Гипофракционирование в лучевой терапии что это
Гипофракционирование в лучевой терапии что это
Гипофракционированная лучевая терапия у больных ранним раком молочной железы или протоковой карциномой in situ. Результаты исследования 3 фазы DBCG HYPO
Учитывая неудовлетворительные результаты гипофракционированной лучевой терапии при раннем раке молочной железы (РМЖ), доза 50 Гр за 25 фракций оставалась стандартной схемой на протяжении 38 лет. Результаты последних исследований стимулировали возобновление интереса к гипофракционированию, в том числе инициации исследования DBCG HYPO по типу non-inferiority, опубликованного в JCO. Гипотеза была основана на равной частоте уплотнений в молочной железе как после применения режима гипофракционирования (доза 40 Гр за 15 фракций), так и стандартной лучевой терапии (доза 50 Гр за 25 фракций).
1854 больных ранним РМЖ (N=1608) или протоковой карциномой in situ (N=246) после хирургического органосохраняющего лечения были рандомизированы в группу гипофракционированной лучевой терапии (N=917) и в группу стандартной лучевой терапии (N=937). Первичной конечной точкой была 3-летняя частота уплотнений 2-3 степени в молочной железе.
Авторы сделали вывод, что гипофракционированное облучение молочной железы после хирургического лечения не привело к большей частоте уплотнений в железе по сравнению со стандартной лучевой терапией, и риск локорегионального рецидива в течение 9 лет был низким.
Источник: Birgitte V. Offersen, et al. Hypofractionated Versus Standard Fractionated Radiotherapy in Patients With Early Breast Cancer or Ductal Carcinoma In Situ in a Randomized Phase III Trial: The DBCG HYPO Trial. DOI: 10.1200/JCO.20.01363. Journal of Clinical Oncology, published online before print September 10, 2020.
Комментарий эксперта
Исследование HYPO Датской группы по изучению рака молочной железы (DBCG) стало, возможно, завершающим в списке крупных проспективных рандомизированных исследований по применению умеренного гипофракционирования после органосохраняющих операций у пациенток с ранним раком молочной железы. Оно в очередной раз напомнило нам, какой долгий путь прошло гипофракционирование, от первых доклинических исследований 1950-х годов, показавших, что карциномы молочной железы имеют невысокий коэффициент α/β, что делает их более чувствительными к величине фракции, через известные британские исследования UK-START A&B и канадское Ontario, продемонстрировавшие, что более короткие режимы равноэффективны традиционным и схожи в плане токсичности. После появления первых (очень осторожных, с ограничениями) рекомендаций ASTRO 2011 года по применению умеренного гипофракционирования в адъюванте у больных ранним раком молочной железы режим начал применяться все чаще и чаще во всем мире. Датские исследователи во главе с Birgitte Offersen (входящей в группу экспертов по лучевой терапии РМЖ ESTRO, что уже подразумевает некий знак качества) подключились к изучению вопроса значительно позже предшественников – в 2009 году. Доказательств равноэффективности режимов было уже немало, а убедиться в том, что более короткий режим не хуже в плане частоты поздних осложнений, никогда не лишне.
Солидное количество набранных пациенток (почти 1900), ювелирное распределение в группы по большинству параметров, солидный период наблюдения (медиана – более 7 лет), скрупулезное описание всех возможных возникающих осложнений, статистический анализ сомнений не вызывают. Основной вывод исследователей – что частота индурации молочной железы 2-3 степени была не выше, а даже несколько ниже в группе гипофракционирования, чем в традиционной, при схожем риске локорегионального рецидива – заставляет задуматься: не связано ли это с тем, что эквивалентная доза в перерасчете на 2 Гр при использовании режима 40 Гр за 15 фракций реально ниже, чем 50 Гр, составляя 45,36 Гр? В реальной практике мы чаще добавляем еще одну фракцию, особенно если есть какие-либо факторы риска. Обращает на себя внимание тот факт, что дополнительное облучение (буст) ложа опухоли проводилось примерно четверти пациенток (23,1%) в дозе 10 Гр (у большинства), причем если в центрах Германии всем пациенткам подводился буст, то в Дании и Норвегии – меньшинству (примерно 15%). Связано ли это с особенностями национальных рекомендаций, были ли изначально обговорены показания к бусту, авторы не пояснили. При этом в обсуждении сказано, что стратификация пациенток по объему молочной железы (больше или меньше 600 мл), наличию или отсутствию системного лечения и его типу (гормонотерапия, химиотерапия) и по наличию/отсутствию буста была проведена, и ни один из этих факторов не влиял на частоту и выраженность индурации в молочной железе. Forest plot диаграмм, подтверждающих это, увы, не представлено, хотя любой из упомянутых факторов чаще всего оказывает влияние на косметический результат.
