Гиперваскулярные очаги в печени что это

Гиперваскулярные очаги в печени что это

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфома: гиповаскулярные объемные образования низкой плотности с бугристыми контурами
о Метастазы: множественные округлые очаги неоднородной структуры, «разбросанные» во всех отделах печени
• Морфология:
о Обычно имеют округлую форму
• Основные особенности:
о Лимфома печени:
— Первичная лимфома печени встречается редко
— Вторичная форма более распространена, обнаруживается более чем у 50% пациентов с болезнью Ходжкина или неходжкинской лимфомой
о Метастазы в печени:
— Представляют собой наиболее часто встречающуюся злокачественную опухоль печени:
Соотношение метастазов и первичных злокачественных опухолей печени составляет 18:1
— Печень является органом, в который чаще всего (после регионарных лимфоузлов) метастазирует первичная опухоль
— При аутопсии вторичные очаги в печени обнаруживаются у 55% пациентов с новообразованиями иной локализации

(Слева) На сонограмме у женщины 60 лет с известной эндокринной опухолью поджелудочной железы визуализируется эхо-генное образование возле слияния печеночных вен, напоминающее гемангиому.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется это же образование, однако больше похожее на метастаз, чем на гемангиому. У пациентов с известной опухолью УЗИ позволяет значительно достовернее по сравнению с КТ и МРТ обнаружить и охарактеризовать солидные объемные образования, хотя встречаются и исключения. (Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у пациента с метастатической карциноидной опухолью визуализируется гиперваскулярный метастаз, расположенный вплотную к нижней полой вене.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления (этот же пациент) определяется, что образование практически изоденсно печени и с трудом распознается. В случае гиперваскулярных опухолей крайне важно получить изображения печени в обеих (артериальной и портально-венозной) фазах. К гиперваскулярным опухолям относятся первичный гепатоцеллюлярный рак, аденомы; метастазы эндокринных опухолей, рака щитовидной железы, почки, молочной железы, саркомы и меланомы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего метастатической ГИСО желудка, визуализируется метастаз мягкотканной плотности.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после лечения) определяется, что вторичная опухоль выглядит кистозной и ее плотность приблизительно равна плотности воды, вследствие чего ее ошибочно можно принять за простую кисту. Кистозные метастазы дают большое количество первичных опухолей, особенно саркомы и цистаденокарциномы. Главными ключевыми моментами являются обнаружение узлов в стенке и сравнение с результатами предыдущих исследований.

2. КТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Лимфома:
— При диффузной инфильтрации печени лимфому сложно отличить от очагов стеатоза
о Метастазы:
— Могут быть изо-, гипо- или гиперденсными (если содержат меланин и включения кальция)
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфома:
— Диффузная инфильтрация печени (низкой плотности)
— Множественные гиподенсные образования однородной структуры, с четкими границами
о Гиповаскулярные метастазы:
— Образования с гиподенсным центром, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка» (так выглядят, например, метастазы рака)
— Периферический «ободок» представляет собой жизнеспособную ткань опухоли, имеющую кровоснабжение, в то время как центральная часть является некротической
— Контрастное усиление в виде «ободка» может также быть обусловлено сдавливанием неизмененной паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Становятся гиперденсными в поздней артериальной фазе
— В опухолях могут обнаруживаться участки некроза, не накапливающие контраст (выглядящие гиподенсными на фоне равномерного контрастного усиления опухоли в целом)
— Гипо- или изоденсны паренхиме печени на КТ без контрастного усиления или в портально-венозной фазе:
В отсроченной фазе (КТ) часто становятся гиподенсными за счет вымывания контраста
— Первичные опухоли, дающие гиперваскулярные метастазы: эндокринные (островковоклеточные) опухоли, карциноид, рак щитовидной железы, рак почки, феохромоцитома
о Кистозные метастазы (меньше 20 ед. Хаунсфилда):
— Уровень жидкости, дебрис, узловое утолщение стенки

