химиотерапия в россии и за рубежом в чем разница
Где лучше делать химиотерапию: в России или Израиле?
Есть ли разница, где проходить химиотерапию – в России или Израиле? Названия лекарств и их производителей идентичны. А значит и эффект от их использования должен быть одинаков. Тогда зачем уезжать за тысячи километров, чтобы получить точно такую же капельницу, которую могут «поставить» в районной больнице? Пациенты часто задают подобные вопросы. Итак, все ответы в одной статье.
В чем разница протоколов химиотерапии, применяемых в России и Израиле?
В первую очередь, в том, что в Израиле они существуют, а в России выбор протокола лечения больше похож на использование некоторых методов, выбранных в случайном порядке. При этом, врачом допускается интерпретация терапевтических алгоритмов по собственному усмотрению. «Протоколы, которые мы рекомендуем нашим пациентам, в первую очередь, доказали свою эффективность как в клинических исследованиях, так и на практике. А это значит, что они работают. И другого способа подтвердить действенность препарата нет», — поясняет доктор Ирина Степански, зав. отделением дневного онкологического стационара медицинского центра «Ихилов». — В зависимости от вида онкологического заболевания мы назначаем как монотерапию, так и комбинированное лечение. Речь может идти о единственном химиотерапевтическом препарате, либо о комбинации химиотерапии с биологическим лечением. А также, монотерапии на основе иммунного лечения или комбинации препаратов этой группы. Вариаций и сочетаний много и далеко не всегда медикаментозное лечение онкологических заболеваний ограничивается курсами химиотерапии».
Что такое онкологический протокол?
«Единство» и «требование» — таковы синонимы слова «протокол». Это означает, что онкологи международного медицинского сообщества, вводя в практику протоколы, говорят им своё профессиональное «да». И это согласие подтверждает, что методы лечения, используемые в них, прошли поэтапное и многолетнее тестирование в клинических испытаниях и доказали свой высокий терапевтический эффект. Сам протокол представляет собой четко отработанные схемы, описывающие виды обследования, необходимые при подозрении на определённый тип рака, какими средствами его лечить и каким образом реагировать на динамику заболевания. Важно понимать, что протокол включает широкий спектр методов клинической онкологии: фармакологические средства, лучевая терапия, хирургические процедуры и поддерживающее лечение.
Благодаря высокой интенсивности онкологических исследований, стандартные протоколы претерпевают прогрессивные изменения. Разработка алгоритмов лечения раковых заболеваний — это живой процесс развития, направленный на оптимизацию положительной реакции пациента на терапию и купирование побочных явлений. Именно таким образом достигается безошибочная и щадящая стратегия лечения.
«Мы подбираем протокол индивидуально для каждого пациента», — подтверждает вышесказанное доктор Степански. — К критериям, на основании которых происходит выбор протокола, относятся вид и характеристики опухоли, а также генетические проверки. Вся эта информация влияет на выбор группы препарата и его дозировку. Важно отметить, что мы рассчитываем дозу различными методами: на основании веса пациента, площади его тела или в соответствии с функциональностью его почек. Это связано с механизмом действия антиканцерогенных лекарств. Ещё один принципиальный момент — это раствор, в котором разводят медикамент. Лекарство может повести себя непредсказуемо и превратится в токсичное, а не терапевтическое средство, в случае, если раствор был ошибочным. Каждая запятая, каждая буква и единица измерения, прописанные в протоколе, важны и их необходимо соблюдать (!). Например, скорость введения препарата — это ещё один критерий, который требует строгого соблюдения. И если изменить четко заданную скорость или время поступления лекарства в организм, то положительный эффект может трансформироваться в отрицательный».
Скрупулёзно продуманная программа, которая не терпит субъективных толкований — такова суть международных протоколов, используемых израильскими онкологами при лечении рака.
Можно ли их избежать побочных эффектов химиотерапии?
Достижение максимального терапевтического эффекта зависит и от степени сотрудничества пациента. Возможна ли ситуация, когда человек, столкнувшейся со смертельным диагнозом, отказывается от лечения? Ответ — да. Дело в том, что переносимость лекарственных средств у всех разная. И человек, страдающий от продолжительной рвоты, диареи или очень болезненных язв, действительно, может прекратить приём препаратов. Принцип израильской онкологии заключается в том, чтобы в максимальной мере учесть индивидуальный ответ пациента на фармакологическое средство и предотвратить развитие нежелательных побочных явлений. Доктор Ирина Степански: «Подготовка пациента перед химиотерапией очень важна. В нашем распоряжении эффективные лекарственные средства, которые мы используем, чтобы снизить нежелательную ответную реакцию на противоопухолевые препараты. Предварительный приём, а также назначение специальных лекарственных средств на протяжении всего курса химиотерпии нейтрализуют осложнения».
Подавление функции костного мозга — это одно из распространённых осложнений химиотерапии. Поэтому необходимо в совершенстве владеть профессиональными знаниями и навыками, благодаря которым врач может своевременно остановить нейтропению или тромобцитопению. «Мы назначаем инъекции, направленные на профилактику развития тяжелых инфекций. Их вводят после химиотерапии, — подчеркивает д-р Ирина Степански. — Речь идет о колониестимулирующих факторах, которые побуждают образование моноцитов и нейтрофилов в костном мозге. К сожалению, мы сталкиваемся с не совсем (!) верным решением этих проблем в России. Врачи вводят факторы до (!) начала лечения и чисто косметически улучшают результаты спектра белых кровяных телец, не восстанавливая функцию костного мозга. Стремясь завершить один курс химиотерапии, «там» не дают возможность организму реабилитироваться, чтобы он «смог» принять следующий цикл. Мы же действуем аккуратно, мы не торопимся, мы знаем, когда, как и в какой мере необходимо отреагировать, чтобы справиться с побочными действиями химиотерапии и одновременно достичь терапевтической цели. А знания наши основаны на международных протоколах поддерживающей терапии».
Каковы наиболее распространенные ошибки «русских» врачей?
Израильские онкологи отмечают, что в России до сих пор применяют устаревшие алгоритмы лечения, принятые еще 5-10 лет тому назад. Для прогрессивной медицины этот период — далекое прошлое. Особенно часто неэффективные протоколы используют при лечении рака легкого и рака молочной железы. Доктор Стеапански: «Получая эпикризы из России, я часто вижу в них несуществующий диагноз, например: «центральный периферический рак легкого». На самом деле, есть много видов и подвидов рака лёгкого, каждый из которых лечится по определенному алгоритму, основанному на характеристике и мутации конкретной опухоли. Этому есть название – персонализированная медицина. Благодаря ей мы продлеваем людям жизнь на долгие годы. В тех же заключениях врачей обнаруживаются терапевтические подходы, которые мы использовали 20 лет назад. Иногда выполняется абсолютно бессмысленная операция, которая совершенно не влияет на прогноз. Это касается и рака молочной железы. По какой-то причине сначала удаляют новообразование и только потом проводят обширное исследование, после которого обнаруживают метастазы и назначают системное лечение. Важно отметить, что удаление первичного очага при распространенном заболевании приемлемо только в случаях рака почки и рака яичка».
В современной медицине времена изменились, но не для пациентов из России. Нет оправданий лишним хирургическим вмешательствам и страданиям пациентов. Операция, в которой нет необходимости, сдвигает сроки эффективного лечения, мягко говоря, отдаляя выздоровление.
Возможно ли лечение по израильским протоколам в России?
Многие израильские онкологи идут на встречу своим иностранным пациентам и позволяют им пройти курс медикаментозной противоопухолевой терапии у себя на родине, детально прописывая протоколы лечения и поддерживающей терапии. Но и в этих случаях, нет гарантии того, что местные специалисты «признают» зарубежные рекомендации. Врачи неизбежно корректируют международные алгоритмы, соответствующие принципам доказательной медицины.
Доктор Степански: «После пройденного курса лечения, пациенты возвращаются к нам на мониторинг. И когда прослеживается очевидное отсутствие эффекта, то в беседе с пациентом выясняется, что вместо указанного в протоколе лекарства, вводили совершенно другой препарат. Например, пациент сообщает о совершенно другом цвете препарата или об отсутствии определенных побочных явлений, которые должны были присутствовать во время приема этого лекарства. Были случаи, когда пациенты приезжали без признаков выпадения волос, когда мы точно знаем, что при этом виде химиотерапии — практически стопроцентная алопеция. Возникает вопрос, давали ли им химиотерапию? Или сам пациент сообщает о том, что вместо 46 часов лекарство вводилось 12 часов или наоборот. Буквально сегодня я приняла молодую пациентку тридцати четырех лет после мастектомии. Без каких-либо предварительных проверок ей удали грудь. Спустя некоторое время было проведено исследование ПЭТ, при котором были обнаружены метастазы в костях. То есть понятно, что хирургическая процедура была лишена смысла и врачи заменили одну терапевтическую процедуру на другую без каких-либо видимых причин. Мы начали пациентке биологическое лечение в сочетании с химиотерапией, поскольку характеристики опухоли показали позитивные рецепторы ER. А с этого нужно было начинать. У молодой женщины попросту украли время, но мы сделаем все, чтобы его наверстать. И таких историй много. Но мы всегда стараемся исправить ситуацию».
Доктор Ирина Степански специализируется на лечении онкологии молочной железы, желудочно-кишечного тракта, лёгких, меланомы, мочевыводящей системы и онкогинекологии. Доктор Степански — автор многочисленных методов, позволяющих спасти жизнь и здоровье пациентам. Регулярно принимает участие в международных клинических исследованиях.
Связаться с врачом >>
Ещё один пример ошибочного подхода — лечение меланомы бесполезными курсами медикаментозной терапии. «Современная онкология давно отказалась от применения химиотерапии и интерферона, а в России до сих пор назначают низкие дозы интерферона как профилактическое лечение меланомы, несмотря на то, что практика показала всю несостоятельность этого лекарства, — утверждает д-р Стеапански. — До сих пор я вижу в заключениях пациентов препараты Декарбазин и Темодал. То есть, о международном опыте онкологов, к сожалению, там не знают. Таргетную и иммунную терапию, BRAF-ингибиторы я не встречаю в методах лечения пациентов, которые приезжают к нам».
Какой специалист назначает лечение онкологическому пациенту?
Ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что оркестром руководит дирижёр. Именно он отвечает за трактовку музыкального произведения. Именно его задача одновременно реализовать потенциал каждого оркестранта и с безупречной точностью воссоздать идеальное звучание. При лечении такого сложного патологического процесса как рак, без лидера и его сильной команды успех невозможен. В Израиле программой лечения руководит онколог, прошедший многолетнюю специализацию и сдавший сложные экзамены. Совместно с хирургами, патологоанатомами и радиологами он определяет стратегию и тактику лечения рака.
Отсутствие глубокого и осознанного мониторинга заболевания — это то, что характеризует онкологию в странах постсоветского пространства, когда анализ эффективности каждого метода не является частью терапевтического процесса. И по завершению назначенного лечения не проверяется его результативность. Поэтому профессиональное поведение специалистов вызывает большие сомнения. Врачи зачастую переходят к другой линии терапии не удостоверишь в том, достиг ли цели предыдущий курс. Происходит некое нагромождение вариаций лечения без учета прогностических факторов. Простыми словами пациент не получает никакой возможности отреагировать на лекарство. Его, буквально, залечивают непродуктивными методиками. Элементарные анализы крови и доступные диагностические проверки, которые представляют собой основные инструменты мониторинга и планирования дальнейшего лечения, не выполняются. Причём, используется весь возможный потенциал лечебных мероприятий. Но бессистемно, и соответственно, неэффективно.
«Если нет финансовой проблемы, то лечиться лучше за границей» — это слова Илья Фоминцева, исполнительного директора российского Фонда профилактики рака. В интервью порталу Милосердие.ru, он со всей бескомпромиссностью предсказывает будущее российской медицины: «Все будет. Через тридцать лет. Если начать сейчас».
Мифы и правда о химиотерапии
Миф 1: химиотерапия малоэффективна
В поддержку этого мнения ссылаются на цитируемое в интернете исследование профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса, якобы опубликованное в «Scientific American» и в «Журнале клинической онкологии» в 2004 году, о том, что на самом деле химиотерапия помогает лишь 2,3-5% случаев (комментарий об источнике см. в конце нашего материала). Зато именно «химия» вызывает «сопротивление опухоли, которое выражается в метастазах».
Чтобы говорить об эффективности химиотерапии «при раке», надо уточнить, что понятие «онкология» включает в себя множество разных заболеваний.
Есть нейробластома у детей или хорионкарцинома матки. Их можно полностью излечить именно с помощью химиотерапии. Излечение означает, что у человека нет рецидивов в течении 5 лет.
Есть опухоли, высокочувствительные к химиотерапии – саркома Юинга, рак предстательной железы, рак мочевого пузыря. С помощью химиотерапии они поддаются контролю — возможно излечение, как минимум, можно добиться длительной ремиссии.
Есть промежуточная группа – рак желудка, рак почки, остеогенная саркома, при которых уменьшение опухоли от химиотерапии происходит в 75-50% случаев.
А есть рак печени, поджелудочной железы. Эти опухоли малочувительны к лекарственной терапии, но к ним сейчас применяют другие методы лечения – оперируют или облучают. И еще есть рак крови – понятие, которым пациенты называют острые лейкозы и лимфомы. Они вообще развиваются по другим законам.
Даже при запущенной стадии рака с метастазами, прогноз очень сильно зависит от того, какой у вас конкретно подтип опухоли. Например, гормоночувствительный подтип рака молочной железы даже с метастазами контролю поддается очень хорошо. Поэтому делать какие-то выводы о «химиотерапии при раке в целом» — некорректно.
В последнее время подход к лечению онкологических пациентов всё больше индивидуализируется. Совсем давно говорили: «У вас рак – какой ужас!», — потом: «У вас рак определенного органа – это плохо». А сейчас врач внимательно посмотрит на «паспорт» опухоли из гистохимических и иммунногенетических маркеров и характеристики опухоли, которую пациенту выдали при гистологическом исследовании (такое изучение опухоли теперь входит в стандарты обследования) и в зависимости от этого выберет тактику лечения.
Я не нашла подтверждающей информации, что врачи с такими именами (они есть, но они не онкологи) высказали такое мнение.
Сегодня Россия, как Европа и США, переходит к стандартам доказательной медицины. В этой системе все доказательства оцениваются по определенной шкале. И меньше всего доверия — аргументам из серии «профессор Иванов (или профессор Смит) сказал». Более серьезный уровень аргументов – метаанализы, то есть объединение нескольких, уже проведенных маленьких исследований в одно, когда их результаты складывают и считают вместе.
Химиотерапия – это лечение. И, как у всякого лечения, у нее бывают побочные эффекты. Они бывают от любых лекарств, они бывают после хирургических операций. Сама химиотерапия тоже бывает разной в зависимости от цели. Предоперационную химиотерапию применяют до хирургической операции, чтобы максимально уменьшить размер опухоли и сделать хирургическое вмешательство максимально щадящим.
Цель постоперационной «химии» – убрать отдельные опухолевые клетки, которые еще могут циркулировать в организме.
А бывает химиотерапия паллиативная. Ее применяют, когда опухоль запущена, со множественными метастазами, и вылечить больного невозможно, но возможно затормозить дальнейшее прогрессирование и попытаться контролировать опухоль. В этом случае химиотерапия призвана подарить пациенту время, но, как правило, она сопровождает его до конца. И тогда может создаться впечатление, что пациент умер не от рака, а от «химии», хотя это не так.
Кроме того, при предоперационной или послеоперационной «химии» часто врачи наблюдают пациента не только в тот момент, когда он получает капельницы с препаратами, но и между курсами. Поэтому смертельные случаи от побочных эффектов редки.
Миф 3: химиотерапия непоправимо «сажает» печень, кровь, нервы
Главный механизм действия химиопрепаратов – воздействие на механизм деления клетки. Клетки раковых опухолей очень быстро делятся, поэтому, воздействуя на деление клеток, мы останавливаем рост опухоли.
Но, помимо опухоли, в организме много других быстро делящихся клеток. Они есть во всех системах, которые активно обновляются, — в крови, в слизистых. Те химиопрепараты, которые воздействуют не выборочно, действуют и на эти клетки.
Основные осложнения химиотерапии:
— падение показателей крови
— поражения печени
— изъязвление слизистых и связанные с этим тошнота и понос
— выпадение и ломкость ногтей.Такой эффект объясняется тем, что цитостатическая химиотерапия действует не только на клетки опухоли, но на все быстроделящиеся клетки организма.Также у отдельных препаратов, которые оказывают на организм токсичное действие, бывают специфические осложнения. (Часть препаратов химиотерапии сделана на основе платины – это тяжелый металл).
Токсичные препараты химиотерапии могут вызвать ряд неврологических симптомов – головные боли, бессонницу или сонливость, тошноту, депрессию, спутанность сознания. Иногда возникает ощущение онемения конечностей, «мурашки». Эти симптомы проходят после прекращения действия препарата.
После химиотерапии у пациента ожидаемо падают показатели крови. Обычно пик падения приходится на седьмой-четырнадцатый день, потому что «химия» как раз подействовала на все клетки, которые были в периферической крови, а новые костный мозг выработать еще не успел. Падение происходит в зависимости от препарата, который применялся; одни из них действует преимущественно на тромбоциты, другие – на лейкоциты и нейтрофилы, третьи – на эритроциты и гемоглобин.
Химиотерапевтическое лечение проходит циклами. В зависимости от схемы химиотерапии, человек может получить, например, три дня капельниц химиотерапии, а следующие будут через 21 день. Этот промежуток называется «один цикл», он дается специально, чтобы организм пациента восстановился.
Перед каждым новым сеансом химиотерапии состояние пациента контролируют, смотрят, что было с ним в этот промежуток – делают клинический и биохимический анализ крови. Пока человек не восстановился, новый цикл лечения не начинается.
Если кроме снижения показателей крови до определенного уровня в промежуток между «химиями» ничего плохого не происходило — кровь восстановится сама. Чрезмерное падение тромбоцитов создает угрозу кровотечения, пациенту с такими показателями делают переливание тромбоцитарной массы. Если упали лейкоциты, которые отвечают за иммунитет, а человек заразился какой-то инфекцией, начался кашель, насморк, поднялась температура, — сразу назначают антибиотики, чтобы инфекция не распространилась. Обычно все эти процедуры делаются амбулаторно.
В перерывах между курсами химиотерапии пациента ведет онколог из районного онкодиспансера или поликлиники.
Перед самым первым циклом химиотерапии пациенту должны объяснить все возможные осложнения, рассказать про каждый препарат и его воздействие; и пациент может проконсультироваться со своим онкологом. Взвешивание рисков – отправная точка химиотерапии. Врач и пациент выбирают между повреждением, которое может принести химиотерапия, и преимуществом, которое может за ней последовать, — а именно – продление жизни порой на десятки лет.
Это – ключевой момент в принятии решения о необходимости применения химиопрепаратов: если мы понимаем, что при назначении того или иного лекарства процент успеха будет ниже, чем побочные эффекты, применять его просто нет смысла.
Миф 4: метастазы вырастают из «стволовых клеток рака», которые «химия» все равно не убивает
Причины возникновения метастазов у разных опухолей очень разные, как именно возникают метастазы, мы пока не знаем. Единственное, что мы знаем – «стволовых клеток рака» не бывает.
Опухоль в разных своих фрагментах и клетки метастазов – это очень неоднородное образование, там все клетки разные, они быстро делятся и быстро мутируют. Но в любом случае химиотерапия воздействует на все метастазы, где бы они ни были. Исключение – метастазы в головном мозге, куда проникают не все препараты. В этих случаях назначают особое лечение, либо особое введение препаратов – в спинномозговой канал. Бывают даже такие опухоли, у которых нельзя найти первичный очаг, — то есть, все, что мы видим в организме – это метастазы. Но лечение все равно назначают, и оно, во многих случаях, успешно проводится.
Миф 5: химиотерапия – метод, поддерживаемый фарминдустрией
Якобы давно есть препараты эффективнее, безвреднее и дешевле, но о них не говорят, боятся обвалить фармрынок.
Этот миф существует и по поводу других заболеваний, особенно это касается ВИЧ.
«Альтернативные препараты», которые принимают онкологические пациенты, в лучшем случае оказываются безобидными травками, от которых нет заметного действия. Увы, бывает хуже. Например, иногда пациенты начинают пить чудодейственные лекарства на основе смеси разных масел, а ведь масло – это очень тяжелый продукт для печени. В итоге пациент буквально вызывает у себя воспаление печени, и мы не можем начать цикл химиотерапии, потому что «химия» на печень тоже воздействует. И хорошо, если пациент хотя бы рассказывает нам, что он принимал, и мы можем понять, что так ухудшило ситуацию. Но лечение в итоге откладывается, эффективность его понижается. Кроме того, ряд новых лекарств для лечения, например, рака молочной железы, сейчас основан на растительных компонентах. Например, препарат трабектедин содержит специальным образом обработанную вытяжку из морских тюльпанов. Так что иногда препараты, которые пациенты принимают в ходе официального лечения, сами по себе – «природные».