В любом случае, исследование HYPO своими данными – отсутствием различий в риске рецидива, смертности и общей выживаемости при равноценных косметических результатах – еще раз доказывает, что о 5-недельном облучении пациенток с ранним РМЖ после органосохраняющих операций можно не вспоминать. В период продолжающейся пандемии подобная деэскалация у пациенток с минимальным риском более чем оправдана – и уже гораздо более привычна, нежели еще более короткий вариант из исследования FAST-Forward (26 Гр за 5 фракций). Ждем большего количества исследований по безопасности и равноэффективности умеренного гипофракционирования при облучении региональных зон лимфоузлов и грудной стенки после мастэктомии.
Гипофракционирование в лучевой терапии что это
Законы диалектики, известные нам всем еще со школьных уроков философии, удивительным образом вплетены в нашу жизнь. В полной мере это касается и лучевой терапии – как ее глобальной эволюции (пример: отказ от идеологии однократного массивного облучения опухоли на первых этапах развития дисциплины с переходом к фракционированному облучению в начале прошлого века – и возврат к крупным фракциям уже на новом витке развития технологий с реализацией в виде стереотаксической радиохирургии ближе к концу столетия), так и эволюции в подходах к лечению конкретных опухолей, в частности, молочной железы.
Два-три десятилетия назад гипофракционированное облучение при раннем раке молочной железы нередко применялось в российских центрах на предоперационном этапе: весь орган и, чаще всего, подмышечная ± надподключичная зоны облучались в дозе 4-6 Гр за фракцию в течение примерно недели или менее, после чего пациентка шла на операцию в ближайшие 1-3 дня. На рубеже веков подобные схемы нередко рекомендовались многими российскими авторами (rosoncoweb.ru/library/congress/ru/05/39.php), хотя сложно сказать, имели ли они серьезную доказательную базу или являлись лишь теоретическими представлениями о возможном преимуществе. В любом случае, принятый во всем мире подход проведения оперативного вмешательства на 1 этапе лечения больных с операбельными опухолями молочной железы с последующим их тщательным морфологическим и иммуногистохимическим изучением и назначением соответствующего адъювантного лечения полностью «выдавил» схемы ускоренного предоперационного облучения в течение первых двух десятилетий нынешнего века. Говорить о возврате к нему в настоящее время пока рано (хотя тенденции налицо), но вариант ускоренной гипофракционированной лучевой терапии на адъювантном этапе уже прочно вошел в нашу жизнь. Поначалу мы оценили удобство и безопасность облучения молочной железы в дозе 40-42,5 Гр за 15-17 фракций (на основании данных исследований START A&B и Ontario), убедились в адекватности APBI – парциального облучения при раннем раке, затем всерьез задумались об ускоренном облучении и грудной стенки с лимфоузлами после мастэктомии. Темпы сегодняшней жизни, активная жизненная позиция пациенток, их желание в более короткие сроки вернуться к семье и работе без растягивания лучевого лечения на 5-6 недель, а также технологический прогресс в радиотерапии способствовали этому. Кроме того, карцинома молочной железы, имея низкий коэффициент α/β, должна быть более чувствительна к крупным фракциям, как и другие подобные опухоли (гипернефроидный рак почки, карцинома простаты и др.), поэтому применение укороченных режимов обоснованно еще и с радиобиологической точки зрения.
Пятилетние результаты исследования FAST-Forward [1] подоспели как нельзя вовремя – в период пандемии коронавирусной инфекции, когда многие центры одномоментно пересмотрели свои лечебные подходы в новых авральных условиях жизни.
В британском мультицентровом рандомизированном исследовании III фазы, инициированном в ноябре 2011 года, проводилось сравнение гипофракционированных режимов адъювантного облучения после органосохраняющей операции или мастэктомии – 3-недельного (40 Гр за 15 фракций) и короткого (26-27 Гр за 5 последовательных фракций). Основной целью авторов явилась частота ипсилатеральных локальных рецидивов, необходимо было подтвердить версию, что более короткий режим не хуже широко применяемого 3-недельного варианта облучения. С 2011 по 2014 годы в исследование было включено 4096 пациенток с T1-3 N0-1 M0. Более ранние публикации [2,3] продемонстрировали безопасность режима в плане развития ранних и поздних осложнений за 3 года; весной 2020 года окончательные 5-летние результаты FAST-Forward были особо ожидаемы.
За период наблюдения более 70 месяцев локальные рецидивы возникли у 2,3% пациенток из группы 40 Гр, у 2,0% из группы 27 Гр и у 1,5% после 26 Гр за 5 фракций. Пятилетний кумулятивный риск рецидива составил 2,1%, 1,7% и 1,4% соответственно. Рецидивы в области региональных лимфоузлов диагностированы в 1,0%, 0,8% и 0,7% случаев, а в целом локорегиональные рецидивы зафиксированы у 3,6%, 2,6% и 2,1% больных соответственно. Такие показатели, как частота отдаленных метастазов и смертность от любых причин, также оказались схожими во всех трех группах без статистически достоверной разницы.