(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с метастатической меланомой визуализируются множественные метастазы с типичным гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, обусловленным наличием в них меланина. Большинство метастазов (других опухолей) являются гипо- или изоинтенсивными по отношению к печени на Т1 ВИ.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента видны метастазы, практически изоинтенсивные по сравнению с печенью, за исключением гиперинтенсивных очагов некроза. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента с известным раком толстой кишки визуализируется один из нескольких метастазов, содержащих включения кальция.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется намного больше метастазов. В этой фазе контрастного усиления кальцификаты распознаются значительно хуже. Метастазы с включениями кальция могут быть обусловлены несколькими типами первичных опухолей, особенно муцинозной аденокарциномой толстой кишки и яичника. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с известным метастатическим раком молочной железы определяется нарушение морфологии печени (неровный, бугристый контур). Нечетко визуализируются гиподенсные очаги в печени (метастазы).
(Справа) На фоне химиотерапии произошло уменьшение некоторых из очагов в размерах и замещение их фиброзной тканью, что привело к появлению картины псевдоцирроза (расширение фиссур, множественные узлы в периферических отделах печени, ретракция капсулы).

3. МРТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:

• Т1 ВИ:
о Лимфома и метастазы (кроме меланомы): гипоинтенсивный сигнал:
— Метастазы меланомы: гиперинтенсивный сигнал, обусловленный наличием меланина

• Т2 ВИ:
о Лимфома: ограниченный или диффузный участок повышения плотности печени
о Метастазы:
— Умеренно выраженное или значительное повышение интенсивности сигнала
— Симптом «лампочки»: крайне высокая интенсивность сигнала (например, в кистозных метастазах и метастазах нейроэндокринных опухолей):
Могут имитировать кисты или гемангиомы, отличительным моментом является наличие толстой стенки или уровня жидкости

• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гиповаскулярные метастазы:
— Параметры контрастного усиления аналогичны КТ
— Гипоинтенсивный сигнал в центре образования и периферический «ободок», накапливающий контраст
— Гиперинтенсивный сигнал вокруг образования может быть обусловлен васкуляризацией опухоли или отеком паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Накапливают контраст в артериальной фазе и становятся гиперинтенсивными

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет с известной меланомой и нарушением функции печени определяется гепатомегалия; плотность печени диффузно снижена, что позволяет предположить диффузное опухолевое поражение либо стеатоз. Обратите также внимание на плохо различимый гиподенсный очаг.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется диффузное снижение плотности печени. (Слева) На аксиальной КТ визуализируются еще несколько гипоценсных очагов, которые могут быть обусловлены очаговым стеатозом либо метастатическим поражением печени.
(Справа) На продольной сонограмме визуализируются многочисленные гипоэхогенные очаги, многие из которых меньше одного сантиметра в диаметре. Исходя из того, что участки стеатоза должны быть эхогенными, можно сделать вывод о метастатической природе выявленных очагов, что и было подтверждено при исследовании биоптата. (Слева) На другой продольной сонограмме визуализируются гипоэхогенные метастазы в большем количестве, чем это можно было бы предположить на КТ.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется кровоток внутри некоторых вторичных очагов и вокруг них.

3. УЗИ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Серошкальное исследование:
о Лимфома печени:
— Множественные гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей
— При диффузной форме заболевания могут обнаруживаться многочисленные гипоэхогенные очаги субсантиметрового диапазона:
В остальном не выявляется изменений, позволяющих отличить диффузную форму лимфомы от неизмененной печени или жирового гепатоза
о Гипоэхогенные метастазы:
— Обусловлены первичной злокачественной опухолью ЖКТ
— Имеют сосудистую сеть
о Метастазы в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
— Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенной ткани
— Солидные объемные образования с гипоэхогенным «ободком» (гало)
— Обычно возникают в случае агрессивной первичной опухоли
о Кистозные метастазы:
— Практически всегда имеют стенки неравномерной толщины с включениями и неоднородное содержимое

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Лимфома и метастазы:
— Дискретные образования, накапливающие ФДГ-18
— ПЭТ является великолепным методом для стадирования лимфомы и метастатических опухолей:
Тем не менее, из-за высокой метаболической активности печени некоторые узлы могут быть скрыты

