталий при контрацепции с помощью ВМС «Юнона Био-Т 220» и внутриматочной петли “Липпса”.
Под наблюдением находилось 349 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, 232 из них предохранялись от беременности с помощью петли “Липпса”, у 117 пациенток использовалось внутриматочное средство «Юнона Био-Т 220». Группы женщин не отличались по возрасту, чадородной функции. Контрацепция не назначалась женщинам при наличии хронических воспалительных заболеваний гениталий, при их аномалиях, а также пациенткам, перенесшим оперативные вмешательства на органах малого таза. Все женщины состояли в браке. Наблюдение осуществлялось проспективно в течение 2-х лет.
Полученные результаты свидетельствуют о влиянии конструктивных особенностей внутриматочного средства на эффективность контрацепции и частоту возникновения различных осложнений.
При применении гормональных внутриматочных средств процент воспалительных заболеваний тазовых органов равен 0,3% в первые два месяца наблюдения, после чего уменьшается до 0,006% (127). Отмечено, что при применении контрацептива в течение нескольких лет вероятность возникновения воспалительных заболеваний половых органов увеличивается (25).
T.Luukkainen и соавторы (104) изучали результаты применения двух типов ВМС: освобождающих ежедневно 20 и 30 мкг левоноргестрела, а также медьсодержащего («Nova-T»). Показано, что частота удаления ВМС по поводу воспаления была в четыре раза чаще в случае применения «Nova-T». При сравнении частоты воспалительных заболеваний гениталий при использовании петли “Липпса” и «ТСu-200» установлена большая их частота при использовании инертного средства. И. А. Мануилова и Л. В. Дубницкая (29) произвели сравнительное изучение различных типов медьсодержащих ВМС и установили, что наименьшее число воспалительных заболеваний гениталий было в случае применения «Сu-7», «ТСu-200», «ТСu-220», «ТСu-380», «Multiload-375». Сходные данные получены и другими авторами (155).
I.Wenderlein (168) изучал эффективность и побочные действия, в том числе и частоту воспалительных процессов у юных женщин, применявших гормональные контрацептивы (500 женщин) и ВМС (200 женщин). Частота различных осложнений при данных видах контрацепции составила соответственно 33 и 71%. У большинства женщин 2-й группы была полименорея, что почти в два раза превышало частоту этого осложнения у женщин 1-й группы (гормональная контрацепция).
Небольшие размеры полости матки, обуславливающие частое смещение ВМС, предрасполагают к развитию восходящей инфекции гениталий у женщин второй группы. Эффективность использования ВМС была в два раза ниже, чем при применении гормональных препаратов. Частота наступления беременности при этих видах контрацепции достигала соответственно 0,5 и 0,25%. Делается вывод о том, что в юном возрасте следует отдавать предпочтение гормональной контрацепции.
V.Lee и соавторы (99), оценивая риск развития воспалительных заболеваний в зависимости от типа применяемого ВМС и способа контрацепции, пришли к выводу, что применение гормональных контрацептивов, барьерных методов, прерванных сношений и физиологического способа уменьшает риск развития воспалительных заболеваний, относительная величина которого у женщин данных групп составляет 0,3-0,6. При внутриматочной контрацепции инертными контрацептивами «Dalkon Shied», «Saf-T-Coil» отмечено увеличение частоты развития воспалительных заболеваний, относительный риск которых достигал 13,3. При применении медьсодержащих ВМС относительный риск был приблизительно равным 1,4-1,6, независимо от модели контрацептива.