какую смесь выбрать если у ребенка аллергия на белок коровьего молока
Аллергия к белкам коровьего молока, выбор смеси
Коровье молоко содержит около 20 белков, которые могут вызывать продукцию IgE у ребенка. По данным литературы наибольшими аллергенными свойствами обладают казеин и сывороточные белки: α-лактоальбумин, β-лактоглобулин, бычий сывороточный альбумин
β-лактоглобулин— наиболее аллергенный белок, который является видоспецифичным (встречается только в коровьем молоке). Данный белок является термостабильным, т.е. кипячение не разрушает данный белок.
α-лактоальбумин– видоспецифичный термолабильный белок, который при кипячении переходит в пенки. Особенностью данного белка является перекрестная аллергия с белками яйца.
Бычий сывороточный альбумин— термолабильный белок, который содержится в мясе молочного скота.
Таким образом, рекомендации по питанию зависят от спектра аллергии к БКМ. Так, если у ребенка аллергия к сывороточному альбумину из рациона исключается мясо молочного скота, а молочные продукты подвергаются термической обработке. К сожалению, у детей раннего возраста редко встречается аллергия только к одному белку, чаще (по нашим данным у 65%) к 2-3. Поэтому детям раннего возраста при наличии клиники и выявленной сенсибилизации к БКМ назначается лечебное питание (специализированные смеси).
Следует помнить, что в случаях выявления пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, учитывая уникальные свойства материнского молока, необходимо сохранить его в питании ребенка в максимальном объеме! Кормящей матери назначают гипоаллергенную диету, при этом степень пищевых ограничений и набор продуктов достаточно индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у младенца. При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к БКМ используются безмолочные лечебные смеси (гидролизаты). Аллергенные свойства гидролизованных белков снижены в 300–1000 раз по сравнению с БКМ.
В зависимости от степени расщепления молочного белка выделяют смеси на основе его высокого или частичного гидролиза. Смеси на основе частичного гидролиза молочного белка (профилактические) назначаются для профилактики аллергических заболеваний у детей из групп высокого риска по развитию атопии, а также при легких проявлениях дерматита. К данным смесям относятся смеси с приставкой «ГА» («Беллакт-ГА», «НАН ГА», «Хипп ГА», «Нутрилон ГА», «Хумана ГА»).
При клинических проявлениях аллергии к БКМ назначаются смеси на основе полного гидролиза молочного белка (лечебные). В зависимости от исходного субстрата данные смеси делятся на 2 вида: гидролизат сывороточных белков или казеина. Предпочтение отдается полным гидролизатам сывороточных белков, как более физиологичным ( «Пептикейт», «Альфаре», «Фрисопеп», «Нутрилон Пепти Аллергия»). При тяжелых формах пищевой аллергии предпочтение отдается гидролизатам казеина («Фрисопеп АС», «Прегестимил», «Нутрамиген»).
Особенности применения смесей на основе гидролиза молочного белка
1. Смесь вводится в рацион ребенка постепенно (в течение 3-5 дней). Учитывая горький вкус смеси (за счет расщепления белка) сначала дается лечебная смесь, а затем ребенок докармливается предыдущей смесью.
2. Появление жидкого зеленого стула является нормальной реакцией и связано с адаптацией кишечника к гидролизату. Как правило, в течение месяца стул нормализуется.
3. Эффект от смеси нужно оценивать не ранее чем через 2-3 недели приема, не стоит торопиться менять смесь при отсутствии эффекта.
4. Длительность применения лечебной смеси зависит от степени выраженности аллергии к БКМ и составляет не менее 6 месяцев.
Следует помнить, что выбор смеси для конкретного ребенка осуществляет только врач после осмотра ребенка и ознакомления с его историей заболевания!
Статью подготовил: Дмитрий БУЗА, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий аллергологическим отделением УЗ «4-я городская детская клиническая больница» г. Минска.
Смеси при аллергии на коровий белок
Аллергическая реакция у новорожденного на белок коровьего молока – явление распространенное. Это связано с тем, что молоко – это основной источник питания ребенка в первые шесть месяцев жизни. Белок коровьего молока может содержаться и в грудном молоке, и в детских смесях.
Мнение экспертов
Аллерголог-иммунолог Денисова А. Р. разделяет аллергию на белок коровьего молока и непереносимость коровьего белка: «Аллергия на белок коровьего молока обусловлена тем, что иммунная система рассматривает коровий белок как чужеродный и включает защитную реакцию. А непереносимость коровьего белка является следствием недостатка ферментов, необходимых для его переваривания. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, более подвержены аллергии на коровий белок. Когда ребенок находится на грудном вскармливании, аллергия может возникнуть, если молоко присутствует в рационе мамы»*. У большинства детей пищевая аллергия с возрастом разрешается. Проспективные исследования показали, что 85 % детей первых двух лет жизни с аллергией на белки коровьего молока приобретают к ним толерантность к 3-летнему возрасту**. Но, учитывая возможные серьезные последствия аллергии, оставлять ее без лечения нельзя.
Признаки аллергии на белок
У аллергической реакции есть несколько разных симптомов, но чаще всего она проявляется в виде кожных высыпаний – атопического дерматита или сыпи. Высыпания локализуются на лице (в частности, на щеках), грудной клетке и животе, а также на коже рук и ног. Первый симптом – это сухость и покраснение небольших участков кожи, где впоследствии образуются сыпь, мокнутия и корки. Другие признаки – это приступы кашля, ринита, хрипы и кишечные расстройства (рвота, срыгивания). В тяжелых случаях возникает отек Квинке. Указанные симптомы относятся к немедленным проявлениям, однако поводом заподозрить аллергию являются и отсроченные реакции – хронические нарушения стула, частые и болезненные колики, плохая прибавка в весе и некоторые другие. При выраженном заболевании даже минимальное потребление молочного белка вызывает соответствующие последствия.
Что делать при аллергии на белок
Перед тем как приступить к лечению, стоит убедиться в точности диагноза. Для этого необходимо записаться на прием к педиатру или аллергологу. Специалист оценит симптоматику, узнает о наличии или отсутствии аллергии на белок у родителей, сопутствующих заболеваний и плохого набора веса. Врач после сбора анализов может назначить аллергопробы для выявления иммуноглобулина E к коровьему белку в крови ребенка. Реже назначают провокационную пробу, которую проводят строго под наблюдением врача. Основное лечение – это диета, исключающая возможность проникновения аллергена в детский организм. Если ребенок питается грудным молоком, то диету соблюдает мама. Союз педиатров России рекомендует исключить из рациона:
А если же ребенок находится на искусственном вскармливании, то вариант один – питаться специальными лечебными смесями, которые содержат все компоненты, важные для роста и развития, избегая при этом цельного белка коровьего молока.
Как выбрать смесь при аллергии на белок
Козье молоко может выступать самостоятельным аллергеном и вызывать сильную реакцию. А может являться перекрестным аллергеном у детей с аллергией на белок коровьего молока. То есть, помимо аллергии на коровье молоко, у ребенка может возникнуть дополнительная аллергия на козье молоко. При аллергии на белок коровьего молока применяют также смеси, основанные на соевом белке. Однако использовать их нужно с осторожностью, потому что смеси содержат нативный белок и могут вызвать аллергическую реакцию. При их применении стоит придерживаться правил, предложенных Т. Э. Боровик, В. А. Ревякиной, С. Г. Макаровой, что позволит избежать развития гиперчувствительности к соевому протеину и появления соответствующих реакций****.
Правила назначения смесей на основе изолята соевого белка:
Какие последствия могут быть при неправильном подборе смеси
Важно помнить, что самостоятельный подбор смеси не допускается. Определить, какое питание требуется ребенку с аллергией к коровьему белку, может исключительно врач-педиатр. Существуют утвержденные алгоритмы постановки диагноза и назначения диеты. Выбор питания зависит от целого ряда факторов, в том числе от выраженности аллергических реакций (слабые, умеренные и тяжелые), выявить которые может только специалист. Неправильно подобранные смеси способны усугубить ситуацию и привести к развитию хронических заболеваний, поэтому не пытайтесь самостоятельно решить проблему и немедленно обращайтесь к врачу.
Что предлагает Nutrilak
Специализированная смесь Nutrilak Пептиди СЦТ содержит 100 % высокогидролизованный сывороточный белок. Он специально расщеплен до мельчайших частиц, не способных вызвать аллергию. Показаниями к применению являются пищевая аллергия, непереносимость коровьего молока, синдром кишечной мальабсорбции. Смесь отнесена к лечебным продуктам, может применяться с рождения. В составе содержатся среднецепочечные триглицериды, которые легко проникают в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Учитывая особенности липидного состава, смесь назначается и в случаях выраженного нарушения нутритивного статуса у ребенка с пищевой аллергией. Nutrilak Пептиди СЦТ является безлактозной, поэтому применяется при пищевой аллергии в сочетании с лактазной недостаточностью***. Смесь обогащена комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствует требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни, то есть обеспечивает ребенка всеми необходимыми для нормального развития веществами. Назначается лечащим педиатром, им же определяется продолжительность приема продукта и дальнейшее питание маленького пациента.
** Dannaeus A., Inganaes M.A. Follow-up study of children with food allergy. Clinical course in relation to serum IgE and IgG antibody levels to milk, egg and fish // Clin Allergy. 1981.
*** Протокол ведения детей с аллергией к белкам коровьего молока. Под редакцией А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, С.Г. Макаровой. – М.Ж: ПедиатрЪ, 2016.
**** Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста // Российский аллергологический журнал. 2004. № 4 (приложение).
Как выбрать альтернативный прикорм ребенку с аллергией
На вопросы отвечает сотрудник НИИ питания РАМН Пырьева Екатерина Анатольевна
Екатерина Пырьева к.м.н., врач-педиатр Отдела детского питания НИИ питания РАМН
Вредна ли для здоровья ребенка клейковина злаковых «элементов» быстрорастворимых каш? Почему об это так много говорят?
Клейковина (глиадин, глютен) присутствует не только в быстрорастворимых кашах, но и во многих других кашах из злаковых — кроме гречневой, рисовой и кукурузной. Именно с них — так называемых безглютеновых каш — и нужно начинать знакомство малыша с кашами. Кишечник маленького ребенка нежен и тонок, а глиадин, обладая раздражающим эффектом, часто провоцирует аллергию. Поэтому каши, содержащие клейковину, должны вводиться в рацион ребенка первого года жизни очень осторожно. Если малыш хорошо реагирует на первые каши (гречневую, рисовую, кукурузную), то после них можно вводить овсяную. «Много говорят» о глютене потому, что родители, наконец-то, стали обладать достаточной информацией, у них появилась возможность выбора. Определить, если реакция на глютен именно у вашего ребенка, не сложно — при отрицательной реакции появляются высыпания на коже, меняется характер стула.
Какие смеси больше подходят ребенку с непереносимостью молочного белка? В течение какого времени наступает аллергическая реакция на новое питание?
Если проблема заключается только в непереносимости молочного белка (а, например, непереносимость углеводов отсутствует), значит, ребенку нужны гипоаллергенные смеси. В зависимости от степени непереносимости белка могут быть рекомендованы искусственные смеси с разной степени гидролиза белка — от частичной до глубокой гидролизации. В таких ситуациях учесть все особенности здоровья малыша и назначить питание может только врач: лечебные искусственные смеси стоят дорого; каждая смесь имеет особый состав (помимо гидролизованного в той или иной степени белка). «Экспериментировать» и самостоятельно назначать своему ребенку лечебное питание не просто не целесообразно (даже если всем знакомым детям такие смеси подходят), но и опасно.
Возможно, вашему малышу подойдут и соевые смеси, но будьте осторожны: очень часто дети с непереносимостью молочного белка также плохо реагируют на белок соевый.
Аллергическая реакция на новое питание может быть не мгновенной (щечки ребенка краснеют прямо у вас на глазах), а отсроченной — до пяти-семи дней.
Соки каких российских производителей можно использовать в качестве первого прикорма в возрасте 3-4 месяцев?
Можно использовать все соки, рекомендованные НИИ питания РАМН, имеющих маркировку «с 3 месяцев».
В качестве первого сока традиционно рекомендуется сок зеленых яблок.
Всегда ли нам теперь придется использовать низколактозные смеси, или через какое-то время количество лактазы приходит в норму?
Детей с врожденной недостаточностью лактазы очень мало. В подавляющем большинстве случаев с течением времени количество лактазы приходит в норму. Но корригировать диету в таких случаях может только врач. Напомню, что лактаза — это фермент, расщепляющий лактозу (молочный сахар).
Читала, что жидкие заменители женского молока — самый оптимальный вариант питания для детей, находящихся на искусственном вскармливании. Так ли это?
Жидкие заменители-венского молока достаточно удобны в применении: во-первых, вы не сделаете ошибку при приготовлении — потому что их не нужно разводить, они уже готовы к употреблению. Во-вторых, при производстве детского питания гарантируется высокая промышленная стерильность и микробиологические стандарты.
Но есть и свои минусы — недолгий срок годности, особые требования к хранению (только в холодильнике, при температуре 4°С плюс-минус 2°С).
Если у вас нет переносного термоса-холодильника (ручного или для автомашины), значит, летом, в жару за город продукты с молочной кухни вы не довезете.
Следовательно, жидкие заменители женского молока самым оптимальным вариантом питания назвать нельзя. Это один из возможных вариантов питания для вашего ребенка.
Ребенок родился с весом 4 килограмма. Набирал по 300 г за месяц. Патологии нет. Но есть большой дефицит веса. Что делать? Нужно ли лечение? Как и чем кормить? (выполнение рекомендаций районного педиатра оказались безрезультатными).
Не видя ребенка, на ваш вопрос ответить сложно. Я бы посоветовала прийти на консультацию в кабинет питания Консультационно-диагностического центра при городской детской больнице № 9 им. Сперанского. Еженедельно прием здесь ведут специалисты НИИ питания РАМН. Запись по телефону регистратуры: 259-13-07, 259-01-08 (при себе иметь копию страхового полиса ребенка и направление из детской поликлиники).
До какого возраста можно давать малышу безлактозную смесь? Ребенку сейчас 2 года и 3 месяца. Удовлетворяет ли она потребности ребенка в таком возрасте или вообще нет смысла уже покупать? Можно ли вообще заменить молоко другими продуктами, и возможна ли полноценная замена?
Если ребенок после года продолжает страдать непереносимостью коровьего молока, непереносимостью углеводов, либо какой-то формой аллергии, то цельное молоко из рациона исключают полностью.
Коровье молоко полностью заменить другими продуктами можно — есть люди, которые всю жизнь обходятся без молока. В этом случае используются кисломолочные продукты (молоко находится в ферментированном виде, что лучше усваивается и не вызывает аллергии) или продукты на основе сои. При такой замене потребности ребенка полностью удовлетворяются, и никакого дефицита ингредиентов нет.
Искусственные смеси в питании, как правило, используются до года. Из вопроса не очень ясны причины столь длительного использования адаптированной смеси. Если серьезных проблем со здоровьем у малыша нет, и вы используете смесь просто «по привычке», советую постепенно заменять такие кормления продуктами прикорма (тем же кефиром, например).
Малышу 10,5 месяцев. Аллергия на белок коровьего молока. Был выбор между соевыми смесями и гипоаллергенными (гидролизатами белка). Врачи сказали, что соя — грубый белок и лучше давать гидролизованные смеси. Но их цена — ох! Выбор не велик: «HIPP НА» или «FRISOPEP». Что делать тем, кто не может себе позволить покупать такое питание? Посоветуйте нам альтернативный прикорм, если мы чего-то не знаем. Кисломолочные смеси не предлагайте — от них тоже диатез.
В этом возрасте помимо молочной смеси ребенок получает несколько видов прикорма — фруктовые соки и пюре, каши, овощные пюре, мясо. Постепенно заменяйте искусственную смесь продуктами прикорма, расширяя рацион. Ведите пищевой дневник, записывайте время введения каждого нового продукта, и реакцию организма ребенка на него. Не торопитесь вводить следующий продукт: аллергическая реакция может проявиться не сразу, а через несколько дней.
Соевый белок, используемый в детском питании, не является грубым (как вам сказал педиатр) по одной причине — используется не сам белок, а изолят соевого белка, совершенно адаптированный для маленьких детей. Если нет выраженных реакций на сам соевый белок, то соевые смеси подойдут для ребенка с аллергией на белок коровьего молока.
Если у ребенка тяжелая форма аллергии, рекомендуются смеси на основе гидролизатов.
Попробуйте использовать не кисломолочные смеси (они очень сладкие — отсюда и диатез), а кисломолочные продукты (например, кефир).
Подскажите, пожалуйста, как называется питание на козьем молоке и можно ли его давать ребенку с аллергией на белок коровьего молока?
Искусственное питание на основе козьего молока называется «Nanny» (Новая Зеландия). Теоретически «заменить» коровье молоко на козье, надеясь на лучший результат, можно. Но не факт, что оно стопроцентно подойдет вашему малышу — на белок козьего молока также возможна аллергия. Считается, что белок козьего молока создает более нежный сгусток в желудке младенца и более доступен пищеварительным ферментам, следовательно, легче усваивается. Но не забывайте об индивидуальных особенностях детского организма.
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Молоко не под запретом
автор: О. Л. Еремина, врач-диетолог, АМЦ «Открытая медицина», г. Тольятти, Самарская область
автор: Н. М. Обидина, врач-педиатр, АМЦ «Открытая медицина», г. Тольятти, Самарская область
Тактика введения молочных продуктов детям до года с гиперчувствительностью к белку коровьего молока.
«Белок коровьего молока» — собирательное понятие, включающее в себя наименования множества (около 40) белковых молекул. Основные, обладающие высоким сенсибилизирующим потенциалом:
Гиперчувствительность к пище
Согласно классификации экспертов Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААСI), гиперчувствительность к пище реализуется за счет как иммунных, так и неиммунных механизмов.
IgE-опосредованная и не-IgE-опосредованная реакции — это аллергические виды гиперчувствительности. Они нуждаются в подтверждении или обоснован-ном предположении. Здесь в ход идут лабораторные показатели, тщательный сбор анамнеза. Элиминационная диетотерапия выступает в качестве терапевти-ческого пособия, а ввод в питание причинно значимых продуктов — диагностического теста.
Неаллергическая гиперчувствительность обеспечивается в основном как транзиторный дефицит энзимов, незрелость микробиома. Такое состояние доказать с помощью лабораторных тестов не по-лучится. Здесь в диагностике ведущая роль отдана элиминационной диетотерапии.
Почему важно различать эти состояния?
В случае неаллергической гиперчувствительности достаточно после довольно длинной элиминации постепенно вводить молочные продукты. К этому времени энзимный аппарат и микробиом ребенка дозреет, сформируются все предпосылки для формирования толерантности к белку коровьего молока.
В случае с аллергической гиперчувствительностью есть масса нюансов (это титрование дозы продукта, постепенное и скрупулезное формирование толерантности, плотное сотрудничество с аллергологами и прочее).
Первые молочные продукты
Этапы введения молочных продуктов, указанные в национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни:
При неаллергической гиперчувствительности
При грудном вскармливании пробное введение белка коровьего молока проводим кормящей матери. Впервые это происходит через два месяца с начала элиминации. При условии возвращения симптомов (пусть и в небольшом объеме) продол-жаем элиминацию. В дальнейшем такие процедуры проводим раз в 2–3 месяца. Когда симптомы стойко не возвращаются при отмене элиминационной терапии, молочные продукты можно вводить.
При искусственном вскармливании через два месяца после назначения высокогидролизных смесей в случае полного и стойкого отсутствия симптомов гиперчувствительности можно ввести смесь с частично гидролизованным белком (гипоаллергенную смесь, например, Беллакт ГА 1+, Беллакт ГА 2+). Переход между смесями обычно составляет три дня. Если симптомы не возвращаются, не ранее чем через два месяца рекомендуется вводить адаптированную цельнобелковую смесь. В случае хорошей переносимости (если подошли сроки) можно начинать вводить кисломолочные продукты (например, Беллакт КМ 1, 2).
Первым вводится кисломолочный напиток. Обычно доза 100 мл достигается за пять дней. При условии полной толерантности начинаем вводить творог: 50 г вводится за 3 дня.
При аллергической гиперчувствительности Согласно последним рекомендациям, если диагноз аллергии к белку коровьего молока подтвержден или обоснованно предположен, ребенок первого года жизни должен оставаться на безмолочной диете в течение как минимум 6 месяцев и минимум до 9–12-месячного возраста. При наличии грудного молока сохраняется естественное вскармливание, и мать соблюдает диету с исключением всех продуктов, содержащих молочный белок, а также говядину и телятину.
При искусственном вскармливании для питания ребенка используют лечебную смесь на основе высокогидролизованного белка или аминокислот.
Аллергии на белки грудного молока у ребенка не бывает!
Реакция может быть только на те крайне малые количества чужеродных белков пищи или веществ-гистаминолибераторов, которые проникают в грудное молоко.
Диагностическое введение продукта Количество продукта, содержащего белок коровьего молока, для первого пробного введения определяется исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция, выраженность реакции на это количество). Начинают с дозы, значительно меньше той, которая вызвала реакцию. Доза для первой пробы может составлять от нескольких капель до 5 мл. Продукт дается одно-кратно утром для полного контроля немедленных и отсроченных реакций. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта за-висит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе.
При отсутствии реакции на первое введение доза постепенно увеличивается, и к концу первой недели ребенок может получать до 100 мл продукта, содержащего белок коровьего молока. Оценивая проявления аллергии при введении продукта, должны быть учтены проявления аллергии как со стороны кожи, так и гастроинтестинальные и респираторные.
С чего начать?
В каком количестве и в составе каких продуктов вводить молочный белок — один из наиболее важных вопросов на этапе расширения диеты.
В качестве продукта, содержащего белок коровьего молока, для пробного введения могут быть использованы:
Несколько слов о твороге. Этот продукт в свете введения прикорма при аллергии рассматривается как концентрат белка коровьего молока, казеина в частности. Поэтому вводится в самом конце, когда есть убежденность в сформированной толерантности.
Если ребенок не переносит значительные дозы бел-ка коровьего молока, но переносит небольшие, многие специалисты по пищевой аллергии рекомендуют использовать переносимые количества молока или молочных продуктов в питании ребенка. Цель таких рекомендаций — попытка естественным путем индуцировать толерантность. Так, если ребенок переносит только 30 мл молока или молочной смеси, диагноз аллергии на белок коровьего молока сохраняется, однако рекомендуется постепенное прогрессивное увеличение молочного белка в рационе, начиная с минимальных переносимых количеств, установленных при диагностическом введении продукта.
Важно!
Цельное коровье молоко на этапе расширения диеты не используется, предпочтение отдается кисломолочным продуктам, белок которых частично ферментирован в процессе кисломолочного брожения.
По данным специалистов, показано, что многие дети с аллергией к молоку со временем могут пере-носить молочный белок, подвергшийся высокотемпературной обработке. До 75 % детей с аллергией к белку коровьего молока с возрастом начинают переносить кипяченое или термически обработанное другим образом коровье молоко, в том числе в со-ставе выпечки. Подобные исследования открывают новые подходы в тактике ведения детей с аллергией к белку коровьего молока и дают возможность более персонализированного подхода на этапе расширения диеты, когда молоко может быть введено в питание в больших или меньших количествах, в виде большей или меньшей степени гидролизованных или термически обработанных и/или ферментированных продуктов.
НЕОБОСНОВАННАЯ СТРОГАЯ ДИЕТА СНИЖАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВОДИТ К ОТСТАВАНИЮ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!