(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 44 лет с подтвержденным раком толстой кишки визуализируется три метастатических очага (всего обнаружено четыре).
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме, выполненной спустя двадцать минут после внутривенного введения препарата Eovist, визуализируется еще как минимум три метастаза. Использование препаратов гадоксетовой кислоты позволяет сделать небольшие метастазы намного более очевидными по сравнению с рутинной КТ или МРТ. У этого пациента наличие шести метастазов является препятствием для хирургического лечения или абляции. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациентки с метастатическим раком молочной железы определяется увеличение размеров печени и снижение ее плотности, что может быть ошибочно интерпретировано как стеатоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в печени визуализируются множественные гиперваскулярные метастазы. Также определяется асцит Метастазы с диффузным распределением, имитирующие жировой гепатоз, могут обнаруживаться на фоне различных первичных опухолей, в т. ч. рака молочной железы, меланомы и (в особенности) лимфомы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 59 лет с подтвержденным раком молочной железы и нарушением функции печени визуализируется плохо отграниченный гиподенсный участок, замещающий большую часть правой доли печени, внешний вид которого позволяет предположить или стеатоз, или диффузное метастатическое поражение.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ, выполненной неделю спустя, определяется накопление ФДГ в пораженных отделах печени, характерное для злокачественной опухоли (метастатического поражения). ПЭТ/КТ позволяет обнаружить даже плохо различимые (или диффузные) метастазы в печени, а также лимфому.

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:
о Мета-анализ чувствительности различных методов визуализации в обнаружении метастазов колоректального рака:
— Per patient basis (из расчета на пациента)
Спиральная КТ с контрастным усилением: 65-72% (выше при в/в 45 г йодсодержащего контраста)
МРТ: 75-76% (намного выше при использовании солей гадоксетовой кислоты)
ПЭТ: 90-95%
— Точность:
Спиральная КТ (80%), МРТ (92%)
о КТ с контрастным усилением-лучший скрининговый метод исследования «всего тела»:
— Информативность повышается в комбинации с ПЭТ (ПЭТ/КТ)
о Термическая абляция или хирургическое лечение (резекция):
— Решение об использовании этих методов лечения требует более точных методов диагностики (МРТ с гепатоспецифическим контрастом, ПЭТ/КТ, или интраоперационное УЗИ)

• Выбор протокола:
о Двухфазная КТ (артериальная и венозная фаза):
— Известная первичная опухоль (или подозрение на нее):
Все «эндокринные» опухоли (напр., рак щитовидной железы, карциноид, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, феохромоцитома), почечноклеточный рак
Метастазы некоторых типов саркомы, рака молочной железы, меланомы лучше видны на КТ в артериальной фазе (двухфазной КТ)

в) Дифференциальная диагностика метастаза в печени и лимфомы печени:

1. Множественные кисты печени:
• Не накапливают контраст ни в центре, ни на периферии
• Стенка простых кист не содержит узлов; отсутствуют включения дебриса, контрастное усиление

2. Мультифокальная жировая инфильтрация (стеатоз):
• Снижение интенсивности сигнала на ограниченном участке на Т1 ВИ (GRE в «противофазе»)
• Отсутствие деформации кровеносных сосудов в очаге
• Распределение по ходу связок и кровеносных сосудов

3. Множественные гемангиомы:
• Типичное периферическое нодулярное накопление контраста (прерывистое) на КТ или МРТ с контрастным усилением
• Плотность узлов равна плотности кровеносных сосудов как при нативной КТ, так и после введения контраста
• Выраженное повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ

4. Мультифокальная форма гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) или холангиокарциномы:
• ГЦР: цирроз печени, инвазия кровеносных сосудов
• Холангиокарцинома: ретракция капсулы, отсроченное накопление контраста

5. Множественные абсцессы печени:
• Симптом кластера (КТ-признак пиогенного абсцесса печени)
• Часто сочетается с ателектазом и правосторонним экссудативным плевритом

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени:
— Первичными опухолями являются: рак органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, молочной железы
— Лимфома; злокачественные опухоли мочевого пузыря и матки
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
— Эндокринные опухоли, рак почки, рак щитовидной железы
— Некоторые варианты рака молочной железы; саркомы, меланома
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метастазы: необходимо оценить наличие первичной опухоли вне печени
о Лимфома: к группе риска относятся пациенты со СПИД и реципиенты трансплантатов

2. Стадирование, градация и классификация:
• Наличие метастазов в печени означает четвертую (IV) стадию опухоли

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфома: милиарная, узловая, диффузная форма
• Метастазы: имеют различный размер, структуру, кровоснабжение:
о Носят узловой, инфильтративный, экспансивный, милиарный характер

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; боль в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени
о Снижение веса тела, желтуха, асцит
• Лабораторные данные: повышение функциональных печеночных проб, которые, однако, остаются в норме у 25-50% пациентов
• Диагноз устанавливается на основании методов визуализации, толстоигольной биопсии, тонкоигольной аспирации