Что до «гигантских денег фарминдустрии», часть препаратов химиотерапии, например, метотрексат, — это очень старые, давно разработанные лекарства, они стоят буквально копейки. Никаким «обвалом» или «подъемом отрасли» уменьшение или увеличение их производства не грозит.
В любом случае препараты для лечения онкологических заболеваний пациенты в России получают бесплатно.
Новые лекарства при раке
В последнее время в дополнение к цитостатикам – препаратам химиотерапии, которые действовали на весь организм целиком, появились новые препараты. Это – новое поколение препаратов химиотерапии – таргетные препараты и лекарства, основанные на принципиально ином принципе действия – иммунопрепараты.
Таргетный препарат – это лекарство, воздействующее не на весь организм, а адресно на клетки опухоли. При этом важно – молекулы конкретного таргетного препарата могут присоединиться к рецепторам клетки только определенного вида опухоли. Конкретный подтип опухоли определяется генетическим анализом во время молекулярно-генетического исследования.
Иммунопрепараты воздействуют на иммунную систему организма и иммунные механизмы опухоли в её ядре. В результате в организме активизируется собственный иммунитет, который начинает бороться с раковыми клетками.
Сравнительно новый метод — гормонотерапия, но здесь круг показаний еще уже – опухоль должна быть гормоночувствительная. Считается, что на гормонотерапию лучше всего реагируют опухоли молочной железы и предстательной железы, хотя и здесь гормоны можно использовать только при определенных показаниях.
Кстати, с гормонотерапией связан еще один миф: чаще всего она используется в форме таблеток, и пациенты считают, что таблетки – это «не лечение» при такой болезни, как рак.
Можно ли обойтись без химиотерапии
Катерина Коробейникова. Фото: Ольга Молостова
Без химиотерапии, одними гормонами иногда лечат, например, рак молочной железы. Хотя понятно, что гормоны тоже небезобидны, от них бывают свои осложнения.
Вместе с тем надо понимать: мы изобретаем новые препараты, но и раковые клетки мутируют и к ним приспосабливаются. Даже у пациента, которому раньше лечение без «химии» помогало, опухоль может спрогрессировать и стать нечувствительной к лекарствам, которые сдерживали ее рост. В этом случае химиотерапия применяется как экстренное лечение.
Например, пациентка с раком молочной железы долгое время принимает гормоны, и опухоль не растет. Внезапно она чувствует слабость, появляются метастазы в печени. В этом случае мы проводим несколько циклов химиотерапии, возвращаем организм в состояние, когда опухоль вновь начинает реагировать на гормоны, и тогда пациентка возвращается к прежней схеме лечения.
Совсем без химиотерапии на нынешнем уровне развития онкологии мы не обойдемся. Но при этом развивается «сопроводительное лечение» — вместе с химиотерапией пациент получает целый набор лекарств, ослабляющих тошноту, ускоряющих восстановление клеток крови и нормализующих стул. Так что неприятные побочные эффекты химиотерапии удается значительно ослабить.
Сомнительный источник
Об исследовании «профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса», которое озвучивает миф 1: химия малоэффективна, я слышу впервые. Единственный практикующий врач по имени Джон Кернс, которого удалось найти в интернете, — это невролог-радиолог, который занимается проблемами головного мозга, а про химиотерапию вообще ничего не писал.Возможно, речь идет о британском враче Джоне Кернсе (John Cairns), с 1991 года на покое – он 1923 года рождения. Кернс — автор книг «Рак: Наука и Общество» (1978) и «Вопросы жизни и смерти: взгляды на здравоохранение, молекулярную биологию, рак и перспективы человеческого рода» (1997). Годы работы Джона Кернса говорят о том, что он ссылался на статистику выживаемости 1970-1980-х годов, и публиковаться в научных журналах в начале 2000-х не мог.Если речь идет об этом Джоне Кернсе, то мы можем говорить лишь об устаревших исследованиях в онкологии: с 1970-х годов эффективность лекарств сильно изменилась.«Журнал клинической онкологии» в число современных авторитетных изданий не входит.