Грибовидный микоз чем лечить

Грибовидный микоз

Грибовидным микозом болеют оба пола, мужчины несколько чаще. Заболевание встречается преимущественно в возрасте 40-60 лет. Частота. 0,29 случаев на 100 000 населения.

В последние годы случаи регистрации грибовидного микоза участились, возможно, за счет улучшения диагностики, особенно в ранних стадиях заболевания.

Что провоцирует / Причины Грибовидного микоза:

Причины развития грибовидного микоза до сих пор не ясны. До настоящего времени не известны побудительные мотивы неконтролируемой Т-клеточной пролиферации. Предполагается, что возникновение грибовидного микоза может быть связано с персестирующей вирусной инфекцией. Так, в ряде работ сообщается о выявлении в первичной клеточной культуре, полученной из лимфоузла больного в инфильтративно-бляшечной стадии грибовидного микоза, вирусных частиц, морфологически характерных для ретровирусов типа С. Кроме того, в ДНК первичных клеточных культур, полученных от больных грибовидным микозом, выявлено наличие последовательности, родственной гену gag HTLV-1.

Определенную роль в возникновении злокачественных лимфом отводят генетическим факторам. Доказано, что развитие различных видов солидных опухолей и лейкемий связано с появлением и дальнейшим нарастанием хромосомных аномалий. В последние годы появились публикации о хромосомных перестройках при ГМ, которые способствуют активации онкогенов и инактивации генов опухолевой супрессии при развитии лимфопролиферативного процесса. В настоящее время в литературе широко обсуждается положение о том, что значимые патогенетические факторы ГМ могут быть носителями ксеногенной информации, приводящей к патологическим сбоям в функционировании различных систем и клеток макроорганизма. В первую очередь такие изменения наблюдались со стороны иммунокомпетентных клеток, эпидермоцитов, макрофагальных элементов кожи, рецепторного аппарата кожи и продукции цитокинов. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения о состоянии иммунного гомеостаза убедительно свидетельствуют о стойких патологических сдвигах как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Анализ иммунного статуса показал, что у большинства больных ГМ при нормальном количестве в сосудистом русле В-лимфоцитов среднее содержание Т-клеток значительно снижено по сравнению с показателями здоровых доноров. Отмечено снижение как Т-супрессорных, так и Т-хелперных лимфоцитов, причем количество последних снижается более существенно. Относительную лимфопению многие авторы рассматривают как наиболее часто встречающийся гематологический признак ГМ. Другие, кроме того, отмечают наличие абсолютной лимфопении в опухолевой стадии заболевания. Функциональная активность лимфоцитов у больных ГМ, по данным ряда авторов, снижена. Другие сообщают об отсутствии достоверных различий в характере пролиферации лимфоцитов периферической крови больных и здоровых лиц. Установлено, что течение патологического процесса при ГМ сопровождается снижением активности естественных киллеров.

Разноречивы результаты исследований состояния гуморального звена иммунитета. В ряде работ не выявлено существенных нарушений в продукции В-лимфоцитами иммуноглобулинов. Вместе с тем есть указания на наличие при ГМ явного IgМ- и скрытого IgA- и IgG-дефицита антителообразования. Другие исследователи выявили увеличение в крови больных ГМ количества IgA, IgМ, а также значительный рост концентрации IgG. При этом увеличение уровня иммуноглобулинов объясняют хелперным фенотипом опухолевого субстрата при ГМ. Таким образом, изменения показателей иммунного статуса у больных ГМ характеризуются значительной вариабельностью и отсутствием признаков, имеющих безусловное диагностическое значение.

Патогенез (что происходит?) во время Грибовидного микоза:

В эритематозной стадии грибовидного микоза обнаруживают обычный воспалительный инфильтрат; лишь иногда в нем имеется небольшое количество ретикулярных клеток. В бляшечной стадии инфильтрат располагается преимущественно в сосочковой части дермы. Характерны значительное содержание в нем эозинофилов и наличие своеобразных, атипичных ретикулярных клеток («микозные» летки), а также «микроабсцессов» Потрие (небольшие скопления в мальпигиевом узле лимфоцитов и гистиоцитов). В опухолевой стадии увеличивается количество ретикулярных, «микозных» клеток и сам инфильтрат глубоко проникает в подкожную жировую клетчатку.

При патологоанатомическом исследовании больных грибовидным микозом во внутренних органах (в легких, желудке, печени и др.) обнаруживаются узлы с гистологическими изменениями, идентичными изменениями в коже.

Симптомы Грибовидного микоза:

Во всех трех стадиях отмечают увеличение лимфатических узлов. Вначале в процесс вовлекаются паховые и бедренные гимфатические узлы.

Значительно реже встречаются форма Видаля-Брока, при соторой отсутствуют «премикотические» периоды и на видимо щоровой коже внезапно образуются опухоли, и эритродермическая форма Галлопо-Бенье, для которой характерно развитие универсальной эксфолиативной эритродермии (гиперемированная, щфильтрированная кожа покрыта крупнопластинчатыми чешуйками).

Диагностика Грибовидного микоза:

Лечение Грибовидного микоза:

Существует мнение, что при начальных, благоприятно протекающих формах грибовидного микоза целесообразно назначать консервативное общеукрепляющее лечение (витамины группы В, витамин С) и наружно стероидные мази. Показано также санаторно-курортное лечение.

В более выраженных стадиях болезни предпочтительнее назначать комбинированную терапию: цитостатики, противоопухолевые антибиотики. Целесообразно сочетать проспидин с кортикостероидами.

В этих случаях эффект наступает быстрее при меньших дозах препаратов, в связи с чем уменьшается число побочных явлений и осложнений.

В опухолевой стадии грибовидного микоза применяют рентгенотерапию. Наружно назначают средства, направленные на уменьшение зуда, в том числе кортикостероидные мази.

Прогноз

При современных методах лечения грибовидного микоза в большинстве случаев можно добиться длительной ремиссии. В этих случаях летальный исход может наступить в результате осложнений ли интеркуррентных заболеваний. В опухолевой стадии прогноз уже.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Грибовидный микоз:

Источник

Грибовидный микоз. Распространенные ошибки в лечении.

Первичные Т-клеточные лимфомы кожи (ПКТКЛ) представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, характеризующихся клональной пролиферацией Т-лимфоцитов в коже. ПКТКЛ являются самостоятельными клинико-морфологическими формами экстранодальных неходжкинских лимфом и отличаются от нодальных гистологических аналогов характером течения, прогнозом и подходами к терапии. Наиболее распространенной формой ПТКЛ являются грибовидный микоз, частота его встречаемости среди всех ПКТКЛ составляет 50–72%.

Чернова Наталья Геннадьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-клинического отделения химиотерапии лимфом, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Грибовидный микоз в большинстве случаев характеризуется хроническим медленно прогрессирующим течением с чередованием периодов обострения и клинического улучшения. Характер кожных поражений при грибовидном микозе может быть разнообразным и зависит от клинического варианта заболевания и стадии опухолевого процесса.При ранних стадиях заболевания могут наблюдаться разнообразныеэритематозные пятна, уртикароподобные, псориазо- и парапсориазоподобные, экземоподобныекожные элементы. Поздние стадии грибовидного микоза характеризуются появлением опухолевидных образований на коже, нередко с изъязвлениями, экстрадермальными очагами поражения, лейкемизацией опухолевого процесса.

Тактика лечения больных грибовидным микозом зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях может быть применена тактика «наблюдай и жди», а также эффективны различные виды наружной терапии. При отсутствии или недостаточном эффекте наружной терапии при стадиях IВ-IIА, а также при поздних стадиях IIB-IVB применяют препараты системного действия.

Для правильного выбора терапевтической тактики необходимо руководствоваться принципами терапии грибовидного микоза, сформулированными Американским консорциумом по кожным лимфомам (UnitedStatesCutaneousLymphomaConsortium – USCLC, 2011) в 2011 г.:

1. Т-клеточные лимфомы кожи, в частности грибовидный микоз, отличаются от нодальныхлимфом характером течения заболевания, прогнозом, подходами к терапии;

2. Масса опухоли и скорость прогрессии определяют подходы к лечению;

3. Максимально сохранить собственный иммунный ответ;

4. Использовать иммунотерапию до тех пор, пока возможен контроль над заболеванием. Химиотерапия должна назначаться только тогда, когда исчерпаны другие ресурсы;

5. Всегда должна рассматриваться возможность комбинированного лечения (иммунотерапия + местная терапия);

6. Своевременное применение антибиотиков (колонизация кожи Staphylococcusaureus);

7. Сохранение качества жизни – лечение кожного зуда.

Т-клеточные лимфомы кожи, в частности грибовидный микоз, отличаются от нодальных лимфом характером течения заболевания, прогнозом, подходами к терапии.Поздние стадии грибовидного микоза, проявляющиеся образованием опухолевидных образований, изъязвлений кожи, экстрадермальной локализацией очагов поражения, необходимо отграничить от нодальных лимфом, протекающих с первичным поражением лимфоузлов и метастатическим поражением кожи. Важно помнить, что пациент с грибовидным микозом может обратиться к врачу на любой стадии опухолевого процесса. При поздних стадиях грибовидного микоза одновременно с опухолевыми образованиями, изъязвлениями будут наблюдаться эритематозные пятна и бляшки на коже, характерные для ранних стадий. Вид кожных элементов при метастатическом поражении кожи при нодальных лимфомах будет одинаковым. Тщательной анализ клинической картины и сбор анамнеза, комплексное обследование помогут разграничить первичное и метастатическое поражение кожи, верифицировать диагноз, а значит, выбрать правильную тактику лечения.

Масса опухоли и скорость прогрессии определяют подходы к лечению.Максимально сохранить собственный иммунный ответ. Использовать иммунотерапию до тех пор, пока возможен контроль над заболеванием. Всегда должна рассматривать возможность комбинированного лечения (иммунотерапия + местная терапия).Химиотерапия должна назначаться только тогда, когда исчерпаны другие терапевтические ресурсы.Подходы к лечению ранних и поздних стадий грибовидного микоза значительно различаются. При I А стадии возможно применение тактики «наблюдай и жди». При ранних стадиях IA-IIA назначается терапия, направленная на кожу: применение увлажняющих кремов, топических глюкортикоидных мазей, местные ретиноидов, цитостатических гелей, фотодинамической терапии. И только при неэффективности наружной терапии или ее недостаточном эффекте может быть применена терапия препаратами системного действия (интерферон-α, ретиноиды, ингибиторыгистоновыхдеацетилаз, малые дозыметотрексата). При поздних стадиях грибовидного микоза терапией выбора является применение ингибиторов гистоновыхдеацетилаз, малых доз цитостатических препаратов, электронно-лучевой терапии, и только при их неэффективности назначается полихимиотерапия. При поздних стадиях предпочтительно комбинированное применение наружной и системной терапии.

Своевременное применение антибиотиков (колонизация кожи Staphylococcusaureus). Нарушение барьерной функции кожи при грибовидном микозе, а также колонизация Staphylococcusaureus, приводит к развитию тяжелых инфекционных процессов. Своевременное назначение антибактериальной терапии уменьшает количество фатальных осложнений.

Сохранение качества жизни – лечение кожного зуда. Большинство пациентов на ранних и/или поздних стадиях заболевания испытывают мучительный кожный зуд. Снижение интенсивности зуда и различных нейропатий (ощущений жжения, боли, стягивания кожи, парестезий) для больных грибовидным микозом имеет важное психоэмоциональное значение. Для уменьшения этих ощущений используются увлажняющие кремы и антигистаминные препараты. При выраженном зуде рекомендовано назначение габапентина – препарата, используемого для лечения нейропатических болей. Кроме того, побочный эффект в виде седации нормализует ночной сон. Несоблюдение вышеизложенных принципов терапии снижает продолжительность и качество жизни пациентов и доставляет им мучительные страдания.

Наиболее частой ошибкой в лечении больных грибовидным микозом в Российской Федерации является назначение терапии, неадекватной по противоопухолевому воздействию стадии заболевания. В частности, для лечения ранних стадий грибовидного микозаназначают полихимиотерапию.Чаще всего проводят химиотерапевтический режим СНОР, «золотой стандарт» в лечении лимфом. После цитостатического воздействия наблюдается регрессия кожных элементов, но уже к началу следующего они появляются вновь. Наблюдается удивительная

закономерность, чем больше курсов полихимиотерапии проводится, тем быстрее начинает прогрессировать заболевание.Нужно заметить, что на ранних стадиях грибовидного микоза, мы наблюдаем хрупкий баланс между опухолью и иммунитетом: часть появляющихся пятен регрессирует без какой-либо терапии. Не следует спешить назначать системную терапию, а эскалация противоопухолевого воздействия должна быть поэтапной, соответствующей характеру и распространенности кожных элементов. Системную терапию назначают только тогда, когда все виды наружной терапии исчерпаны и/или появились опухолевидные образования на коже и экстрадермальные очаги поражения. Необходимо объяснять пациентам, что не всегда нужно добиваться полного исчезновения проявлений заболевания, наличие косметических дефектов (пятен) не повод к экстренному проведению терапии. Цитостатическая терапия изменяет количество и функциональные характеристики иммунокомпетентных клеток. С каждым новым видом терапии сокращается продолжительность ремиссий.

Другой распространенной ошибкой в лечении грибовидного микоза является длительная терапия глюкокортикоидами. Помимо побочных эффектов, таких как стероидный сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, артериальная гипертензия, мы наблюдаем большее количество тяжелых инфекционных осложнений вследствие колонизации кожи Staphylococcusaureus и снижения количественных и функциональных характеристик иммунной системы. Кроме того, возможность проведения цитостатической терапии у пациентов с развившимися осложнениями после длительной терапии глюкокортикостероидами крайне ограничена. Глюкокортикостероиды могут быть включены в схему лечения коротким курсом продолжительностью 7-10 дней для усиления противоопухолевого эффекта цитостатической терапии и/или уменьшения симптомов воспаления, кожного зуда.

Мало внимания уделяется психоэмоциональному состоянию больных грибовидным микозом. Каждому больному необходимо объяснить характерные особенности заболевания и принципы лечения. Некоторые больные грибовидным микозом не могут смириться с неизлечимым характером заболевания, ходят от врача к врачу, подсознательно пытаясь найти того, кто пообещает вылечить от неприятного недуга.Как правило, обращаются к парамедицинским личностям (шаманы, народные целители и т.д.), прекращая при этом рекомендованную врачом терапию. В некоторых случаях находится малоопытный врач, который назначает полихимиотерапию, тем самым сокращая жизнь больного.

Грибовидный микоз являются редкой формой экстранодальных неходжкинских лимфом. Заболеваемость грибовидным микозом за последние десятилетия растет, значит, будет увеличиваться количество пациентов с этой нозологией.Своевременная верификация диагноза, правильно выбранная тактика лечения, коррекция кожного зуда позволят увеличить продолжительность жизни и обеспечить социальную адаптацию больных.

Источник

Современные взгляды на этиопатогенез грибовидного микоза и схемы его лечения

Одной из наиболее актуальных задач современной дерматологии является изучение механизмов развития, разработка ранних критериев диагностики и дальнейшее совершенствование методов лечения злокачественных Т-лимфом. Среди них наибольший удельный вес приходит

Одной из наиболее актуальных задач современной дерматологии является изучение механизмов развития, разработка ранних критериев диагностики и дальнейшее совершенствование методов лечения злокачественных Т-лимфом. Среди них наибольший удельный вес приходится на грибовидный микоз (ГМ). Согласно современным взглядам, биологическая сущность ГМ, вне зависимости от клинических проявлений и стадии процесса, определяется как пролиферация трансформированных Т-лимфоцитов [3, 6]. Причем ГМ относится к лимфомам низкой степени злокачественности.

Разнообразие клинических проявлений, отсутствие единых критериев систематизации патологического процесса, а также изменение представлений о кроветворении объясняют разнообразие различных классификаций злокачественных лимфом кожи. Так, L. Fuks оценивает степень тяжести ГМ следующим образом: I стадия — поражение только кожи; II стадия — поражение кожи и дерматопатический лимфаденит; III стадия — поражение кожи, регионарных лимфоузлов и/или селезенки; IV стадия — кожные и внекожные поражения с или без вовлечения в патологический процесс лимфоузлов и селезенки. Группа исследователей из ФРГ выделяет 5 стадий ГМ: I–III стадии — кожный ГМ (I — экзематоидные очаги поражения, II — папулы и бляшки, III — опухолевидные очаги поражения); IV стадия — кожный ГМ с лимфоаденопатией; V стадия — любые клинические проявления при наличии поражения внутренних органов. В основу классификации, применяемой в США, положена оценка степени выраженности следующих элементов лимфопролиферативного процесса: клиническая характеристика кожного процесса (T — tumor); наличие или отсутствие клинической и гистологической патологии лимфоузлов (N — nodus); наличие или отсутствие патологии внутренних органов (M — metastasis). Каждый элемент имеет несколько градаций, обозначаемых цифрами, которые отражают степень или распространенность патологического процесса. Учитывая несовершенство многочисленных классификаций ГМ, до настоящего времени в дерматологии широко применяется деление ГМ на 3 стадии: экзематоидно-эритродермическую, инфильтративно-бляшечную и туморозную [4, 5].

Мучительный зуд и увеличение лимфоузлов являются ранними симптомами ГМ. К характерным клиническим признакам ГМ можно отнести также гиперкератоз ладоней и подошв. Помимо клинической симптоматики решающее значение при постановке диагноза ГМ придается результатам гистологического исследования. Основной критерий гистологического диагноза ГМ — это наличие полиморфноклеточного эпидермотропного пролиферата, а также очагового (абсцессы Потрие) или диффузного экзоцитоза. Ряд авторов ведущим в патоморфологической картине ГМ считают эпидермотропизм. Поэтому часто ГМ относят к эпидермотропным лимфомам кожи [2, 13]. Однако, по мнению некоторых исследователей, взаимодействие Т-лимфоцитов с эпидермальными клетками, приводящее к эпидермотропизму, возможно лишь при достижении Т-клетками определенной зрелости, чего не наблюдается при агрессивном течении ГМ. Неоднозначна и оценка роли абсцессов Потрие в диагностике ГМ, так как они могут встречаться при банальных воспалительных заболеваниях. С помощью электронно-микроскопических исследований помимо атипичных мононуклеарных элементов с неправильным ядром («микозные клетки») выделены другие разновидности атипичных клеток. Основными из них являются малые лимфоидные клетки с дольчатыми ядрами и большие клетки с менее дольчатыми ядрами и менее плотным хроматином. В связи с этим многие авторы считают наличие атипичных клеток ведущим признаком лимфопролиферативного процесса и наиболее важным критерием диагностики ГМ. Качественно новые диагностические возможности ГМ появились при идентификации клеток с помощью моноклональных антител. Было установлено, что, несмотря на гетерогенность иммунологического фенотипа клеток пораженной кожи при ГМ, большинство из них имеют Т-хелперный фенотип. Причем количество Т-хелперов в опухолевом пролиферате варьирует, увеличиваясь к III стадии заболевания [9, 10].

Таким образом, анализ литературного материала показал, что ГМ выделяется в самостоятельную нозологию и рассматривается как экстранодальная, поражающая преимущественно кожу, эпидермотропная лимфома, представленная инфильтрацией Т-хелперных клеток, имеющая своеобразную клинику, течение и патогистологическую картину.

Этиология и патогенетические механизмы ГМ до сих пор не ясны. До настоящего времени не известны побудительные мотивы неконтролируемой Т-клеточной пролиферации. Предполагается, что возникновение ГМ может быть связано с персестирующей вирусной инфекцией. Так, в ряде работ сообщается о выявлении в первичной клеточной культуре, полученной из лимфоузла больного в инфильтративно-бляшечной стадии ГМ, вирусных частиц, морфологически характерных для ретровирусов типа С [15]. Кроме того, в ДНК первичных клеточных культур, полученных от больных ГМ, выявлено наличие последовательности, родственной гену gag HTLV-1.

Определенную роль в возникновении злокачественных лимфом отводят генетическим факторам. Доказано, что развитие различных видов солидных опухолей и лейкемий связано с появлением и дальнейшим нарастанием хромосомных аномалий. В последние годы появились публикации о хромосомных перестройках при ГМ, которые способствуют активации онкогенов и инактивации генов опухолевой супрессии при развитии лимфопролиферативного процесса. В настоящее время в литературе широко обсуждается положение о том, что значимые патогенетические факторы ГМ могут быть носителями ксеногенной информации, приводящей к патологическим сбоям в функционировании различных систем и клеток макроорганизма [13]. В первую очередь такие изменения наблюдались со стороны иммунокомпетентных клеток, эпидермоцитов, макрофагальных элементов кожи, рецепторного аппарата кожи и продукции цитокинов. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения о состоянии иммунного гомеостаза убедительно свидетельствуют о стойких патологических сдвигах как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Анализ иммунного статуса показал, что у большинства больных ГМ при нормальном количестве в сосудистом русле В-лимфоцитов среднее содержание Т-клеток значительно снижено по сравнению с показателями здоровых доноров. Отмечено снижение как Т-супрессорных, так и Т-хелперных лимфоцитов, причем количество последних снижается более существенно. Относительную лимфопению многие авторы рассматривают как наиболее часто встречающийся гематологический признак ГМ. Другие, кроме того, отмечают наличие абсолютной лимфопении в опухолевой стадии заболевания. Функциональная активность лимфоцитов у больных ГМ, по данным ряда авторов, снижена. Другие сообщают об отсутствии достоверных различий в характере пролиферации лимфоцитов периферической крови больных и здоровых лиц. Установлено, что течение патологического процесса при ГМ сопровождается снижением активности естественных киллеров.

Разноречивы результаты исследований состояния гуморального звена иммунитета. В ряде работ не выявлено существенных нарушений в продукции В-лимфоцитами иммуноглобулинов. Вместе с тем есть указания на наличие при ГМ явного IgМ- и скрытого IgA- и IgG-дефицита антителообразования. Другие исследователи выявили увеличение в крови больных ГМ количества IgA, IgМ, а также значительный рост концентрации IgG. При этом увеличение уровня иммуноглобулинов объясняют хелперным фенотипом опухолевого субстрата при ГМ. Таким образом, изменения показателей иммунного статуса у больных ГМ характеризуются значительной вариабельностью и отсутствием признаков, имеющих безусловное диагностическое значение.

В последние годы достигнут значительный прогресс в терапии ГМ, однако лечение больных с этим тяжелым, неуклонно прогрессирующим заболеванием представляет значительные сложности. Ситуация усложняется еще и тем, что не существует лабораторных критериев, позволяющих четко определить дозы, сроки или эффективные комбинации препаратов. Руководствуясь принципом интенсивной терапии опухолевых процессов, для лечения ГМ используют различные полихимиотерапевтические схемы: ЦОП — блео (циклофосфан, винкристин, преднизолон, блеомицин), ЦХОП (циклофосфан, винкристин, доксорубицин, преднизолон), МОПП (мехлорэтамин, винкристин, прокарбазин, преднизолон). Противоопухолевые средства, вошедшие в практику лечения ГМ, относятся к различным группам: антиметаболиты (метотрексат, метотрексат лахема, метотрексат-эбеве, меркаптопурин, пури-нетол), замедляющие нуклеиновый обмен и рост активно пролиферирующих тканей; алкилирующие агенты (циклофосфан, циклофосфамид-тева, циклофосфан-ЛЭНС, тиофосфамид), действующие непосредственно на ДНК клетки; вещества растительного происхождения (винкристин, винкристин ликвид-рихтер, винбластин, винбластин-рихтер), блокирующие деление клеток на стадии метафазы; синтетические противоопухолевые антибиотики (спиробромин, проспидин); противоопухолевые антибиотики (адриамицин, блеомицин, брунеомицин).

Препараты назначались в общепринятых для лечения онкологических заболеваний дозировках и режимах введения. Однако различные осложнения (чаще всего угнетение костно-мозгового кроветворения), а также недостаточная эффективность явились основанием для исключения из практики ряда цитостатических препаратов.

Высокой терапевтической эффективностью в сочетании с небольшими дозами кортикостероидов при лечении ГМ обладает проспидин. Существенным достоинством проспидинотерапии, отличающим ее от лечения другими химиопрепаратами, является отсутствие серьезных побочных эффектов. Это связано с тем, что основной мишенью действия проспидина являются не ДНК клеток, а их мембраны. Однако длительное применение препарата приводит к привыканию, в связи с чем эффективность терапии заметно снижается.

Для лечения больных ГМ широко используется ПУВА-терапия, основанная на применении фотосенсибилизаторов в комбинации с УФ-облучением в области А [7, 11]. Учитывая тот факт, что зона воздействия УФА-света находится в пределах эпидермиса и верхней трети дермы, целесообразно применение данного метода в доопухолевых стадиях заболевания. В опухолевой стадии ГМ обычно используют сочетание УФ-облучения с полихимиотерапией или рентгеновским облучением. Для лечения больных ГМ применяется также электронно-лучевая терапия, основанная на облучении быстрыми электронами. Данная методика позволяет воздействовать на опухолевый субстрат в глубоких отделах кожи, что значительно повышает эффективность лечебных мероприятий при ГМ. На ранних стадиях ГМ часто используются ретиноиды (изотретиноин, этретинат, тигазон), действие которых направлено на процессы созревания Т-хелперов [12].

В последние годы большое внимание уделяется разработке иммунокоррегирующих методов лечения ГМ. Иммуномодулирующее воздействие гемосорбции, плазмафереза, лейкофереза, фотофореза при ГМ позволяет сократить разовые и курсовые дозы цитостатиков, что в определенной степени способствует снижению частоты побочных эффектов химиотерапии. Мы изучали влияние тимодепрессина на состояние иммунного статуса у 12 больных ТМ. Препарат вводился ежедневно всем по 2 мл в течение 3 семидневных курсов лечения с недельным перерывом. Изучение иммунного статуса больных ГМ показало, что тимодепрессин сдерживает развитие пула атипичных Т-лимфоцитов, устраняя воспалительные и пролиферативные изменения в эпидермодермальном пространстве пораженных участков кожи. После окончания терапии состояние клинической ремиссии было достигнуто у 5 больных, значительное клиническое улучшение — у 6 пациентов, в течение года состояние клинической ремиссии сохранялось у 4 больных, еще у 4 больных возникли рецидивы ГМ спустя 3–6 мес после лечения. Повторное назначение тимодепрессина во всех случаях позволило купировать патологический процесс.

В терапевтические схемы лечения ГМ нередко включаются гормоны тимуса: Т-активин, тимопоэтин, тимозин, тималин, тимоген и др. Применяется также леакадин, обладающий противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. Широко используются при лечении ГМ интерфероны [8, 14]. Они обладают выраженной противоопухолевой активностью, обусловленной не только прямым цитостатическим действием на опухолевые клетки, но и модуляцией механизмов гуморальной регуляции иммунного ответа. Установлено, что препараты данной группы (α-интерферон — виферон, реальдирон, вэллферон; β-интерферон — ребиф 22, бетаферон, лейкинферон; γ-интерферон — имукин) активируют макрофагальную и комплементарную системы организма, нормализуют продукцию провоспалительных цитокинов, воздействуют на экспрессию генов и антигенов главного комплекса гистосовместимости.

Сравнительный анализ терапевтических возможностей различных методов лечения ГМ позволил американской медицинской ассоциации рекомендовать следующую тактику ведения больных ГМ. На ранних стадиях лимфопролиферативного процесса показаны наружное применение кортикостероидов (локоид, полькортолон, фторокорт, целестодерм-в, флуцинар, элоком, адвантан, кутивейт, дермовейт), ПУВА-терапия, локально наносимые цитостатики, радиотерапия быстрыми электронами и мягколучевая рентгенотерапия. При прогрессировании ГМ используется системная терапия в виде комбинации ПУВА-терапии с ретиноидами или рекомбинантным α-интерфероном. При эритродермической форме ГМ рекомендован экстракорпоральный фотофорез в сочетании с α-интерфероном или ретиноидами. Таким образом, анализ литературного материала убедительно показал целесообразность дальнейшего изучения биологической сущности ГМ и разработки более эффективных схем его лечения.

Литература

Н. Г. Короткий, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Уджуху
РГМУ, Москва

Источник