2. Демография:
• Эпидемиология:
о В США метастатическим поражением печени при колоректальном раке обусловлено более пятидесяти тысяч летальных исходов в год

3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров первичной опухоли
• В 20-40% случаев, если опухоль является резектабельной, пятилетняя выживаемость достаточно высока
• Резекция в сочетании с химиотерапией позволяет добиться великолепных результатов у некоторых пациентов в виде значительного повышения пяти- и десятилетней выживаемости

4. Лечение:
• Резекция или абляция метастазов колоректального рака
• Хемо- или радиоэмболизация гиперваскулярных метастазов карциноида и эндокринных опухолей
• Внутривенная или пероральная химиотерапия при метастазах иного характера

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии известной первичной опухоли/других метастазов:
о Очаги в печени, которые «чересчур малы, чтобы их можно было охарактеризовать», редко являются метастазами
о Очаги более низкой плотности по сравнению с кровью на КТ без контрастного усиления редко представляют собой метастазы

ж) Список использованной литературы:
1. Shin DS et al: Surgical resection of a malignant liver lesion: what the surgeon wants the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 203(1):W21-33, 2014
2. Nishiwada S et al: Comparison between percutaneous radiofrequency ablation and surgical hepatectomy focusing on local disease control rate for colorectal liver metastases. Hepatogastroenterology. 61(130):436-41, 2014
3. Abu Hilal M et al: Oncological efficiency analysis of laparoscopic liver resection for primary and metastatic cancer: a single-center UK experience. Arch Surg. 147(1):42-8, 2012
4. Park SY et al: Radiofrequency ablation of hepatic metastases after curative resection of extrahepaticcholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198( 1):2, 2012
5. Wang CC et al: An update on chemotherapy of colorectal liver metastases. World J Gastroenterol. 18(1):25-33, 2012

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2020

Источник

Гиперваскулярные очаги в печени что это

а) Сравнительная анатомия и эмбриогенез:

1. Фиброполикистозные заболевания. Во время эмбрионального развития протоковой пластинки, окружающей воротную вену плода, могут возникать различные аномалии. В зависимости от стадии эмбрионального развития, во время которой они возникают, возможно формирование различных типичных и нетипичных аномалий печени и билиарного тракта, к которым относятся, например, врожденный фиброз печени, поликистоз печени, болезнь Кароли, билиарные гамартомы.

2. Сегментарная анатомия печени. Согласно классификации Куино печень делится на восемь сегментов условными плоскостями, проведенными вертикально через вены печени, и горизонтальной плоскостью, проведенной через правую и левую долевые ветви воротной вены. Понимание сегментарной анатомии становится особенно важным в свете недавних достижений хирургии печени и интервенционных вмешательств.

(Слева) На четырех срезах показаны восемь сегментов печени, отделенные друг от друга условными вертикальными плоскостями, проведенными через ветви печеночной вены, и горизонтальной плоскостью, проведенной через воротную вену.
(Справа) Аксиальные томограммы выполнены на уровне срезов, представленных на предыдущем изображении, сегменты печени пронумерованы. Плоскостью, проведенной через серповидную связку печени, медиальный (четвертый) сегмент отделен от латеральных (второй и третий сегменты левой доли). Третий сегмент на томограммах не показан.

Видео анатомия, кровоснабжение и иннервация печени

в) КТ- и МР-протоколы. Томографические исследования, направленные на выявление диффузных или локальных поражений печени, должны быть многофазными и выполняться в различное время в момент введения контрастного вещества и после него.

1. КТ- и МР-исследования без контрастного усиления применимы для выявления стеатоза и гемохроматоза, при этом нативная КТ является наилучшим методом оценки плотности печени. При МРТ наиболее оптимальными являются Т1 ВИ GRE последовательности (градиентного эха) в «фазе» и «противофазе», при этом избирательная потеря сигнала в «противофазе» является наилучшим признаком, позволяющим сделать заключение о стеатозе.

У пациентов с гемохроматозом (или с наличием в ткани печени патологических очагов с повышенным содержанием железа, например, регенераторных узелков) определяется снижение интенсивности сигнала на МРТ и удлинение времени эха, обычно на томограммах in-phase. Нативная КТ позволяет оценить увеличение плотности печени у пациентов с гемохроматозом, при эффективной терапии из-за устранения избыточного количества ионов железа плотность паренхимы возвращается к нормальным значениям.

2. Ранняя артериальная фаза (18-25 секунд): позволяет наилучшим образом отобразить анатомию сосудов печени за счет реформатирования в трех плоскостях и создания трехмерных реконструкций (КТ- и МР-артериография) без помех, обусловленных примесью контрастного вещества в воротной вене. Тем не менее, изображения, полученные в раннюю артериальную фазу, обычно не позволяют достоверно определить очаговые объемные образования, даже если они являются гиперваскулярными.

3. Поздняя артериальная фаза (35-45 секунд): оптимальна для выявления гиперваскулярных образований в печени, например, гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), очаговой гиперплазии, либо гиперваскулярных метастазов (в т.ч. первичных эндокринных опухолей).

4. Портально-венозная (паренхиматозная) фаза (60-70 секунд): характеризуется наиболее оптимальным отображением большинства гиперваскулярных опухолей печени, позволяет визуализировать печеночные вены и воротную вену. Портально-венозную фазу следует включать во все КТ- и МР-протоколы изолированно либо в сочетании с другими фазами.

5. Отсроченная фаза (5-10 минут): необходима с целью оценки «вымывания» контраста из гиперваскулярных опухолей, например, ГЦР. И, наоборот, холангиокарцинома и некоторые другие опухоли становятся более очевидными в этой фазе из-за длительного контрастного усиления.

При проведении исследования редко бывает необходимым выполнение более чем трех фаз для конкретного пациента; следует выбирать оптимальное сочетание фаз для получения наилучшего результата в оценке проявлений заболевания.

(Слева) КТ-артериограмма отражает типичную анатомию артериального русла печени. На томограмме в корональной плоскости визуализируются обе артериальные ветви, отходящие от собственной артерии печени, которая, изгибаясь, отходит от общей печеночной артерии.
(Справа) На МР-ангиограмме в венозной фазе контрастного усиления визуализируются ветви печеночной и воротной вены. Некоторое количество контрастного вещества, введенного в вену, все еще находится в артериальном русле, что приводит к повышению плотности аорты. (Слева) При КТ с контрастным усилением, выполненной девушке, у которой на фоне «полного здоровья» возникла боль вверху живота справа со снижением АД, определяется объемное образование, интенсивно накапливающее контраст, с признаками разрыва, что и стало причиной массивного кровотечения (с формированием «сторожевого сгустка»). Эти изменения позволяют сделать заключение об аденоме печени.
(Справа) При корональной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине с известным циррозом печени, у которого возникла острая боль на фоне гипотонии, определяется инкапсулированное объемное образование, асцит, а также «сторожевой сгусток», означающий разрыв образования, что, в данном случае позволяет заподозрить гепатоцеллюлярный рак.

г) Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ. Большинство контрастных веществ на основе гадолиния, вводимых внутривенно, действуют как неспецифические сосудистые и внутриклеточные агенты. В целом они обусловливают такой же эффект при МР-визуализации сосудов и поражений печени, как и йодсодержащий контраст при компьютерной томографии. Вследствие этого большинство очаговых образований печени, являющихся гиповаскулярными, выглядят как гиповаскулярные очаги на динамических МР-последовательностях с контрастным усилением. Гиперваскулярные образования, например, ГЦР выглядят как очаги, интенсивно накапливающие контраст в позднюю артериальную фазу с последующим его «вымыванием».

Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ на основе гадолиния используются при динамическом контрастировании и в отсроченной фазе (Т1 ВИ).

(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме (in-phase) у девушки 18 лет, у которой ранее на КТ было случайно обнаружено объемное образование в печени, определяется равномерно гиперинтенсивная опухоль с тонкой капсулой.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме (opposed-phase) у этой же пациентки определяется потеря сигнала от образования, что означает наличие жировой ткани в нем. Этот факт, наряду с наличием капсулы, молодым возрастом пациентки, отсутствием у нее других заболеваний, позволяет сделать заключение об аденоме печени.

д) Подходы к диагностике заболеваний и образований печени. Практически все очаговые изменения печени, которые возможно обнаружить, являются гиподенсными относительно паренхимы печени, накопившей контраст. Чтобы на заключение рентгенолога могли опираться клиницисты, необходимо вначале охарактеризовать выявленные изменения, а затем составить дифференциально-диагностический ряд.

Рекомендуется следующий подход к анализу патологических изменений со стороны печени: вначале необходимо оценить размеры, форму, плотность, степень васкуляризации и изменения во всех фазах контрастного усиления со стороны печени и любого обнаруженного патологического процесса.

Например, гепатомегалия в сочетании со снижением плотности печени обычно обусловлена стеатозом либо другим инфильтративным процессом. Уменьшение размеров печени на фоне увеличения хвостатой доли, уменьшения правой доли означает цирроз, либо является проявлением синдрома Бадца-Киари.

Окклюзия печеночной вены обычно возникает при синдроме Бадда-Киари, гиперкоагуляции, либо при сдавливании опухолью. Окклюзия воротной вены возникает чаще всего в результате портальной гипертензии, септического тромбофлебита (например, обусловленного дивертикулитом), гиперкоагуляции, сдавливания или опухолевой инвазии воротной вены.

Объемное образование, изо- либо гиподенсное по отношению к ткани печени на КТ без контрастного усиления, для которого характерно преходящее повышение плотности в артериальную фазу, является «гиперваскулярным», и дифференциально-диагностический ряд при его обнаружении ограничен. Образования на ограниченном участке, становящиеся гиподенсными (гипоинтенсивными) в паренхиматозной или отсроченной фазе в результате «вымывания» контраста, обычно являются злокачественными опухолями, в то время как образования, становящиеся изоденсными (изоинтенсивными), могут иметь как неопластическую, так и сосудистую природу.

Дифференциально-диагностический ряд при обнаружении образования, становящегося гиперденсным (гиперинтенсивным) только в отсроченную фазу контрастного усиления, крайне ограничен, в особенности опухолями с большим количеством фиброзной стромы, такими как холангиокарцинома, очаговой сливной фиброз, опухоли после лечения, а также очаговая узелковая гиперплазия с центральным рубцом, или фиброламеллярный рак. Эти принципы применимы к КТ и МРТ с «традиционным» контрастным усилением, но не к МРТ с использованием гепатоспецифичных контрастных веществ.

Другие специфические изменения, используемые для характеристики поражений печени, включают в себя наличие или отсутствие кальцинатов, рубцов, кровоизлияний, капсулы и т. д.

При интерпретации результатов лучевых исследований всегда необходимо сопоставлять их с клиническими данными. Пример описания образования печени на КТ: «На КТ в артериальную фазу контрастного усиления определяется объемное образование в четвертом сегменте печени, имеющее округлую форму, равномерно накапливающее контраст, размером около 5 см, с наличием небольшого центрального рубца. Образование имеет плотность, практически не отличающуюся от плотности паренхимы печени в норме до контрастного усиления и в портально-венозную фазу.

У молодой женщины при отсутствии цирроза печени или злокачественных опухолей с локализацией вне печени, подобное образование, скорее всего, представляет собой очаговую узелковую гиперплазию. При необходимости дополнительных методов исследования рекомендуется МРТ с гепатоспецифичным контрастом».

е) Дифференциальный диагноз патологии печени:

1. Образования печени с центральным или эксцентрическим рубцом:

Частые:
• Очаговая узелковая гиперплазия
• Кавернозная гемангиома печени

Менее частые:
• Фиброламеллярный рак печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Холангиокарцинома (периферическая)
• Аденома печени
• Метастазы в печени
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

2. Очаговые поражения печени с кровоизлиянием:

Частые:
• Повреждение печени
• Аденома печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Киста печени
• Врожденная аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени

Менее частые:
• Кровоизлияние в печень, обусловленное нарушением свертываемости крови
• Метастазы в печени
• HELLP-синдром

3. «Образования» печени с втяжением капсулы:

Частые:
• Очаговый сливной фиброз
• Периферическая холангиокарцинома
• Метастазы в печени и лимфома
• Гепатоцеллюлярный рак
• Метастазы по брюшине (имитируют новообразование в печени)

Менее частые:
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
• Кавернозная гемангиома печени
• Первичный склерозирующий холангит
• Воспалительная псевдоопухоль печени

4. Объемное образование печени, содержащее жир:

Частые:
• Стеатоз (жировая инфильтрация печени) (может имитировать образование)
• Скопления жира около воротной вены

Менее частые:
• Гепатоцеллюлярный рак
• Аденома печени
• Метастазы в печени
• Гемангиолипома печени
• Опухоли печени после спиртовой абляции (имитируютжировое образование)
• Дефектный участок печени после оперативного вмешательства (имитирует жировое образование)

Редкие, но важные
• Тератома или липосаркома
• Очаговая узелковая гиперплазия
• Ксантоматозные очаги при гистиоцитозе X (Лангерганса)

5. Кистозные образования печени:

Частые:
• Киста печени
• Врожденная аутосомно-доминантная кистозная болезнь печени
• Пиогенный абсцесс печени
• Билиарная гамартома
• Билома/серома
• Стеатоз, жировая инфильтрация (имитирует)

Менее частые:
• Гидатидная киста печени
• Метастазы в печени или лимфома
• Билиарная цистаденокарцинома
• Кандидоз печени
• Болезнь Кароли
• Псевдокиста печени
• Холангиокарцинома (муцин-продуцирующий вариант)

6. Очаговые гиперваскулярные поражения печени:

Частые:
• Кавернозная гемангиома печени
• Очаговая узелковая гиперплазия
• Артерио-портальный шунт
• Преходящие различия плотности печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Метастазы в печени
• Аденома печени
• Артерио-венозная мальформация печени (болезнь Ослера-Вебера-Рендю)

Менее частые:
• Узловая регенеративная гиперплазия
• Фиброламеллярный рак печени
• Изменения, обусловленные обструкцией верхней полой вены
• Периферическая холангиокарцинома
• Пелиоз печени
• Ангиосаркома печени

7. Множественные гиподенсные очаги в печени:

Частые:
• Метастазы в печени и лимфома
• Простые кисты печени
• Кавернозная гемангиома печени
• Пиогенные абсцессы печени
• Врожденная поликистозная болезнь печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Саркоидоз печени

Менее частые:
• Аденома печени
• Амебные абсцессы печени
• Гидатидная кисты в печени
• Кандидоз печени
• Нодулярная регенеративная гиперплазия

Редкие, но важные:
• Ангиомиолипома печени
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
• Болезнь Кароли

8. Очаги в печени с наличием капсулы или «ореола» на МРТ:

Частые:
• Метастазы в печени
• Пиогенный абсцесс печени
• Гепатоцеллюлярный рак
• Гематома печени

Менее частые:
• Аденома печени
• Гидатидная киста печени
• Амебный абсцесс печени
• Очаговая узелковая гиперплазия
• Нодулярная регенеративная гиперплазия

9. Очаговое гиперденсное объемное образование на КТ без контрастного усиления:

Частые:
• Цирротический регенеративный узел
• Любое образование в печени при жировом гепатозе (кажущийся эффект)
• Сохранный участок паренхимы печени на фоне жирового гепатоза
• Метастазы в печени
• Гематома печени

Менее частые:
• Кровоизлияние в опухоль печени (аденома, гепатоцеллюлярный рак)
• Обызвествление первичных опухолей печени (кавернозная гемангиома, фиброламеллярный рак)
• «Псевдоопухоль печени»: синдром Бадда-Киари, первичный склерозирующий холангит
• HELLP-синдром

10. Снижение плотности или отек тканей по ходу воротной вены:

Частые:
• Расширенные желчные протоки (создают ложное впечатление об отеке)
• Системная гиперволемия
• Застойные явления в печени
• Острый гепатит
• Восходящий холангит
• Билиарный некроз или лимфедема после трансплантации печени
• Повреждение печени

Менее частые:
• Лимфаденопатия ворот печени
• Перибилиарные кисты при циррозе
• Тромбоз воротной вены
• Первичный склерозирующий холангит
• Стеатоз (жировая инфильтрация печени)
• Холангиопатия при СПИД
• Гепатоцеллюлярный рак
• Холангиокарцинома
• Метастазы в печени и лимфома
• Холангит, обусловленный химиотерапией
• Рецидивирующий пиогенный холангит

11. Диффузное снижение плотности печени:

Частые:
• Стеатоз (жировой гепатоз)

Менее частые:
• Гепатит
• Токсическое повреждение печени
• Инфаркт печени
• Метастазы в печени и лимфома
• Саркоидоз печени
• Оппортунистические инфекции кишечника
• Гепатоцеллюлярный рак
• Болезнь Вильсона
• Лучевой гепатит
• Синдром Бадда-Киари
• Болезни накопления гликогена

Видео признаки метастаза опухоли в печень на КТ, МРТ

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020

Источник