Частота явных осложнений за 5 лет выглядит более значительной в группах концентрированного облучения: 9,9%, 15,4% и 11,9%. Однако детальный анализ показал повышенный риск токсичности со стороны нормальных тканей для группы 27 Гр / 5 фракций по сравнению с 40 Гр / 15 фракций – но не для пациенток, получивших 26 Гр в сравнении с 40 Гр. В итоге авторы сделали вывод, что режим 26 Гр за 5 последовательных фракций не хуже более часто используемого 3-недельного варианта облучения, как в плане осложнений, так и в отношении частоты локальных рецидивов, и, следовательно, может применяться наравне с ним.
Мир уже никогда не будет прежним – слышим мы в последнее время. Далеко не всегда это означает тоску по прежним дням. Пройдя сложный период пандемии 2020, мировое онкологическое сообщество наверняка примет на вооружение многие ранее не применявшиеся подходы. Тенденция значительного укорочения курса облучения не просто выглядит возможной – это стало реальностью, конечно, при условии освоения и применения современных технологий и строгого соблюдения ограничений по дозам на критических органах. Без сомнения, российские радиотерапевты не останутся в стороне; соответствующие изменения наверняка будут внесены в рекомендации. Еще очень хотелось бы, чтоб и представители проверяющих страховых компаний так же стремительно подстраивались под новые условия и тщательно отслеживали изменения в современных подходах к лечению, в том числе и в лучевой терапии.
Режим гипофракционирования при лечении рака предстательной железы
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Используя данные результатов дистанционной лучевой терапии и брахитерапии, было показано, что реакция при раке простаты на режим фракционирования больше схожа с таковой у поздно реагирующих, а не рано реагирующих тканей. Это привело к выводу, что гораздо меньшее количество фракций, чем обычно (с оптимально уменьшенной суммарной дозой), должно быть в равной степени эффективным при лечении рака простаты, сочетаться с преимуществом в цене, логистике и удобстве для пациентов. За последние 18 лет проведено большое количество крупных рандомизированных клинических исследований с целью проверки концепции гипофракционирования. Данные исследований говорят о том, что умеренное гипофракционирование, обычно включающее 15–25 фракций с разовой очаговой дозой (РОД) 2,5–3,5 Гр, не уступает стандартному фракционированию, включающему 40–45 фракций с РОД 2 Гр. С недавнего времени исследуется экстремальное гипофракционирование, обычно включающее 4–7 фракций с гораздо большими дозами за фракцию. Пока слишком рано судить о значении экстремального гипофракционирования в рутинной практике, однако ранняя токсичность вызывает обеспокоенность.
Ключевые слова: рак предстательной железы, дистанционная лучевая терапия, гипофракционирование, разовая очаговая доза, брахитерапия, лучевая токсичность.
Для цитирования: Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Паньшин Г.А. и др. Режим гипофракционирования при лечении рака предстательной железы. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(12):52-56.
V.A. Solodkii, A.Yu. Pavlov, G.A. Panshin, R.A. Gafanov, P.V. Polushkin, T.R. Izmailov
Russian Research Center of Radiology and Nuclear Medicine, Moscow
In the 1980s, a significant difference in the response of normal and malignant tissues to irradiation depending on the fractionation time and mode was revealed. Most likely, this is due to the difference in the proportion of dividing cells. In 1999, it was proved that this relationship is true for most tumors, but it was completely unsuitable for prostate cancer due to the fact that this tumor is characterized by slow growth. Using data from the results of remote radiotherapy and brachytherapy, it was shown that the reaction to the fractionation regime in prostate cancer is more similar to that of late-responsive, rather than early-responsive tissues. Moderate hypofractionation, usually involving 15–25 fractions with a single fraction dose of 2.5–3.5 Gy, is not inferior to standard fractionation, including 40 to 45 fractions with a single fraction dose of 2 Gy. Recently, extreme hypofractionation, usually comprising from 4 to 7 fractions with much higher doses per fraction, has been studied. It is too early to judge the significance of extreme hypofractionation in routine practice, however, early toxicity is a concern.
Key words: prostate cancer, external beam radiation therapy, hypofractionation, single fraction dose.
For citation: Solodkii V.A., Pavlov A.Yu., Panshin G.A. Hypofractionation mode in the treatment of prostate cancer // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. 52–56.
Обзор посвящен анализу режима гипофракционирования при лечении рака предстательной железы.
Введение
До сих пор ведется дискуссия между историками о том, кто впервые использовал ионизирующее излучение для лечения онкологических заболеваний из множества претендентов на эту роль по обе стороны Атлантики. В то же время существует общее мнение, что радиотерапевтическая практика в течение первых двух десятилетий ХХ в. принадлежала немецкой школе в Эрлангене, ученики которой были сторонниками использования единственной, «кастрирующей» дозы рентгеновского излучения [1]. Учитывая относительно примитивное оборудование того времени, неудивительно, что клинические результаты были неудовлетворительными. Уже в 1930 г. эксперименты над животными в Институте Кюри в Париже показали, что растягивание дозы на период в несколько недель может улучшить контроль над опухолью при сопоставимой токсичности для окружающих тканей. Затем последовали исследования по изучению эффектов, зависящих от длительности лечения, и, как итог, публикации Coutard [2], показавшие результаты лечения опухолей головы и шеи, которые явно превосходили немецкие данные. Это определило основную тенденцию в радиотерапии на большей части земного шара на протяжении практически 50 лет, с общепринятыми 20–40 фракциями в течение 3–6 нед. Суть фракционирования в лучевой терапии можно пояснить следующим образом. Деление дозы на несколько фракций помогает сохранить нормальные ткани благодаря их способности восстанавливать сублетальные повреждения между отдельными фракциями, а также способности к репопуляции, если общее время облучения достаточно длительное. Вместе с тем деление дозы на несколько фракций увеличивает повреждение опухоли благодаря реоксигенации и перераспределению клеток в радиочувствительные фазы клеточного деления между фракциями. Преимуществами длительного лечения являются отсрочка развития ранних лучевых реакций и возможность адекватной реоксигенации опухоли. Однако чрезмерно пролонгированное лечение позволяет выжившим опухолевым клеткам делиться во время лечения.
Знаковым достижением в радиобиологии в 1980-х гг. было принятие систематических различий между острыми и поздними реакциями нормальных тканей в зависимости от типа фракционирования [3]. Поздние реакции более зависимы от величины дозы за фракцию, чем острые реакции. С точки зрения линейно-квадратичной модели взаимосвязи между дозой и эффектом ранние эффекты соответствуют большему отношению α/β, поздние эффекты — меньшему отношению α/β. Отношение α/β показывает ту дозу, при которой клеточная гибель, определяемая линейным компонентом α, равна клеточной гибели, определяемой квадратичным компонентом β. Это проиллюстрировано на рисунке 1. Для ранних эффектов отношение α/β высокое; как следствие, α доминирует при низких дозах, так что кривая доза-ответ имеет выраженный начальный наклон и не сгибается до высоких доз. Линейный и квадратичный компоненты клеточной гибели не равны вплоть до дозы 10 Гр. Как следствие, фракционирование дозы приводит к умеренному уменьшению биологического эффекта. Напротив, для поздних эффектов отношение α/β маленькое, так что β изменяется уже при низких дозах, отсюда кривая доза-объем сгибается уже при низких дозах и выглядит более согнутой; линейный и квадратичный компоненты клеточной гибели уравниваются примерно при 2 Гр. Таким образом, фракционирование дозы приводит к значительному снижению биологического эффекта. Разница между ранними и поздними тканевыми реакциями отображена на рисунке 2. 
Биологическая реакция на радиотерапевтические дозы, например клеточная гибель, это линейно-квадратичная функция дозы. Количество выживших клеток после дозы D может быть описано как exp (-aD-bD2). При низкой дозе кривая доза-ответ является линейной функцией дозы (α — компонент клеточной гибели), но при больших дозах кривая доза-ответ направляется вниз (β — квадратичный компонент). Доза, при которой линейный и квадратичный компоненты уравниваются, называется отношением α/β. Если отношение α/β является большим (например, 10 Гр), отношение доза-ответ не будет сильно искривлено, это характерно для большинства злокачественных опухолей, а также для большинства остро реагирующих здоровых тканей, в которых отношение α/β приравнено к 10 Гр. Если отношение α/β маленькое, отношение доза-ответ будет сильно искривлено, это встречается у большинства поздно реагирующих нормальных тканей, в которых отношение α/β обычно приравнено к 2 Гр.
Когда отношение α/β большое, т. е. доза, при которой линейный и квадратичный компоненты уравниваются, является высокой, фракционирование приводит к незначительным изменениям биологического эффекта. Это характерно для большинства злокачественных опухолей, так же как и для рано реагирующих нормальных тканей (рис. 2а). В случае если отношение α/β маленькое, например для поздно реагирующих нормальных тканей, фракционирование ведет к большим изменениям биологического эффекта (рис. 2б). Как уже было сказано, большинство опухолей простаты обладают очень медленным ростом и, таким образом, могут реагировать на изменения фракционирования так же, как поздно реагирующие нормальные ткани.
Подобное понимание разницы между рано реагирующими (большинство опухолей) и поздно реагирующими тканями в 1980–1990-х гг. породило тенденцию увеличивать количество фракций в целях увеличения разницы между реакцией поздно реагирующих тканей и реакцией опухоли, т. е. улучшения контроля над опухолью при меньшей токсичности для нормальных тканей. Были проведены клинические исследования с большим количеством фракций вплоть до 70, с возможностью подведения двух фракций за день с интервалом в 6 ч [4]. Клинические исследования показали превосходство гиперфракционирования для некоторых локализаций опухолей, подтверждая достоверность радиобиологических доказательств. Между тем гиперфракционирование никогда не являлось основным типом лечения из-за сложности планирования времени лечения в течение рабочего дня вследствие занятости радиотерапевта.
Гипофракционирование при лечении рака простаты
Экстремальное гипофракционирование рака простаты
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Гипофракционная лучевая терапия
Что если бы вы могли получить высококачественную лучевую терапию для лечения рака, но на несколько недель короче обычной схемы лечения?
