Выраженная дисплазия шейки матки не классифицированная в других рубриках что значит
Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).
Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]
Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]
Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]
Симптомы дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.
Патогенез дисплазии шейки матки
Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.
Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]
Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки
Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]
Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):
Классификация Папаниколау
Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.
По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:
В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]
Осложнения дисплазии шейки матки
Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]
Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]
Диагностика дисплазии шейки матки
Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.
В России данная система включает последовательность действий:
При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).
Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.
Лечение дисплазии шейки матки
Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.
Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии. При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.
Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.
Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]
Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]
Прогноз. Профилактика
При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ. Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.
Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:
Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.
Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.
Дисплазия шейки матки
Специалисты ЦМРТ проводят информативные гинекологические обследования. Прием ведет опытный и квалифицированный врач-гинеколог.
Дисплазия шейки матки – это предраковое заболевание, которое характеризуется появлением в шейке матки атипичных клеток на месте нормального многослойного плоского эпителия. У 99% обследованных женщин с диагностированной дисплазией обнаружены ВПЧ высокоонкогенного риска, в том числе 16 и 18 типа.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 13 Августа 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины дисплазии шейки матки
В основе патогенеза находится замещение многослойного плоского эпителия атипичными клетками.
Среди основных причин развития заболевания выделяют:
Вероятность возникновения дисплазии повышается вместе с количеством факторов риска.
Симптомы дисплазии шейки матки
Заболевание не имеет характерных симптомов и признаков, которые позволяют выявить заболевание на ранних стадиях. Чаще всего патологический процесс протекает бессимптомно и является находкой во время профилактического гинекологического осмотра.
Из наиболее вероятных признаков при диспластическом процессе выделяют:
Боли при патологии отсутствуют. Их присоединение может означать распространение заболевания на матку, маточные трубы, яичники или малый таз.
Дисплазия может сопровождаться пролиферацией железистого эпителия шейки матки.
Стадии развития
В зависимости от степени поражения в 1975 году Международный конгресс ввел расширенную классификацию CIN, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Дисплазия делится на 3 стадии:
Дисплазия шейки матки при беременности
Во время гестации полнокровный цервикс с атипичными клетками может вызывать кровомазание, не связанное с угрозой самопроизвольного выкидыша. Плод от гинекологической патологии не страдает.
Беременная женщина с дисплазией требует повышенного внимания со стороны медперсонала и ежемесячного контроля мазков на онкоцитологию и кольпоскопического обследования, так как повышается риск прогрессирования патологии и малигнизации.
Как диагностировать
Вагинальный осмотр позволяет определять резко гиперемированную и отечную шейку матки, которая может кровить при соприкосновении с инструментами.
При подозрении на патологию проводится:
Дополнительно может быть рекомендована компьютерная томография, гистеросальпингография, ИК-спектрометрия.
К какому врачу обратиться
Для диагностики дисплазии рекомендовано обратиться в профильному специалисту. Слабовыраженная и умеренная дисплазия наблюдаются и лечатся у гинеколога. Женщины с резковыраженной дисплазией направляются к гинекологу-онкологу.
Как лечить дисплазию шейки матки
Лечение дисплазии шейки матки зависит от степени ее выраженности и может быть консервативным и оперативным.
Консервативная терапия назначается по показаниям:
Хирургическое вмешательство проводится при CIN II и CIN III.
Для лечения умеренной дисплазии выбирают прижигание шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала. Выбор метода прижигания зависит от репродуктивной функции. Применяют:
CIN III требует радикальной хирургии: конизации, ампутации, экстирпации матки с придатками или без них.
Выбор операции зависит от возраста женщины и степени поражения репродуктивных органов. Предпочтение отдается органосохраняющим операциям.
Последствия
Самое грозное осложнение нелеченой дисплазии – переход предрака в рак. Из других осложнений бывают присоединение или распространение инфекции на органы малого таза, кровотечение.
Профилактика
Основой профилактики является ежегодная диспансеризация женского населения с обязательным контролем мазка на онкоцитологию.
Дополнительно необходимо соблюдать половую гигиену и использовать презервативы для снижения риска ИППП.
Лечение дисплазии шейки матки в клиниках ЦМРТ
Гинекологи проводят комплексное обследование и лечение гинекологических заболеваний современными щадящими методами.
Источники
Гинекологические заболевания. Серов В.Н., Бурлев В.А., Колода Ю.А., Коноводова Е.Н., Соколова Ю.Ю. 2008 г. Издательство: Литтерра.
Гинекология. Дуда В.И., Дуда В.И., Дуда И.В., 2008г. ООО «Издательство АСТ».
Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища. Кайфман Р., Фаро С., Браун Д. 2009 г. Издательство: Бином.
Клиническая онкогинекология. Козаченко В.П. 2005 г. Издательство: Медицина.
Предрак и рак женских наружных половых органов. 2007 г. Солопова А.Г. Издательство: МИА.
