Гнойно септические осложнения при беременности что это

Гнойно септические осложнения при беременности что это

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: особенности течения на современном этапе. Тактика ведения

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4): 82-85

Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: особенности течения на современном этапе. Тактика ведения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4):82-85.
Krasnopol’skiĭ V I, Buianova S N, Shchukina N A. Pyoseptic complications in obstetrics and gynecology: the specific features of their course at the present stage. Management tactics. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(4):82-85.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

В статье обобщен многолетний опыт Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, касающийся особенностей течения гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии в настоящее время, а также тактики ведения как акушерских, так и гинекологических больных. Обращено внимание на значительные изменения в последние десятилетия характера и роли микробного фактора в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, изменение клинического их течения, высокую инфицированность девушек возбудителями заболеваний, передаваемых половым путем, неуклонный рост акушерских и гинекологических послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, несоответствие тяжести заболевания и лабораторных показателей, присоединение системных нарушений. Подчеркнуто значение консервативно-хирургического, направленного на сохранение репродуктивной функции, метода лечения акушерских и гинекологических больных.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

В начале нового тысячелетия, как это ни парадоксально, инфекционные болезни составляют важнейшую проблему медицины. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста и причиняют главные медицинские, социальные и экономические проблемы не только в России, где пациентки с воспалительными заболеваниями женских половых органов составляют 60-65% амбулаторных и 30% стационарных больных, но и во всем мире [2, 5, 6]. Последствия ВЗОМТ разрушительны для репродуктивного здоровья женщин: это синдром хронической тазовой боли, невынашивание, внематочная беременность, бесплодие. Эпидемия внематочной беременности и трубно-перитонеального бесплодия (в числе прочих причин) привела к тому, что число случаев бесплодных браков в России превысило 15%, что, по данным ВОЗ, считается критическим уровнем воспроизводства населения [4]. Особенную опасность не только для здоровья, но и жизни женщин представляют гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии, при этом « …по своим социально-демографическим последствиям неблагоприятный или инвалидизирующий исход акушерского и гинекологического сепсиса гораздо более значим, чем исход сепсиса другой этиологии» (Я.П. Сольский, 1990). За последние десятилетия значительно изменилось клиническое течение гнойных ВЗОМТ, все реже встречаются классические симптомы (боли, гипертермия, лейкоцитоз и пр.) и формы воспалительных заболеваний, описанные в руководствах. К примеру, в настоящее время практически не встречается перитонит после кесарева сечения, а доминируют «вялопротекающие» осложнения, приводящие к формированию несостоятельного шва (рубца) на матке.

Особенностями течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются следующие:

1. Изменение характера микробного фактора, снижение его роли на последующих этапах воспалительного процесса при возрастании роли системных нарушений. Воспалительный процесс теряет специфичность и поддерживается вторичной, преимущественно условно-патогенной флорой (эпидермальный, сапрофитный стафилококк) в ассоциации с атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы, вирусы генитального герпеса, цитомегаловирусы) или патогенными штаммами с множественной устойчивостью к антибиотикам.

5. Преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления, описанных еще К.П. Улезко-Строгановой (1939) как септические, в отсутствие сопряженных с тяжестью заболевания клинических и лабораторных признаков инфекции.

7. Присоединение системных нарушений:

а) тяжелых гемостазиологических нарушений с наличием тромбоза вен матки и магистральных сосудов малого таза у 35,7% больных;

Таким образом, течение гнойного процесса (особенно длительное) приводит к выраженным функциональным и морфологическим нарушениям (метаболическим, иммунным, аутоиммунным, гемостазиологическим, гормональным), повреждению рецепторного аппарата и тканей матки.

Тактика ведения

Поскольку гнойное воспаление всегда сопровождается необратимыми морфологическими изменениями, понятно, что тактика ведения таких больных должна быть только активной, консервативно-хирургической с обязательным хирургическим компонентом и последующим полноценным этапом реабилитации для восстановления естественной фертильности или подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям. Это относится как к гинекологическим, так и акушерским больным.

Источник

Акушерский сепсис

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Код(ы) МКБ-10:

Синдром токсического шока

Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).

— акушерская пиемическая и септическая эмболия (O88.3);

— септицемия во время родов (O75.3).

Другие послеродовые инфекции.

Исключено: инфекция во время родов (O75.3).

O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.

O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.

O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов

— гипертермия во время родов (O75.2);

— послеродовая лихорадка (O85).

Акушерская пиемическая и септическая эмболия.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

· Cепсис.
· Cептический шок – это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии возопрессорами для подъема АД ср 65 мм рт ст и с уровнем лактата более 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии [4].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· одышка;
· гриппоподобные симптомы;
· диарея, рвота;
· абдоминальная боль;
· сыпь;
· боли в молочных железах.

Анамнез [5,6]:
Факторы риска:
· кесарево сечение;
· остатки плодных оболочек или плодного яйца после аборта;
· амниоцентез или другие инвазивные процедуры;
· цервикальный серкляж;
· длительный спонтанный разрыв околоплодных оболочек;
· травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома;
· множественные (более 5) вагинальные осмотры;
· анемия;
· ожирение;
· нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет;
· снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов;
· выделения из влагалища;
· GAS инфекции (стрептококковая инфекция группы А).

Физикальное обследование [4]:
· гипертермия или гипотермия (температура 100 уд / мин,);
· тахипноэ (>20 вдохов / мин);
· судороги;
· диарея или рвота (могут указывать наналичие экзотоксина – ранний токсический шок);
· лактостаз/покраснение груди;
· сыпь (генерализованная макуло папулезная сыпь);
· боль при пальпации живота;
· инфекция раны (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища, шейки матки) – распространение целлюлита или выделения;
· обильные выделения из влагалища (зловонные, наводящие на размышления об анаэробах; серозно-геморрагические, наводящие на мысль о стрептококковой инфекции);
· продуктивный кашель;
· задержка инволюции матки, обильные лохии;
· общие неспецифические признаки, такие как летаргия, снижение аппетита;
· признаки декомпенсации органов (гипоксемии; гипотония; холодные конечности (снижается наполнение капилляров)); олигурия и т.д.;
· некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде манифестируют только с сильной абдоминальной болью, при отсутствии лихорадки и тахикардии [2].

Критерии сепсиса [2]:
· подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция;
· органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA).
Шкала qSOFA – упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (таблица 1)

Таблица 1. Шкала qSOFA.

NB! Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.
NB! В отделении интенсивной терапии должна использоваться шкала SOFA

Таблица 2. Шкала SOFA

Критерии септического шока [2]:
· персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления 65 мм.рт.ст.;
· уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию;
NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Инструментальные методы исследования:
Исследования, направленные на поиск источника инфекции (УД-D):
· рентгенограмма легких;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ органов малого таза;
· Эхо-КС.

Диагностический алгоритм (рисунок 1)

Алгоритм диагностики сепсиса (SSC) [2].
1. Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны знать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю диагностику инфекционного осложнения. У пациентов с наличием инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходиомо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией, органной дисфункцией.
2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее тяжелый сепсис). Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункцией требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.
3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотония или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ.
NB! У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимального раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводится по шкале SOFA (УД-1В) [2,8].

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение
Режим: лечебно-охранительный

Медикаментозное лечение

Ранняя целенаправленная терапия включает (УД-1С):
· санация очага инфекции;
· инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;
· применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
· адъюватная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.).

NB! Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока

В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок обеспечивается [12], рисунок 2:
· венозный доступ;
· контроль диуреза;
· лабораторный контроль, взятие проб на бактериологическое исследование.
NB! Эффективная, быстрая и высочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также программы предоперационного и догоспитального скрининга с применением современных диагностических методов позволяют правильно поставить диагноз пациенту в течение 1-2 часов, провести комплекс необходимых мер по предотвращению распространения заболевания внутри стационара, избежать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра.
· начало внутривенной инфузии кристаллоидов (УД-1В) в объеме до 30 мл/кг (УД-1С) (таблица 3), при отсутствие эффекта применяются растворы альбумина (УД-2С).

Таблица 3. Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии.

NB! Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД,ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).
NB! Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны (УД-1В) [11].

NB! Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок (УД-1В) [12,13].

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
· внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса;
· первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса (УД-1В). Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (приложение);
· эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам;
· оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно;
· средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток (УД-2С) [14,15];
· при вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (УД-2С) [12];
Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза представлены на рисунке 3 и 4.

Рисунок-3. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей.

Рисунок 4. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза.

Антибиотики:
При сепсисе или септическом шоке 7:
· пиперациллин-тазобактам 4,5 г 8-часовую или ципрофлоксацин 600 мг 12-часовой плюс гентамицин 3-5 мг / кг в день в разделенных дозах каждые 8 часов;
· карбапенемы, таких как меропенем 500 мг до 1 г 8-часовой + / гентамицин;
· метронидазол 500 мг 8-часовой может рассматриваться для обеспечения анаэробных возбудителей;
· если есть подозрение на группы стрептококковой инфекции, клиндамицин 600 мг до 1,2 г три или четыре раза в день, 8-часовой более эффективен чем пенициллины;
· если существуют факторы риска для MRSA септицемии, добавить теикопланин 10 мг / кг 12-часовой в течение трех доз, затем 10 мг/кг в 24-часовой или линезолид 600 мг 12-часовой.

Вазопрессоры и инотропные препараты 21:
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить возопрессоры (таблица 4) для целевого значения среднего артериального давления болеее 65 мм/рт/ст/ (УД-1С):
· препарат первой линиии – норэпинефрин (УД-1В), который применятся один или в сочетании с адреналином (УД-2В) или вазопрессином;
· инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы;
· допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (УД-2 С).

Задержка с началом введения норадренолина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза 15.
Таблица 4. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

*применение препарата после регистрации в РК.

В случае отсутствия стабилизации гемодинамики после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов, подключаются кортикостероиды – только водорастворимый гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сутки (УД-2С).
После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы (Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается ведение вазопрессоров).
Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока (УД-1D) [12,14-16].
При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (УД-1С) 24.
Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до субнормальных значений (УД-1В) [12,13,16].

Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч [12]:
1. Санация очага инфекции
2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (УД-2С):
· ЦВД (CVP) 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии;
· САД (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры;
· диурез ≥ 0,5 мл / кг / час.;
· насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%.

Дальнейшая поддерживающая терапия [12]:
· ИВЛ;
· почечная заместительная терапия;
· компоненты крови;
· нитритивная поддержка;
· седация, аналгезия, миоплегия;
· профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);
· тромбопрофилактика.

Не рекомендуется:
· селективная деконтаминация ЖКТ (нет доказательств эффективности);
· бикарбонат – введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН равно или более [7,15].

Тромбопрофилактика [25]:
Для тромбопрофилактики используются препараты гепарина и низкомолекулярного гепарина (таблица 5).

Таблица 5. Профилактические дозы препаратов для тромбопрофилактики

Искусственная вентиляция легких:
Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) показана при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс синдроме Критерии начала респираторной поддержки при сепсисе [12,26-31]:
Абсолютные:
· отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания;
· нарушение проходимости дыхательных путей;
· снижение респираторного индекса менее 200 м.рт.ст.;
· септический шок;
· нарушение гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респиратороной поддержки):
· снижение респираторного индекса менее 300 мм рт ст при комбинации с другими критериями;
· развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД;
· гиперкапния или гипокапния (РаСО2 менее 25 мм.рт. ст);
· тахипноэ более 40 мин (или 24 при обострениее хронического обструктивного заболевания легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции;
· снижение ЖЕЛ менее 10 мо/кг массы тела;
· снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.;
· увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст,/л/с;
· усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Терапия выбора:
· применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг);
· оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод/ст/);
· предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки;
· применение маневров открытия альвеол;
· при отсутствии эффекта от изложенного п.п 1-4 применение вентиляции лежа на животе.

Терапия резерва:
· при отсутствии эффекта от пп 1-5 применение инверсного соотношения вдоха в выдоху;
· при отсутствии эффекта от изложенного в пп 1-6 ингаляционное введение оксида азота в дозе 5 ppm;
· при снижении респираторного индекса менее 70 мм рт ст и отсутствии эффекта от изложенного в пп 1_6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.
NB! При отсутствии противопоказаний больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45 градусов) для снижения риска вентилятор зависимой пневмонии. Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

Компоненты крови [12]:
· поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (EL-1В). Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии;
· свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (УД-2А);
· поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.

Седативная терапия, аналгезия и нервно-мышечная блокада:
· при проведении седации необходимо придерживаться протокола [36]. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал;
· режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седативное состояние);
· применение мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (ТОF);
· контроль глюкозы в плазме крови – менее 8,3 ммоль/л (150 мл/дл);
· почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирпования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. В настоящее время оценка степени тяжести почечной дисфункции/недостаточности проводится по шкалам RIFLE (показание для почечной заместительной терапии стадия «F”) (таб 6), AKIN (показание для почеченой заместительной терапии стадия “3”) (таб 7), стадия 3 по критериям острого почечного повреждения (KDIGO) (таб 8). Значение этих критериев особенно важно, т.к. тяжелый сепсис и септический шок в акушерстве в 70-80% случаев протекают с поражением функции почек 32.

Таблица 6. Критерии острой почечной недостаточности – RIFLE

Хирургическое вмешательство:
NB! Для удаления источника сепсиса может потребоваться хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление остатков плодного яйца) после стабилизация состояния и ликвидация гемодинамических нарушений.
NB! Раннее выявление признаков системного поражения и манифестации полиорганной недостаточности является ключевым моментом для решения вопроса об оперативном вмешательстве и радикальной санации очага инфекции в акушерстве и гинекологии.

Рисунок 5. Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомия) [35]

Показания к удалению матки [35]:
· помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН;
· при несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии («необъяснимые» симптомы);
· появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигоурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование;
· диагностированный хорионамнионит;
· нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии – неэффективность консервативной терапии;
· рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности);
· антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решать вопрос о сохранении матки [35]:
· верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менинигит, пневмония, отит, флегмона, абцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит м др) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;
· не прогрессирует полиорганная недостаточность – системные проявления септического процесса;
· нет клиники септического шока (наличие септического шока – показание для родоразрешения, а при верифицированном и сканированном очаге инфекции другой локализации – не показание для удаления матки);
· не прогрессирует воспалительная реакция – эффективная консервативная терапия;
· не увеличен прокальцитониновый тес, пресепсин;
· живой плод.
NB! Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально

Дальнейшее ведение: проведение реабилитационных мероприятий с целью восстановления репродуктивного здоровья, грудное вскармливание, послеродовая контрацепция, лечебно-оздоровительная гимнастика, при наличии проявлений полиорганной патологии консультация смежных специалистов.

Индикаторы эффективности лечения:
· санация (удаление) очага инфекции;
· уменьшение, отсутствие признаков инфекционного процесса;
· нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС);
· нормализация функции почек (отсутствие признаков почеченой недостаточности);
· восстановление сознания;
· отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии;
· прекращение ИВЛ.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· подозрение на сепсис.
NB! Явные признаки сепсиса, при наличии которых требуется госпитализация [9].
Поликлиническая служба и персонал Скорой помощи должны понимать значение раннего направления в больницу и скорейшей доставке пациентки со следующими признаками. Если на догоспитальном уровне подозревается сепсис, показано экстренная госпитализация в больницу.

Жизнеугрожающие признаки и симптомы:
· плохое самочувствие;
· лихорадка более 38.0 0 С;
· стойкая тахикардия более 90 ударов в минуту;
· одышка более 20 дыханий в минуту, очень серьезный симптом;
· боль в грудной клетке или брюшной полости;
· диарея или рвота;
· боли и напряжение в области матки или почечные боли;
· женщина плохо себя чувствует, беспокойна.
Ранняя манифестация сепсиса (менее 12 часов после рождения) наиболее вероятна связана со стрептококковой инфекцией, особенно Стрептококками группы А, а сильная продолжительная боль предполагает некротизирующий фасциит [1,10]. Если недавно родившая женщина имеет повторные вагинальные кровотечения и боль в брюшной полости, ее необходимо вернуть в стационар, как пациентку с подозрением на инфекцию.
Скорость распространения симптомов ухудшения состояния очень важна. Раннее лечение антибиотиками, пероральными или парентеральными является решающим в определении исхода. Абдоминальная боль, лихорадка более 38. 0 С, тахикардия более 90 ударов в минуту являются показаниями для госпитализации и внутривенного назначения антибиотиков

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории, доктор медицинских наук.
2) Искаков Серик Саятович – доцент, заведующий кафедрой постдипломного образования АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
3) Ан Зоя Николаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПУ г. Астана.
4) Личковаха Татьяна Борисовна – врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №1» акимата г. Астаны,
5) Малгаздаров Гибрат Тлекенович – врач акушер-гинеколог 1 акушерского отделения АО «Национальный научный центр материнства и детства», национальный координатор по критическим ситуациям.
6) Калиева Шолпан Сабатаевна –доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Мереева Алла Эвельевна – профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», врач высшей категории, доктор медицинских наук.
2) Рыжкова Светлана Николаевна – профессор, кафедры акушерства и гинекологии РГП нп ПХВ «Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет им. М. Оспанова», врач высшей категории доктор, медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 64a «Bacterial Sepsis in Pregnancy» 1st edition | April 2012

Источник