Вы, вероятно, подумаете о более быстром варианте лечения, особенно когда узнаете, что он не только быстрее, но и более эффективен, и с меньшим количеством побочных эффектов.
Этот более короткий курс лечения достигается с использованием подхода, называемого гипофракционированием, который получает все большее распространение в лучевом лечении.
Гипофракционирование – это действительно современная лучевая терапия, которая требует гораздо меньше времени. Благодаря более быстрому лечению и меньшему вмешательству в вашу жизнь, вы сможете быстрее вернуться к обычному ритму жизни.
Одна неделя, вместо 3-5 недель
При гипофракционировании общий курс лучевой терапии доставляется большими дозами, что означает, что требуется меньше процедур (или фракций).
Новый подход используется для многих пациентов с раком легких и молочной железы, и все чаще используется для лечения других видов рака, включая рак предстательной железы и головного мозга.
Больше, чем просто удобно
Гипофракционирование удобнее, чем стандартная схема облучения. Все больше свидетельств показывает, что такой контроль рака так же эффективен, как и обычное облучение.
Например, по крайней мере три крупных клинических исследования показали, что такой курс облучения по эффективности равен стандартному курсу для мужчин с ранней стадией рака простаты. И меньшее количество курсов лечения означает меньшее количество побочных эффектов, таких как раздражение кожи и усталость.
Когда пациенты, которым поставлен онкологический диагноз, узнают, что они могут получить гипофракционированую стереотаксическую радиохирургию в Центре стереотаксической радиохирургии Сигулда, они часто удивляются, узнав, что такой вариант лечения существует. К сожалению, не каждый онкологический центр или больница предлагает своим пациентам подобное лучевое лечение.
Исходя из многолетнего опыта, а также многоцентровых клинических исследований, наши радиационные онкологи уверены в его эффективности. Наши врачи представили эти результаты на ежегодных собраниях клинических онкологов и опубликовали результаты несколько раз.
В этом году на собрании ASTRO (Американская ассоциация радиационных онкологов) было сообщено о долгосрочных результатах исследований эффективности гипофракционных методов лучевого лечения. Эта методика была рекомендована в качестве стандарта, исходя из её эффективности и положительного влияния на качество жизни пациентов.
Сергей Усычкин: «Гипофракционная лучевая терапия — эффективный метод борьбы с онкозаболеваниями»
При диагнозе «рак» у многих опускаются руки. Но медицинская наука развивается, специалисты совершенствуют методы лечения и достигают значительных результатов. Сергей Владимирович Усычкин, врач-радиотерапевт с 7-летним стажем работы, член Европейского общества радиационных онкологов (ESTRO), Европейского общества медицинских онкологов (ESMO), Международного общества нейроонкологии (SNO) в своем интервью МЕД-инфо рассказывает, каких успехов в лечении рака добились специалисты клиники ОАО «Медицина».
— Сергей Владимирович, насколько хорошо оснащена клиника? Расскажите о новинках и удобстве для пациентов.
— В настоящее время в клинике в отделении лучевой терапии установлены 2 линейных ускорителя фирмы Varian. На сегодняшний день это последние модели подобного оборудования в линейке этого производителя. Месяц назад 2-й ускоритель получил обновление до самой последней версии, которая на сегодняшний день доступна только в клинике ОАО «Медицина». Более в России никто не располагает этой версией оборудования. Усовершенствование заключалось в первую очередь в обновлении «мозга», программного обеспечения и установке так называемого 6D-стола. Предыдущее оборудование имело 4D-стол с пространственным смещением вверх-вниз, вправо-влево и ротацией. А сейчас добавлены новые степени коррекции — кивок и вращение, что позволяет при прицельном облучении более точно корректировать возникающие погрешности, облучать опухоли с минимальным воздействием на здоровые ткани. Это совершенно новые возможности, которые открылись перед нами.
— Какие специалисты работают в отделении?
— У нас работают 2 радиотерапевта: я и Захаров Станислав Николаевич. Мы оба учились за границей. До «Медицины» я работал 2 года в Испании, прошел обучение по магистерской программе в испанской университетской клинике. Станислав Николаевич длительное время стажировался в Израиле. Клиническим куратором нашего отделения в клинике «Медицина» является профессор Цви Фукс. 20 лет он был заведующим отделением радиотерапии в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center в Нью-Йорке. Это очень серьезное учреждение. И сейчас профессор возглавляет там лабораторию и является директором центра Шамполимо в Португалии — новым европейским центром, который становится все более и более известным в наших кругах. Его философия перенесена в наше отделение. Мы ездим туда каждый год на 1-2 недели для стажировок, развиваем концепции, заложенные профессором Фуксом. Можно сказать, что у нас создан консорциум отделений с европейским центром лучевой терапии в Шамполимо.
— Что включает в себя эта философия?
— Во-первых, это прицельное облучение опухолей, широкое применение методик гипофракционной лучевой терапии, то есть сокращение числа сеансов лучевой терапии с обычных 25-30 до 1-5. Это наиболее эффективная методика лечения для тех опухолей, которые могут быть технически пролечены за 1 сеанс. Но применять эту методику не всегда возможно, к сожалению. Все зависит от локализации опухоли, от ее размера. Но безусловное преимущество этого метода в том, что он вне зависимости от гистологического типа опухоли позволяет достигнуть очень высоких показателей локального контроля, в отличие от обычной фракционной лучевой терапии за 25-30 сеансов. Для гипофракционного облучения нет нечувствительных или малочувствительных областей: любые опухоли, любые структуры, включая даже меланомы, излечиваются. Вопрос только в объеме, локализации и в общей ситуации состояния пациента в целом, стадии заболевания и так далее.
«Для гипофракционного облучения нет нечувствительных или малочувствительных областей: любые опухоли, любые структуры, включая даже меланомы, излечиваются».
— Кому показан такой вариант терапии?
— Это очень сложный вопрос. Примерно ответить на него можно так. Например, диагностирован рак предстательной железы. Методика крупнофракционной дистанционной лучевой терапии за 5 сеансов показана как раз тогда, когда опухолевый процесс локализован в предстательной железе, не вышел за ее пределы. 2-й пример — рак легкого. Если стадия начальная, 1-я или 2-я, и опухоль небольшого размера, находится далеко от крупных сосудов, крупных бронхов, от грудной стенки (то есть технически располагается в достаточно безопасном от критических структур месте), можно тоже облучить за 1 сеанс. Применим такой подход и к очагам в печени, например. С одной стороны, это должна быть начальная стадия опухоли, с другой — ограниченное число очагов заболевания. В таком случае их тоже можно облучать с помощью этой технологии. Вопрос в клинической целесообразности. То есть если количество очагов ограничено (называется олигометастазы, когда их не более 5-10), то это имеет смысл. Их можно убрать, как и при первичной стадии. А можно одновременно. Так бывает в ситуациях, когда у пациента рак предстательной железы и небольшое количество отдаленных очагов. Формально это 4-я стадия. Классический метод лечения здесь только гормонотерапия. Мы же, используя новую философию лечения, облучаем прицельно все очаги до радикальной дозы, иногда даже заменяя гормонотерапию, потому что она тоже имеет побочные эффекты, и для некоторых пациентов можно отдалить ее начало.
— Проводились исследования, насколько эффективна эта технология?
— Методика не является экспериментальной, то есть мы здесь не проводим клинические исследования. Мы ее внедрили, как только она была одобрена профессиональным сообществом. В 2013 году в Америке Ассоциация лучевых терапевтов выпустила документ, доступный в Интернете, что методика лучевой терапии рака предстательной железы за 5 сеансов является уже достаточно зрелой с точки зрения клинических результатов и может применять вне рамок клинических исследований. В российских стандартах пока ее нет, но в мировые она уже входит. Есть еще так называемые стандарты NCCN (National Comprehensive Cancer Network) в США. Это рекомендации по лечению онкологических заболеваний всех локализаций, в том числе и предстательной железы, они тоже доступны в Интернете. И с 2014 года методика рекомендована в США в тех клиниках, которые технически могут ее осуществлять. Это специфическая методика, у нее высокие технологические требования, она совершенно отличается по своей реализации от обычной фракционной лучевой терапии, поэтому требует соблюдения специальных технологических условий, в том числе наличие такого высококлассного оборудования, как Varian.
— Вас дополнительно обучали работе на этом оборудовании?
— Безусловно. Еще до работы в клинике «Медицина» мы прошли полный курс, есть соответствующие сертификаты. Все физики проходили обучение, это даже входит в стоимость оборудования. Обучение было в Швейцарии, курсы инженеров в Америке: 2 месяца учились на заводе Varian, где делают эти ускорители. У нас есть собственный прошедший обучение инженер, постоянно работающий в отделении, он очень хорошо знает машину и при малейших отклонениях оперативно реагирует. И специалисты фирмы-производителя приезжают. У нас есть такое достижение, скрытое: за 2 года работы ни у одного пациента, который бы получал фракционную лучевую терапию на протяжении 5-6 недель, не было вынужденного перерыва из-за простоя оборудования. Из опыта работы в других клиниках в России могу сказать, что это происходит у 80% пациентов.
— Какие пациенты к вам приходят?
— В основном, конечно, пожилые пациенты, старше 50-60 лет. Мы лечим всех взрослых людей, любые локализации. Мы не лечим детей, потому что это специализированная отдельная область лучевой терапии и онкологии вообще. В Москве есть хорошо оснащенные центры, например Федеральный центр Дмитрия Рогачева.
«Мы же, используя новую философию лечения, облучаем прицельно все очаги до радикальной дозы, иногда даже заменяя гормонотерапию, потому что она тоже имеет побочные эффекты, и для некоторых пациентов можно отдалить ее начало».
— Как вы считаете, каковы перспективы развития этого направления в клинике?
— Адаптация международных протоколов. Конкретный пример — внедрение этой методики, которое прошло в 2014 году. Мы ее совершенствуем, появляется апгрейд. То есть основное направление — техническое совершенствование.
— А в мире?
— Появляется новое оборудование, новые концепции. Протонно-лучевая терапия становится более доступной, если судить по новостям, более доступны аппараты, которые стоят разумные деньги. Появляются более компактные протонные ускорители, ускорители, совмещенные с МРТ. Идет технологическое совершенствование.
— Как себя чувствует пациент после сеанса лучевой терапии?
— Например, после облучения предстательной железы пациент чувствует себя хорошо, никаких побочных эффектов не наблюдается. Мы отслеживаем пациентов очень тщательно, при приеме используем специальные анкеты, которые позволяют оценить качество жизни и симптомы. Ни у кого из пролеченных нами больных осложнений не было.
— Есть ограничения, что можно и нельзя делать до и после терапии?
— При обычной фракционной лучевой терапии молочной железы у пациенток возникает лучевой дерматит, что естественно и стандартно. Он проходит в течение 2-3 недель после окончания лечения. Мы рекомендуем не загорать на солнце в течение по крайней мере года или использовать крема с высоким SPF. При лечении ЖКТ нужно соблюдать определенную диету, исключить алкоголь.
— Лечение дорогостоящее?
— Мы проводим лечение с тем же качеством и эффективностью, что и клиники в Израиле, Германии. В некоторых областях мы даже более продвинуты, потому что лечение предстательной железы за 5 сеансов далеко не везде используется. Если сравнивать в целом, то стоимость наших услуг ниже по сравнению затратами на лечение за рубежом, так как они включают помимо самой стоимости лечения затраты на посредников, проживание, перелет, перевод медицинской документации и прочее. Таким образом лучевая терапия в нашей клинике доступнее аналогичного лечения в зарубежных медучреждениях.
— Уже были пациенты, проходившие лучевую терапию в 5 сеансов? Как вы можете оценить эффективность такого лечения?
— Чтобы сравнивать, нужно время. Чтобы оценить эффективность с точки зрения контроля опухоли при раке предстательной железы, требуется лет 5-7 минимум, потому что это заболевание медленно прогрессирующее, по самым благоприятным прогнозам. И у таких пациентов нужно отслеживать динамику уровня ПСА (простатического специфического антигена) в течение длительного времени (по публикациям, медиана достигается через 2 года).
Мы начали так лечить в 2014 году и в настоящее время мы отслеживаем результаты. По опубликованным данным, достигается более быстрое снижение уровня ПСА, потому что подводятся более высокие аблативные дозы, динамика ПСА значительно более благоприятная, чем при обычной фракционно-лучевой терапии, и меньше побочных эффектов.
— Соответственно, это дороже?
— У нас программа отличается буквально на 50 тысяч от фракционной программы. Фракционная программа — это 28 сеансов, то есть 5,5 недель, а здесь за 2 недели 5 сеансов. По деньгам отличие на самом деле небольшое. Стоимость выше не из-за того, что мы хотим продвигать эту методику лечения, а из-за дополнительных расходных материалов. А с точки зрения экономики, по затратам это выгоднее: пациент находится на линейном ускорителе меньше времени, что экономически целесообразнее. Во всяком случае, так в условиях Америки, Европы, а как в России — надо еще считать.
— Есть какой-то реабилитационный период после 5 сеансов?
— Никакой особенной реабилитации не требуется. Незначительный дискомфорт, связанный с установкой мочевых катетеров, проходит через 1-2 недели.
— Кому противопоказана такая методика?
— Противопоказания есть, но их не так много, решается все индивидуально. 1 из противопоказаний — это очень большой дефект тканей предстательной железы. 2-е — когда опухоль распространяется за пределы органа, прорастает, например, в мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза. Но это бывает очень редко. Такие условия — противопоказания, потому что после облучения может образоваться свищ. Есть пациенты, категорически отказывающиеся от эндоректальных баллонов, которые вводятся в прямую кишку, и от установки мочевого катетера. Зависит от желания пациента, его потребностей. Например, для пациента, который приехал из другого города, хочет быстрее пролечиться и вернуться домой, этот вариант будет великолепен. Одну неделю занимает подготовка, сканирование и расчет плана облучения, и следующая неделя с понедельника по пятницу — облучение. То есть максимум — 2 недели курс лечения, тогда как при обычном подходе — 6-7 недель.
— Сеансы ежедневные? Сколько длится один сеанс?
— Да. При методике лечения предстательной железы за 5 сеансов один сеанс длится примерно 40 минут. От входа до выхода. Большое количество времени уходит на то, чтобы пациент лег, на подготовку дополнительных приспособлений (эндоректальный баллон, мочевой катетер) и прицеливание. Несколько раз сканируем, проверяем, все ли на месте, фиксируем. Основное облучение длится очень быстро, 7-8 минут.
«Подразумевается, что онкологический диагноз — плохой диагноз. Это не так. При определенных локализациях прогноз совершенно другой».
— Пациента как-то особенно готовят к процедуре?
— Конечно. Предстательная железа должна быть иммобилизирована, зафиксирована в процессе лучевой терапии. Проблема заключается в том, что это очень подвижный орган, который двигается в зависимости от наполнения соседних органов — прямой кишки, мочевого пузыря, от перистальтики, даже от дыхания пациента. Наша методика как раз помогает превратить ее в неподвижную мишень. В этом — ноу-хау, новизна методики. Мы вводим эндоректальный баллон, раздуваемый воздухом в прямой кишке, он смещает предстательную железу к костям таза и фиксирует ее. С другой стороны одновременно вводится мочевой катетер, в котором установлены контрастные метки, которые видны на рентгеновских снимках. И при сеансе облучения мы все видим, что все стоит на своем месте.
— Наверняка часто приходится выступать в качестве психолога. Как удается успокоить пациента и удается ли?
— Иногда не удается. Убеждать надо в основном в целесообразности лечения, потому что многие напрямую задают вопрос, зачем это нужно. Подразумевается, что онкологический диагноз — плохой диагноз. Это не так. При определенных локализациях прогноз совершенно другой. Все ситуации индивидуальны. Даже при отдаленных метастазах при современных технологиях мы достигаем неплохих результатов. Одним пациентам продлеваем жизнь, а другим, по крайней мере, улучшаем качество жизни, избавляем от боли.
— Недавно нам в разделе «Консультации» написал мужчина, у которого рак предстательной железы, 4-я стадия. У него было две неудачных операции и ожирение. В этом случае, кроме гормонотерапии, есть какие-то варианты?
— Конечно. Лучевая терапия — это один из самых распространенных методов лечения рака предстательной железы на всех стадиях. 4-я стадия 4-й стадии рознь. Может быть 1 очаг, который легко убрать лучевой терапией. Это формально 4-я стадия. Есть 4-я стадия, когда 250 очагов. Тут, конечно, основное — это гормонотерапия, и даже химиотерапия. Все решается индивидуально. Но рак предстательной железы — одна из тех локализаций, которые для лучевой терапии самые благоприятные. Потому что он чувствителен как к гормонотерапии, так и к лучевой терапии, которая ее усиливает.
— Чаще всего люди, у которых обнаружен рак, сразу начинают паниковать, не знают, что делать, куда бежать. Что вы им посоветуете?
— Обратиться нужно к специалистам, конечно. В нашей клинике закреплен междисциплинарный подход: окончательное решение по тактике ведения пациента принимается только на онкологическом консилиуме. У нас есть онкологический амбулаторный центр, там есть несколько медицинских онкологов, которые постоянно ведут прием. Надо обратиться к врачам, которые могут подсказать методы решения проблемы. Паниковать не надо.
— Есть для вас страна, которая могла бы быть примером в плане медицины и лучевой терапии?
— Сложный вопрос. С точки зрения новизны технологий — все в Америке, конечно, потому что там большие деньги. С точки зрения стандартизации — Германия, потому что там все лечат по строго стандартизованным утвержденным протоколам и не выходят за них. В Израиле и Испании тоже хороший уровень лучевой терапии.
— В Испании нет дефицита кадров?
— Наверное, есть. В Европе вообще дефицит есть. Да и в России дефицит большой.
— Что вы думаете о российской медицине? Будущее за платной медициной?
— Я бы сказал так: будущее — за совершенствованием системы, которое позволяет понять, как расходуются финансы, направляемые на медицину. Например, совершенно непонятна ситуация, почему онкология не страхуется. В Испании большинство пациентов получают лечение по страховке. Стоимость лучевой терапии оплачивает страховая компания. В России пока это не распространено. Будущее за этим, за страховой медициной. Или другой пример: в 2013 году около 100 больных было пролечено за счет средств Департамента здравоохранения Москвы. Или система ОМС должна развиваться, но тогда суммы должны быть адекватными, потому что реальная стоимость отличается от той, которая предусмотрена системой ОМС.
— Как вы сами пришли в медицину? Что вас привело в лучевую терапию?
— В медицину привела меня бабушка, она была врачом-травматологом. Я пошел по ее стопам, так как был большой интерес. А в лучевую терапию попал случайно. Я хотел быть диагностом, но, когда пришел на кафедру, хотел уйти в ординатуру, предложили именно по лучевой терапии, я согласился.
— Химиотерапия или лучевая терапия. Все зависит от индивидуальных особенностей?
— Все определяется ситуацией пациента: когда ему показана химиотерапия, когда лучевая, когда комбинация (как при раке молочной железы, например). Эти терапии дополняют друг друга.
— Чем вы сейчас гордитесь, что уже удалось сделать?
— Удалось внедрить технологии, действительно совершенно новые для России и некоторые для мира. Крупнофракционная дистанционная лучевая терапия рака предстательной железы — очень интересная тема, многие ее разрабатывают. Мы не просто копируем, а тоже разрабатываем свои технические нюансы, которые нигде еще не используются, мы их совершенствуем. В российской клинике инновационные технологии действительно применяются. И это достижение.