Тяжелая дисплазия шейки матки
Тяжелая дисплазия шейки матки (или цервикальная интраэпителиальная неоплазия CIN III) — патологический процесс, при котором в покровном эпителии шейки матки появляются атипичные клетки. Измененные эпителиальные клетки отличаются от нормальных: они становятся крупными, бесформенными, с множественными ядрами, исчезает разделение эпителия на слои. В отличие от умеренной степени, когда патологические изменения захватывают более половины толщи эпителия, при тяжелой форме дисплазии процесс распространяется по всей толще эпителиального пласта.
Тяжелая дисплазия эпителия шейки матки — это предраковое состояние, предшествующее развитию инвазивного рака. Ежегодно в мире диагностируется около 40 млн новых случаев заболевания у женщин разного возрастая, из них больше 10 млн — пациентки с тяжелой степенью дисплазии, не лечившиеся ранее.
Причины
По данным эпидемиологических исследований, причиной заболевания, как правило, являются онкогенные типы вируса папилломы человека. При длительном присутствии вируса в организме женщины происходят изменения в строении клеток, т.е. развивается дисплазия. Кроме повреждения клеток, выстилающих шейку матки (появляются изменения в клеточном ядре, меняется форма клеток и др.), вирус способен повреждать гены клеток, что приводит к аномалии практически всего слоя плоского эпителия, происходит интенсивное размножение клеток.
Существуют также отягчающие факторы, способные увеличить риск развития дисплазии шейки матки тяжелой степени. Основными факторами риска являются:
Незащищенные половые контакты, частая смена партнеров, раннее начало половой жизни, курение также увеличивают вероятность заболевания.
Симптомы
При этом заболевании практически отсутствуют характерные признаки, поэтому болезнь нередко становится «случайной находкой» во время профилактического обследования. Но инфицирование папилломавирусом приводит к хроническому воспалительному процессу в шейке матки, который может стать причиной появления определенных симптомов. Также дисплазия может протекать при фоновых заболеваниях: эрозии, лейкоплакии, кольпите, цервиците и др., при которых характерно появление тех или иных признаков. Поэтому симптомы дисплазии шейки матки тяжелой степени могут проявляться в виде:
Поскольку подобные проявления встречаются при других урогенитальных патологиях, необходимо пройти обследование для выявления причины появившихся симптомов. Для диагностики предусмотрено множество эффективных способов.
Диагностика
Классическим скрининговым методом диагностики является цитологическое исследование, позволяющее обнаружить атипичные клетки. Также проводится расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки с помощью оборудования, способного увеличить зону обследования в несколько раз. Для диагностики также предусмотрены различные тесты, в том числе на определение вируса папилломы человека. При обнаружении патологических изменений во время осмотра или по результатам анализов назначается дальнейшее обследование, куда входит гистологическое исследование частиц ткани, взятых из очагов патологии во время биопсии.
При необходимости женщине рекомендованы дополнительные методы обследования: цервикоскопия, иммуногистохимическое исследование соскоба и биоптата, расширенный анализ на наличие урогенитальной инфекции, обследование на иммуно-интерфероновый статус. Весьма информативными методами диагностики являются: МРТ органов таза, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, гистология аспирата, взятого из полости матки и другие обследования, с помощью которых можно получить данные о вовлечении в патологический процесс других органов. Все вышеперечисленные методы диагностики доступны пациенткам нашей клиники.
Лечение
Если при заболевании легкой степени возможно спонтанное излечение, а вероятность озлокачествления не превышает 1%, то тяжелая стадия — наиболее неблагоприятная форма болезни; рак развивается в 12% случаев. Поэтому лечение при тяжелой дисплазии шейки матки только хирургическое, целью которого является удаление изменённых тканей.
Сегодня существуют различные методики лечения: криотерапия, электрокоагуляция, радиохирургия, деструкция с помощью лазерного воздействия, фотодинамическая терапия и др. Однако многие из них не рекомендованы для лечения заболеваний шейки матки, поскольку приводят к излишнему повреждению здоровых тканей, появлению отеков после операции, потере эластичности в этой зоне и др.
Мой подход к лечению
Дисплазия шейки матки чаще всего поражает женщин репродуктивного возраста, причем количество заболевших в последние годы только увеличивается. Поскольку характерные симптомы отсутствуют, женщина нередко обращается к врачу, когда заболевание перешло в тяжелую степень. Между тем, существуют малотравматичные методики, с помощью которых можно радикально избавиться от очагов патологии даже в запущенной стадии, при этом повреждение здоровых тканей практически отсутствует. К тому же нет повреждения глубоких структур, после заживления формирование рубцов исключено. Современные методы лечения могут быть использованы даже у молодых пациенток, планирующих рождение ребенка в дальнейшем.
Радиоволновая хирургия
«Золотым» стандартом при удалении очагов патологии считается радиоволновой метод, при котором выполняется атравматичный разрез и коагуляция тканей с помощью аппарата Surgitron (США). Рассечение при использовании радиоволны происходит за счет выделяемого тепла, которое возникает при сопротивлении тканей во время проникновения в них направленных высокочастотных волн. В этом случае используется свойство патологически измененных клеток, обладающих наибольшим сопротивлением, что ведет к их более быстрому разрушению. При этом методе сам электрод не нагревается, к тому же отсутствует прямой контакт с тканями.
Высокочастотная энергия, сконцентрированная на конце электрода, приводит к всплеску молекулярной энергии внутри клетки, происходит нагрев ткани, при котором патологически измененные клетки фактически испаряются. Методика относится к малотравматичным и имеет ряд преимуществ:
Операция проводится под контролем видеокольпоскопа, что обеспечивает максимальную точность и глубину воздействия — это также повышает безопасность радиоволновой хирургии для здоровых тканей. Поскольку не затронутые патологическим процессом ткани практически не повреждаются в ходе процедуры, нарушение анатомии и функциональности цервикального канала также исключены, что важно для нормального течения беременности и родов в дальнейшем.
Почему важно регулярное обследование
Надо учитывать, что дисплазия относится к предраковым заболеваниям. К сожалению, несмотря на имеющиеся эффективные способы диагностики и лечения, нередко у молодых пациенток нелеченая дисплазия на фоне беременности быстро трансформируется в рак 3-4 стадии.
Для предотвращения развития тяжелой дисплазии шейки матки во всем мире активно используются скрининговые программы, позволяющие обнаружить изменения даже при отсутствии каких-либо симптомов. А использование малотравматичных процедур позволяет добиться полного излечения. Для сокращения времени диагностики и быстрейшего перехода к лечению в нашей клинике разработана специальная лечебно-диагностическая схема, благодаря которой постановка окончательного диагноза и выбор оптимального метода лечения занимает минимум времени.
За моими плечами — многолетний опыт лечения пациенток с дисплазией шейки матки разной степени тяжести. Для каждой женщины я подбираю тактику лечения только индивидуально, учитывая степень дисплазии, величину поражения, возраст, сопутствующие заболевания, а также желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Результаты лечения обобщены в различных научных публикациях, которые можно найти в отечественных и зарубежных рецензируемых изданиях. Я также провожу семинары, посвященные лечению заболеваний женской половой сферы, участниками которых являются специалисты научных центров, клиник различного значения, а также курсанты постдипломного обучения.
Андрей Леонидович
Провизор
Дисплазия шейки матки – предраковое состояние, характеризующееся структурными и функциональными изменениями клеток слизистого эпителия ШМ. В отличие от эрозии, развивающейся в результате механического повреждения тканей, при дисплазии происходят клеточные атипические изменения, поэтому природа этих заболеваний совершенно разная. На начальных стадиях дисплазия шейки матки может никак себя не проявлять, поэтому важно хотя бы раз в год проходить профилактические осмотры для своевременной диагностики и эффективного консервативного лечения. На III степени прогрессирования дисплазия шейки матки может перерасти в рак. Диагностированием и лечением патологии занимается врач-гинеколог. Лечение дисплазии III стадии проводит онкогинеколог.
Степени дисплазии шейки матки
Причины дисплазии шейки матки
В большинстве случае предраковое заболевание развивается на фоне инфицирования ВПЧ, который, как правило, передается половым путем при незащищенном половом акте. Длительное нахождение вируса в организме и клетках плоского эпителия способствует атипичному клеточному перерождению и развитию дисплазии. В большинстве случаев иммунитет женщины обезвреживает инфекцию. Однако если иммунная защита нарушена, вирус неконтролируемо размножается, что приводит к патологическим изменениям в клетках.
Факторы риска развития дисплазии ШМ:
Симптомы
На ранних этапах дисплазия ШМ никак себя не проявляет. Отсутствует специфическая клиническая картина. Часто на фоне дисплазии присоединяется микробная инфекция, которая становится причиной развития цервицита, кольпита. Симптомы воспалительного процесса во влагалище:
В шейке матки отсутствуют нервные окончания, поэтому боль при дисплазии практически никогда не беспокоит. Однако женщину должны насторожить такие симптомы:
Дисплазия: симптомы и характерные признаки
Чем опасна дисплазия шейки матки?
Диагностика дисплазии ШМ на начальных стадиях и адекватная терапия под наблюдением опытного гинеколога позволяет полностью излечить заболевание и предотвратить малигнизацию измененных тканей. Отсутствие лечения на третьей стадии приводит к развитию грозного, смертельно опасного заболевания – рака шейки матки.
Цервикальный рак занимает третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. Бессимптомное течение злокачественного процесса приводит к тому, что у более 40% пациенток онкологическое заболевание диагностируется на поздних (II-IV) стадиях. Это существенно влияет на благоприятность прогноза и эффективность лечения.
Диагностика
Установить точный диагноз и определиться с планом терапии помогут такие методы диагностики:
Лечение дисплазии шейки матки
Если результаты комплексной диагностики подтверждают наличие диспластических изменений в эпителии влагалищной части шейки матки, необходимо немедленно приступать к лечению. Отсутствие своевременной терапии способствует прогрессированию патологии и перерождению атипичных клеток в раковые.
Как лечить дисплазию шейки матки?
Дисплазию I стадии можно вылечить консервативным путем. Какие группы препаратов назначаются:
Дисплазия II-III стадии лечится хирургическим путем. Методы хирургического вмешательства: